Resumo Endo I e II

Prévia do material em texto

Endo I: Introdução a Endodontia
Conceito:
Endodontia é a ciência e arte que envolve a etiologia, a prevenção, o diagnostico e o tratamento das alterações patológicas da polpa dentária, e de suas repercussões na região periapical e consequentemente do organismo.
“É o campo da odontologia que trata da morfologia, fisiologia e patologia da polpa dental humana e dos tecidos periapicais”
Etimologia:
Endon- dentro
Odontos- dente
Ia- ação
Endodontia: ação dentro do dente
Objetivo:
Salvar o maior numero de dentes, mediante prevenção e/ ou cura das enfermidades da polpa dental e de suas complicações.
Procedimentos Terapêuticos
· Tratamentos Conservadores;
· Tratamentos Radicais.
Tratamentos Conservadores
Objetivos: Conservar a polpa dental, ou parte dela, viva e em condições de exercer suas funções.
· Capeamento Pulpar;
· Curetagem Pulpar;
· Pulpotomia;
· Tratamento Expectante.
Capeamento Pulpar(Proteção Pulpar Direta)
· É o recobrimento com material adequado, de uma minúscula área de tecido pulpar hígido, exposto acidentalmente, quase sempre durante um procedimento operatório;
· Lavagem da cavidade com soro fisiológico;
· Hemostasia e secagem;
· Pó de Hidróxido de Cálcio(PA);
· Cimento de Hidróxido de Cálcio;
· Restaurar com CIV;
· Testar de 6 em 6 meses.
Curetagem Pulpar
· Remoção superficial de uma pequena quantidade de polpa viva, exposta, e posterior recobrimento do remanescente pulpar com material adequado;
· Exposição pulpar em condições favoráveis;
· Ampliação do orifício, em seguida remoção da polpa (1,5mm);
· Lavagem com soro fisiológico ou água de Cal; 
· Hemostasia; 
· Corticoide (OSTOPORIN) 10 a 15 min; 
· Aplicação do hidróxido de cálcio PA; 
· Cimento de hidróxido de cálcio; 
· CIV.
Pulpotomia
· Remoção da polpa dental coronária viva, e o recobrimento, com material adequado, do tecido pulpar remanescente, no interior do canal radicular;
· Indicado para rizogênese incompleta;
· Realizar Quando:
· Sangramento normal, vermelho vivo;
· Polpa resistente ao corte;
· Remoção do teto da câmara pulpar; 
· Excisão da polpa coronária e 0,5 mm da entrada dos canais; 
· Lavagem; 
· Hemostasia; 
· Aplicação corticoide; 
· Aplicação do hidróxido de cálcio PA; 
· Cimento de hidróxido de cálcio;
· Ionômero de vidro e restauração.
Tratamento Expectante
· Consiste na não remoção total da cárie devido ao risco de exposição pulpar;
· Quando não há comprometimento pulpar irreversível;
· Possibilidade de exposição pulpar se houver remoção de todo o tecido cariado.
Objetivos:
· Anular as agressões provenientes da lesão cariosa;
· Interromper o circuito metabólico proporcionado pelos fluidos bucais às bactérias do tecido cariado;
· Bloquear a infiltração marginal;
· Inativar bactérias por ação bacteriostática ou bactericida;
· Estimular a formação de dentina reparadora.
Técnica:
1. Remoção da dentina cariada com brocas em baixa rotação e curetas, principalmente nas paredes circundantes;
2. Lavar a cavidade com solução de hidróxido de cálcio;
3. Aplicar camada de cimento de hidróxido de cálcio;
4. Restaurar a cavidade com cimento de ionômero de vidro restaurador ou cimento de óxido de zinco e eugenol;
5. Aguardar 45 a 90 dias;
6. Radiografia periapical (verificar periápice e formação de barreira dentinária mineralizada)
7. Teste de vitalidade pulpar (frio)
8. Dentro da normalidade remove-se o material provisório e o remanescente cariado e faz-se a restauração definitiva indicada
Tratamentos Radicais
Objetivos: Visa manter os dentes cuja as polpas, por algum motivo, foram totalmente removidas ou perderam a condição de manter-se com vitalidade.
· Pulpectomia ou Biopulpectomia;
· Tratamento de dentes despolpados.
Pulpectomia ou Biopulpectomia
Objetivo: esvaziar, limpar e dar forma.
· Tratamento endodôntico realizado em um dente com polpa viva;
· Exploração;
· Odontometria;
· Esvaziamento;
· Modelagem.
Tratamento de Dentes Despolpados
Objetivo: Esvaziar, limpar, dar forma e desinfetar (controlar a contaminação).
· Tratamento endodôntico realizado em um dente com polpa morta;
· Exploração com esvaziamento parcial;
· Odontometria;
· Esvaziamento;
· Modelagem.
Etapas da Endodontia
1. Procedimentos pré- operatório
· Esterilização e desinfecção do instrumental;
· Condicionamento do paciente;
· Anestesia;
· Preparo da coroa;
· Isolamento
2. Acesso ao canal
· Abertura coronária;
· Esvaziamento da câmara pulpar;
· Localização e preparo da entrada dos canais;
· Preparo do terço cervical;
3. Preparo do Canal
	Pulpectomia
	Polpa Necrosada
	Exploração
	Exploração e esvaziamento parcial
	Odontometria
	Odontometria
	Esvaziamento
	Esvaziamento
	Modelagem
	Modelagem
4. Curativo de demora;
5. Obturação do canal.
Configuração Interna Do Elemento Dental
· Importante para abertura coronária, localização dos canais radiculares e para o seu preparo.
Cavidade pulpar:
· Espaço existente no interior do dente, revestido em quase todo a sua extensão pela dentina, exceto junto ao forame.
· Dividida em duas partes: câmara pulpar e canal radicular.
· Câmara pulpar corresponde à porção coronária da cav. pulpar, está posicionada no centro da coroa, é sempre única, acompanha a forma externa dela, geralmente volumosa e aloja a polpa coronária.
Câmara pulpar constituída por: 
· Teto: parede oclusal ou incisal da cavidade pulpar, forma côncava voltada para face oclusal ou para a borda incisal e proeminências dirigidas para as pontas das cúspides (divertículos), onde se alojam os cornos pulpares.
· Assoalho ou parede cervical: face oposta ao teto, forma convexa e neles estão localizados as entradas dos canais, facilmente identificado nos dentes bi ou trirradiculares, não está presente nos unirradiculares.
· Paredes laterais circundantes: vestibular, lingual ou palatal, mesial e distal.
· Canal radicular: ou conduto radicular é a parte da cavidade pulpar correspondente à porção radicular dos dentes, em dentes com mais de uma raíz inicia no assoalho e termina no forame. Didaticamente dividido em terços: cervical, médio e apical.
Com a idade ou consequências de agressões físicas, químicas ou bactericidas a cavidade pulpar vai reduzindo seu tamanho em decorrência da deposição de dentina em suas paredes ou formação de nódulos e agulhas cálcicas.
O canal principal pode apresentar múltiplas ramificações :
1. Colateral: ocorre quase paralelo ao canal principal, com menor diâmentro, e pode terminar em forame único ou separadamente.
2. Lateral ou adventício: localizado no terço médio ou cervical da raiz, sai do canal principal e alcança o periodonto lateral.
3. Secundário: localizado no terço apical da raiz, sai do canal principal e alcança o periodonto lateral.
4. Acessório: ramificação do canal secundário que chega à superfície externa do cemento apical.
5. Interconduto: une dois canais entre si.
6. Recorrente: sai do canal principal, percorre parte da dentina e volta ao principal sem se exteriorizar.
7. Delta apical: múltiplas terminações do canal principal, que originam o aparecimento de vários forames.
8. Cavo-interradicular: sai do assoalho da câmara pulpar e termina na bifurcação ou trifurcação radicular.
9. Sistema de canais radiculares: está em comunicação com os tec. Perirradiculares através de ramificações mencionadas e do forame apical, localizado no ápide radicular.
Ápice Radicular: 
· É constituído por dois cones unidos pelos seus vértices: um longo o dentinário e outro menor o cementário.
· O ápice radicular compreende os 2 ou 3mm finais da raiz e seu ponto extremo é o vértice radicular.
· O forame separa a terminação do canal da superfície externa da raiz.
· Em dentes jovens e senis o canal cementário não segue a direção do dentinário nem acaba no vértice apical. Por isso o forame fica localizado lateralmente chegando a alcançar até 3mm.
· Existe uma constrição na zona de união entre o canal cementário e o dentinário CDC canal/dentina/cemento. Nos jovens mede 224 micrômetros e nos senis 210 micrômetros.
· O forame apresenta diâmetro maior que o dobro do diâmetro CDC em jovens e maior que o triploem idade avançada.
· O diâmetro do forame apical aumenta com a idade.
Fatores que alteram a cavidade pulpar
· Deposição de dentina secundária;
· Deposição de dentina terciária;
· Calcificações;
· Reabsorções internas.
Conclusões do Estudo Anatômico do Canal Radicular( Kuttler, 1958)
· A radiografia periapical não dá uma imagem bem definida do terço apical da raiz. Apenas 5,6% dos casos a parte terminal é nítida;
· O canal radicular é constituído por dois cones unidos pelos seus vértices: um longo o dentinário e outro menor o cementário;
· O ápice radicular compreende 2 a 3 mm finais da raiz dental, e seu ponto extremo é o vértice radicular;
· Forame é a circunferência ou o bordo arredondado que separa a terminação do canal da superfície externa da raiz;
· Em 68% dos dentes jovens e em 80% dos senis, o canal cementário não segue a direção do canal dentinário nem acaba no vértice apical. O forame fica localizado lateralmente (até 3mm);
· Em 96% dos casos, é francamente visível e diferenciado, “microscopicamente”, o ponto de união cemento/ dentina/ canal (CDC);
· Existe uma constrição na zona de união entre o canal cementário e o canal dentinário (CDC), que nos jovens mede 224 micrômetros e nos senis 210 micrômetros , em valores médios;
· O forame apresenta um diâmetro maior que o dobro do diâmetro do CDC nos jovens e maior que o triplo em idade avançada;
· O forame, em sua maioria, não se encontra num plano perpendicular ao canal cementário, mas sim, em um plano inclinado, que é mais pronunciado na velhice;
· O diâmetro do forame apical aumenta com a idade e, portanto, é menor nos jovens que nos adultos. 
Importante:
· Dimensões dos dentes;
· Situação do dente na arcada;
· Número, forma, direção das raízes;
· Características da câmara pulpar;
· Características dos canais radiculares;
· Inrrompimento e término da rizogênese;
· Variação da anatomia.
O Cenário
A Polpa
· Tecido conjuntivo frouxo;
· Se comunica com o ligamento periodontal, através dos forames ou canais laterais, pelos quais passam vasos e nervos;
· Modifica-se com a idade- reduz de tamanho pela deposição constante de dentina secundária e eventual dentina terciária;
· As células diminuem e aumenta as fibras colágenas;
· Diminui a circulação pela degradação de nervos;
· Redução da capacidade metabólica e poder de reparo.
Periodonto de Inserção
1. Cemento
2. Ligamento Periodontal
3. Osso Alveolar
Cemento
· Recobre a dentina radicular(proteção e diminui a permeabilidade);
· Inserção de fibras periodontais(ancoragem)
· Não vascularizado;
· Cresce continuamente;
· Não se remodela;
· Após a endo, pode por formação hipertrófica, promover o selamento parcial/ total do forame apical.
Ligamento Periodontal
· Tecido conjuntivo com fibras colágenas;
· Alta capacidade reparativa;
· Constante remodelação;
· Promove células para reparo;
· A idade influencia menos no reparo periapical que no pulpar, onde é fator crítico.
Osso Alveolar
· Sofre remodelações;
· Produzido por osteoblastos do ligamento;
· Fixa o feixe de fibras periodontais
OBS: DEVE SEMPRE PROPORCIONAR CONDIÇÕES DE REPARO!
Os Microrganismos: Alterações do Cenário
· Os dentes quando hígidos, esmalte e dentina, protegem a polpa. Quando essa proteção é rompida, alguns microrganismos podem chegar até lá.
· Embora existam diversos caminhos para as bactérias atingirem a polpa, o modo mais frequente é através da cárie, quando elas se aproximam da polpa.
· Assim, o tecido pulpar não consegue impedir a infiltração e a disseminação dos microrganismos ou dos seus subprodutos, e porções da polpa começam a desintegrar-se. 
· Com a polpa necrosada e a cavidade pulpar completamente contaminada, os produtos tóxicos bacterianos, e as substancias agressivas decorrentes da necrose séptica da polpa terminam por alcançar os tecidos periapicais, originando periodontites apicais
Acesso ao Canal Radicular:
· É o conjunto de procedimentos que vai possibilitar a chegada no interior da cavidade pulpar. 
· Etapas: abertura coronária, esvaziamento da câmara pulpar, localização e o preparo da entrada dos canais e preparo do terço cervical.
· Acesso bem realizado propiciara melhor luminosidade e visibilidade da câmara pulpar, e ou, da entrada dos canais, facilitara o uso de instrumentos e criara condições adequadas para obturação.
· A correta realização desse procedimento permitira a chegada do instrumento á constrição apical, sem ou com um mínimo de interferência.
Procedimento da abertura coronária:
· Ponto de eleição ou ponto inicial: local onde a abertura é iniciada, que se encontra na face palatal dos incisivos e dos caninos superiores, lingual dos incisivos e caninos inferiores e na oclusal dos dentes posteriores.
· Direção de abertura: uma linha imaginaria que saindo do ponto inicial alcançara a parte mais volumosa da câmara pulpar.
· Forma de conveniência ou de contorno: forma da cavidade de acesso, a câmara pulpar, com objetivo de facilitar a localização dos canais e possibilitar a utilização dos instrumentos endodônticos com o mínimo de interferência.
 Acesso ao grupo dos incisivos:
Abertura coronária:
Ponto de eleição:
· É o local onde a abertura deve ser iniciada. Nos incisivos se localiza na face palatal ou lingual, aproximadamente 2mm do cíngulo em direção ao bordo incisal. 
Penetração inicial: 
· Consiste na perfuração das estruturas da coroa ate alcançar a câmara pulpar. 
· Usa-se uma ponta diamantada esférica 1012 ou uma broca esférica 2 (carbide) com tamanho compatível com as dimensões da câmara pulpar.
· Colocada no ponto inicial de modo que forme um ângulo de aproximadamente 45º com o longo eixo do dente.
· Nessa posição seguindo a posição de abertura ela deve perfurar o esmalte e a dentina ate que uma repentina ausência de resistência á progressão da broca de a sensação de “cair no vazio “ indicando sua chegada a câmara pulpar.
Forma de conveniência:
· Trabalhar com movimentos suaves de tração (de dentro para fora), desgastando pouco a pouco, pois esmalte e dentinas não poderão ser repostos.
· Nos incisivos é um triangulo de ângulos arredondados com base voltada para o bordo incisal e o vértice localizado no ponto inicial.
· Utilizado broca esférica de tamanho adequado para a câmara( três ou quatro).
· Á medida que o acesso vai sendo estendido lateralmente em direção as paredes proximais a inclinação da broca deve ir ficando cada vez mais próxima do longo eixo do dente (10 a 15º). É fundamental para manutenção da integridade da parede vestibular da câmara pulpar.
· As dimensões e a forma da cavidade de acesso para todos os dentes devem propiciar além da localização dos canais, condições para facilitar o uso dos instrumentos e a obturação.
· A parede vestibular não devera ser desgastada, usando sempre movimentos de tração.
· Durante o acesso ao canal, é indispensável o emprego de sondas exploradoras retas, bem afiladas e anguladas( numero 5 e 6) que irão verificar a existência ou não de remanescentes da parede vestibular (teto).
· Embora pequenos remanescentes da parede palatal ou lingual da câmara (que formam as paredes vestibulares um ângulo incisal) possa não interferir diretamente no procedimento, eles servirão para abrigar tecido pulpar vivo ou necrosado que provocara alteração da cor da coroa dental.
· Nos ILS e nos dentes que apresentem curvatura apical a forma de conveniência deve ser ligeiramente estendida para o lado oposto ao da curva.
· A forma de conveniência esta intimamente relacionada com a forma da câmara pulpar, alterações em decorrência de caries, idade, calcificações, entre outros irão exigir que a forma de conveniência seja adaptada as novas características.
· Abertura coronária deve ter a extensão necessária para permitir o acesso adequado e ao mesmo tempo ser suficientemente pequena para não fragilizar a coroa dental.
· No incisivo inferior que apresenta câmara pulpar com reduzidas dimensões, a conveniência pode ser ovoide. 
Esvaziamento da câmara pulpar:
· Após a abertura, o uso de curetas promovera remoção do conteúdo da câmara.
· Em dentes vitais,o tecido pulpar aderido as paredes pode oferecer alguma dificuldade para ser retirado, sendo necessário muitas vezes repetir o uso da cureta para conseguir elimina-lo completamente.
· A existência de algum angulo retentivo que abrigue restos pulpares obrigara o uso de brocas para remove-los.
· A excisão da polpa determinara o preenchimento da câmara com sangue, a remoção desse sangue, restos teciduais, além da antissepsia é realizado através de irrigações e aspirações (seringa luer-lock, com agulhas hipodérmica e agua oxigenada 10 volumes ou hipoclorito de sódio 1 a 5%). * qualquer descuido poderá determinar posterior escurecimento da coroa.
· Em seguida, a câmara deve ser seca com bolinhas de algodão estéril. 
· Em dentes despolpados, a cureta é passada em todas as direções removendo a maior quantidade possível de tecido necrótico ou detritos, e irrigado e aspirado com solução de hipoclorito de sódio 1 a 5%.
Localização e preparo da entrada do canal:
· Os dentes unirradiculados o canal é continuidade da câmara sendo sua localização quase sempre muito fácil.
· Exceção: incisivos inferiores devido raiz achatada no sentido mésio distal, é sempre aconselhável desconfiar da existência de dois canais que podem ou não terminar em um único forame.
· Um instrumento (lima tipo K ou C+file 10 ou 15) introduzidos contra a parede vestibular se o cabo inclinar para lingual é possível que outro instrumento entrando em direção lingual localize o outro canal.
· Se o instrumento ficar no centro da abertura paralela ao longo eixo do dente é pouco provável que existam dois canais. 
· A presença do ombro na parede palatal induzirá alterações na forma do canal durante a modelagem.
· Outro indicativo de um segundo canal é a presença de um canal muito fino, geralmente vestibular, há suspeita da existência de um canal lingual determinara a ampliação da forma de contorno em direção ao bordo incisal, e a exploração com instrumento fino.
· Na maioria dos dentes não é suficiente localizar o canal, a remoção de projeções dentinárias que escondem a entrada de algum deles (mesial dos molares inferiores) e ampliação do funil, são procedimentos que facilitam e melhoram o uso dos instrumentos, a irrigação e a obturação. 
· Nos incisivos, uma abertura adequada despensa o preparo da entrada do canal, em alguns casos visando um acesso retilíneo para facilitar o uso dos instrumentos é recomendável a remoção de um ombro “na parede lingual palatal” logo na entrada do canal. 
· Esse ombro remanescente não só cria dificuldades para introdução dos instrumentos como também determina alterações na forma do canal (usando abridores de orifício, broca batt cônica, ou uma broca largo ou similar).
· Abridores de orifício: uso manual, de aço inoxidável, parte ativa com forma piramidal ou diamantadas e ponta arredondada, em três calibres pequeno (amarelo), médio (vermelho), grande (azul). A ponta é colocada na entrada do canal, exercendo pressão periapical, é girado repetidamente duas ou três voltas e retirado, sendo repetida ate que a entrada do canal fique ampla e marcada (modo indelével), ao girar o abridor, suas arestas se ajustam á parede destinaria promovendo seu cisalhamento.
· Broca batt: de aço inoxidável, forma cônica (de preferencia) ou cilíndrica, em números de 4 a 9 exercendo pressão apical suave ate ter convexidade, pressões laterais devem ser evitadas, pois são extremamente frágeis e podem fraturar com facilidade.
· Brocas endo Z: para a alta rotação e micromotor, parte ativa com 9mm de comprimento, laminas no sentido do seu longo eixo e ligeiramente inclinadas, ponta arredondada, eliminando riscos de perfuração.
· Brocas largo: parte ativa cilíndrica, comprimento 15 a 19mm, lâminas helicoidais, numeradas de 1 a 6. Utilizadas preferencialmente em dentes com canal único e amplo. 
· Ai se inicia o preparo do terco cervical.
Acesso ao grupo dos caninos:
Abertura coronária: 
Ponto de eleição: 
· Localizado na face palatal ou lingual, aproximadamente 2mm do cíngulo. 
Penetração inicial:
· Usado ponta diamantada esférica (1012) ou broca esférica 3 (carbide).
· Colocada no ponto inicial de modo que forme com longo eixo do dente um ângulo de 45 graus.
Forma de conveniencia: 
· É feita a perfuração inicial com repetidos movimentos de tração de dentro para fora, abertura estendida em direção as paredes proximais, dando-lhe uma forma de conveniência semelhante a um pentágono com os ângulos arredondados ou piriforme.
· Á medida que a cavidade vai sendo estendida em direção as paredes proximais a inclinação da broca deve ir ficando cada vez mais próxima ao longo eixo do dente (10 a 15 graus).
· A diferença das formas de conveniência entre incisivos e caninos está na base do triangulo, voltada para o bordo incisal (arredondada). 
· Cuidado para não desgastar a parede vestibular, a proximidade entre as paredes vestibular, palatal ou lingual, torna real essa possibilidade, para evita-la utilizar movimentos de tração.
· Verificar com a sonda exploradora a inexistência de remanescentes do divertículo da câmara pulpar.
Esvaziamento da câmara:
· Usados os mesmos objetivos e técnica dos incisivos.
Localização e preparo da entrada do canal:
· Fácil localização devido a continuidade entre a câmara e o canal.
· Nesses dentes uma abertura adequada quase sempre despensa o preparo de entrada, caso seja necessário e com o objetivo de facilitar o uso dos instrumentos é aconselhável um desgaste adicional da parede palatal ou lingual na altura a entrada do canal. Ai começa o preparo do terco cervical.
** em dentes posteriores que apresentem restauração na face oclusal é aconselhável remove-la totalmente ou desgasta-los ate ficarem distantes do contorno da cavidade, evitando que durante a modelagem o material restaurador sofra a acao dos instrumentos e sejam levados ao interior do canal.
Acesso ao grupo dos pré-molares inferiores:
Abertura coronária:
Ponto de eleição:
· Localizado na face oclusão, no meio do sulco principal (mésio-distal).
Penetração inicial:
· Ponta diamantada esférica (1011) ou broca esférica 2(carbide).
· Colocada no ponto inicial e paralela ao longo eixo do dente, ate chegar na parte mais volumosa da câmara pulpar.
· Nos primeiros PMI que tem uma cúspide lingual muito atrofiada a haste da broca deve sofrer uma ligeira inclinação para lingual.
Forma de conveniência: 
· Forma oval.
· Executada do ponto inicial, com movimentos de tração sera possível eliminar os divertículos que abrigam os cornos pulpares lingual e vestibular.
· É importante lembrar que a raiz desses dentes nem sempre segue a direção da coroa, em muitos casos a raiz esta ligeiramente inclinada para lingual, modificando a forma de conveniência ligeiramente estendida para vestibular.
· Verificar com a sonda exploradora a existência de remanescentes do teto que geralmente corresponde aos divertículos vestibular e lingual.
Esvaziamento da câmara pulpar:
· Esses dentes dificulta a utilização de curetas e irrigação com aspirações, devido as reduzidas dimensões de abertura, por isso o esvaziamento sera uma extensão da abertura (brocas batt).
· Irrigação com agua oxigenada 10 volumes ou hipoclorito de sódio 1 a 5%.
Localização e preparo do canal:
· A continuidade entre a câmara e o canal facilita a sua localização, abridores de orifício fara o preparo da entrada. 
· Não esquecer: incidência de dois canais é muito comum, o lingual é mais facilmente localizado, para encontrar o vestibular, précurve a extremidade de um instrumento explorador (10) e deslize com a ponta em direção a parede vestibular e da inicio do terço cervical.
Acesso ao grupo dos Pré-molares superiores:
Abertura coronária:
Ponto de eleição:
· Localizado na face oclusal, no terço médio, do sulco principal mesio-distal.
Penetração inicial:
· Ponta diamantada esférica (1012) ou broca esférica 2 (carbide).
· Colocado no ponto inicial e com suave inclinação para alcançar a parte mais volumosa da câmara que esta sobre a entrada do canal palatal.
Forma de conveniência:
· Forma de elipse com o longo eixo no sentido vestíbulopalatal.
· Eliminar o divertículo que abriga o corno pulpar palatal, e em seguida, ainda com movimentos de dentro para fora, a broca é tracionada e dirigida no sentido vestibular, ate que o divertículo vestibular também seja retirado.
· Aos poucos a cavidade de acesso vai sendo aumentada e a forma de conveniência, ira surgindo em consequência da remoção do teto.
· Em dentes que apresentam a câmara muito retraída a distancia da superfície oclusal ate o teto pode ser maior do que as brocas usadas geralmente.
· O comprimento vestíbulo-palatal devera ser um pouco maior que o da câmara, dentes que apresentem canais convergentes para apical, a disposição dos cabos dos instrumentos exploradores indicara se a amplitude da abertura está correta (se ficarem convergentes, abertura insuficiente e se divergentes, dimensão vestíbulo-palatal estará adequada).
· Sempre verificar com a sonda exploradora a existência de remanescentes do teto que geralmente correspontem aos divertículos vestibular e palatal.
· Muitas vezes, nesses dentes a exposição dos cornos pulpares vestibular e palatal podem se assemelhar a entrada dos canais, a remoção da ponte de dentina existente entre eles (branca) ira expor a câmara pulpar, deixando a amostra a entrada dos canais.
**embora o primeiro e segundo difiram entre si o que se refere ao numero de canais (primeiro 2 segundo 1), ambos apresentam camaras muito semelhantes justificando a mesma forma de conveniência.
Esvaziamento da câmara pulpar:
· A presença do assoalho da câmara na maioria dos casos devido as duas raízes, limita de maneira precisa a área a ser esvaziada. Cureta adequada juntamente com irrigação e aspiração serão importantes no esvaziamento da câmara.
Localização e preparo da entrada dos canais:
· Localizados com a sonda exploradora reta, deslizando pelo assoalho da câmara em direção as paredes vestibular e lingual, procurando detectar depressões devido a entrada dos canais radiculares.
· Os PMS em particular primeiros possuem duas raízes, e ou, dois canais perfeitamente individualizados ou bifurcados, mais raramente podem ter 3 raízes. 
· Quando usar instrumentos endodônticos (acentuado achatamento da câmara no sentido mesio-distal) é fundamental limitar cuidadosamente a sua penetração aos mm iniciais dos canais. Em dentes despolpados, a introdução profunda do instrumento poderá impulsionar o conteúdo do canal para região apical e trazer consequências desagradáveis.
· Para concluir, é necessário remover (broca batt ou largo) as saliências de dentina que impedem o acesso direto aos canais.
· Se as entradas dos canais apresentarem pequeno diâmetro amplia-las com uso de instrumentos endodônticos para facilitar o seu preparo, na maioria dos casos a dimensão da câmara não permite o uso de abridores de orifício, após isso iniciar preparo do terço cervical.
Acesso ao grupo dos Molares inferiores:
Abertura coronária:
Ponto de eleição:
· Localizada na face oclusal, na faceta central.
Penetração inicial:
· Em câmaras com dimensões normais usa ponta diamantada esférica (1013), ou broca esférica 4 (carbide).
· Colocada no ponto inicial com ligeira inclinação para atingir a parte mais volumosa da cavidade, localizada sobre a entrada do canal distal. Essa direção visa evitar que a broca atinja o assoalho câmara.
· Quando a distância entre o teto e o assoalho da câmara foi muito reduzido, eliminado as evidências da porção mais volumosa e reduzindo a percepção de “cair no vazio” há grande possiblidade de danos no assoalho. Nesses casos antes da perfuração inicial pode se preparar na dentina um esboço da cavidade de abertura e a partir do piso executar a conduta habitual, a alternativa seria remover a dentina restante por camadas, até chegar à cavidade.
· Para controlar a profundidade tanto na primeira técnica quanto na segunda, proceder da seguinte maneira: 1) Escolha na radiografia pré-operatória do dente em tratamento, um bordo de referência; 2) Mede a distância deste bordo ao assoalho da câmara pulpar (ex. 8mm); 3) Inserte um cursor (novo) na broca que será usada calibrando-a no comprimento perdido (8mm); 4) Está será a medida de máxima penetração da broca.
Forma de Conveniência:
· Devido luminosidade e visibilidade reduzidas a forma de conveniência deve ser similar a forma do teto para facilitar a localização da entrada dos canais. 
· Em forma de trapézio, com base maior voltado para mesial e a base menos voltado para distal.
· A perfuração inicial com movimentos de tração, remove-se a porção do teto que abriga o corno pulpar distal, com os mesmo movimentos a broca é levado no sentido das cúspides mesias até que a parte do teto que cobre divertículos nessa área seja removida.
· Para concluir utiliza-se uma ponta diamantada (2082) ou broca Endo Z, a ponte inativa posicionada dentro da câmara e deslizando suavemente contra as paredes da cavidade poderão proporcionar um melhor acabamento e dar as paredes uma ligeira divergência no sentido oclusal facilitando a localização e o preparo. Se necessário uma maior divergência na parede mesial será de muita utilidade.
· Sem exagerar desgaste o suficiente para ter um bom acesso, sendo necessário sacrifique parte da coroa, não a endodontia. 
· Com a sonda exploradora verificar a existência de remanescentes do teto, especialmente nos ângulos do trapézio (divertículos).
** Atenção: forma de conveniência nos molares deve corresponder a projeção do teto da câmara sobre a face oclusal do dente devido a sua grande variação anatômica, inviabilizando a utilização de uma figura geométrica padrão.
Esvaziamento da câmara pulpar:
· Uso de curetas, e lavada com água oxigenada 10 volumes ou hipoclorito de sódio 1 a 5%.
Localização e preparo das entradas dos canais: 
· Com a câmara pulpar limpa e seca, pontos hemorrágicos (pulpectomias) ou escuros (dente despolpados) localizados nos ângulos pulpo-axiais do assoalho serão indícios quase sempre das entradas dos canais. Sonda exploradora reta e afilada confirmará a localização das entradas.
· Nos canais mesiais as entradas estão situadas sobre a convexidade da parede mesial da câmara pulpar (a sonda exploradora que trabalha de mesial para distal deve ser invertida para facilitar a localização dessas entradas).
· A convexidade das paredes dentinárias que escondem a entrada dos canais mesias, impõem grandes dificuldades a instrumentação, devem ser retirada, desgaste compensatório (2082, broca Batt, broca Largo ou Endo Z)
· O reduzido diâmetro dessas entradas dificulta o tratamento, sendo ampliado com abridores de orifício.
· O canal distal é único com localização fácil, sendo difícil usar o procedimento do mesial, mas se necessário será executado com os mesmos instrumentos.
· Molares inferiores podem existir dois canais distais, um vestibular e outro lingual. Pode ter um único orifício de entrada e se bifurcar imediatamente. 
· Existência de uma canal fino indica a presença de outro.
· Embora esse dois canais apresentem um único forame, pode ter forames independentes.
**Divergências anatômicas como configuração interna da cavidade pulpar entre os primeiros o segundo e terceiros molares inferiores, dificultam a padronização de técnica de abertura. 
Acesso ao grupo dos Molares superiores:
Abertura coronária:
Ponto de eleição: 
· Localizado na face oclusal, na faceta central
Penetração inicial: 
· Em câmaras pulpares com dimensões normais, usa-se ponta diamantada (1013) ou broca esférica 4 (carbide).
· Ponto inicial com leve inclinação para atingir a parte mais volumosa da polpa que se encontra sobre a entrada do canal palatal, sob a cúspide mésio-palatal.
· Em casos de câmara com dimensões reduzidas os procedimentos a serem seguidos são os mesmos para os molares inferiores.
Forma de conveniência:
· Abertura em forma de um trapézio com base maior voltada para vestibular e base menor voltada para palatal, os ângulos do trapézio estarão localizados próximos as cúspides mésio-vestibular e mésio-palatal.
· Perfuração inicial com movimentos de tração eliminara a porção do teto que abriga o corno pulpar palatal,a seguir a broca deverá ser movida no sentido das cúspides disto e mésio-vestibular até que seja removido o teto que cobre essa área.
· Forma de conveniência conseguida com a remoção do teto, a cavidade de abertura vai sendo aumentada e sua forma vai surgindo.
· Utilizar ponta diamantada (2082 ou broca Endo Z) com ponta inativa posicionada dentro da câmara e deslizando suavemente contra as paredes da cavidade, dando acabamento e ligeira divergência no sentido oclusal, facilitando localização e o preparo dos canais.
· Se necessário maior divergência das paredes mesiais ou vestibular minimizara as dificuldades do acesso
** PMS a ponte de esmalte que une as cúspides disto-vestibular e mésio-palatal sempre que possível deverá ser preservado (reforço da coroa).
· Com sonda exploradora certificar a existência de remanescentes do teto especialmente no vértice do trapézio (divertículos). 
Esvaziamento da câmara pulpar:
· Utiliza curetas e irrigação com aspiração para o esvaziamento.
Localização e preparo dos canais:
· No assoalho da câmara pulpar é possível identificar pontos vermelhos ou escuros, localizados nos ângulos pulpo-axiais, indicando a presença de canais.
· Ao deslizar, a extremidade reta da sonda exploradora pelo assoalho levando-a em direção aos ângulos da forma de conveniência permitira sentir a presença de depressões (entrada dos canais), evidenciadas essas entradas, a sonda devera ser pressionada para demarca-las mais adequadamente.
· Devido a amplitude e posição do canal palatal, facilita a sua localização, em dimensões menores a localização do canal disto-vestibular é facilitada pela sua inclinação (infundíbulo para mesial).
· A localização do canal mésio-vestibular é dificultada pela convexidade da parede destinaria e pela inclinação de sua entrada (infundíbulo para distal), para encontra-lo instrumento explorador deve ser introduzido de distal para mesial.
· Para melhorar o acesso ao canal mesio-vestibular é importante executar o desgaste compensatório (broca batt, endoZ, ponta diamantada 2082, entre outros), tirando a concrescência da dentina, fazendo com que a luz penetre.
· O achatamento mesio-distal da raiz mesio-vestibular do primeiro molar superior origina, muitas vezes, a existência de dois canais, pode ocorrer nos segundos molares com menor frequência.
· Quando presente o quarto canal, estará localizado no lado mesial da depressão que se estende do canal mesio-vestibular ao canal palatal, devido seu calibre reduzido sua localização e seu preparo são difíceis.
· Dar inicio ao preparo do terço cervical.
Preparo do Terço Cervical:
· Após o preparo da entrada é realizado o preparo do terço cervical que modificara sua forma e dimensões, dando-lhe a forma de um funil, facilitando o acesso direto aos terços médios e apical. 
· Em canais retos e amplos esse preparo pode ser despensado, já em canais finos e curvos ele propicia uma chegada menos tortuosa ao terço apical dos instrumentos endodônticos. 
· Em canais com polpa necrosada, ajuda a eliminar parte do conteúdo do canal e minimiza o risco de sua compactação para a região apical ou de extrusão para os tecidos apicais.
Procedimentos Pré-Operatórios
Esterelização e Desinfecção
· A esterilização é a destruição de todas as formas de vida e pode ser alcançada pelo uso do calor úmido (autoclave), do calor seco( estufa) e do gás óxido de etileno.
· Barreiras: Holopack;
· A desinfecção tem por objetivo destruir os microrganismos patogênicos dos objetos. Há eliminação sem esporulados ou fungos.
· Conceitos:
- Assepsia: manobras para manter o ambiente esterilizado;
- Anti-sepsia: inibir o crescimento de microrganismos (antisséptico/desinfetante);
-Desinfecção: físico/ químico, destrói todas as formas de microrganismos, menos esporos;
-Esterelização: físico/ químico, destroí todas as formas de microrganismos, inclusive esporos
Desinfecção das bancadas: 
· Álcool 70º: fricção em 3 etapas, intercalando com secagem(total 10min) Desvantagem: Volátil, inflamável e inativado por microrganismos.
· Hipoclorito de Sódio 1%: imersão 30 minutos. Instável e Corrosivo. Não passar no equipo.
· Acido Peracético( 0,001 a 0,2%): imersão 10 minutos. Instável e Corrosivo.
· Agua e sabão com hipoclorito/ álcool 70º
Biossegurança
· Barreiras físicas;
· Lavagem de mãoes;
· EPI’s;
· Esterelização.
Condicionamento do Paciente
· Informado sobre os procedimentos;
· Alerta-lo sobre possível insucesso;
· Boa Anamnese;
· Priorizar paciente com dor.
Anestesia
· Regionais ou infiltrativas: conforto;
· Assepsia da região;
· Anestésico tópico
Preparo da Coroa
· Profilaxia;
· Retirar o que possa interferir na odontometria, pontos de referência, etc.;
· Restaurações defeituosas devem ser trocadas para não ocorrer infiltrações bacterianas;
· Esses cuidados proporcionaram:
-Endodontia com a coroa limpa;
-Estrutura adequada para colocação do dique e da restauração provisória;
-previnir fraturar decorrentes de infiltrações bacterianas;
-pós operatório confortável decorrente de ausência de arestas cortantes, que poderiam traumatizar tecidos moles.
Isolamento do Campo Operatório
Isolamento absoluto:
· Permite a manutenção das condições de assepsia ou facilita os procedimentos de antissepsia.
· Melhora a visibilidade
· E protege contra a deglutição ou aspiração de instrumentos ou produtos químicos utilizados durante tratamento endodôntico.
Momento para realizar o isolamento:
· Pode ser realizado antes ou depois da abertura coronária.
· Em casos em que a cavidade não tenha ficado exposta ao meio bucal, realiza-lo antes da abertura pode evitar a contaminação. (entrada de saliva no canal), aumenta a visualização e diminuí a possibilidade de deglutição.
· Em alguns casos o dique de borracha mascara a real inclinação do dente, contribuindo para que ocorram erros indesejáveis e de difícil correção durante a abertura e ainda dificulta a complementação da anestesia.
· Nos casos em que os exames clínico e radiográfico mostram dificuldades para a realização de abertura é indicado fazer o isolamento após acesso a câmara pulpar.
· Cuidados com a comprovação da eficiência da anestesia antes de fazer o isolamento, pois é bastante desagradável remover o dique de borracha para complementação da anestesia.
Operações prévias:
· Verificação das áreas de contato: com o fio dental nas faces proximais verificar se existem arestas cortantes de restaurações ou de cavidades de cárie, regular essas áreas com discos de lixa de granulação ou tiras de lixa para polimento.
· Criação de espaço: quando o espaço entre o dente a ser isolado e seus vizinhos for extremamente reduzido, faz seu aumento com tiras de lixa de aço.
· Lubrificação do dente: lubrificado com vaselina para deslizamento mais fácil do dique.
· Seleção do grampo: 200 a 205-molares, 206 a 209-pré-molares, 210 a 212-dentes anteriores, 26 e W8A-molares. O grampo deve ser colocado em posição e ficar preso sem pressão exagerada
Técnica de colocação do dique em endodontia, vai depender de:
· tipo de trabalho, o dente tratado e a preferência profissional.
· Apenas o dente a ser tratado deve ser isolado, facilitando a colocação e tornando mais rápida e diminuindo o risco de contaminação.
· Quando forem tratados dois dentes simultaneamente , ambos deverão ser isolados.
· Em casos de dentes traumatizados, com coroa de jaqueta não é aconselhável a colocação do grampo diretamente no elemento a ser tratado, e sim colocados nos dentes vizinhos.
· O lençol de borracha deve ser fixado ao arco de modo que fique preso por tração elástica e sem rugas.
· O lençol de borracha deve ficar simetricamente distriuido no arco;
· O conjunto arco/borracha deve ser levado a boca e centralizado;
· Com uma das mãos o conjunto arco/borracha deve ser mantido na posição centralizada, e , com o dedo indicador da outra mão, a borracha é distendida até alcançar o bordo incisal ou a face oclusal do dente que será isolado. 
· O ponto de contato da borracha com o centro do bordo incical ou da face oclusal é assinalado com uma caneta. 
· O conjunto arco/borracha é retiradoda boca e com o uso do perfurador a borracha é perfurada no ponto previamente marcado. Para obter um furo com dimensões adequadas o ofiricio da platina do perfurador deverá estar de acordo com o volume da corora do dente que vai ser isolado.
· O grampo, por suas aletas, é fixado na perfuração feita no lençol de borracha;
· Com o auxilio de uma pinça porta grampo, o grampo é preso por suas perfurações, aberto e o conjunto arco/borracha/grampo é levado a boca. 
· A posição do operador e a forma de empunhar a pinça porta grampos dependem da região onde se encontra o dente a ser isolado. 
· Dentes inferiores posteriores trabalhando a direita e a frente do paciente empunhar em forma digito-palmar.
· Dentes anteriores superior. e inferior trabalhando a direita e atrás do paciente forma digito-palmar.
· Dentes superiores posteriores trabalhando a direita e a frente do paciente empunhadura em forma digital ou a direita e atrás do paciente forma palmar.
· Espátula auxilia na remoção da borracha das aletas do grampo, permitindo adaptação correta ao colo dental.
· Uso de fio dental nas proximais para garantir adaptação do lençol ao colo do dente.
· Uso de guardanapo de papel absorvente para proteger a pele do pac. do contato com a borracha.
· Técnicas: grampo fixado ao lençol e o conjunto levado ao dente ou adaptação do lençol ao colo do dente e colocação do grampo.
Situações especiais:
· Dentes com ausência de coroa ou com grande destruição coronal inviabilizando a colocação do grampo pode ser feito aumento cirúrgico da coroa clinica, colocação de anel de cobra ou banda ortodôntica, colagem da borracha ao dente ou na mucosa.
Isolamento relativo:
· Indicado somente durante a realização dos testes térmico e elétrico, antecedendo o inicio do tratamento endodôntico.
· Os rolos de algodão devem estar posicionados corretamente, além daqueles colocados junto aos dentes em tratamento, outros devem ser utilizados nas regiões de abertura dos canais das glândulas salivares.
· Uso de sugadores é imprescindível.
Posição do Arco de Otsby: parte convexa para frente encaixando no rosto do paciente, e com a ponta mais saliente para a região do mento.
Radiografia:
· Posição da cabeça 
· Oclusal da arcada superior paralela ao solo com a boca aberta.
· Oclusal da arcada inferior paralela ao solo com a boca aberta. 
 
· O raio central deve incidir paralelo as faces proximais (ortoradial) ou uma leve dissociação para mesial (mesioradial). 
 
1. Quando 2 objetos, A e B, estão alinhados em relação ao observador, o objeto mais próximo vai encobrir o mais distante.
2. Se o observador se desloca pra qualquer lado:
a) O objeto mais próximo se desloca para o lado contrário ao do observador.
b) O objeto mais distante se desloca para o mesmo lado do observador.
Entenda os objetos como dentes (ou canais) e o observador como você mesmo, e voilà. O resultado da técnica é a obtenção de 2 radiografias com incidências diferentes que, se comparadas, dissipam a dúvida que havia. A primeira radiografia é tomada de forma convencional, em incidência ortorradial (o feixe central de Raios X incide paralelamente às faces proximais dos dentes) e, a segunda radiografia, é feita alterando-se o ângulo horizontal de incidência para mesiorradial ou distorradial.
Indicações do método de Clark:
Na dissociação das raízes ou dos canais de um dente
A sobreposição de raízes ou canais na imagem radiográfica é um problema comum em primeiros pré-molares superiores, molares superiores e molares inferiores. As incidências recomendadas são:
	Dente
	Incidência Horizontal
	Pré-molar superior (*)
	Mesiorradial
	Molar superior (raiz MV)
	Distorradial
	Molar inferior (raiz M)
	Distorradial
Método de Clark (molar inferior): dissociação de canais 
(*) Na dissociação dos canais de pré-molares superiores, pode ser muito útil alterar, também, o ângulo vertical de incidência do feixe de Raios X. Isso causará um encurtamento da imagem, sendo que a raiz palatina, por estar mais próxima do filme, sofrerá um menor encurtamento que a raiz vestibular, evidenciando melhor seu terço apical.
Na localização vestíbulo-palatal (lingual) de dentes inclusos e corpos estranhos em maxilas e mandíbula
Em região posterior de mandíbula prefere-se o método de Miller-Winter para localizar dentes inclusos, mas nas demais regiões o método de Clark é capaz de mostrar o posicionamento vestíbulo-lingual de dentes não-irrompidos. A técnica é a mesma usada na dissociação de canais: uma radiografia com incidência ortorradial e outra radiografia com incidência mésio ou distorradial. Se o dente estiver por V, sua imagem se deslocará no sentido contrário do observador. Se o dente estiver por P (L), sua imagem se deslocará no mesmo sentido do observador.
Em resumo:
· Se a incidência é distorradial e a imagem se desloca para distal, o dente está por P (L)
· Se a incidência é distorradial e a imagem se desloca para mesial, o dentes está por V
· Se a incidência é mesiorradial e a imagem se desloca para distal, o dente está por V
· Se a incidência é mesiorradial e a imagem se desloca para mesial, o dentes está por P (L)
Método de Clark: localização de dentes inclusos 
Um método parecido, o método de Johnson, utiliza o conceito da paralaxe para localizar caninos inclusos em maxilas. Porém usa-se uma única película para as 2 tomadas radiográficas, com metade do tempo de exposição recomendado para cada tomada.
 
· Processar a radiografia. 
· 1,5 minutos no revelador (observar temperatura ambiente) 
· 10 segundos na água (agitando). 
· 10 minutos no fixador.
Preparo do Canal Radicular: Instrumental Endodôntico:
· Constituído por um conjunto de procedimento mecânicos e com auxílio de produtos químicos.
· O preparo do canal visa esvaziar, limpar, modelar, além de, nos casos de dentes com polpa necrosada, desinfetar o canal e assim criar condições para que possa ser obturado.
Materias: 
· Os instrumentos são fabricados a partir de hastes de aço inoxidável (torcidas ou usinadas) ou de níquel-titâneo (usinadas).
· A maioria feita de aço inoxidável, substitui o aço carbono e com isso é possível confeccionar instrumentos flexíveis, resistentes, com boa capacidade de corte, durabilidade aceitável e não sofrem alterações em contato com hipoclorito de sódio ou procedimentos de esterilização.
Constituição dos instrumentos manuais:
· Fabricados a partir de hastes metálicas piramidais ou cônicas, com bases que podem ser triangulares, quadrangulares, retangulares, circulares, em forma de S.
· São constituídos de quatro partes: 
· Cabo: geralmente de plástico, forma de cilindro com extremos arredondados e a superfície estriada para permitir melhor apreensão, são coloridos para identificar o numero do instrumento. Nos inst. Rotatórios o cabo é o engate que serve para fixa-lo e seu número é marcado de forma diferente.
· Intermediário: é o segmento da haste entre o cabo e a parte ativa, o comprimento varia de acordo com o compr. do instrumento.
· Parte ativa: (lâminas) realiza o trabalho do instrumento. Deve ser 16mm de compr. e sua forma depende da forma original da haste e do ângulo helicoidal. Nela encontram-se lâminas de corte (arestas que cortam ou raspam) e os espaços interespirais (distância entra as lâminas), que recolhem os detritos e a dentina excisada.
· Guia de penetração: extremidade da parte ativa e tem a forma de um cone, com vértice peculiar para cada tipo de instrumentação. A transição da ponta para a parte ativa pode apresentar angulada ou convexa, os inst. sem o ângulo de transição penetram com mais facilidade e fazem uma modelagem com maior respeito a anatomia.
Comprimento dos instrumentos:
· É em mm e indica o comprimento da parte ativa (16mm) mais o intermediário.
· fabricados com 21mm, 25mm e 31mm.
Diâmetro da parte ativa:
· Representado geometricamente por um cone, tem um diâmetro maior outro menor e uma altura.
· Maior diâmetro, junto ao intermediário, D16.
· Menor diâmetro denominado D0.
· Entre o maior e o menor diâmetro existem outros diâmetros que são identificadosde acordo com a sua distancia com o diâmetro menor D0.
· Ex: D3 identifica o diâmetro a 3mm da ponta do instrumento.
· O numero do instrumento corresponde em centésimos de milímetro ao menor diâmetro. Ex: D0 = 0,25 mm tem numero 25.
· O aumento gradual do numero dos instrumentos de 5 em 5 (15-20-25...60) ou de 10 em 10 (60-70-80...140) indica que o aumento do diâmetro da extremidade da parte ativa segue a mesma progressão (0,15-0,20-0,25 mm...) ou (0,60-0,70-0,80 mm). Nos inst. Extrasséries número 06, 08 e 10 o aumento do diâmetro é de 0,02 mm.
Estandardização:
	Cores
	Extrasseries
	Primeira série
	Segunda série
	Terceira série
	Rosa
	06
	
	
	
	Cinza
	08
	
	
	
	Purpura
	10
	
	
	
	Branco
	
	15
	45
	90
	Amarelo
	
	20
	50
	100
	Vermelho
	
	25
	55
	110
	Azul
	
	30
	60
	120
	Verde
	
	35
	70
	130
	Preto
	
	40
	80
	140
 
· Os instrumentos devem ser numerados de 10 a 140, com a numeração avançando de 5 em 5 até 60 e de 10 em 10 até 140.
· Cada número deve representar em centésimos de milímetros o diâmetro do instrumento no inicio da parte laminada (D0).
· A parte laminar deve ter comprimento de 16mm.
· A diferença entre o maior e o menor diâmetro da parte laminar deve ser de 0,32mm o que estabelece uma conicidade 0,02 por mm de comprimento.
Para esvaziamento e preparo do canal:
· Extirpa-nervos: instrumentos farpados, haste metálica, são cortados e a lasca levantada forma a farpa. Utilizados para remover tec. Pulpar ou de cones de papel usados com a medicação entre sessões. Devem girar livremente dentro do canal (canais amplos) sem exercer ação sobre as paredes.
· Alargadores: usados no preparo do canal, de haste metálica de secção triangular com ângulo de corte 60º apresentando excelente capacidade de corte quando girados. Devido o pequeno ângulo de suas laminas em relação ao eixo não recomenda movimentos de limagem, são indicados em canais retos que trabalhem justapostos as paredes dentinárias sendo girados meia volta e retirados e em canais de discreta curvatura o movimento deverá ser de horário- anti-horário.
· Limas tipo Kerr: possui 3 variedades (haste quadrangular, triangular e losangular), as suas diferenças estão na forma da secção da haste. As com secção quadrangular tem ângulo de corte de 90º (boa flexibilidade e capacidade de corda e um ângulo helicoidal de aproximadamente 45º possibilitando movimentos de rotação e de limagem usado para modelagem de canais curvos).
*quanto menor for o ângulo de corte maior será o gume ou fio da lâmina.
Limas com secção triangular possuem mais flexibilidade devido menor ângulo de corte 60º permitindo a fabricação de instrumentos com maior numero de espirais podendo ser empregado em todos os canais e em especial em canais curvos. Ex: flexofile (senseus flexofile), nitiflex, flex-R, triple-flex.
É possível encontrar limas tipo K fabricadas a partir de hastes com outras secções. Ex: K-flex (losangular), RT (paralelograma), lima GT (parte ativa com rosca invertida), proTaper universal manual, proflie série 29, limas Hedstroem (lima H), S-files (secção com duplo sulco em forma de S com duplo ângulo cortante).
Movimentos dos instrumentos:
· Instrumentos manuais podem ser movimentados das seguintes maneiras: rotação (ou alargamento), limagem (vaivém) ou oscilatório (direita e esquerda).
· Rotação: um instrumento gira dentro do canal e as laminas das espirais cortam a dentina, instrumentos muito ajustados devem girar pouco e instrumentos pouco ajustados podem girar mais.
· Limagem: um instrumento deve ser acolado a parede da dentina e tracionado, ao raspar a dentina o instrumento promove o seu desgaste.
· Oscilatório: instrumento girado parcialmente. Ex: 60 º para a direita e 60 º de volta para a esquerda.
Cursores :
· A maioria dos instrumentos é comercializados com comprimento de 21,25 e 31 mm.
· Muitas vezes não coincidem com o comprimento do dente para adequar a medida do instrumento são utilizados discos de silicone, cursores ou tops.
· São colocados nos instrumentos correndo ao longo da haste sinalizando comprimentos intermediários e/ou matendo comprimento de trabalho.
Instrumentos: 
· Brocas de gates-glidden e largo —> suas características permitiram uma ampliação adequada as dimensões do canal, cuidar com desgastes excessivos, pois podem causar fraturas ou perfurações laterais nas raízes.
· Visa obter um preparo na forma de um funil, com base coronária, sem realizar desgastes excessivos que comprometam. Ex: área de furca nos molares ou a resistência do dente
Gates-glidden: 
· Rotatórios do tipo encaixe, haste de aço carbono, inox ou níquel-titânio (maior flexibilidade), constituído das seguintes partes: engate, intermediário, parte ativa e guia de penetração.
· Se apresenta em dois tamanhos: 28 e 32 mm, cuja parte ativa (parte ativa + intermediário) é de 15 mm e 19 mm, apresentada em 6 números.
· Giro no sentido horário com suave pressão vertical, e removidos ainda em movimento.
· Não deve ficar parada girando, pois alterara a forma do canal. 
· E sua velocidade deve ser lenta e constante, pois modificações bruscas (reduzindo ou acelerando) pode criar condições para fratura. Ao reduzi-la sem removê-la do canal ficara presa entre as paredes e a aceleração provocara ruptura.
· Só devem ser utilizadas com movimentos verticais (entrada e saída), pois movimentos em lateralidade provoca fratura.
· Não corta em profundidade e sua parte ativa tem secção circular.
Largo:
· Parte ativa cilíndrica e longa, com laminas helicoidais e guia de penetração semelhante á gates, numeradas de 1 a 6 , com dimensões maiores.
· Utilizadas preferencialmente em dentes com canal único e amplo.
· Técnica de uso: O preparo do terço deve ser realizado antes da odontometria para manter o comprimento de trabalho, não havendo o preparo a instrumentação tende a retificar o canal e diminuir o CT. O preparo do acesso antes da instrumentação elimina esse risco.
· Em canais amplos, antes de usar a gates, deve ser realizado o esvaziamento do terço cervical, para evitar a compactação do tecido pulpar (extirpa nervo).
· Instrumento explorador colocado na entrada do canal (3 a 4m) irá estabelecer o numero da broca a ser utilizada e sinalizara com a inclinação adequada para o acesso.
· Com a câmara pulpar inundada com solução irrigadora a broca gates é introduzida 3 a 4 mm no canal ou em sua porção reta e retirada. Canais amplos e retos a profundidade pode ser maior, mas nunca alcançar o terço apical.
· A profundidade não tem um limite exato, para calcular o comprimento do preparo 5 a 6 mm de comprimento obtido na radiografia. CP1/3 C= CAD - 5 ou 6 mm.
· Em dentes longos o valor a ser subtraído pode ser maior, e em curtos, devera ser menor, e em canais curvos, o inicio da curva é o limite. 
· Nos casos em que o canal apresenta curvatura, o preparo do terço cervical não devera alcança-lo.
· Em canais muito finos, limas agindo somente no terço cervical, é a forma correta de começar o preparo.
· Em todas as situações irrigar sempre, antes e depois, são de grande importância para evitar a compactação de dentina cortada. 
· Outra alternativa para o preparo do terço cervical, é orifice shapers.
Vantagens do preparo:
1. Amplia o terço cervical e elimina as interferências sobre os instrumentos, sem interferência das paredes do terço cervical, o instrumento ficara liberado.
2. Possibilita que a agulha irrigadora penetre profundamente, além de criar áreas de escape para a solução irrigadora, permitindo uma melhor circulação do liquido no interior do canal.
3. Libera o cone de guta-percha (principal dos ajustes do terço cervical e médio) melhorando a percepção de sua adaptação ao terço apical.
4. Cria espaços que possibilitam o refluxo do cimento obturador (reduz pressão sobre o stop apical e possibilita extravasamento).
5. Facilita o uso dos espaçadores, melhorando a qualidade de obturação pela técnica de condensação natural.
6. Na técnica de obturação com guta-percha termo plastificada, tanto as agulhas como os calcadores poderão penetrar mais profundamente.
7. Nos tratamentos queutilizam retentores intra-radicular, estabelece dimensões muito adequadas.
8. Reduz o tempo necessário á instrumentação.
· Não deve ser criado um terço cervical com diâmetro muito maior e desproporcional em relação ao resto do canal, podendo determinar o aparecimento de degraus que dificultam a modelagem.
Relação de calibres entre as brocas:
 
	Largo
	G.G.
	Limas K
	-
	#1
	#50
	#1
	#2
	#70
	#2
	#3
	#90
	#3
	#4
	#110
	#4
	#5
	#130
	#5
	#6
	#150
	#6
	-
	#170
Procedimentos e Produtos Químicos Auxiliares do Preparo Mecânico.
Irrigação e Aspiração:
· Irrigação é acompanhada da aspiração, auxiliando no preparo do canal radicular.
· Seu uso é indispensável no acompanhamento da inst. Endodôntica.
· Objetivos: 
· Remover por movimento e/ou dissolução os detritos no interior do canal seja os preexistentes (restos pulpares, mat. do meio bucal) ou aqueles decorrentes da instrumentação (raspas de dentina). Esses detritos tendem a se acumular no terço apical do canal obstruindo-o pela ação dos instrumentos, podendo ser impulsionados para a região apical tendo ação agressiva principalmente se estiverem contaminadas.
· Reduzir o número de bactérias no canal pelo ato mecânico de lavar e pela ação antibacteriana da substância utilizada.
· Facilitar a ação modeladora dos instrumentos por manter as paredes dentinárias hidratadas e exercer uma ação lubrificante.
· A irrigação busca: limpeza, desinfecção e lubrificação.
Soluções Irrigadoras
· A solução apropriada depende da comparação entre as propriedades do produto e os efeitos desejados em cada uma das condições clínicas que o dente em tratamento pode apresentar.
· Dentes com polpa vital: ausência ou a incipiência da contaminação microbiana permite o uso de produtos sem poder antisséptico em favor da aplicação de substâncias que por sua biocompatibilidade respeitam o coto apical e os tecidos periapicais, não interferindo no reparo. 
· Dentes despolpados: a irrigação é um conjunto de ações destinadas a promover a desinfecção do sistema de canais radiculares e a neutralização das toxinas presentes no seu conteúdo necrótico, com isso a solução irrigadora de escolha é a que possui ação antisséptica com poder dissolvente de matéria orgânica e capacidade de neutralizar toxinas sem ser agressivas, pelo menos de forma acentuada, aos tecidos periapicais.
· Em qualquer condição é fundamental que a solução irrigadora tenha boa capacidade de limpeza.
· Água oxigenada: 
· A 10 volumes é uma solução de peroxido de hidrogênio a 3%.
· Indicada para irrigação durante os procedimentos de esvaziamento da câmara pulpar nas pulpectomias com o objetivo de eliminar restos de sangue e favorecer a hemostasia.
· O poder antisséptico mesmo que discreto auxilia no controle de eventual contaminação do tecido pulpar da câmara.
· Detergente Aniônico:
 
· alta capacidade de limpeza pelo poder detergente e compatibilidade biológica. Opção nas pulpectomias.
· Hipoclorito de Sódio: 
· Utilizadas em baixas concentrações líquido de Dakin (0,5% cloro ativo) e a solução de Milton (1% cloro ativo), medianas (2,5 cloro ativo) ou altas concentrações soda clorada ( 4 a 6% cloro ativo).
· Possui boa capacidade de limpeza, efetivo poder antimicrobiano, neutralizante de produtos tóxicos, dissolvente de tec. orgânico e ação rápida, desodorizante e clareadora.
· As soluções em baixa concentração tem menor poder agressivo aos tec. periapicais e podem ser utilizados durante o trat. de dentes vitais.
· Ação: chegar aos lugares inacessíveis a instrumentação fazendo dissolução do mat. orgânico.
· Importante: uso da técnica sem cuidado, no interior dos tec. ápico-periapicais causará reações adversas.
· Em contato com a roupa causa manchas, com seringas luer-lock e protetores (babadores) diminui o risco.
· Hidróxido de Cálcio: 
· Sua utilização sob forma de solução (água de cal) é limitada.
· Não oferece vantagem sobre outros produtos na limpeza e devido curto tempo no canal, não apresenta efeito antimicrobiano desejado.
· Por cauterizar pequenos vasos pode ser usado em pulpectomias promovendo hemostasia do tec. pulpar remanescente.
· Clorexidina: 
· Classificada quimicamente como detergente catiônico com atividade antimicrobiana de largo espectro.
· Tem ação bacteriostática e bactericida efetiva contra micro-organismos gram-negativos (menos eficiente) e positivos.
· Ação prolongada devido sua capacidade de adsorção as superfícies-substantivamente. Ex: ao se ligar a hidroxiapatita do esmalte e da dentina é liberada lentamente a medida que sua concentração diminui no meio.
· Efetiva no controle de placa é indicada para irrigação dos canais em várias concentrações na forma de solução aquosa ou gel.
· Em solução aquosa (digluconato de clorexidina) em concentrações entre 0,12 a 2%.
· Na forma de gel a 2% e pH 7 tem sido preconizada como substância irrigadora associada com soro fisiológico, auxilia na lubrificação e desinfecção do canal.
· Não irrigar canais que já tenham sido irrigado por hipoclorito de sódio pois origina pigmentos de coloração alaranjada.
· Mesmo sendo um eficiente antimicrobiano não oferece vantagens sobre o hipoclorito de sódio. Não possui capacidade dissolvente de tec. orgânico, não tem ação clareadora, nem melhor biocompatibilidade.
· É mais uma opção para irrigação em dentes despolpados e pac. alérgicos ao hipoclorito de sódio.
· Ácido Etilenodiamino-tetracético (EDTA)
· Objetivo: remover a lama dentinária(smear layer) que reveste a superfície do canal após o preparo mecânico.
· Indicado: irrigação após a conclusão de modelagem ou seja antes do curativo de demora ou da obturação.
· Antes do curativo serve para aumentar a permeabilidade dentinária, favorecendo a ação do fármaco utilizado, e antes da obturação para reduzir a interface entre a parece dentinária e o mat. obturador.
· Ácido Cítrico:
· Ácido orgânico, sólido e muito solúvel em água.
· Em contato com os tec. duros dos dentes provoca sua desmineralização.
· Ação: remoção de smear layer, desinfectante proporcional a concentração utilizada.
	Sugestão para escolha da solução irrigadora.
	
	 Opções: a ou b
	
	
	Fases
	a
	B
	
	Esvaziamento da Câmara pulpar
	Água oxigenada 10v
	Hipoclorito de sódio a 0,5 a 5%
	Pulpectomias
	Demais fases
	Detergentes aniônicos
	Hipoclorido de Sódio a 0.5 a 5%
	
	
	
	
	Dentes Despolpados
	Todas
	Hipoclorito de sódio 1 a 5%
	Clorexidina
· Após a ultima irrigação na conclusão da modelagem é feito aspiração final e o canal é seco com pontas de papel absorvente estéreis.
· Canais muito finos não sendo possível introduzir a agulha, a solução irrigadora deve ser colocada de maneira que preencha toda a câmara pulpar. Ela será levada até o interior do canal pela ação dos inst. Dilatadores.
· Cuidados devem ser tomados para que a solução irrigadora não seja injetada para o interior dos tec. periapicais. Provocando irritação por sua presença física e ação química principalmente soluções antissépticas mais agressivas aos tec. vivos. Também podem conduzir detritos aquela região por vezes infectado aumentando a agressão.
· Vários produtos irrigadores não causam efeitos agressivos quando apenas tocam a superfície do tec. conjuntivo porem quando são nele introduzidos causam reações inflamatórias e hemorragias muitas vezes severas.
· Quando a agulha é colocada muito profundamente e não há refluxo, a coluna de ar do interior do canal pode ser impulsionada para periapical provocando uma enfisema
· Problemas podem ser evitados se o canal estiver um terço cervical amplo e afunilado e agulha sempre livre e sem obstruir a luz do canal.
· Levar a solução suavemente ao seu interior. Irrigar não é injetar.
Quelantes:
· Possui capacidade de fixar firmemente íons metálicos.
· Ao remover íons cálcio de tec. duros (Ex dentina) promove a desmineralização, reduzindo a dureza dos mesmos.
· Devido suas propriedade o EDTA é o quelante recomendado na forma de solução.
· EDTA acondicionado em frascosde plástico devido capacidade de quelar o cálcio do silicato de cálcio presente no vidro.
· Seu comportamento biológico depende da forma de contato com o tec.
· Se introduzidos no tec. causa severa exsudação e hemorragia. Seu uso correto apenas tocando a superfície tecidual não causará tais efeitos.
· EDTA solução aquosa possui ação dissolvente da camada da lama dentinária.
Técnica de Uso da solução EDTA na modelagem:
· Modelagem de canais radiculares com diâmetro muito reduzido (molares) apresenta sérias dificuldades.
· Para diminuí-las é usado EDTA que vai agir sobre as paredes dentinárias, desmineralizando e tornando menos resistentes a ação dos instrumentos.
· Só deverá ser usado após o canal ter sido todo explorado, ao ser usado para abrir canais com a descalcificação generalizada da dentina há mais chances de perfuração.
· É utilizado tanto em pulpectomias quanto dentes despolpados devido sua ação autolimitante, ser biocompatível quando adequadamente utilizado e ser antisséptico.
· Sobre a dentina tem ação lenta sendo necessário aguardar alguns minutos para ação desejada. Com o tempo o molécula do quelante vai reagindo com o íons cálcio da dentina neutralizando a solução sendo necessário renova-la.
· Também faz remoção de smear layer, fazendo a limpeza da parede aumentando permeabilidade dentinária, criando condições para ação mais efetiva dos antissépticos e melhor adaptação do material obturados a parede do canal.
· Após instrumentação o EDTA aumenta a possibilidade de obturação de canais laterais.
· Se o EDTA não for usado nas pulpectomias o smear layer reduz a permeabilidade dentinária e dificulta a adaptação do cimento obturador a superfície do canal.
· Em dentes despolpados o smear layer pode abrigar micro-organismo e por reduzir a permeabilidade dentinaria, impede ou dificulta a ação dos fármacos ultilizados como curativo de demora.
Curativo de Demora
· Caracteriza-se pela colocação de uma substância medicamentosa no interior da cavidade pulpar entre as sessões necessárias á conclusão do tratamento.
· Objetivo: em dentes com polpa viva a contaminação bacteriana de existir será superficial, com um esvaziamento bem conduzido será eliminado os micro-organismos o curativo estará voltado pra controle da inflamação (ato cirúrgico) e favorecimento do reparo periapical. Em dentes despolpados trás benefícios.
· Para usar o curativo no interior do conduto radicular é preciso considerar: quantidade, local e tempo de aplicação.
· Deve-se considerar que um antisséptico no interior do canal é capaz de controlar uma infecção mas pode causar irritação ou destruição dos tec. vivos.
 
Substâncias utilizadas:
· Associação corticoide-antibiótico:
· Corticoides medicamentos anti-inflamatórios. Estabilizam a membrana lisossônica, inibem a síntese da ação de mediadores químicos e a redução da permeabilidade vascular.
· Indicados: curativos de demora nas pulpectomias, buscando reduzir a intensidade da inflamação do coto apical e dos tec. periapicais (trauma cirúrgico) proporcionando maior comodidade pós- operatória e favorecendo o reparo.
· Fórmulas comerciais: hidrocortisona (Otosporin) ou dexametasona (Maxitrol), ambas associadas aos antimicrobianos sulfato de neomicina e sulfato polimixina B.
· Antibiótico na fórmula para combater eventual contaminação bacteriana durante o preparo ou em decorrência de infiltração através da rest. provisória já que as defesas teciduais estarão reduzidas por ação do anti-inflamatório.
· Efeitos colaterais: redução da atividade metabólica celular e o retardo da reparação tecidual. É preciso cuidado com o use desse medicamento mesmo sob forma local, sua permanência no canal deve ser curta máximo sete dias.
Técnica:
· Utilizados na forma de soluções por serem de fácil colocação e remoção.
· Deve ser condicionada em um tubo de anestésico, seco e estéril. No momento do uso o tubo deverá ser colocado em uma seringa carpule.
· Com o canal seco e em condições de receber a medicação a agulha é introduzida no canal e vai sendo depositado o fármaco até que se verifique o refluxo. 
· Câmara pulpar deve ser seca com colinha de algodão e preenchida com outro penso de algodão (ambos estéreis) e o dente restaurado provisoriamente.
· O curativo deve permanecer no canal no máximo 7 dias, em intervalos maiores entre as consultas poderá ser utilizado uma pasta de hidróxido de cálcio.
Hidróxido de Cálcio:
· Auxiliar na terapêutica endodôntica devido seu poder antisséptico e a propriedade de estimular e/ou criar condições favoráveis ao reparo tecidual.
· Dissociação iônica em Ca++ e (OH)- que ocorre na presença de água.
· Curativo de demora: Hidróxido de cálcio é misturado a um veículo preferencialmente aquoso ou hidrofílico (água estéril, solução salina, clorexidina entre outros).
· Curativo de demora usado em dentes com polpa necrosada devido ação antisséptica (elevado pH).
· Ao ser colocado no interior do canal em contato com as paredes dentinárias na presença de água, ocorre ionização do hidróxido de cálcio e alcalinização do meio.
· Ao alcalinizar o interior dos túbulos dentinários os íons (OH)- mudam o pH da dentina provocando destruição da membrana celular das bactérias e de suas estruturas proteicas.
· Alteração do pH torna o meio impróprio a sobrevivência da grande maioria dos micro-organismos da flora endodôntica.
· HC atua sobre as endotoxinas bacterianas, hidrolisando a porção lipídica do lipopolissacarídeo bacteriano (LPS), presente na parece cel. das bactérias anaeróbias gram-negativas, neutralizando sua reconhecida ação residual sobre o processo de reabsorção do tec. ósseo.
Técnica da Pasta de Hidróxido de Cálcio: 
· Usado como curativo constitui dupla preocupação a dificuldade para sua colocação e sua remoção.
· Para exercer a ação antisséptica é necessário que o canal esteja modelado (vazio), seco e com sua permeabilidade dentinária restabelecida.
· Líquidos no interior do canal (sangue e pus) modificam as propriedades químicas alterando sua capacidade antisséptica.
· Para restabelecer a permeabilidade dentinária	irrigar com EDTA, eliminado um aglomerado pastoso constituído por restos dentinários e uma substancia amorfa que remanesce sobre as paredes dentinárias após o preparo mecânico.
· Após a remoção desse camada a permeabilidade dos tubos está restabelecida, facilitando a ação da medicação sobre a dentina.
· É necessário preencher o canal com a pasta de hidróxido de cálcio, radiografar o dente, limpar a câmara pulpar e restaurar o dente.
· Para a eficácia do curativo o hidróxido de cálcio deve preencher todo o canal radicular.
· A radiografia será útil para comprovar o preenchimento, a constatação das áreas radiolúcidas dentro do canal indica a presença de espaços ou de bolhas que podem prejudicar o tratamento. Quando isso acontecer é possível eliminá-las adicionando mais pasta.
· Limpar a câmara pulpar e restaurar o dente: a câmara pulpar deve ser esvaziada completamente, pois a pasta de hidróxido de cálcio nas paredes da cavidade de acesso pode favorecer a penetração da saliva através da interface dente – material restaurador.
· A infiltração inibira totalmente a ação do HC (insucesso do procedimento).
· Após sua limpeza a câmara deverá ser preenchida com bolinha de algodão estéril e a cavidade de acesso restaurada provisoriamente.
· Troca do HC: retire a maior quantidade possível da pasta irrigue lenta e copiosamente (20ml) com EDTA seque-o preencha novamente com a pasta HC e restaure provisoriamente.
Clorexidina:
· Tem excelente e imediata ação bacteriostática , e em concentrações mais altas por provocar a coagulação do citoplasma bactericida.
· É recomendada como medicação intracanal para os dentes que estão sendo submetidos a um retratamento, devido sua ação contra patógenos resistentes aos fármacos convencionais e relacionados com insucesso endodônticos.
· Apresenta boa difusão através dos túbulos dentinários, é fácil de ser levada e ser removida do canal.
· É utilizada na forma de gel em percentuais variados de 0,12 a 5%.· Devido seu amplo espectro e sua capacidade de adsorção (ação desinfetante por até cinco dias) está indicada como alternativa quando a medicação intracanal com Ca(OH)2 não está sendo efetiva ou não está sendo empregada.
· Associada ao hidróxido de cálcio (forma a pasta de ph próximo a 13) com substantividade e boa barreira físico – química tem mostrado ação antimicrobiana superior as pastas de hidróxido de cálcio com veículos biologicamente inativos.
Técnica da Clorexidina (associada com HC): 
· Com o canal modelado seco e com o auxilio de uma espiral de lentulo preencha o canal com a pasta de HC com clorexidina a 2% e radiografa. 
· Câmara pulpar é limpa preenchida com uma bolinha de algodão e o dente restaurado provisioramente.
Restauração provisória: 
· O selamento da abertura coronária entre as secções é muito importante.
· A saliva no interior da cavidade torna ineficaz o uso de qualquer medicação intracanal e provoca contaminação altamente prejudicial que pode retardar ou comprometer a endodontia.
· A restauração provisória deve ser feita com matérias com boa capacidade seladora e resistente a mastigação.
Conduta clinica nos casos de rompimento da restauração provisória:
· Ocorre contaminação da cavidade pulpar e deverá ser feita procedimentos que neutralizem e eliminem o conteúdo séptico do canal.
· Reinstrumentação e frequentes irrigações de hipoclorito de sódio de 2 a 5% e o uso de um curativo de demora, permitindo que o canal possa ser obturado na próxima consulta (entre 24 a 48h).
· Em algumas situações a obturação poderá ser realizada na mesma sessão após o novo preparo químico mecânico.
Medicação intracanal:
· Introdução de medicamentos no canal radicular, sempre que não for possível a realização do tratamento endodôntico em sessão única.
Objetivos:
· Reduzir a inflamação do tec. pulpar e periapical.
· Eliminar microorganismos remanescentes após a instrumentação.
· Neutralizar resíduos teciduais.
· Tornar inerte o conteúdo do canal.
· Ajudar a secar canal persistente úmido.
Objetivos- biopulpectomia:
· Controle da inflamação.
· Impedir a contaminação.
· Preservar a vitalidade do coto periodontal.
· Favorecer o reparo periapical.
· Induzir a complementação radicular.
Objetivos- necropulpectomia:
· Evitar a contaminação após o preparo biomecânico.
· Eliminação de bactérias- canal principal, suas ramificações e túbulos dentinários.
· Controlar o exsudato presento no canal radicular.
· Induzir a complementação radicular.
· Interromper o processo de reabsorção.
· Eliminar microorganismos.
· Remoção da smear layer.
Sucesso e Insucesso:
· A maioria dos casos está associada com infecção persistente.
Como posso reduzir esse fatos eliológico?
Fator Bacteriano:
· A diminuição do contingente microbiano em um canal infectado é conseguida por meio da limpeza mecânica da instrumentação endodôntica, pela irrigação com soluções antimicrobianas e pela colocação de um curativo entre sessões também antimicrobiano.
Fatores que interferem no uso do medicamento:
· Tipo de concentração e forma física da droga.
· Quantidade ou não no canal.
· Diâmetro do forame apical.
· Estado patológico do periápice e volume da droga.
· Maneira pelo qual a droga é levada e selada.
· Tempo pelo qual o tecido é exposto a droga.
· Susceptibilidade do paciente á droga.
SACHS:
· O mais importante é o que se retira e não oque se coloca no canal.
Tipos:
· Ação à distancia:
· Tricresol formalina- formocresol.
· Atividade bactericida, inespicificidade, efeito rápido e toxicidade.
· Possui volatilidade e ação à distância.
· Usado na necropulpectomia tem potente ação bactericida, atua a distância e sobre todas as espécies bacterianas.
· Bactérias vivas ou mortas.
· Toxinas, enzimas e produtos tóxicos do metabolismo bacteriano- Poliamidas.
· Reação inflamatória crônica de longa duração.
· Dano ao osso alveolar, ligamento periodontal e ápice radicular.
Gases e substâncias tóxicas Elementos sólidos e líquidos não irritantes-
 Álcool metílico e enxofre.
Gorduras Lisol.
 
· Endotoxina bacteriana.
· Permanência no sistema de canais radiculares.
· Técnica de aplicação: somente na câmara pulpar, bolinha de algodão, selamento da cavidade com permanência por 48h.
Paramonoclorofenol/ Paramonoclorofenol Canforado:
· O efeito bactericida do PMC ocorre por destruição da membrana celular e desnaturação de proteínas e liberação de cloro que é forte oxidante e inativador de enzimas que contêm grupamentos fibrila.
· Propriedades antissépticas do fenol e do íon cloro, liberado de forma lenta.
· Não atua sobre matéria orgânica, então seu correto uso se dá após o esvaziamento e completo preparo do canal radicular.
· PMC associações: cânfora e furacin.
· Para reduzir seu efeito citotóxico e potencializar o efeito microbiano, este tem sido associado a outras substâncias, principalmente a cânfora.
· O furacin (nitrofurazona) quando comparado à cânfora, associado ao PMC apresenta várias vantagens como: hidrossolubilidade, menor irritabilidade, maior poder bactericida e mairo pode de penetração.
· PMCC: usado na necropulpectomia tem ação bactericida, baixa citotoxicidade, baixa tensão superficial eatua sobre microorganimos aeróbias.
· Paramonoclorofenol associado ao Furacin: hidrossolúvel, menos irritante, maior poder bactericida, maior poder de penetração e não possui ação à distância.
· Técnica de aplicação: canal modelado e seco, cone de papel absorvente travado a 3mm do CRT e bolinha de algodão na câmara pulpar.
· Ação por contato:
· Associação corticoide antibiótico: do ponto de vista clínico, o emprego de corticosteroide associado a um antibiótico, por reduzir a inflamação do coto pulpoperiodontal e combater uma possível infecção, constitui-se na medicação que cumpre os objetivos almejados.
· Otosporin: (dor de ouvido) Hidrocortisona, Sulfato de polimixina B e Sulfato de neomicina.
· Maxitrol: (colírio) Dexametasona, Sulfato de polimixina B e Sulfato de neomicina.
· Usados na biopulpectomia.
· Técnica de aplicação: tubos anestésico e seringa carpule, pontas de papel absorventes e bolinhas de algodão, selamento provisório com permanência máxima de 72h- Bramante ou 7 dias- Soares.
Hidróxido de cálcio:
· Este medicamento possui boas propriedades biológicas e antimicrobianas, sendo sempre que possível o medicamento de escolha para uso intracanal.
· CA(OH)2: É pouco solúvel e necessita de ambiente aquoso para que os íons hidroxila sejam liberados.
· É um pó branco, inodoro, Ph alcalino e missível em água.
· Usado tanto na biopulpectomia e necropulpectomia.
· Propriedades: bactericida, bacteriostático, neutralizador de Ph ácido e alcalinidade- aumenta Ph, ação higroscópica, atua sobre microorganismos anaeróbios- endotoxinas (LPS) e favorece o reparo tecidual.
 Zona de Necrose
Reação Inflamatória
 
 	 Migração e proliferação de células endoteliais.
 polpa tecido mineralizado
 Dentina Tecido Mineralizado
· Veículos: aquosos e viscosos são hidrossolúveis e os oleosos são não hidrossolúveis.
· Pastas de hidróxido de cálcio com veículos hidrossolúveis- aquosos: Ca(OH)2 em água ou soro fisiológico, Ca(OH)2 em anestésico, Ca(OH)2 em otosporin, Ca(OH)2 em suspensão aquosa de metil celulose (Pulpdent, Calasept).
	Veículo
	Ph
	Soro fisiológico
	7,3
	Lidocaína
	4,6
	Mepivacaína
	5,0
	Ca(OH)2+ Soro fisiológico
	12,5
	Ca(OH)2 +Lidocaina
	12.3
	Ca(OH)2 +Mepivacaína
	12,4
· Pastas de hidróxido de cálcio com veículos hidrossolúveis- viscosos: Ca(OH)2 em propileno glicol, Ca(OH)2 em polietileno glicol 400, Ca(OH)2em propileno glicol associado ao iodofórmio.
· CALEN: (Biopulpectomia) hidróxido de cálcio p.a. 2,5g, óxido de zinco 1,0g, colofônio 0,05g e polietileno glicol 400 1,75ml.
· Colocação das pastas de hidróxido de cálcio: movimentos de vaivém, instrumentos endodônticos, broca lentulo (sentido horário), sistema Calen- seringa+ agulha 27 G longa.
· Técnica: Canal radicular modelado, aplicação de EDTA e secagem do canal, preencher o canal com pasta de hidróxido de cálcio.
· Consistência: quanto maior a concentração de glicerina ou propilenoglicol, menor a efetividade do Ca(OH)2.
· Depois de preencher o canal radiografar o dente, se totalmente preenchido o canal não aparece.
· Limpar a câmara pulpar, bolinha de algodão e selamento provisório.
· O Ca(OH)2 precisa de pelo menos duas semanas para desempenhar suas funções.
PRP:
· PMCF a 2% associado a dois veículos: soro fisiológico (rinossoro) e polietilenoglicol.
· Indicado para casos de dentes despolpados, onde não houve condições de concluir o preparo dos canais.
NDP:
· PMCF + rinossoro + polietilenoglicol + fosfato de dexametasona.
· Indicado para dentes polpa viva com a polpa inflamada ou em dentes despolpados após a conclusão do preparo do canal.
Clorexidina:
· Foi introduzida e tem sido usada na endodontia como irrigante, mas vários autores tem preconizado seu uso como curativo de demora.
· Mecanismo de ação: interação eletrostática.
· Em baixa concentração é bacteriostática (entrada de substâncias de baixo peso molecular) e em alta concentração é bactericida (precipitação e coagulação de proteínas).
· Propriedades: atividade antimicrobiana, biocompatibilidade e substantividade.
· Substantividade: clorexidina a 0,12% substantividade por um período de 6 a 24h e clorexidina a 2% substantividade por um período de 72h.
· Desvantagens: pigmentação da língua, dentes e restauração, descamação da mucosa bucal, sensação de queimadura, interferência na sensação gustativa, não dissolve tecido orgânico.
Medicação intracanal seladores temporários:
· Manutenção da integridade da medicação intracanal.
· O 
· papel do endodontista é o de ajudar a natureza, não ignorá-la ou contrariá-la.
Preparo do Canal Radicular Polpa Necrosada:
Preparo biomecânico do canal radicular:
· Meios mecânicos: alargadores e limas.
· Meios físicos: aspiração e sucção.
· Meios químicos: soluções irrigadoras.
· Estudos recentes mostram a importância e a participação de micro-organismo na maioria das enfermidades da polpa e dos tec. peridentários.
· Nos dentes com polpas necrosadas os restos de tec. necrosado servem como substrato ao desenvolvimento de micro-organismos, mantendo a infecção.
Objetivos:
· Esvaziar.
· Limpar.
· Dar forma.
· Desinfectar.
Na polpa necrosada, devido a contaminação o ideal é realizar o preparo do canal radicular na mesma sessão de abertura:
· Primeira sessão: abertura, penetração desenfectante (desinfecção imediata) preparo ou modelagem do canal radicular, curativo de demora, selamento duplo CAVIT@ e CIV.
· Segunda sessão: obturação do canal radicular.
Etapas do preparo do canal radicular de dentes com polpa necrosada:
· Preparo e esvaziamento do terço cervical.
· Exploração do canal radicular com penetração desenfectante.
· Odontometria (mensuração do dente).
· Esvaziamento do canal radicular (coroa-ápice).
· Modelagem do canal radicular.
A-Preparo e esvaziamento do terço cervical:
· Técnica: com a régua plástica medir o comprimento aparente do dente na radiografia (CAD).
· Diminuir 5 a 6mm do CAD: canais longos pode ser maior, canais curtos deverá ser menos e canais curvos a curva é o limite.
· Entrar com o instrumento #15 a 3 a 4mm da entrada do canal, ele indicará o número da broca gates-glidden a ser utilizada e sinalizará a inclinação adequada para o acesso.
· Irrigar/ aspirar/ irrigar com hipoclorito de sódia a 4 a 6%.
· Colocara primeira gates calibrada a 5 a 6mm do CAD em baixa rotação (sentido horário) entrar e sair do canal por 2 a 3x.
· Repetir a operação com a segunda gates calibrada a 2mm menos que a primeira gates.
· Em canais muito amplos pode usar a terceira gates calibrada a 2mm menos que a segunda gates.
· O esvaziamento do terço cervical nos dentes com polpa necrosada é realizado pelos próprios instrumentos que fazem o preparo do terço cervical.
· Calibrados a 5 a6mm do CAD.
B-Exploração do canal radicular no tratamento de dentes com polpa necrosada com penetração desenfectante:
· Primeiro contato do operados com o interior do canal.
· O número, a direção e o calibre dos canais.
· A possibilidade de acesso ao terço apical.
Conhecimentos prévios a exploração:
· É necessário conhecer sobre anatomia dental.
· É necessárioobservar as imagens proporcionadas pela radiografia.
Etapas da exploração do canal:
1. Escolher o instrumento para exploração.
2. Determinar o comprimento de trabalho para exploração CTEx.
3. Calibrar o instrumentode acordo com o CTEx.
4. Curvar o terço apical do instrumento.
1.Escolher o instrumento para exploração:
· Instrumento compatível com o diâmetro do canal: muito fino não será efetivo, muito calibroso pode funcionar como êmbolo, na duvida a opção deve ser por instrumento mais fino.
· Fabricados a partir de uma haste triangular: limas flexofile, maior flexibilidade, podem ser usadas em todos os tipos de canais.
· Fabricados de aço inoxidável: níquel/titânio não deve ser usado devido excessiva flexibilidade).
2.Determinar o comprimento de exploração:
· Comprimento perto do vértice radicular para não empurrar o conteúdo do canal para a região periapical.
· Não podemos confiar no comprimento do dente, na radiografia inicial pode estar alongada ou encurtada.
· Cálculo do comprimento de exploração: CTEx = CAD -3mm.
· CAD é o comprimento do dente na radiografia inicial.
3.Calibrar o instrumento de acordo com o CTEx:
· Escolher o instrumento com o comprimento próximo ao CTEx (21, 25 e 31mm).
· Calibrar o instrumento na medida do CTEZ com cursores.
4.Curvar o terço apical do instrumento:
· Facilita a ultrapassagem de pequenos obstáculos.
· O instrumento penetra mais facilmente em canais curvos.
Técnica de exploração (neutralização imediata ou penetração desenfectante):
· Apreender o instrumento pelo cabo usando o indicador e o polegar.
· Irrigue a câmara pulpar com hipoclorito de sódio a 4 a 6% (soda clorada).
· Levar o instrumento a entrada do canal.
· Como o dedo médio conseguir o apoio em um dente próximo.
Exploração do terço cervical do canal:
· Irrigar/aspirar/ irrigar (hipoclorito de sódia a 4 a 6%).
· Introduzir o instrumento no terço cervical do canal com movimentos de ½ ou1/4 de volta e faça a exploração do terço cervical.
· Movimento deve ser passivo, qualquer obstáculo retirar o instrumento e analisar a radiografia.
Exploração do terço médio do canal:
· Irrigar/ aspirar/ irrigar (hipoclorito de sódio a 4 a 6%).
· Introduzir o instrumento no terço médio do canal com movimentos de ½ ou 1/5 de volta e faça a exploração do terço médio. 
· Movimento deve ser passivo, qualquer obstáculo retirar o instrumento e analisar a radiografia.
Exploração do terço apical do canal:
· Irrigar/ aspirar/ irrigar (hipoclorito de sódio a 2,5%).
· Introduzir instrumento calibrado no CTEx no canal até bater no bordo de referência com movimentos de ½ ou ¼ de volta e faça a exploração do terço apical.
· Movimento deve ser passivo, qualquer obstáculo retirar o instrumento e analisar a radiografia.
· Quando o cursor tocar o bordo de referência o instrumento terá penetrado o comprimento desejado e correspondente as CTEx.
· Repetir até serem obtidas as informações desejadas.
· Concluída a exploração, o instrumento deve ser mantido em posição e iniciadaa odontometria.
C-Odontometria = mensuração do comprimento real do dente- CRD.
· Método de ingle: observarna radiografia a relação entre a extremidade do instrumento calibrado no CTEx e o vértice radicular.
· Obs: só aceitar radiografias sem distorções evidentes, distância entre o vértice a ponta do instrumento superior a 3mmsinal que o comprimento do instrumento explorados foi inadequado neste caso recalibrar o instrumento- novo Rx.
D-Esvaziamento do canal radicular:
· Esvaziamento do conteúdo do interior do canal- fragmentos de tec. necrosado (detritos, bactérias)
· CTEs =CRD.
Esvaziamento coroa-ápice:
· Usar instrumentos de maior calibre na região cervical diminuindo para região apical.
· Escolher o primeiro instrumento (compatível com a amplitude do canal radicular na região do terço médio- primeira gates calibrada no CAD – 5mm).
· Irrigação hipoclorito a 2,5%.
· Entrar no canal até ajustar-se às paredes do canal.
· Com movimento ½ ou ¼ de volta para direita e para esquerda, sem forçar (movimento passivo) em direção apical.
· Retirar o instrumento.
· Repetir a operação por 2 a 3x.
· Concluído este instrumento repetir com instrumentos menos calibrosos até atingir o CTEs = CRD sempre irrigando/ aspirando/ irrigando entre cada instrumento.
Esvaziamento do terço apical:
· Usar mais dois instrumentos mais calibrosos calibrados no CRD.
· Canais curvos e finos usar menos instrumentos.
E- Modelagem do canal radicular:
· Preparo do batente apical: defina o comprimento de trabalho paramodelagem.
· CTM = CRD – 1mm.
· O primeiro instrumento a ser usado será o calibre imediatamente superior ao último instrumento usado para o esvaziamento.
· Os demais instrumentos seguem em ordem crescente de diâmetro até atingirem uma amplitude ideal na região apical, no CTM- instrumento memória.
· Amplitude de modelagem é determinada: contaminação do canal, forma do canal (curvo ou reto), espessura das paredes de dentina no terço apical.
· Prepatoaté CAD – 5mm.
· Entre cada instrumento irrigação/ aspiração/ irrigação.
· Em seguida diminui-se 2mm do CTM a cada instrumento de maior calibre até atingir o comprimento do preparo do terço cervical (CAD – 5mm).
· O instrumento memória calibrado no CTM deve ser usado entre cada instrumento.
· Ultimo instrumento a ser usado é o instrumento número 10 calibrado no CRD para remover o conteúdo do mm final (instrumento de passagem).
· Remover smear layer usando EDTA.
· Irrigar 5ml EDTA, agitar 1 min e esperar 2 min.
· Irrigar/ aspirar/ irrigar com hipoclorito de sódio a 2.5%.
· Secar com cones de papel absorvente, #memória calibrados no CTM.
· Colocar o curativo de demora- CALEN.
· Bolina de algodão na câmara.
· Selar o dente com CAVIT e CIV.
· 15 a 30 dias após obturar o canal.
Preparo do canal radicular em polpa viva:
Objetivos:
· Esvaziar
· Limpar
· Dar forma
Etapas do prepare do canal radicular de dentes com polpa viva:
· Preparo e esvaziamento do terço cervical
· Exploração do canal radicular
· Odontometria (mensuração do dente)
· Esvaziamento do canal radicular (coroa-ápice)
· Modelagem do canal radicular
Preparo Biomecânico:
· Meios físicos- alargadores e limas
· Meios físicos- aspiração e sucção
· Meios químicos- soluções irrigadoras
Preparo e esvaziamento do terço cervical:
· Técnica: com a régua plástica meça o comprimento aparente do dente na radiografia (CAD)
· Diminuir 5 a 6 mm do CAD em canais longos pode ser maior, canais curtos deverá ser menos e canais curvos a curva é o limite.
· Entrar com o instrumento #15 a 3 a 4 mm da entrada do canal, ele indicará o número do extirpa-nervos e da broca gates-glidden a ser utilizada e sinalizará a inclinação adequada para o acesso.
· O esvaziamento do terço cervical nos dentes com polpa viva é realizado pelo extirpa-nervos (compatível como o tamanho do canal) calibrado no CAD – 5 a 6mm.
· Irrigar/ aspiração/ irrigar com hipoclorito sódio a 1%
· Colocar a primeira broca gates-glidden calibrada a 5 a 6mm do CAD no baixa rotação (sentido horário- entrar e sair do canal por duas a três vezes).
· Repetir a operação com a segunda gates calibrada a 2mm menos que a primeira broca gates.
· Em canais muito amplos pode usar a terceira broca gates calibrada a 2mm menos que a segunda broca gates.
Exploração do canal radicular no tratamento de dentes com polpa viva.
· Primeiro contato do operador com o interior do canal.
· O número, a direção e o calibre dos canais.
· A possibilidade de acesso ao terço apical.
Conhecimentos prévios a exploração:
· É necessário conhecer sobre anatomia dental.
· É necessário observar as imagens proporcionadas pela radiografia.
Etapas de exploração do canal radicular de dentes com polpa viva:
· Escolher o instrumento para exploração.
· Determinar o comprimento de trabalho para exploração-Ctex.
· Calibrar o instrumento de acordo com o Ctex.
· Curvar o terço apical do instrumento.
Escolher o instrumento para exploração:
· Instrumento compatível com o diâmetro do canal (Muito fino não será efetivo, muito calibroso pode funcionar como êmbolo, na duvida a opção deve ser por instrumento mais fino).
· Fabricados a partir de uma haste triangular (limas flexofile, maior flexibilidade, podem ser usadas em todos os tipos de canais).
· Fabricados de aço inoxidável (níquel/titânio não pode ser usado devido a excessiva flexibilidade).
Determinar o comprimento de exploração:
· Comprimento perto do vértice radicular para não empurrar o conteúdo do canal para região periapical.
· Não podemos confiar no compr. do dente na radiografia inicial (imagem alongada ou encurtada.
· Cálculo do comprimento: CAD- 3mm = CTEx.
· CAD= comprimento do dente da radiografia inicial, vai do vértice a incisal ou oclusal.
Calibrar o instrumento de acordo com o CTEx:
· Escolher o instrumento com comprimento próximo as CTEx (21, 25 e 31mm).
· Calibrar o instrumento na medida do CTEx com cursores.
Curvar o terço apical do instrumento:
· Facilita a ultrapassagem de pequenos obstáculos.
· O instrumento penetra mais facilmente em canais curvos.
Técnica de exploração:
· Apreender o instrumento pelo cabo usando o dedo indicador e polegar.
· Irrigue a câmara pulpar com hipoclorito de sódio a 1% (Milton).
· Levar o instrumento a entrada do canal.
· Com o dedo médio conseguir o apoio em um dente próximo.
· Irrigar/aspirar/ irrigar (hipoclorito de sódio a 1%. (agulha calibrada a 1mm do CRD, mas cuidar para agulha não travar para permitir o refluxo da solução irrigadora).
· Introduzir o instrumento calibradono CTEx no canal até bater no bordo de referência com movimentos de ½ ou ¼ de volta em direção apical (movimento passivo, jamais deve ser forçado e qualquer obstáculo retirar e analisar a radiografia).
· Quando o cursor tocar o bordo de referência o instrumento terá penetrado o comprimento desejado e correspondente ao CTEx.
· Repetir até serem obtidas as informações desejadas.
· Concluída a exploração, o instrumentodeve ser mantido em posição e iniciada a odontometria.
Odontometria = mensuração do comprimento real do dente- CRD:
· Método de Ingle: (método radiográfico de aproximação) observar na radiografia a relação entre a extremidade do instrumento calibrado no CTEx e o vértice radicular.
· Para definir CRD é necessário observar na radiografia, tomada com o instrumento explorador no canal, a relação entre a sua extremidade e o vértice radicular.
· Situação A: a extremidade do instrumento não alcançou o vértice radicular, o compr. do dente corresponderá á medida do instr. CTEx somada à distancia que vai da ponta do instrumento ao vértice radicular (ab).
· Situação B: a extremidade do inst. está no mesmo nível do vértice radicular, o compr. do dente corresponde ao do próprio instrumento explorador.
· Situação C: a extremidade do instr. ficou além da forame apical, o comprimento do dente será o do instrumento, deduzindo-se o segmento (ab) ultrapassado.
· Situação B e C é desaconselhável, pois o instr. penetra no canal cementário, lesando o coto apical e/ou os tec. periapicais (evitar).
· Nos dentes com multiplicidade de canais, e exploração e a mensuração de cada um devem ser realizadas separadamente.
· Quando for maior que 3mm, é sinal de que o compr. do instr. explorados CTEx foi inadequado, então é necessário aumentar o CTEx, recalibrar o instr. e fazer uma nova radiografia.
· Obs: só aceitar radiografias sem distorções evidentes.
· Distância entre o vérticee a ponta do instr. superior a 3mm sinal que o compr. do instr. explorador foi inadequado neste caso recalibrar o instr. novo Rx.
Esvaziamento Coroa-ápice:
· Usar instrumentos de maior calibre na região cervical diminuindo para região apical.
· Escolher o primeiro instrumento (compatível com a amplitude do canal radicular na região do terço médio- primeira gates calibrada no CAD- 5mm).
· Irrigação hipoclorito a 1%.
· Entrar no canal até ajustar-se às paredes do canal.
· Com movimento ¼ de volta para direita e para esquerda, sem forçar (movimento passivo, em direção apical).
· Retirar o instrumento.
· Repetir a operação por 2 a 3 vezes.
· Concluído este instrumento repetir com instrumentos menos calibrosos até atingir CTEs = CRD sempre irrigando/ aspirando/ irrigando entre cada instrumento.
Modelagem do canal radicular:
· Preparo do batente apical (definir o comprimento de trabalho para modelagem).
· CTM= CRD - 1mm.
· O primeiro instrumento a ser usado será o calibre imediatamente superior ao último instrumento usado para o esvaziamento.
· Os demais instrumentos seguem em ordem crescentes de diâmetro até atingirem uma amplitude ideal na região apical, no CTM instrumento memória.
· Amplitude de modelagem é determinada: contaminação do canal, forma do canal (curvo ou reto), espessura das paredes de dentina no terço apical.
· Preparo atéCAD -5mm.
· Entre cada instrumento irrigação/ aspiração/ irrigação.
· Em seguida diminui-se 2mm do CTM a cada instrumento de maior calibre até atingir o comprimento do preparo do terço cervical (CAD -5mm).
· O instrumento memória calibrado no CTM deve ser usado entre cada instrumento.
· O instrumento memória calibrado no CTM deve ser usado entre cada instrumento.
· Ultimo instrumento a ser usado é o instrumento número 10 calibrado no CRD para remover o conteúdo do mm final (instrumento de passagem).
· Remover smear layer usando EDTA.
· Irrigar com 5ml EDTA agitar por 1 min esperar 2 min.
· Irrigar/ aspirar Milton/ aspirar com hipoclorito de sódio a 1%.
· Secar com cones de papel absorvente, #memória calibrados com CTM.
· Colocar o curativo de demora- Calen.
· Bolinha de algodão na câmara pulpar.
· Selar o dente com CAVIT e CIV.
15 a 30 dias após obturador o canal.
Obturação dos canais radiculares:
Conceito:
· Obturar um canal radicular significa preenche-lo em toda sua extensão com um material inerte ou antisséptico, selando, permanentemente da maneira mais hermética possível, e estimulando o processo de reparo apical e periapical.
Condições ideais para a obturação:
· Canal corretamente instrumentado;
· Ausência de sintomatologia;
· Possível de secar;
· Ausência de mobilidade;
· Ausência de odor;
· Selamento integro.
Objetivos:
· Preenchimento de espaço;
· Antissepsia;
· Confinamento (bactérias do túbulo ficam confinadas sem alimentação);
OBS: Percolação: se a obturação não for bem realizada, ocorrera a volta das bactérias, ou seja, o afluxo de líquidos através do forame poderiam criar um meio de nutrientes favoráveis ao crescimento bacteriano, podendo assim permitir a difusão dos subprodutos nos tecidos perirradiculares.
Selamento:
· Coronário;
· Lateral;
· Apical.
Materiais obturadores:
· Materiais em estado sólido:
· Cones de prata (não usa mais);
· Cones de guta-percha (sempre seguindo o memória): composto por 20% de guta percha, 60 a 75% de oxido de zinco e de 1,5 a 15% complementos. Possui guta percha, oxido de zinco, carbonato de cálcio, sulfato de bário, sulfato de estrôncio, categute pulverizado, ceras, resinas, ácidos tônicos e óleo de cravo.
Propriedades do guta percha: Biocompatibilidade, possibilidade de condensação e adaptação, amolecimento pelo calor ou solventes, aceitável estabilidade dimensional, tolerância pelos tecidos, inerte, não altera a coloração dentaria, radiopacidade.
Principais: especificação numero 78, ANSI/ADA, 15/40, 45/80, 90/140, falta de padronização
Acessórios: XF, FF, MF, F, FM, M;
ML, L, XL;
B7, B8, BS/ R7, R8, RS.
Guta percha fase beta (mais comum): plastificação 60 graus C (1,3 a 2,3 minutos), ponto de fusão 80 a 120 graus, baixa fluidez, malhabilidade, longo tempo de trabalho.
Guta percha fase alfa: touch and heat, system B, thermafil, microseal, mult phase, obtura II, ultrafill.
· Materiais em estado plástico:
· Cimentos;
· Pastas.
Propriedades físicas químicas: 
· Fácil manipulação e aplicação no canal;
· Boa viscosidade e aderência;
· Bom escoamento;
· Radiopacidade;
· Não manchar as estruturas dentais;
· Ação antimicrobiana;
· Não deve sofrer contração;
· Passível de remoção
 Selamento: Estabilidade dimensional, impermeabilidade, adesividade.
 Solubilidade: pouco solúvel aos fluidos teciduais, dentro do canal deve ser estável.
 Escoamento: preenchimento dos espaços.
 Radiopacidade: sulfato de bário, carbonato de bismuto, óxido de zinco e óxido de 
 bismuto.
Propriedades biológicas: 
· Boa tolerância tecidual;
· Ser reabsorvido em casos de extravasamentos acidentais;
· Estimular ou permitir a deposição de tecido mineralizado no periapice;
· Ter ação antimicrobiana.
Cimentos endodônticos:
· Cimentos a base de oxido de zinco e eugenol (mais utilizado);
· Cimentos a base de hidróxido de cálcio;
· Cimentos a base de resina plástica;
· Cimentos a base de ionômero de vidro;
· Cimentos a base de silicone.
Cimentos a base de oxido de zinco e eugenol:
· Óxido de zinco eugenol puro (OZE);
· Boa ação antimicrobiana
· Aspectos físico-químicos razoáveis
· Falta de proporção definida (pó-liquido)
· Contração e infiltração elevadas
· Ação irritante ao periápice (eugenol)
· Processo de reparo mais demorado
· Baixa capacidade de adesão
· Baixo escoamento.
Tempo de trabalho: 3 horas.
Tempo de endurecimento: 20 horas.
IRM: Não é para obturar o canal, pois tem presa muito rápida.
· EndoFill/Fillcanal (cimento de Grossman);
· Presa mais demorada é o ideal;
· Resina hidrogena: adesividade;
· Subcarbonato de bismuto: plasticidade;
· Sulfato de bário: radiopacidade;
· Borato de sódio: retarda a presa.
· Propriedades: boa adesividade, radiopacidade, consistência de volume, plasticidade, resistência á solubilidade, boa ação antimicrobiana (eugenol), ação citotóxica sobre os tecidos apicais com presença de infiltrado inflamatório crônico (eugenol);
· Altas propriedades físico químicas e baixa propriedade biológica.
· Na espatulação deve sentir uma leve resistência;
· Ao levantar a espátula, o cimento deverá formar um fio de 2,5 mm antes do rompimento;
· In vitro, tempo de trabalho é de 24 horas e o tempo de endurecimento é de 40 horas;
 
· Endométhasone;
· Pó: óxido de zinco (417mg), dexametazona (0,1mg), acetato de hidrocortisona (10mg), diiodotimol (250mg), paraformaldeído (22mg), óxido de chumbo (50mg), sulfato de bário (1g), estearato de magnésio (1g) e subnitrato de bismuto (1g).
· Líquido: eugenol (5cm³) .
· Paraformaldeído: ação antimicrobiana, capacidade fixadora dos tecidos;
· Dois corticosteroides: ação anti-inflamatória, pos operatório assintomático;
· Tempo de presa e trabalho elevados (115min);
· Baixa viscosidade (ausência de resina hidrogenada);
· Aspectos biológicos (eugenol/para formaldeído), o formaldeído exacerba toxixidade do eugenol;
· Boas propriedades físico químicas e baixas propriedades biológicas.
· Cimento de Rickert (Kerr Pulp Canal Sealer);
· Cimento N-Rickert;
· Tubli-Seal;
Cimentos a base de Resinas Plásticas:
· AH 26 (Dentsply DeTrey):
· Pó: oxido bismuto (60%), po de prata (10%), oxido de titânio (5%), hexametilenotetraamina (25%);
· Resina: éter de bisfenol A diglicidil.
· AH plus (Dentsply DeTrey)
· Pasta A: resina epóxica, tungstênio de cálcio, oxido de zircônio, aerosil, oxido de ferro.
· Pasta B: amina adamantada, N,N-dibencil-5 oxanonano-diamina-1,9, tungsteanato de cálcio, TCD-diamina, oxido de zircônio, aerosil, óleo de silicone.
· Tempo de trabalho: 4 horas e tempo de presa: 8 horas.
· Alta radiopacidade e escoamento.
· Baixa solubilidade de contração;
· Capacidade de selamento superior em relação aos outros cimentos endodônticos;
· Excelente comportamento histológico/ permiteselamento biológico para deposição de tecido cementóide;
· Efeito antimicrobiano elevado;
· Excelente tolerância tecidual;
· Boas propriedade físico-químicas e biológicas.
· Topseal (Dentsply Maillefer)
· Diaket (ESPE GMBH & Co)
· EndoRez (Ultradent)
Cimentos á base de hidróxido de cálcio: caso estravasse vai proporcionar um reparo melhor, em casos onde ultrapasse o ápice.
· Sealapex (kerr)
· Pasta- pasta base/catalisadora: oxido de cálcio 25%, sulfato de bário 18,6%, oxido de zinco 6,5%, dióxido de titânio 5,1%, estearato de zinco 1%.
· Estas substancias combinam seu salicilato de isobutila, ao salicilato de metila e á um pigmento.
· Excelente tolerância tecidual/ reabsorvido;
· Baixas propriedades físico-químicas e alta propriedade biológica.
· Oxido de cálcio + H²O= hidróxido de cálcio;
· Reação de presa acontece pela ação quelante do salicilato, sobre o hidróxido de cálcio, formando o salicilato de cálcio.
· Sealapex (sybron-kerr): 
Propriedades:
· Bom escoamento e viscosidade;
· Baixo tempo de presa (30 a 40 min);
· Umidade acelera o tempo de presa;
· Alta solubilidade;
· Baixa radiopacidade (iodofórmio 1/3 em volume);
· Ação antimicrobiana reduzida;
· Excelente tolerância tecidual, associada a uma nítida função indutora de calcificação (selamento biológico);
· Reabsorvido, caso extravasado.
· Baixa propriedade físico-quimicas e alta propriedades biológicas.
 
· Sealer 26 (dentsply- Brasil):
· Pó: hidróxido de cálcio, oxido de bismuto, hexametileno tetramina dióxido de titânio, oxido de ferro;
· Resina: epóxica bisfenol;
· Proporção 2 a 3 partes de pó para uma de resina;
· Em placa de vidro, obtém-se mistura lisa e homogênea;
· Quando erguida com espátula rompe a 1,5 a 2,5 cm;
Propriedades:
· Boa capacidade seladora e escoamento; 
· Bom tempo de presa e trabalho (12h dentro do canal);
· Boa radiopacidade (proporção pó/resina);
· Baixa solubilidade;
· Elevada ação antimicrobiana (devido a hexametileno tetramina que se decompõe em meio aquoso, em formaldeído e amônia, e não ao hidróxido de cálcio).
· Dificuldade de reabsorção (resina);
· Altas propriedades físico-quimicas e propriedades biológicas neutra.
· CRCS (hygenic)
· Apexit (vivadent).
Técnica de condensação lateral:
· Aplicação de EDTA 5ml para remoção de smear layer;
· Irriga e aspira;
· Secagem do canal com cones de papel absorvente (calibre igual o instrumento memória);
· Seleção do cone principal (o calibre do instrumento memória e o comprimento do CTM);
· Desinfecção do cone principal com hipoclorito de sódio 1% por 5 minutos;
· Prova do cone principal: o cone deve ser introduzido no canal respeitando o CTM, identificar o travamento do cone com teste visual e tátil e confirmação radiográfica;
OBS: TRÊS TESTES: VISUAL, TÁTIL E RADIOGRÁFICO;
· Preparo do cimento obturador (o cimento estará pronto assim que se puder fazer um fio quando a espátula for levantada na placa (fio sem se romper))
· Envolvimento do cone com o cimento obturador, deixando a extremidade apical livre de cimento.
· Assentamento do cone principal;
· Finger spreader- espaçadores digitais, são usados com mais frequência o azul e vermelho com movimentos de cateterismo (movimentos de ¼ de volta para direita e esquerda, forçando o cone principal contra as paredes do canal, ele é retirado e um cone acessório é introduzido no local aberto)
· Radiografia comprobatória (pré-final): deve ser realizada antes do corte dos cones;
· Limpeza da câmara pulpar: bolinha de algodão embebida em álcool 70;
· Selamento provisório: ionômero de vidro+coltosol;
· Radiografia final.
Técnica de Mc SPADDEN: 
Principio de funcionamento dos compactadores: Plastificação pelo calor provenientes do atrito do instrumento contra os cones de guta percha.
Técnica hibrida de Tagger:
· Prova do cone : visual, tátil e radiográfica.
· Coloca 3 a 4 cones, acionar o compactador (2 a 3 instrumentos acima do memoria), 5 mm a quem do CTM, aciona o motor somente no sentido horário, empurra a guta percha para dentro (amolece e empurra);
Proservação: sempre chamar o paciente a cada 6 meses e realizar radiografia!
Endo II
Exame Clínico, Diagnóstico e Plano de Tratamento
O que é normal para a polpa?
· Ausencia de sintomas espontâneos;
· Aos testes:
Sensibilidade +
Calor: dor tardia(fibras C são mais profundas)
Frio: dor imediata
Percussão( - )pois não tem inflamação no LP
Rx normal
Sangramento: vermelho vivo, abundante e contínuo.
A polpa reage frente a qualquer agenre agressor quando esse ultrapassar o limiar de tolerância fisiológica.
Os agentes patogênicos a polpa podem ser:
· Físicos: caneta sem refrigeração
· Químicos: medicamentos
· Biológicos: bacterianos
Quando ultrapassam o limiar de tolerância fisiológica geram reação inflamatória(como tem paredes inexpansíveis aumenta o volume) gerando ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS PULPARES causando dor.
Diagnóstico Clínico/Radiográfico
Anamnese
· Identificação;
· História médica: paciente que faz uso de bifosfonados não pode sobre instrumentar, ideal salvar o dente pois o reparo ósseo é difícil;
· Condições de saúde: paciente que usa marca passo não pode ser utilizada localizados apical/ultrassom para irrigação.
· Historia dental
· Queixa principal, história pregressa(palavras do paciente);
· Historia atual(quando doi, se doi com alimentos, se passa rápido, se passa com analgésicos, se consegue localizar o dente) a partir disso surgem hipóteses.
Origem da Dor
· Provocada(frio, calor, doce, percussão)
· Espontânea
Duração
· Longa;
· Constante
Frequência 
· Contínua
· Intermitente
Localização
· Localizada
· Difusa
Intensidade da Dor
· Leve(0-3)
· Moderada(+-7)
· Severa(8-10)
· O limiar da dor envolve emotividade, quanto mais adiantado o processo, maior a dor)
Dor difusa
· Reflexa/referida
	Dente
	Dor Reflexa
	Superiores
	
	Incisivos e Caninos
	Regiões infraorbitárias
	Pré molares
	Regioes do Seio nasal
	Molares
	Regiões Temporo occipital
	Canino
	PM e M do mesmo hemiarco
	Inferiores
	
	Pré molares
	Molar (S) do mesmo lado da face
	Molares
	Região do ouvido/nuca/PM mesmo lado
· Sintomas: o que o paciente sente;
· Sinais: o que se vê( pus, edema);
· Sinal patognomônico: sinal ou sintoma característico de uma doença;
· Mudança de cor de dente: necrose, calcificações por trauma.
Exame Clínico
· Extra- Oral: inspeção, palpação, exploração.
· Intra Oral
Palpação
· Intra oral: indicador direito, verificar sensibilidade, mobilidade, alteração de volume, consistência, flutuação, textura e limites
· O Terço apical quando comprometido pode ser diagnosticado de 3 abscessos: fase inicial,em evolução, evoluído, pois o mesmo apresenta duro e sem ponto de flutuação, tornando-o este um sinal satognomônico.
Sondagem
· Detectar a destruição dos tecidos de sustentação;
· Verificar a presença de lesão endoperio;
Mobilidade dentária
· Avaliar as condições do periodonto;
· Se por doença periodontal, prognostico da endo desfavorável.
Exames Complementares
Testes Clínicos 
· Sensibilidade pulpar;
· Teste a frio;
· Teste a calor;
· Teste da cavidade;
· Teste da transiluminação;
· Mapeamento da fistula;
· Teste elétrico;
· Teste da Anestesia(complementar);
· Teste de percussão;
· Teste de mordida;
· Teste com uso de corantes;
Sensibilidade pulpar
· Pode ser influenciada pelo estado emocional do paciente, com resultados falsos positivos/negativos.
· Não pode ser considerado decisivo
Teste a frio
· Se vital- dor aguda de curta duração;
· Se pulpite aguda irreversível dor intensa e maior duração;
· -20, isolado e seco, em bolinha de algodão, explicar ao paciente, fazer no dente vital e depois compara;
· Fibras delta A superficiais, não sofrem degradação.
Teste ao Calor
· Só na pulpite irreversível;
· Bastões de guta percha aquecidos, isola, pode passar vaselina pois doi muito e evita a aderência da guta percha;
· Polpa normal, resposta rápida, aguda e fugaz.
Teste da Cavidade
· Se cavidade grande: cureta;
· se cavidade pequena: broca
· começa a limpar, se a polpa viva sintomatologia dolorosa
Teste de transiluminação
· fotopolimerizador atrás dodente;
· verificar trincas.
Mapeamento da fístula
· cone de 25-30, desinfeta, coloca ate o paciente sentir dor, corta a ponta e tira radiografia.
Teste elétrico
· verifica sensibilidade pulpar, estimula nervos sensitivos presentes em polpa vital;
· resposta neural;
· isola dentes vizinhos;
Teste da anestesia(complementar)
· mais utilizado em pulpite aguda irreversível;
· se não sabe se é superior ou inferior;
· pode ser dada intraligamentar.
Teste de Percussão
· com o cabo do espelho bate no dente
· V: dor reflete periápice: periapical
· H:dor é periodontal
Teste de Mordida
· Doi quando morde
· Para localizar o dnete
· Faz com sugador
· Para complementar usa corante
Teste com uso de corantes
· Para localizar fraturas
· Fuccina ou azul de metileno.
Emergências em Endodontia
Origem das emergências
· Dor por doença da polpa
· Dor por enfermidade periapical
· Dor durante tratamento endodôntico
· Dor após tratamento endodôntico
Tratamento da dor provocada por doença da polpa
· Há sinal de vitalidade pulpar;
· Dor intensa exacerbada ou aliviada com o frio podendo ser paroxística;
· Na pulpite aguda: repercussão nos tecidos periapicais, dor pronunciada com o calor;
· Pulpite aguda irreversível: pode ser tratada dependendo o tempo do profissional;
Quando o profissional tem tempo:
· Esvaziar todos os canais (evita difícil anestesia);
· Se sintomatologia dolorosa esvazia o canal mais volumoso;
· Retirar metade da polpa, se tiver tempo pode modelar e aplicar pasta de hidróxido de cálcio;
· Se não tem tempo Otosporin: pulpite aguda irreversível.
· Se pulpite aguda irreversível e rizogengese incompleta tenta deixar a polpa.
Medicação: Analgésico(se quiser)
Quando o profissional não tem tempo
· Se pulpite aguda irreversível (sem dor a percussão): Pulpotomia/tirar a polpa inflamada/otosporin(48hrs) + algodão Cimpat/IRM;
· Se pulpite aguda irreversível (com dor a percussão): esvaziamento do canal mais volumoso (D) inferiores e (P) superiores, pois toda a polpa está inflamada.
Obs. Se tiver em um posto de saúde sem Rx, esvazia 22mm (qualquer dente) – 3 mm
· Pode modelar pois não há infecção(pasta de hidróxido de cálcio)
Dor por enfermidade Periapical
Periodontite Apical Aguda
Causas:
· Físicas Restauração alta;
· Quimica: Alta concentração de hipoclorito, tricresol em polpa viva;
· Infecciosa: tende desenvolver abscesso;
· Caracteristicas Radiograficas: espessamento do ligamento periodontal;
· Tratamento: depende da causa;
· Fisica: irrigar com soro fisiológico+ otosporin e próxima sessão pasta de hidróxido de cálcio;
· Despolpados: Pasta de hidróxido de cálcio
· Todas as periapicopatias começam com periodontite apical aguda
Medicação: Amoxil 500 mg de 8/8hrs e Paracetamol 750mg
Se alérgicos: Clindamicina
Caso o amoxil 48hrs não resolver pode associar com Flagyl 400mg ingerindo com alimentos.
· Polpa viva: soro+otosporin+ HCa
· Polpa necrosada: soro+ hipoclorito+tricresol/Paramono
· Dor leve, provocada (alimentos)
· Polpa viva/necrosada
· Geralmente é causada por iatrogenia
· Quando tem certeza que não tem infecção -Antiinflamatório
· Física: Alivia a oclusão;
· Quimica- neutralizar agente agressor;
· Infecciosa- penetração desinfectante, repete a medicação que estava usando e chama o paciente 48hrs. Não pode dar so antinflamatório pois pode piorar,
· Se envolvimento sistêmico antibiótico
· Pode evoluir para abscesso: ligar para paciente
Abscesso Periapical Agudo
· Pode modelar em fase aguda, mas não deve;
· Características da dor: muita dor, dente parece extruído, localizado.
· Diagnostico diferencial:
 -Abscesso Periodontal Agudo(polpa viva e bolsa) geralmente não precisa de endodontia;
 -Pulpite Aguda Irreversível
 -Pericementite Apical Aguda(vital, dor menor)
· Causas: desequilíbrio da infecção muito rápida (24-48hrs)
· Polpa: necrosada
· RX: espessamento(as vezes)
· Tratamento: depende da fase
Quando tem acesso ao canal:
· Precisa abrir o dente
· Inicial: dor intensa, continua, localizada, extrusão e mobilidade, intocável
· Em evolução: disseminado(difícil tratar)
· Evoluído: so drena se ponto amarelo
Tratamento Inicial: 
1-drenagem(aspirar coleção purulenta) se atender 24-48hrs não precisa medicar so se tiver envolvimento sistêmico;
2-tricresol;
3-medicamento(não modela) ALIVIA A OCLUSÃO;
Medicamento: antibiótico(se demorar para atender)+analgésico.
Perfuração coroa+drenagem. NÃO dar antinflamatorio pois já drenou e não tem edema
Acesso ao canal sem drenagem(PRECISA MEDICAR)
· Lima 10 (limpar 1/3 cervical e irriga);
· Se não drenar (1/3 médio) e caso não drene 1/3 apical;
· Hipoclorito 5% e depois 2,5 %;
· Se não drenar rx e paramono;
· Sem rx. Tricresol(antibiótico e analgésico);
· Parar quando drenar;
· Caso 1/3 apical não drene ultrapassa 1mm para aumentar o forame;
· Se não drenar- fase subperiostal (fase que mais doi)
Tricresol+antibiótico+analgésico(de 6/6hrs para dor não voltar)
· Anestesia com bupivacaína a distância para paciente sair sem dor e o medicamento fazer efeito. Se der infiltrativa pode aumentar a dor do paciente.
Abscesso Periapical Agudo (Em Evolução)
· Mais grave e mais difícil de tratar;
· Rompe periósteo;
· Abre(não tem drenagem pelo canal), limpa 1/3 cervical e médio;
· Tricresol, sela, alivia a oclusão;
· Antibiótico +analgésico;
· Se intenso edema +anti-inflamatório
· Anestesia a distancia
· Abscesso não tratado- óbito
Medicamentos:
Antibiótico: Amoxicilina (amoxil) 500 mg de 8/8hrs por 7 dias;
Alérgicos: Clindamicina 500mg de 8/8hrs
Pode associar Flagyl, se não resolver oi Clavulin(alto custo) 400mg 8/8 hrs com alimentos
Analgésico: Dipirona 500mg de 6/6hrs 
Paracetamol 750 mg de 6/6 hrs
Anti-inflamatório: Diclofenaco- 50mg de 8/8 hrs por 3 dias
Intramuscular 1 injeção 75 mg
Abscesso Periapical Agudo (Evoluído)
· Mesma dor + coleção de pus
Acesso ao canal:
· Tricresol/ paramono;
· Alivia a oclusão;
· Anestesia a distancia;
· Medicamentos;
· Se lesão flutuante- drenagem;
· Se lesão dura- bochecho com soluções quentes para acelerar o processo; 
· Celulite facial para localizar;
· Compressas quentes para ficar maduro- se já localizado
· Se disseminado faz bochecho
Porque e como fazer a drenagem?
· Diminui a dor do paciente;
· Anestesia a distância e isolamento relativo(fio dental na lima);
· Aplicar -20 por 5 minutos na área de drenagem para amortecer (interno e externo) ;
· Faz um furo com lamina de bisturi, utiliza-se da pinça divulsionar os tecidos, 
· Preferir sempre área mais inferior.
· Caso não dreno com o tempo vai acontecer e deixar uma cicatriz
Quando não tem acesso ao canal:
· Dor aguda alivia a oclusão, anestesia a distancia e medicação:
· Antibiótico+analgésico- sem edema
· Antibiótico+analgésico+antinflamatorio- se edema
Quando medicar:
Sem drenagem e edema, sistemicamente comprometido
Medicação indicada: 
· antinflamatorio+analgésico
· Antinflamatorio- so quando pericementite causada por trauma e quando certeza que não é infeccioso;
· Sempre medicação por escrito e guardar uma copia
· Amoxil 1ª escolha: se 24-48hrs não resolve associa Clavulin
· Os sintomas de APA e reagudização dos processos crônicos tem o mesmo tratamento a diferença é a expressão radiográfica(que é presente nos processos crônicos);
· Não precisa esperar a lesão diminuir para fechar;
· OBS: não deixa o dente aberto pois entra bactérias no canal que não são comuns aquele meio.
Tratamento da dor durante a realização da endodontia (flare up)
Pulpectomia:
· Quando deixa os restos do tecido pulpar
· Iatrogênia(sobreinstrumentação) tratar por pericementite traumática.
Dentes despolpados
· Bactéria;
· Sobreinstrumentação;
· Sobreirrigação;
· Desequilibrio/iatrogenia;
· Irrigar com hipoclorito 1% + soro fisiológico, paramono se esvaziou, se não esvazioi tricresol/ paramono;
· Se modelou pasta de hidróxido de cálcio;
Tratamento da dor após a Endodontia
· Depende da dor
Pulpectomia
· se inflamação anti-inflamatório, pois certeza que não tem infecção;
Dentes despolpados:
· Abscesso sem acesso ao canal
· Pericementite não precisaretratar, só analgésico, anti-inflamatório
Antinflamatorio: infecção associada dor de abscesso, vai depender do tipo canal fechado
Seleção de Casos
Causas de ordem geral que podem impedir ou dificultar o tratamento.
Fatores Relacionados ao Profissional:
· Falta de conhecimento técnico-científico;
· Falta de instalações adequadas;
· Falta de organização
Fatores Relacionados ao Paciente:
· Idade:
· Idoso: sessões curtas, são pacientes mais colaborativos. Pode ter obstrução e canais atrésicos
· Crianças:
Rizogênese incompleta/sessões curtas
Aproximadamente dois anos após a erupção do dente, termina a formação da raiz
Problemas Socioeconômicos:
· Discutir o caso com o paciente para saber oq eu é preciso além do tratamento de canal;
· Avaliar ortodontia antes da endo.
Estado de saúde do paciente
· Ver estado geral: medicamentos;
· Cuidar gestantes.
Cuidados na Gravidez
· Utilizar lidocaína 2% + Adrenalina 1:100.000 ou 1:200.000, usar aproximadamente dois tubetes;
· Atendimento:2º semestre(4-6 meses);
· Se tiver de 2 meses, resolve a dor e depois a endo;
· Evitar Ex;
Prilocaína: Anemia(idosos, crianças e gestantes)- Falta de oxigenação= MORTE
Medicação:
Amoxicilina 500mg, 1 comprimido 8/8hrs- 1 semana
Paracetamol 750mg, 1 comprimido 6/6hrs
Evitar antinflamatório/Dipirona
Se o caso for mais complicado, conversar com o médico
Doenças Cardiovasculares
· Atende as emergências;
· Menos de 6 meses de marca-passo, aguarda;
· Compensado: lidocaína, 2 tubetes, máximo 3 tubetes( 2% 1.100.000/ 1:200.000);
· Descompensado: >14mmHg;
· Hospital se procedimento mais complicado;
· Se descompensado <14mmHg- Prilocaína3 %felipressina 0,03 ul/mL
· Se problema com vaso: mepivacaína 3%;
· Se dor, aumenta a pressão, libera catecolaminas, por isso deve atender o paciente sem dor;
· Período de atendimento: depois das 10hrs e início da tarde(menos crises);
· Medicamentos: amoxicilina, paracetamol, dipirona e corticoide.
Pacientes Asmáticos
· Alergia-corticoides-alergia aos bifosfonados(bissulfito)- antioxidadente presente nos vasocontritores;
· Paciente que usa bombinha pode ter alergia ao bisulfito- prilocaína
· Lidocaína+adrenalina
· Medicação: amoxil, paracetamol, dexametasona;
· Carta ao médico-contra indicações e recomendações.
Pacientes com Câncer
· Debilitado: necropulpectomia- antibiótico
· Durante radio/quimio: enjoo; atende só emergência(amoxilicina+analgésico)
· Lidocaína
· Carta ao médico
· 6 meses- 1 ano: atender normalmente
· Baixa imunidade
· Cuidar bacteremia
Pacientes Diabéticos
· Anestesia: lidocaína + adrenalina;
· Atendimento: 2ºmanha e 1º tarde(bem alimentado)
· Medicação normal, desde que compensado;
· Se descompensado, somente emergência
· Não precisa de profilaxia antibiótica;
Pacientes Idosos
· Lidocaína+ adrenalina
· Prilocaína: problema de pressão
· Mepivacaína: se procedimento rápido(não na endo)
· Medicação:normal, se problema do fígado:dipirona
· Criança/idoso: se usar bupivacaína, metabolização mais lenta. Pode se morder;
· Atendimento: 2º da manhã
Usuário de Drogas
· Anestésicos: prilocaína
· Medicação: normal
· Alcoolizado:dispensa
· Pode ter crise de hipertensão
Acidentes e Complicações em Endodontia
Acidentes: imprevistos que resultam em danos que prejudicam/impedem a realização da endo. Ex: formação de degrau, perfuração radicular, fratura de instrumentos;
Complicações: dificulta a realização da endo, podem advir dos dentes ou serem inerentes aos dentes. Ex: canal calcificado, curvatura radicular, rizogênese incompleta, anatomia atípica.
Causas:
· Não Iatrogênicas;
· Iatrogênicas.
Causas Iatrogênicas
0. Abertura coronária
0. Abertura insuficiente
0. Desgaste acentuado
0. Queda de material rest. na cav. pulpar
0. Fratura de broca
0. Material rest. na câmara pulpar
0. Perfuração
0. Prótese intracanal
0. Calcificação
0. Má-formação anatômica
· MTA
0. Instrumentação
1. Desvio de instrumentação
0. Degrau
0. Falso canal
0. Zip (desvio apical)
0. Deformação do forame
0. Desgaste da parede do canal
1. Subinstrumentação
1. Sobreinstrumentação
1. Obstrução do canal
1. Canal calcificado
1. Fratura do instrumento
0. Irrigação
2. Excesso de pressão apical
2. Injeção de líq. nos tecidos periapicais
2. Enfisema
2. Acúmulo de detritos/dentina compactada
2. Descoloração da roupa do paciente
· PROTOCOLO PARA INJEÇÃO DE HIPOCLORITO NOS TECIDOS PERIAPICAIS:
0. Curativo de demora
3. Pericementite/periodontite medicamentosa
3. Obstrução com mat. rest. provisório
3. Obstrução com algodão
3. Obstrução com cone de papel absorvente
3. Fratura do dente
0. Obturação
4. Dificuldade de selecionar cone principal
4. Condensação lateral deficiente
4. Subobturação
4. Sobreobturação
4. Fratura radicular
0. Pós-tratamento
5. Pericementite/periodontite
5. Abscesso dentoalveolar
5. Alteração na cor da coroa do dente
5. Fratura coronorradicular
Causar Não Iatrogênicas
1. Rizogênese incompleta
1. Má-formação anatômica
5. Fusão
5. Geminação
5. Dens in dente
1. Curvaturas radiculares
1. Raízes e canais extranumerários
1. Reabsorções dentais
5. Reabsorção interna
5. Reabsorção Externa
1. Fratura radicular
Causas Iatrogênicas:
Isolamento Absoluto
· Deglutição;
· Aspiração;
· Solução irrigadora na cavidade bucal
Abertura Coronária
· Abertura insuficiente
· Desgaste acentuado;
· Queda de material na cavidade bucal;
· Fratura da broca;
· Material restaurador na câmara pulpar;
· Perfuração(sangramento)-soro
· Prótese intracanal
· Calcificação;
· Má formação anatômica.
Instrumentação
Diagnóstico: 
· instrumento não entra no CTM;
· Instrumento toca numa superfície dura;
· Instrumento + radiografia.
Desvio de Instrumentação
Fatores que favorecem:
· Canal curvo e atrésico;
· Retratamento endodôntico;
· Instrumentos calibrosos;
· Movimentos de alargamento;
Diagnóstico: 
· instrumento não entra no CTM;
· Instrumento toca numa superfície dura;
· Instrumento + radiografia
Resolução:
· Voltar com instrumento mais fino;
· Curvar lima;
· Localizar degrau;
· Tentar ultrapassar (360º) ¼ volta ou rotação;
· Movimentos pequenos de amplitude;
· Ampliar gradativamente.
Degrau
Como ultrapassar?
· Instrumento fino (k10 ou k 15);
· Instrumento pré curvado;
· Ampliar até o degrau;
· Não usar EDTA, pois aumenta a permeabilidade dentinária, deixando as paredes mais finas, podendo criar outro degrau;
· Movimentos curtos de limagem.
Falso Canal
· Tentativa de desobstrução(retratamento);
· Canais atrésicos ou calcificados;
· Curvaturas radiculares;
· Com perfuração: vedamento;
· Sem perfuração:dentro dentina
Instrumentação:
Com Desvio
· Falta de pré curvamento;
· Pressão exagerada;
· Cinemática adequada;
· Instrumentos calibrosos;
Previnir
· Pré curvar instrumento mais flexível (FFou Niti)
· Movimentos curtos de limagem
· Irrigação frequente
· Remover interferências
Zip(Desvio Apical)
· Deformação que acompanha o canal nos milímetros finais, em canais curvos;
· Não apresenta sintomatologia;
· Deformação visível no RX(forma de gota/lágrima)
· Tratamento: obturar(condensação lateral preenchendo a deformação)- bom cimento-fluido
Deformação do Forame
· O instrumento ultrapassa, perda de resistência apical(manifestação clínica)
· Causas e cuidados: Zip
· Tratamento: refazer o batente apical (CTM correto), curativo HCa, obturar no novo batente.
Desgaste da parede lateral do canal
· Raízes achatadas e/ou curvadas;
Subinstrumentação
· Preparo aquém do esperado;
· Acumulo de detritos podem gerar lesões;
Sobreinstrumentação
· Arrombamento do Forame;
· Rx deficiente;
· Odontometria incorreta;
· Cursor mal posicionado;
· Borda de referência de difícil visualização;
· Manifestações Clínica: instrumento passa livre, sangramento
· Trtatamento: cria novo batente+ curativo NCa+obturação no novo batente;
Obturação do Canal
· Raspas de dentina, restos de material, instrumentos fraturados;
· Perda do comprimento de trabalho;
· Lima K15 tenta ultrapassar, caso não consiga tenta obturar até onde der
Canal calcificado
· Geralmento po nódulos;
· Caso não encontre canal, pasta de HCs nos locais mais profundos da cavidadeFratura do instrumento
Fatores que favorecem:
· Uso abusivo/repetitivo;
· Fadiga do metal
· Falta de conhecimento
· Desrespeito a cinemática;
· Não observação de deformação
· Pressão/torção exagerada
· Pouca habilidade
· Canais curvos e atrésicos
Evitar:
· Descartar o material, se duvida;
· Sempre examinar(lupa)
· Sequencia correta;
· Nunca forçar além da resistência;
Influenciam na remoção:
· Tipo de instrumento;
· Dente(ant/post/sup/inf)
· Presença de curvature;
· Nivel de fratura;
· Tamanho do fragmento
Resolução clínica:
· Ultrapassar fragmento e remove-lo via canal;
· Ultrapassr e envolve-lo com massa obturadora;
· Não ultrapassar e envolve-lo com a massa obturadora;
· Não ultrapassar e obturar até onde der;
· Cirurgia paraendodôntica;
ACOMPANHAR TODOS OS CASOS
Irrigação
· Excesso pressão apical;
· Infecção tecidos periapicais;
· Enfisema
· Acumulo de detritos
· Descoloração da roupa do paciente
Evitar:
· Manter trajeto de refluxo;
· Movimento de vai e vem;
· Agulha e canula calibradas
· Cuidar com canais perfurados/arrombados;
Fatores que favorecem a injeção de líquidos nos tecidos periapicais:
· Irrigação forçada;
· Travamento da agulha dentro do canal.
Sinais e sintomas:
· Dor severa e isntantanea
· Edema imediato;
· Hemorragia no canal;
O que fazer?
Irrigar com soro e neutralizar o hipoclorito(diminui a dor e consequências)
Protocolo:
Betametasona
Amoxicilina
Paracetamol 
Acumulo de detritos
Causas
· Falta de irrigação/aspiração
· Calibre inadequado;
Resolução
· Limas pré-curvadas
· Movimentos de ¼ de volta(k10)- ultrapassar
· Irrigação e cânulas adequadas.
Consequências
· Lesões
· Perfurações
Alergia a soluções irrigadoras
· Necrose
· Perguntar ao paciente(clorexidina)
Medicação Intracanal
· Pericementitee
· Obstrução do material restaurador
· Obstrução algodão/cones
Pericementite
· Ação irritante, induzindo reagudecimento;
· Medicamentos utilizados:
· Eugenol, PMCC;
· Tricresol(não empurrar algodão na entrada de canal, pois libera gás e causa pressão)
· Hipoclorito
· HCa
Como proceder:
· Irrigar com soro;
· Debridamento;
· Aspiração;
· Antinflamatório(otosporin)
Obstrução do material restaurador
· Solução:
Lima K10, com ¼ de volta, irrigar, ultrapassar e remove-lo por partes;
Obstrução algodão/cones de papel
· Solução:
Ponta lima hedstroem, 20/25 rotação horária, 2 a 3 voltas, movimentos de tração;
Sonda.
Obturação do Canal
· Dificuldade de seleção do cone principal;
· Condensação lateral dificultada.
Dificuldade de seleção do cone principal
· Deve estar em toda a extensão(CTM) justaposto, sem sofrer deformações;
· Testar outros antes de cortar, se não der certo, utilizar instrumento de maior calibre, ¼ de volta, irrigar e aspirar, pegar cone desse novo instrumento.
Condensação lateral dificultada
· Subobturar: canais curvos/atresicos ou com degrau.
Solução:desfazer e realizar novamente.
· Sobreobturação: deficiência no preparo mecânico. Paciente sempre vai sentir. Alguns cimentos reabsorvem. Se precisar analgésico e antinflamatório.
Compactação dentinária: ocorre quando não irriga entre um instrumento e outro, e não passa o instrumento de passagem. Resolução: passar instrumentos finos com ¼ de volta.
Fratura do dente:
Paredes comprometidas e frágeis;
Contato prematuro
Para evitar:
· Manter restaurações proximais;
· Material de boa resistência;
· Teste de oclusão;
· Não mastigar coisas duras/pegajosas.
Perfuração: MTA
Melhor prognostico em 1/3 cervical;
MTA:
Indicação:
· Retroobturação;
· Capeamento pulpar;
· Selamento apical;
· Selamento intracoronário;
Características:
· Libera Ca
· Induz cemento perirradicular;
· Alta radiopacidade
· Alta alcalinidade
· Baixa solubilidade
Tempo de Presa: 15 minutos
Liberar no canal com cone grosso(40-60) umedece a ponta com agua destilada e paga o MTA;
Usa placa de vidro e espátula de metal;
Benefícios:
Rápida recuperação ossea
Formação de cemento
Vedamento biológico
Pode usar em ambiente umido
Impede infiltração
Biocompatível
Radiopacidade
Pós tratamento
· Pericementite
· Abscesso dentoalveolar
Pericementite
· Causas: sobreinstrumentação, irritação de soluções, fármacos curativos, trauma cones; estravassamento do material, contaminação bacteriana
Solução: soro/medicação(analgésico/antinflamatório) e alivio oclusal.
Abscesso dentoalveolar
· Causas: agudecimento de processos inflamatórios crônicos(canal já obturado)
· Antibioticoterapia e controle do paciente;
· Remoção da obturação, debridamento do forame e curativo;
· Drenagem cirúrgica.
Alterações de Cor:
· Causas: abertura inadequada- manutenção dos cornos pulpares;
· Restos de sangue;
· Cimento endodôntico na câmara
· Solução: clareamento intracanal, antes de clarear os outros;
· Procediementos restauradores.
Fratura Radicular
· Vertical
· Pressão excessiva(condensação lateral)
· Tratamento: exodontia
· Dor na mastigação
Causas não iatrogênicas
· Reabsorção cervical externa
· Causas: clareamento associado ou não a trauma dentário. Evitar que fique na JCE, faz vedamento CIV sobre a guta-percha e por cima clareador e depois CIV
· Tratamento: cirurgia+ restauração ou exodontia