INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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INFECCÇÕES DO TRATO URINÁRIO
DEFINIÇÃO 
A infecção do trato urinário (ITU) compreende a colonização bacteriana da urina e a infecção de várias estruturas que formam o aparelho urinário, desde a uretra até o parênquima renal.
Infecção do trato urinário complicada é definida como ITU que aumenta o risco de complicações graves ou fracasso do tratamento. 
Fatores complicadores: 
· Obstrução ou outros fatores estruturais: urolitíase, malignidades, estenoses uretrais e ureterais, divertículo vesical, cistos renais, fístulas, pertuito ileal, outras disfunções urinárias;
· Anormalidades funcionais: bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral:
· Corpos estranhos: dispositivo urinário, stent ureteral, nefrostomia;
· Outras condições: insuficiência renal, transplante renal, imunossupressão, uropatógenos multirresistentes, infecções relacionadas à assistência à saúde (como infecções adquiridas em hospitais e nosocômios), infecção relacionada à prostatite, infecção do trato urinário superior em adultos que não mulheres jovens saudáveis, outras anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário.
Observação1: As ITUs complicadas podem exigir pré-tratamento, avaliação pós-tratamento, tipo e duração do tratamento antimicrobiano diferentes da ITU não complicada. 
Observação2: Há casos em que ITUs complicadas são diagnosticadas somente após má resposta ao tratamento inicial.
EPIDEMIOLOGIA
Em geral, 90% dos pacientes manifestam cistite, enquanto 10% desenvolvem pielonefrite.
A ITU surge em ambos os sexos e em todas as idades. Nos jovens, é 20 a 30 vezes mais frequente na mulher que no homem. 
O padrão das infecções difere em homens e mulheres: nos homens são mais comuns nos extremos da vida e, nas mulheres, aumentam com a idade;
Observação: As ITUs são um pouco mais comuns em lactentes do sexo masculino do que do sexo feminino, por causa da maior frequência de malformações uretrais em meninos.
A cistite aguda não complicada pode reincidir de 27% a 44% nas mulheres saudáveis, mesmo com trato urinário normal.
ITUs nosocomiais são um tipo comum de ITU complicada e ocorrem em 5% das admissões no cuidado terciário de hospitais universitários; infecções associadas ao uso de cateteres correspondem à maior parte dessas intercorrências.
CLASSIFICAÇÃO
As ITU podem ser classificadas em complicadas, não-complicadas e sepse urinária:
· A distinção clínica entre complicada e não complicada – conforme a ausência ou presença de fatores de risco que possam dificultar o tratamento ou provocar lesão renal com mais facilidade.
Observação: Condições não complicadas que sugerem possível envolvimento renal ou prostático: Sexo masculino; Idade avançada; Gravidez; Diabetes melito; Instrumentação recente do trato urinário; Infecção do trato urinário na infância; Persistência de sintomas por mais de sete dias.
A Sociedade Europeia de Urologia propõe uma classificação baseada em:
1. Sítio anatômico;
2. Gravidade;
3. Fatores de risco;
4. Dados microbiológicos. 
1. SÍTIO ANATÔMICO
Infecções do trato urinário baixo: cistites, uretrites e prostatites;
Infecções do trato urinário alto: pielonefrites e abscessos perinefréticos. Traduz o comprometimento renal quando a bactéria ascende aos rins pelos ureteres.
2. GRAVIDADE
Escala contínua de 1 a 6: (1) assintomático, (2) sintomas locais, (3) sintomas gerais, (4) resposta inflamatória sistêmica, (5) SIRS com disfunção orgânica e (6) falência de órgãos. 
3. FATORES DE RISCO DO PACIENTE
4. DADOS MICROBIOLÓGICOS
Urocultura identifica o agente causador e seu padrão de sensibilidade (sensível ou resistente).
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
As ITUs não complicadas superior e inferior são mais frequentemente causadas por E. coli, presente em 70% a 95% dos casos, e Staphylococcus saprophyticus, presente entre 5% a mais de 20% dos casos.
Observação: O S. saprophyticus só raramente provoca pielonefrite aguda.
Entre as mulheres não grávidas saudáveis, o isolamento de organismos, como os lactobacilos, os enterococos, os estreptococos do grupo B e os estafilococos coagulase-negativos outros que não S. saprophyticus representam mais frequentemente contaminação da amostra de urina.
Os pacientes com condições crônicas, como lesão medular e bexiga neurogênica, são mais propensos a infecções polimicrobianas e multidroga resistentes.
Fatores que explicam a grande diferença na prevalência ITU entre homens e mulheres incluem a maior distância entre a fonte normal de uropatógenos (ânus e meato uretral), o ambiente mais seco em torno da uretra masculina e o maior comprimento da uretra masculina. 
Os fatores de risco associados a ITUs em homens saudáveis incluem a relação sexual com um parceiro infectado do sexo feminino, sexo anal e falta de circuncisão, embora esses fatores muitas vezes não estejam presentes em homens com ITUs. 
PATOGÊNESE
INFECÇÃO NÃO COMPLICADA
A maioria das infecções do trato urinário não complicadas em mulheres saudáveis ocorre quando uropatógenos (tipicamente Escherichia coli), presentes na flora retal, ganham a bexiga através da uretra, após uma fase intermediária de colonização periuretral e da uretra distal. 
Observação: Uropatógenos colonizadores também podem ser provenientes da vagina, do reto ou do pênis de um parceiro sexual. 
A disseminação hematogênica para o trato urinário de potenciais uropatógenos, como o Staphylococcus aureus, é causa de algumas infecções do trato urinário, mas isso é mais provável na ocorrência de infecção da corrente sanguínea persistente ou obstrução do trato urinário. 
Muitos fatores comportamentais, genéticos e biológicos predispõem ao aparecimento de ITU não complicada em mulheres jovens e saudáveis.
Os fatores protetores incluem a resposta imune do hospedeiro; a manutenção da flora vaginal normal, que protege contra a colonização por uropatógenos; e a remoção de bacteriúria vesical por micção.
Cepas de E. coli com fímbria P estão associadas a pielonefrite aguda não complicada, e as suas propriedades de aderência podem estimular as células epiteliais e outras a produzir fatores pró-inflamatórios que estimulam a resposta inflamatória. 
INFECÇÃO COMPLICADA
Os passos iniciais que conduzem à ITU não complicada provavelmente também ocorrem na maioria dos indivíduos que desenvolvem infecção urinária complicada. 
Os fatores que predispõem os indivíduos à ITU complicada geralmente causam obstrução ou estase do fluxo urinário, facilitam o acesso de uropatógenos ao trato urinário ultrapassando os mecanismos de defesa do hospedeiro normal, proporcionam um nicho de infecção inacessível ao tratamento com antibióticos ou comprometem o sistema imunológico do indivíduo.
As ITUs são mais propensas a tornarem-se complicadas no cenário de defesa prejudicada do indivíduo, como ocorre com o uso de cateteres vesicais de demora, RVU, obstrução, neutropenia e deficiências imunológicas. 
O diabetes melito está associado a várias síndromes de ITU complicada, como abscesso renal e perirrenal, pielonefrite e cistite enfisematosas, necrose papilar e pielonefrite xantogranulomatosa.
Determinantes de virulência dos uropatógenos são menos importantes na patogênese das ITUs complicadas quando comparados às ITUs não complicadas. No entanto, a infecção por uropatógenos resistentes a múltiplas drogas é mais provável nas ITUs complicadas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
FITAS REAGENTES (“DIPSTICK”) 
· São especialmente úteis na triagem de casos agudos suspeitos de ITU, principalmente em nível ambulatorial ou no consultório;
· As fitas detectam esterase leucocitária (indicativa de piúria) ou atividade redutora de nitrato. Obs.: a redução de nitrato para nitrito é tempo-dependente e só é positiva em ITU causada por enterobactérias pois só elas apresentam esta atividade;
· O valor negativo da fita é o mais importante, pois quando negativas praticamente excluem ITU;
· Eritrócitos e leucócitos são lisados em urinas com pH > 6,0, com reduzida osmolaridade ou em análises tardias. Portanto, falso negativo na fita é mais difícil do que na microscopia;
· O pH urinário >7,5, detectado por fitas reagentestambém sugere fortemente ITU.
SEDIMENTO URINÁRIO
· O exame microscópico é feito após centrifugação da urina;
· Leucocitúria: são consideradas anormais, contagens superiores a 10.000 leucócitos/ml ou 10 leucócitos/campo, independentemente da morfologia destes leucócitos. Leucocitúria significativa ou piúria - contagem, na urina, igual ou superior a 10.000 leucócitos/ mL ou 10 leucócitos/campo;
· Proteinúria: costuma ser discreta e variável; 
· Hematúria: quando presente também é discreta;
· pH: geralmente alcalino, exceto em infecção por micobactérias. Quando o pH é muito alcalino, superior a 8,0 pode sugerir infecção por Proteus; 
· Bacteriúria: geralmente presente, mas necessitando sempre ser confirmada por cultura de urina; 
· Cilindros leucocitários: sugerem pielonefrite.
URUCULTURA
· A urina para urocultura deve ser obtida a partir do jato médio, e colhida através de técnicas assépticas, não em vigência de antibioticoterapia;
· Se negativa quase que exclui ITU;
· Se duvidosa, pode-se confirmar através de punção suprapúbica;
· O número de colônias necessário para o diagnóstico de bacteriúria significante é classicamente considerado como superior a 105 colônias/ml de urina. Obs.: Em pacientes sintomáticos com contagens inferiores a esta, torna-se difícil excluir ITU.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
É mais utilizado nos casos de ITU complicada, para identificar anormalidades que predisponham à ITU;
ULTRASSOM
· Útil para identificar presença de cálculos que podem estar associados com os quadros agudos de ITU ou mesmo propiciá-los (ITU complicada), bem como a repercussão dos cálculos no trato urinário;
· O ultrassom é útil também na identificação de outras condições associadas a ITU como coleções, abscessos e rins policísticos.
UROGRAFIA EXCRETORA (UGE)
Não deve ser realizada na fase aguda de infecção, pois os resultados são pobres além da exposição à nefrotoxicidade. Reduzida sensibilidade.
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL
· Em crianças abaixo de dois anos com ITU recorrente, além da UGE, indica-se a uretrocistografia miccional (UCM), que é o "gold-standard" para o diagnóstico de Refluxo-Vesicoureteral (RVU);
· Em adultos não está indicada a não ser em ITU recorrente no pós-transplante para afastar refluxo ao rim transplantado.
CINTILOGRAFIA COM DMSA
· Muito utilizada no acompanhamento de crianças com RVU para detectar a presença de lesões corticais ou cicatriz renal secundária ao refluxo;
· Tem sido recomendado na fase aguda de ITU em crianças devido à sua maior sensibilidade em detectar danos corticais, auxiliando, portanto, no diagnóstico diferencial com pielonefrite.
OUTROS EXAMES
TC (descarta presença de abscesso perinefrético e investiga rins policísticos); e 
Cistoscopia (não tem indicação na ITU não complicada e deve ser realizada somente em condições de urina estéril ou após profilaxia antibiótica. Em pacientes idosos e transplantados renais com ITU recorrente e hematúria, a cistoscopia está indicada para afastar câncer de bexiga).
QUADROS CLÍNICOS E SEUS DIAGNÓSTICOS 
ITU BAIXA NÃO COMPLICADA EM MULHERES NÃO GRÁVIDAS
ITU aguda não complicada: episódios de cistite aguda em mulheres saudáveis, sem anormalidades estruturais/funcionais do trato urinário ou comorbidades que contribuam negativamente no seu desfecho.
Sugerem diagnóstico de alta probabilidade de ITU baixa: algúria, disúria e polaciúria na ausência de corrimento, prurido vaginal e fatores de risco para ITU complicada.
Sintomas típicos e uma contagem > que 102 UFC/ml corroboram o diagnóstico, exceto na suspeita de pielonefrite, sintomas sem resolução, recorrência entre 2-4 semanas após completar tratamento ou a presença de sintomas atípicos.
ITU ALTA (PIELONEFRITE) AGUDA NÃO COMPLICADA EM MULHERES NÃO GRÁVIDAS
A PNA manifesta-se desde quadro leves com pouco comprometimento sistêmico culminando com quadros graves com disfunção ou falência de órgãos.
Pode ou não ocorrer quadro irritativo vesical, acompanhado por dor lombar, dor à palpação costovertebral, náuseas, vômitos, febre (>38oC), calafrios. Menos frequentemente observa-se quadro séptico com disfunção de múltiplos órgãos e choque.
No exame com fita (dipsticks) ou do sedimento urinário, a presença de piúria é de fundamental importância.
A urocultura é mandatória, contagem ≥104UFC/ml indica bacteriúria relevante.
Exames complementares nas pacientes com comprometimento sistêmico significativo (taquicardia, taquipneia, hipotensão arterial, por ex): hemograma, PCR quantitativa, função renal, glicemia, lactato, teste de gravidez, gasometria arterial, hemoculturas.
A bacterioscopia de urina não centrifugada (o achado de 1 germe por campo de grande aumento equivale a 105 UFC/ml na urocultura) é muito útil, sendo positiva em 90% dos casos. Se negativa, não exclui o diagnóstico. O encontro de cilindros leucocitários é de alta especificidade.
Ultrassonografia (US) de rins e vias urinárias é recomendada para afastar obstrução ou cálculos do trato urinário naquelas que necessitaram de internação. 
Tomografia do abdome/pelve é realizada quando a febre persiste por mais de 72 horas, após o início do tratamento ou o US é inconclusivo.
ITU RECORRENTE NÃO COMPLICADA EM MULHERES 
Diagnostica-se ITU recorrente quando infecção sintomática ocorre após a resolução clínica de um episódio anterior, é relevante quando acontece três ou mais vezes por ano.
Recidiva é a recorrência da ITU com o mesmo germe da infecção anterior no período de até 2 semanas após o tratamento. Equivale a falha em erradicar a infecção, relacionada à curta duração do tratamento ou um foco persistente.
Reinfecção é muito mais frequente que recidiva. É entendida como nova infecção com patógeno de cepa diferente após erradicação de bacteriúria com tratamento adequado.
Observação: Distinguir entre recidiva e reinfecção nem sempre é fácil quando o germe isolado é o mesmo. Quando a recorrência ocorre em prazo inferior a 2 semanas após o tratamento considera-se recidiva, acima de 2 semanas classifica-se como reinfecção. 
Entre as mulheres jovens os fatores de risco mais comuns são atividade sexual recente, uso de espermicidas com ou sem diafragma, mãe com história de ITU, início precoce de ITU (antes dos 15 anos). 
Na pós-menopausa o hipoestrogenismo determina modificações na flora vaginal facilitando ITU. Outros fatores incluem incontinência urinária, cistocele, volume residual pós-miccional aumentado, passado de ITU antes da menopausa.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
É definida como o isolamento de bactéria em urina colhida de forma apropriada em indivíduos assintomáticos.
O limiar quantitativo é de: ≥ 105 UFC/ml em jato médio, ≥ 102 UFC/ml por sondagem. Deve ser confirmado em 24 horas, cultivando-se o mesmo microorganismo.
A prevalência aumenta com a idade (20% nas mulheres acima de 80 anos), mulheres diabéticas (8-14%), homens com idade superior a 75 anos (6-15%);
Piúria não deve ser interpretada como “sintoma”, tampouco indicação de terapêutica antimicrobiana.
Rastreamento e eventual tratamento somente estão indicados na gravidez e antes de procedimentos geniturinários invasivos.
Rastreamento e tratamento não estão indicados: nas mulheres não-grávidas, mulheres com diabetes, homens saudáveis, uso de sonda vesical de demora, nefrostomia, lesão medular, candidúria, pacientes que serão submetidos a prótese ortopédica, transplante renal nos primeiros 6 meses. Os casos de neutropenia serão avaliados individualmente.
ITU EM HOMENS
ITU em homens são - ao menos em tese - complicadas, e a investigação urológica necessária.
São mais frequentes após os 40 anos, muitas vezes associadas à obstrução prostática.
A infecção não complicada é rara e ocasionalmente observada em homossexuais e HIV-positivos, urocultura é rotineiramente utilizada na abordagem diagnóstica.
Homens com sintomas urinários e febre apresentam provavelmente infecção da próstata, acompanhada por elevação transitória do PSA, exame que – nesse contexto - deve ser solicitado juntamente com urina (rotina e cultura).
A contaminação da amostra urinária é infrequente, uma contagem ≥ 103UFC/ml é compatível com diagnóstico de bacteriúria significativa.
ITU ASSOCIADA AO CATETER VESICAL
ITU é causa mais frequente de infecção nosocomial, sobretudo quando associada à sonda vesical.
Considerando que a introdução foi realizada de forma correta, o sistema é fechado, e a manipulação obedeceu aos princípios básicos de higiene, o tempo de cateter é o fator de risco mais importante para desenvolvimento de infecção. Quanto menor o tempo de cateter menor a chance de infecção.
Antibioticoterapia profilática não está indicada rotineiramente, tampouco irrigação com antimicrobianos.
O emprego de AAM só se justifica nos casos sintomáticos, sempre precedido e posteriormente guiado por cultura.
INFECÇÃO URINÁRIA COMPLICADA
Ocorre em indivíduos com anormalidade funcional ou estrutural do trato urinário ou portadores de condição (diabetes, imunossupressão, insuficiência renal) que altere desfavoravelmente a evolução da infecção.
Entre as mais frequentes temos: obstrução extra-renal (tumores, hipertrofia prostática, cálculos), intra-renal (nefrocalcinose, nefropatia do ácido úrico, rim policístico, traço falciforme), instrumentação (cateteres vesicais, ureterais, cistoscopia, nefrostomia, derivações urinárias, cirurgias urológicas) e alterações funcionais (bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral);
As manifestações clínicas são as mesmas de ITU baixa ou alta, o comportamento evolutivo é que costuma ser diferente. 
Com frequência, o diagnóstico é suspeitado na vigência de ITU (alta ou baixa) que evolui com ausência de melhora após 72 horas de tratamento ou recorrência precoce. 
COMPLICAÇÕES
ABCESSOS RENAIS
Abscessos corticais, corticomedulares e perirrenais ocorrem em uma frequência de um a 10 casos por 10.000 internações hospitalares.
· Abscesso cortical: disseminação hematogênica;
· Abscesso corticomedular: ITU ascendente + anormalidade do trato urinário;
· Abscesso perrirenal: ruptura de abscessos intra-renais, disseminação hematogênica ou propagação de uma infecção contígua.
Os pacientes geralmente se apresentam com febre, calafrios, dor lombar ou abdominal e hipersensibilidade no ângulo costovertebral. 
Observação: os indivíduos podem não apresentar sintomas ou anormalidades urinárias se os abscessos não se comunicam com o sistema coletor, como ocorre muitas vezes nos casos de abcesso cortical.
A bacteremia pode ser primária (abscesso cortical) ou secundária (corticomedular ou perirrenal).
A realização TC é recomendada para se estabelecer o diagnóstico e a localização do abscesso, renal ou perirrenal;
A antibioticoterapia empírica deve ser ampla e abranger S. aureus e outros uropatógenos causadores de ITUs complicadas.
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA 
É uma variante da pielonefrite aguda fulminante, necrotizante e ameaçadora à vida.
É causada por organismos produtores de gás, como E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e P. mirabilis;
Até 90% dos casos ocorrem em pacientes diabéticos, e a obstrução pode estar presente.
Os sintomas são sugestivos de pielonefrite e pode haver uma massa palpável no flanco. 
Desidratação e cetoacidose são comuns. 
Piúria e urocultura positiva estão normalmente presentes. 
A presença de gás é quase sempre detectada por radiografia simples de abdome ou ultrassom. 
Observação: a TC é a modalidade diagnóstica de escolha, já que fornece melhor localização do gás que o ultrassom.
Antibioticoterapia de amplo espectro parenteral e drenagem por cateter percutâneo com alívio da obstrução podem ser abordagens adequadas para os pacientes menos graves, mas a nefrectomia é necessária para os gravemente enfermos e aqueles não responsivos às etapas anteriores.
PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA
É uma condição incomum e pouco compreendida.
Grave processo inflamatório granulomatoso crônico, destrutivo do parênquima renal e associado a obstrução e infecção do trato urinário.
O parênquima renal é substituído por infiltrado difuso ou segmentar de células espumosas, que são macrófagos carregados de lipídios. O processo também pode se estender além da cápsula renal ao retroperitônio.
Sua patogênese parece ser multifatorial, com infecção complicando obstrução e levando à isquemia, destruição tecidual e acúmulo de depósitos lipídicos.
Os pacientes com pielonefrite xantogranulomatosa são, caracteristicamente, mulheres de meia-idade, e apresentam sintomas crônicos, como dor em flanco, febre, calafrios e mal-estar. 
Hipersensibilidade em flanco, massa palpável e sintomas miccionais irritativos são comuns.
A urocultura é quase sempre positiva para E. coli, outros bacilos Gram negativos ou S. aureus;
A TC geralmente mostra um rim aumentado e não funcionante, e, muitas vezes, a presença de cálculos e massas de baixa densidade (tecido xantomatoso). Em alguns casos, ocorre o envolvimento de estruturas adjacentes. 
Pode ser difícil distingui-la de processos neoplásicos.
Antibioticoterapia de amplo espectro está indicada, mas a nefrectomia parcial ou total é geralmente necessária para a cura.
TRATMENTO MEDICAMENTO 
ITU BAIXA NÃO COMPLICADA
ITU ALTA NÃO COMPLICADA
Devem ser internados para início de terapia parenteral quando incapacitados de ingerir líquidos e medicações ou apresentarem episódios frequentes de vômitos, quando houver dúvidas quanto ao diagnóstico ou adesão ao tratamento, ou quando apresentarem sinais de sepse grave.
ITU ALTA COMPLICADA
Os pacientes necessitam de tratamento inicial em regime hospitalar com medicação endovenosa.
Devido à grande variedade de condições associadas, amplo espectro de agentes etiológicos possíveis e presença frequente de resistência bacteriana múltipla é difícil a generalização da escolha terapêutica empírica inicial.
Aqueles com comprometimento moderado podem ser tratados com fluorquinolonas ou cefalosporinas de terceira ou quarta geração. Nos mais graves, incluindo drenagem urinária incompleta, preconiza-se piperacilina-tazobactam ou carbapenemas.
Aminoglicosídeos são cogitados no tratamento de microorganismos altamente resistentes aos esquemas acima, em pacientes com função renal preservada.
BACTERIÚRIA E ITU BAIXA NA GRAVIDEZ 
PIELONEFRITE AGUDA NA GRAVIDEZ
PROFILAXIA 
NÃO FARMACOLÓGICA
· Evitar diafragma ou espermicida;
· Aumentar ingestão de líquidos; 
· Urinar a cada 2-3 horas; 
· Urinar antes de dormir e após o coito; 
· Uso de cranberry (fruto originário da América do Norte). Esse último contém substâncias que inibem aderência da E.coli e outros uropatógenos às células uroepiteliais, como frutose (fímbrias tipo 1) e proantocianidinas (fímbrias tipo P);
· Probióticos podem proteger a vagina da colonização por uropatógenos mantendo pH baixo e produzindo H2O2 (microbicida para E. coli).
FARMACOLÓGICA
· A profilaxia com AAM é bastante eficiente na redução de recorrência de ITU. Está indicada em mulheres com duas ou mais ITU sintomáticas em 6 meses, ou 3 ou mais episódios em 1 ano;
· A escolha do AAM deve basear-se no padrão de susceptibilidade das cepas causadoras da ITU e no histórico de alergia e intolerância medicamentosa;
· Antes de iniciar a prevenção, deve-se garantir a erradicação da ITU prévia confirmada por urocultura negativa 1-2 semanas após o tratamento;
· A profilaxia contínua se faz pelo período mínimo de 6 meses, em alguns casos dois ou mais anos são utilizados, entretanto a emergência de cepas resistentes aos AAM utilizados é um problema real;
· Estrógeno tópico normaliza a flora vaginal e reduz o risco de ITU em mulheres na pós-menopausa, sendo alternativa bastante atrativa nesse grupo.