Arritmias Cardíacas: Tipos e Tratamentos

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FACULDADE ISRAELITA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ALBERT EINSTEIN - MEDICINA
Tiemi Paiva
Arritmias
CARDIOLOGIA
Alteração na formação e/ou condução do estímulo elétrico cardíaco
BRADICARDIAS – FC < 50 bpm
· Alteração no Nó Sinusal (NS) → bloqueio sinoatrial, bradicardia sinusal
· Alteração no Nó Atrioventricular (NAV) → BAV de 1° (intervalo PR > 20 ms), 2° (Mobitz I, II e 2:1) e 3° (BAVT)
TAQUICARDIAS – FC > 100 bpm
· Supraventricular → taqui sinusal, FA, Flutter Atrial, taqui atrial, TRN, TAV e TJ
· Ventricular → monomórficas ou polimorficas
AUTOMATISMO X REENTRADA
Importante diferenciar o mecanismo da arritmia pois altera o tipo de manejo
Automatismo → responde à droga
Reentrada → responde à droga + choque
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Presença de um dos 5 Ds:
	Dor torácica anginosa
	Dispneia (congestão pulmonar)
	Desmaios (síncope)
	Diminuição da PA (sinais de choque)
	Diminuição do nível de consciência
CARDIOVERSÃO X DESFIBRILAÇÃO
Cardioversão: utilizado em casos de instabilidade hemodinâmica, é sincronizado com a condução elétrica (choque é dado no pico da onda R)
	Se o choque for dado na onda T pode haver taquiarritmias malignas e fibrilações
	Fibrilação Atrial: 120-200J
	Flutter atrial: 50-100 J
	Lembrar de administrar heparina antes do procedimento
Desfibrilação: choque não sincronizado em casos de FV ou TV sem pulso
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Irregularmente irregular → ausência de onda P
Linha de base irregular → pode haver ondas f (despolarização atrial caótica com múltiplos focos de microreentradas no AE)
QRS estreito
	-Sintomas: palpitações, fraqueza, dispneia, intolerância aos esforços.
	-Classificação EHRA:
	I – assintomático
	IIa – sintomas leves, sem repercussão no dia a dia
	IIb – sintomas moderados, atividades diárias não são afetadas, mas incomoda o paciente
	III – sintomas graves, que afetam as atividades diárias
	IV – sintomas incapacitantes
	-Classificação:
	Paroxística → duração até 7 dias, término espontâneo ou após intervenção
	Persistente → duração > 7 dias, necessita de CVE ou CVQ, de curta (< 1 ano) ou longa duração (> 1 ano)
	Permanente → optado por não reverter o ritmo
-Atenção: alto risco de eventos tromboembólicos por estase nas câmaras cardíacas → escore CHA2DS2 VASc
*Fibrilação atrial valvar → paciente com FA e estenose mitral moderada a grave ou prótese mecânica → NÃO CALCULAR CHA2DS2VASC (já tem alto risco para fenômeno embólico)
Anticoagulação → risco de sangramento → escore HAS-BLEDESCORE HAS-BLED
	H – hipertensão não controlada
	A – alteração de função renal ou hepática
	S – stroke (AVC)
	B – bleeding (predisposição a sangramento)
	L – labilidade INR
	E – elderly (idade > 65 anos)
	D – drogas (AINE ou AAS) ou álcool
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Escore ≥3 → risco de sangramento
NÃO CONTRAINDICA O USO DE ACO MASORIENTA ATENÇÃO ESPECIAL AO PACIENTE
-Anticoagulação: preferencialmente os novos anticoagulantes orais 
	Inibidor direto da trombina: dabigatrana – não utilizar se clearance for < 30 (antídoto: idarucizumabe)
	Inibidores do fator Xa: rivaroxabana, apixabana, edoxabana – não utilizar se clearance for < 15 (antídoto: andexanet-alfa)
*Não podem ser prescritos para FA valvar → optar pela varfarinaCHA2DS2 VASc
	C – insuficiência cardíaca
	H – hipertensão
	A2 – idade ≥ 75 anos
	D – diabetes mellitus
	S2 – AIT ou AVC prévio
	V – doença vascular (IAM prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica)
	A – idade 65-74 anos
	SC – sexo feminino
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SBC (2016):
	escore ≥ 2 → anticoagulação
Novas diretrizes:
	Homens: ≥ 2 → anticoagulação
		1 → considerar
		0 → não anticoagular
	Mulheres: ≥ 3 → anticoagulação
		2 → considerar
		1 → não anticoagular
-Tratamento: escolhido de acordo com o início da FA
	< 48 horas: CVQ ou CVE + anticoagulação com heparina ou NOAC antes do procedimento
*Medicamentos para CVQ:
	Propafenona em paciente sem cardiopatia estrutural, pill in the pocket, + betabloqueador
	Amiodarona em paciente com cardiopatia estrutural
	> 48 horas: depende de ECO TE
	Negativo para trombo = CVE + ACO por 4 semanas mesmo com CHA2DS2VASc baixo
	Positivo para trombo = 
	Sem ECO = ACO por 3 semanas e CVE após + ACO por 4 semanas mesmo com CHA2DS2VASc baixo
	-Controle da FC: permanecem em FA (FC até 110 bpm) → betabloqueadores, BCC não diidropiridínico, digoxina
	-Reversão do ritmo: propafenona (sem cardiopatia), amiodarona (com cardiopatia) ou CVE
	-Manutenção: propafenona (sem cardiopatia), amiodarona (com cardiopatia ou IC) ou sotalol (DAC)
	-Ablação: realizada por estudo eletrofisiológico, bloqueio da origem das microreentradas próxima às veias pulmonares, recomendada para pacientes sintomáticos e/ou com taquicardiomiopatia, refratários à terapia medicamentosa, FA paroxística sintomática recorrente
	-Oclusão do apêndice atrial: indicado em pacientes com contraindicação para ACO de longo prazo
CC To ABC
	Confirme a FA
	Caracterize a FA (4S – stroke risk, symptoms, severity, substrate)
	Treat
	Anticoagulation / avoid stroke
	Better symptom control
	Comorbidities
FLUTTER ATRIAL
Mais comum no AD
Presença de ondas F (dentes de serra)
Ondas F negativas em DII, DIII e aVF
Ritmo regular ou irregular
Classicamente com frequência ventricular de 150 bpm e atrial de 300 bpm
-Anticoagulação: igual da FA
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
QRS estreito
Ausência de onda P
Intervalo RR regular
-Reentrada nodal → mulheres entre 40 e 50 anos
	Onda S’ e pseudo-onda R
-Reentrada atrioventricular → homens jovens – feixe de Kent (via acessória)
	Infradesnivelamento de ST 
	Onda delta – pré-excitação ventricular
-Tratamento:
Estabilidade:
	Manobras vasovagais (valsalva e massagem de seio carotídeo)
	Manobra de Valsalva modificada
	Adenosina 6 mg > 12 mg > 18 mg
	Evitar em pacientes com asma
	Verapamil, diltiazem e metroprolol
	Cardioversão elétrica 
Instabilidade: 
	Cardioversão elétrica: 50-100J
*Taquisupra com aberrância: atentar a aVR (se positivo, provável taquicardia de origem ventricular)
TAQUICARDIA VENTRICULAR
QRS largo
80% das taquicardias de QRS largo
Instabilidade:
	Cardioversão elétrica: 100-200J
Estabilidade:
	Amiodarona 150 mg EV (10-15 min)
	Manutenção 1 mg/min nas primeiras 6h
	Procainamida/sotalol
Sem pulso: PCR → desfibrilação
*TV Polimórfica: torsades de pointes
	Intervalo QT longo
	Idoso + sexo feminino +cardiopatia estrutural + bradicardia + Hipo (Mg - K - Ca) + medicações que prolongam o intervalo QT (amiodarona, macrolídeo, cloroquina, antidepressivos, sotalol)
	Instabilidade: desfibrilação + sulfato de magnésio 2 g EV em 1-2 minutos
	Estabilidade: sulfato de magnésio 2 g EV em 5 a 20 minutos + atenção com potássio + rever medicações
*Taquicardia atrial multifocal
	Ritmo irregular
	Pelo menos 3 ondas de morfologias diferentes
	Paciente com DPOC
BRADICARDIAS
Intervalo PR normal
Intervalo RR alargado regular
Intervalo PR alargado
>0,2s / 200 ms / 5 quadradinhos
Intervalo PR alarga aos poucos
Até gerar um bloqueio
Intervalo PP normal intercalado com bloqueios de QRS
Átrios e ventrículos dissociados
-Tratamento:
Sintomáticas:
	Atropina 1,0 mg a cada 3-5 minutos (máx 3 mg)
	MP transcutâneo
	Epinefrina 2-10 mcg/min
	Dopamina 5-20 mcg/kg/min
	MP transvenoso
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