Linha de cuidados para atenção Integral à saúde da pessoa idosa 1

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Linha de cuidados para atenção Integral à saúde da pessoa idosa
Unidade 1 - Estratificação dos perfis de funcionalidade para fins do cuidado (inclui sinais de alertas)
Tópico 1 - Reconhecer os três perfis de funcionalidade das pessoas idosas.
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Considerando o Cenário Brasileiro
O Brasil tem passado por um processo acelerado de mudança demográfica da população. Segundo os dados do IBGE, temos em torno de 29 milhões de brasileiros com 60 anos ou mais. Isso equivale a 14,3% da população. As projeções indicam que em 2050, a população idosa representará 30% da população brasileira.
Essas mudanças no perfil demográfico, que são acompanhadas também por mudanças no perfil epidemiológico, em todo país, têm gerado demanda de cuidados de longa duração que requerem respostas das políticas sociais, implicando em novas formas de cuidado. (IBGE, 2015)​
A população brasileira está envelhecendo de forma heterogênea, apresentando necessidades e cuidados singulares decorrentes do contexto e da relação multidimensional entre a saúde física, mental, a autonomia, o suporte familiar e a situação socioeconômica.
É importante que a Rede de Atenção à Saúde – RAS contemple, em sua organização, as diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), garantindo a integralidade do cuidado e o envelhecimento saudável dessa população.
 MARTINS, C. C.; WACLAWOVSKY, A. J. Problemas e Desafios Enfrentados pelos Gestores Públicos no Processo de Gestão em Saúde. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde, v. 4, n. 1, p. 100–109, 1 jun. 2015. - Leitura recomendada
Na perspectiva multidimensional é possível avaliar três dimensões:​
a) Dimensão clínica:
Considera o histórico de saúde-doença por meio de uma anamnese ampliada e centrada na pessoa idosa, buscando identificar a presença de agravos crônicos e doenças agudas, as intervenções médicas já sofridas ao longo da vida, a quantidade e os tipos de medicamentos utilizados.
b) Dimensão psicossocial:
Enfatiza os aspectos relacionados à cognição, ao humor, ao entendimento da dinâmica familiar, ao suporte familiar e social, questões econômicas, culturais, ambientais, étnico-racial, de gênero, por tratar de aspectos que frequentemente interferem nas condições de saúde das pessoas.
c) Dimensão funcional:
Considera de forma objetiva se uma pessoa é capaz ou não de realizar atividades da vida diária, utilizando diferentes habilidades, de modo a avaliar se consegue desempenhar as atividades necessárias para cuidar de si. Essa dimensão busca averiguar a necessidade de auxílio, detectando se é parcial, em maior ou menor grau, ou total. Ela também considera o ambiente físico em que a pessoa está inserida, seja na sua própria residência, em instituições de acolhimento, no seu bairro ou comunidade, buscando identificar os elementos que impõem obstáculos ou promovem condições para o desempenho das ABVD (Atividades básicas de vida diária) e AIVD (Atividades instrumentais da vida diária).
Unidades da Saúde de Atenção primária​
A Atenção Primária de Saúde (APS) é responsável pelo acompanhamento da pessoa idosa, compartilhando o cuidado com os demais serviços da RAS. Nela devem existir ferramentas potentes que favorecem a atenção contínua e segura para as pessoas idosas e seus familiares. Veja um exemplo de fluxo da atenção à saúde da pessoa idosa na APS.
Figura 3. Unidades de Saúde de Atenção Primária​.
Conhecendo os 3 Perfis de funcionalidade da pessoa idosa
Uma vez realizada a avaliação multidimensional da população idosa do território, teremos um panorama dos perfis dessa população, de acordo com sua capacidade funcional.​
Critério​ - Perfil 1
Nesse perfil estão incluídas as pessoas idosas independentes e autônomas que realizam suas atividades, sem necessidade de ajuda de terceiros e de nenhum tipo de adaptação ou modificação. O plano de cuidado para essas pessoas deve contemplar ações de promoção e proteção da saúde e ações de prevenção de agravo e intervenções terapêuticas, quando couber.​
Critério - Perfil 2
Esse perfil inclui pessoas idosas com necessidade de adaptação ou supervisão de terceiros para realizar suas atividades da vida diária que se dividem em dois grupos:
a) realizam as atividades de forma adaptada, com algum tipo de modificação, de forma diferente do habitual ou mais lentamente;
b) neste caso, as pessoas até realizam as atividades, porém, necessitam de algum auxílio de terceiros para realizar algumas etapas. São consideradas de risco e podem se tornar dependentes se não forem devidamente cuidadas. Para esses casos, a orientação sobre o cuidado deve estar focada na manutenção das funções ainda preservadas e a reabilitação dos fatores que apresentam comprometimento.​
Critério - Perfil 3
Nesse perfil, as pessoas idosas encontram-se totalmente dependentes de terceiros para realizar as atividades básicas de vida diária (ABVDs) e atividades instrumentais de vida diária (AIVDs), com um declínio funcional já estabelecido. Essas pessoas necessitam de acompanhamento contínuo e o foco do cuidado deve estar no gerenciamento das condições crônicas e na oferta de cuidados prolongados. O acompanhamento e o cuidado domiciliar devem estar complementados no plano de cuidado visando à reabilitação possível, os cuidados paliativos e o suporte à família e cuidadores.
Identificar sinais de alerta para evitar o declínio funcional.
Os sinais de alerta são indicativos de possível agravo do declínio funcional e devem receber um olhar mais atento e intervenções das equipes de saúde da atenção primária.​
Ressaltamos que os Agentes Comunitários de Saúde/ACS são de grande importância para a captação e identificação dos idosos de risco, pois circulam na comunidade, realizam as visitas domiciliares e conhecem a população sob a sua responsabilidade.
Entre os sinais de alerta destacam-se:​
✥ Multimorbidades (> ou = 5 diagnósticos).
✥ Polifarmácia (5 ou mais medicamentos/dia).​
✥ Internações recentes (+ de 2 internações último ano).​
✥ Incontinência urinária e fecal.​
✥ Quedas recorrentes (2 ou mais no último ano).
✥ Alteração da marcha e equilíbrio.​
✥ Comprometimento cognitivo (memória/humor).
✥ Comprometimento sensorial (visão/audição).​
✥ Dificuldades de comunicação.
✥ Perda de peso não intencional.
✥ Morar sozinho(a)/insuficiência familiar.​
✥ Autocuidado negligenciado.​
✥ Redução da participação social e comunitária.
✥ Suspeitas de violência/maus tratos.​
✥ Sinais e sintomas de transtorno de humor (depressão, ansiedade).
✥ Dificuldade de mastigação, deglutição, engasgos ou tosse.​
Fonte: adaptado de Brasil, 2018.​
Ao reconhecer e identificar os sinais de alerta na população idosa, o sistema de saúde precisa estar preparado para manejar essas condições e realizar intervenções mais eficientes, eficazes e efetivas no cuidado em saúde. Essas intervenções são classificadas em 4 níveis:
Quadro 1. Níveis de intervenções classificatórias das condições da pessoa idosa​
Identificar as necessidades de saúde da pessoa idosa, considerando seu perfil de funcionalidade e sua capacidade funcional global.
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA COMO PONTO DE PARTIDA E EIXO ESTRUTURANTE DO CUIDADO.
No planejamento e na organização da linha de cuidado para atenção integral à saúde da pessoa idosa, um passo fundamental é a identificação das necessidades de saúde dessa população, considerando o perfil de funcionalidade.
Para isso, como já citamos anteriormente, é necessária a realização da avaliação multidimensional de todas as pessoas idosas adscritas no território.
A avaliação multidimensional permite a estratificação dos três perfis de funcionalidade e a formulação de um diagnóstico situacional na medida em que identifica as necessidades e demandas de acordo com a estratificação dos perfis.
Com a avaliação multidimensional da população idosa do território concluída, os gestores e o grupo de governança responsáveis pela implantação da linha de cuidado poderão ter um panorama dos perfis dos indivíduos da comunidade, de acordo com sua capacidade funcional. Devem ser pensados para cadaperfil diferentes objetivos de cuidado, que constituirão o PTS de cada pessoa idosa acompanhada na RAS.
A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa é um importante instrumento para a identificação das necessidades de saúde das pessoas idosas, pois possibilita:​
✥ reconstituição do histórico clínico dos indivíduos e suas condições de saúde;​
✥ identificação dos hábitos de vida, contextos familiares, sociais e econômicos que possam contribuir para melhores ou piores prognósticos;
✥ registro do acompanhamento longitudinal e o controle de condições crônicas como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, bem como de seus fatores de risco;
✥ monitoramento dos dados antropométricos como peso, índice de massa corporal e o perímetro da panturrilha;​
✥ identificação e acompanhamento de agravos, de doenças crônicas, bem como de sinais de alerta que podem representar o risco de declínio da capacidade funcional;​
✥ orientação para o autocuidado, na medida em que a pessoa idosa pode visualizar e registrar sua própria trajetória de saúde, tomando decisões para alterá-la ou mantê-la da melhor forma possível;​
✥ qualificação do cuidado diário, chamando a atenção para a prevenção de doenças e agravos, com orientações sobre prevenção de quedas, vacinação, alimentação saudável, saúde sexual e bucal, entre outros pontos relevantes.
Aplicar as tecnologias e práticas mais seguras para serem utilizadas nos diferentes perfis de funcionalidade.
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)
A Atenção Primária à Saúde (APS) desempenha o papel fundamental na atenção integral à saúde da pessoa idosa ao ser ordenadora do cuidado em saúde.
Na elaboração de projetos terapêuticos singulares as eAB podem contar com as equipes do Nasf-AB, que desempenham o papel de apoio e matriciamento conjunto, suporte clínico, sanitário e pedagógico aos profissionais das equipes de Atenção Primária/Saúde da Família, visando à recuperação e manutenção da capacidade funcional, evitando os encaminhamentos desnecessários para a atenção especializada.
O PTS deverá ser desenvolvido para todos os idosos do território e contar com a participação deles e de seus familiares, levando em conta a avaliação multidimensional, ou seja, as necessidades levantadas na avaliação desses idosos.​
É imprescindível a articulação da Atenção Primária com os serviços domiciliares, ambulatoriais especializados e hospitalares, favorecendo o diagnóstico rápido das necessidades dos pacientes e a oferta de tratamento adequado, assim como o desenvolvimento de ações coletivas ou individuais, utilizando todos os recursos existentes no território, considerando o perfil funcional da pessoa idosa.​
 BRASIL. MINSITÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS E ESTRATÉGICAS. COORDENAÇÃO DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA. 1. Nota informativa n ° 1/2019 - –COSAPI/DAPES/SAS/MS. 2019. - Leitura recomendada
Destacamos a importância de planejar e organizar respostas que precisam ser dadas pelo sistema de saúde, de acordo com as necessidades identificadas em cada nível de funcionalidade apresentadas pelas pessoas idosas. Para cada perfil, deverão ser pensados diferentes objetivos para o cuidado, que comporão o PTS de cada pessoa idosa acompanhada na RAS.
​Figura 8. Para as pessoas idosas independentes e autônomas, descritas no Perfil 1.
Fonte: própria autora.​
 BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETÁRIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS E ESTRATÉGICAS. Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde – SUS (recurso eletrônico). Brasília: Ministério da Saúde, 2018. - Leitura recomendada
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Figura 9. Para os idosos que necessitam de adaptação, apoio, de outra pessoa ou supervisão de terceiros, descritos no Perfil 2.
Fonte: própria autora.​
 BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETÁRIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS E ESTRATÉGICAS. Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde – SUS (recurso eletrônico). Brasília: Ministério da Saúde, 2018. - Leitura recomendada
Em relação aos perfis de funcionalidade das pessoas idosas, assinale a alternativa correta.
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No perfil 2 as pessoas idosas apresentam necessidade de adaptação e/ou supervisão de terceiros para realizar as atividades básicas de vida diária (ABVDs) e atividades instrumentais de vida diária (AIVDs).
Correta. No Perfil 2 as pessoas idosas têm necessidades de adaptação, apoio e supervisão de terceiros.
Fonte: Brasil, 2018.
No perfil 3 se enquadram as pessoas totalmente independentes e autônomas.
Nos perfis 1 e 2 se enquadram as pessoas que necessitam de apoio e supervisão de terceiros para realizar as atividades de vida diária.
As pessoas idosas com perfil 1 demandam apoio e supervisão dos familiares e cuidadores.​
As equipes da atenção especializada na saúde da pessoa idosa são responsáveis para realizar a avaliação multidimensional e estratificar os perfis de funcionalidade das pessoas idosas.
Questão Avaliativa 2
Objetivo de aprendizagem: Identificar sinais de alerta para evitar o declínio funcional.​
A Sra. EKS, 78 anos, é hipertensa, diabética e está em tratamento para CA de mama, doença de Parkinson e osteoporose. Ela faz uso de diversas medicações, mora sozinha, tem dois filhos que moram em outras cidades distantes e não a visitam, apresenta dificuldades de comunicação, tem histórico de quedas e mais de 3 internações por ano. No ano passado caiu e fraturou o fémur, ficando com dificuldade para deambular. Ela possui uma cuidadora que auxilia nas atividades domésticas. Entretanto, essa cuidadora não a deixa sair de casa, ter contato com os vizinhos e não gosta que ela receba visitas. Identifique os sinais de alerta nesse caso da Sra EKS, 78 anos, marcando a alternativa correta:
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Tem filhos que moram distante e não a visitam e apresenta dificuldade de comunicação.
Faz uso de diversas medicações e mora sozinha.
Correta. Polifarmácia e morar sozinha são sinais de alerta​.
Fonte: Brasil, 2018
Todas as alternativas estão corretas.
Hipertensa e diabética e está em tratamento para CA de mama, doença de Parkinson e osteoporose.​
Ela caiu e fraturou o fêmur, ficando com dificuldade de deambular.
Questão Avaliativa 3
Objetivo de aprendizagem: Identificar as necessidades de saúde das pessoas idosas, considerando seu perfil de funcionalidade e sua capacidade funcional global.​
A avaliação multidimensional permite aos profissionais de saúde uma abordagem mais precisa das pessoas idosas, possibilitando o reconhecimento das necessidades singulares de cada um, considerando os aspectos clínicos, funcionais e psicossociais. Em relação à avaliação multidimensional, assinale a alternativa correta.
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A avaliação multidimensional proposta na caderneta de saúde da pessoa idosa é realizada somente na perspectiva clínica e psicossocial.
É importante que os municípios realizem a adesão à Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, como ferramenta de apoio para a primeira avaliação multidimensional, realizada na Atenção Primária.
Correta, pois a implantação da caderneta de saúde da pessoa idosa é o primeiro passo para identificar as necessidades de saúde das pessoas idosas nos territórios.​
Fonte: . BRASIL, 2018
Permite a estratificação dos três perfis, porém, não identifica as necessidades de saúde relacionadas a esses perfis.
É importante para avaliar apenas as necessidades clínicas das pessoas idosas e identificar a melhor decisão terapêutica.
É realizada na atenção primária apenas pelos profissionais médicos e enfermeiros.​
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Questão Avaliativa 4
Objetivo de aprendizagem: Aplicar as tecnologias e práticas mais seguras para serem utilizadas nos diferentes perfis de funcionalidade.​
Na elaboração de projetos terapêuticos singulares (PTS), as eAB podem contar com as equipes do Nasf-AB, que desempenhamo papel de apoio e matriciamento, suporte clínico, sanitário e pedagógico aos profissionais das equipes de Atenção primária/Saúde da Família, bem como outras práticas e tecnologias. Assinale a alternativa correta.
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No programa da Academia da Saúde, deverão estar inclusos somente os idosos do perfil 1 de funcionalidade, pois estes são autônomos e independentes.
As equipes especializadas deverão elaborar os seu próprios planos terapêuticos.​
Nas práticas integrativas complementares, deverão estar incluídas somente a acupuntura e a homeopatia​.
As eAPS podem contar ainda com o programa Academia da Saúde, com as Práticas Integrativas Complementares em Saúde (PICS), os serviços de apoio e diagnósticos primários e a atenção domiciliar AD.​
Correta. A APS desempenha o papel fundamental na saúde integral da pessoa idosa ao ser ordenadora do cuidado em saúde. Portanto, cabe a ela realizar a avalição multidimensional das pessoas idosas nos territórios para os quais são referências, identificando as necessidades e o apoio das equipes e novas tecnologias e práticas disponíveis nas RAS. ​
Fonte: Brasil, 2018
As equipes da atenção especializada são responsáveis pela elaboração e coordenação dos PTS.​
Referências Bibliográficas
1. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes para o Cuidado das Pessoas Idosas no SUS: proposta de modelo de atenção integral. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
2. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Caderneta de Saúde da pessoa Idosa. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETÁRIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS E ESTRATÉGICAS. Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde – SUS (recurso eletrônico). Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
4. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETÁRIA DE ATENÇÃO À SAUDE. DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica, 2006.
5. BRASIL. MINSITÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS E ESTRATÉGICAS. COORDENAÇÃO DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA. Nota informativa n ° 1/2019 - – COSAPI/DAPES/SAS/MS. 2019.
6. MARTINS, C. C.; WACLAWOVSKY, A. J. Problemas e Desafios Enfrentados pelos Gestores Públicos no Processo de Gestão em Saúde. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde, v. 4, n. 1, p. 100–109, 1 jun. 2015.
7. MORAES, E. N. Atenção à saúde do Idoso: Aspectos Conceituais. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
8. PARANÁ. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ. SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. Avaliação Multidimensional do idoso. Curitiba: SESA, 2018.
Índice de Figuras
Figura 1. Adaptada de: ​
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETÁRIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS E ESTRATÉGICAS. Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde – SUS (recurso eletrônico). Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
Figura 2. Adaptada de: ​
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETÁRIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS E ESTRATÉGICAS. Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde – SUS (recurso eletrônico). Brasília: Ministério da Saúde, 2018.​
Figura 3. Adaptada de: ​
​BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETÁRIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS E ESTRATÉGICAS. Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde – SUS (recurso eletrônico). Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
Figura 4.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Caderneta de Saúde da pessoa Idosa. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
Figura 5.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Caderneta de Saúde da pessoa Idosa. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_pessoa_idosa_5ed.pdf
Figura 6. Própria autora.
Índice de Quadros
Quadro 1. Adaptado de:
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETÁRIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS E ESTRATÉGICAS. Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde – SUS (recurso eletrônico). Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
Reconhecer a importância de conhecer o território, os recursos disponíveis e os pontos de atenção existentes no território, considerando as articulações intrassetoriais e intersetoriais necessárias para atenção integral à saúde da pessoa idosa.
Qual é o objetivo do recurso?
O recurso objetiva orientar os gestores para a construção e a implementação de uma linha de cuidados para a atenção integral à saúde das pessoas idosas na Rede de Atenção à Saúde (RAS). Lembrando que, a Rede de Atenção à Saúde é estruturada a partir da aticulação em rede de um conjunto de ações e serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade, com a finalidade de garantir a integralidade da assistencia à saúde. É compreendida no âmbito de uma ou mais regiões de saúde, apresentando as seguintes características:​
Figura 1. Integralidade da assistência à saúde​.
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