CAR 1 - Taquiarritmias

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Laís Kemelly
MEDCURSO 2023 - Cardio
Taquiarritmia�
Eletrocardiogram� Norma�
Ritmo sinusal
● Onda P positiva em D2
● Todo QRS é precedido de onda P (D2 longo)
Intervalos
● Intervalo PR: 120 - 200ms - máx um quadradão (início da P ao início do QRS)
● Intervalo QT: até 440ms - máx 11 quadradinhos (início da Q ao final da T)
Frequência cardíaca
● Regular → quantos quadradões entre RR/300
● Irregular → quantos RR tem em 15 quadradões x 30
Taqui x bradi só de bater o olho:
RR < 3 quadradões → FC > 100 (grosseiramente)
RR > 5 quadradões → FC < 60 (grosseiramente)
Anális� d� Taquiarritmia�
1. O ritmo é sinusal?
2. Tem onda F de Flutter? (D2)
3. Como está o QRS? (estreito ou alargado)
4. Como está o RR? (regular ou irregular)
Tip�� d� Taquiarritmia�
● Taquicardia sinusal
○ RR < 3 quadradões
○ Ritmo sinusal (onda P + em D2, todo P precede QRS)
● Taquicardia atrial unifocal
○ Ritmo não sinusal
○ Onda P com morfologia diferente (negativa em D2)
○ Tem onda P → vem do átrio.
○ Todas as ondas P têm o mesmo formato → o estímulo sai do mesmo
Laís Kemelly
MEDCURSO 2023 - Cardio
● Taquicardia atrial multifocal
○ Ritmo irregular
○ Onda P com morfologias diferentes que variam entre si
○ Muda o formato → surge de múltiplos focos no átrio
Comum em pacientes com DPOC descompensado. Tratando a doença de base, o ritmo é
corrigido.
● Flutter atrial
○ Não tem onda P
○ Ondas F de flutter → em aspecto serrilhado
○ FC > 150 → DESCARTE FLUTTER!!!
○ Flutter 2:1 → 2 ondas F para uma condução ventricular
● Taquicardia ventricular
○ RR regular
○ QRS alargado > 120ms (> 3 quadradinhos)
Laís Kemelly
MEDCURSO 2023 - Cardio
Classificação
Sustentada → duração > 30s ou em instabilidade hemodinâmica
● Hipotensão, síncope, dor torácica, congestão pulmonar
Não sustentada → < 30s e paciente estável
Monomórfica → mesmo tipo de QRS na mesma derivação
Polimórfica → variações no QRS dentro da mesma derivação
● Fibrilação Ventricular
○ RR irregular
○ QRS alargado
○ QRS “Vai derretendo”
● Fibrilação atrial→ + importante para prova
○ RR irregular
○ QRS estreito
○ Ausência de onda P
● Taquicardia supraventricular
○ RR regular
○ QRS estreito
○ Ausência de onda P
Laís Kemelly
MEDCURSO 2023 - Cardio
Algoritm�
1. Existe taquicardia?
● RR < 3 quadradinhos
2. Existe onda P?
● É sinusal? → taqui sinusal
● É atrial? → unifocal ou multifocal
3. Existe onda F de Flutter? (FC > 150bpm)
4. O QRS é alargado?
● TV ventricular
5. Como é o RR?
● Irregular → fibrilação atrial
● Regular → taquicardia supraventricular
● QRS estreito → problema do átrio
● QRS largo → problema do ventrículo
● Toda fibrilação é irregular.
Laís Kemelly
MEDCURSO 2023 - Cardio
Fibrilaçã� Atria�
● Mecanismos: circuitos de reentrada. A contração atrial não é efetiva e existem
regiões do átrio que ficam com sangue acumulado, em estase.
● Causas
○ Estruturais: estenose mitral, HAS
○ Reversíveis: tireotoxicose, pós-operatório cardíaco, álcool
○ Isolada
Classificação
○ Paroxística → < 7 dias
○ Persistente → > 7 dias
○ Longa duração → > 1 ano
○ Permanente → o ritmo não será revertido para sinusal. Decisão médico x
paciente.
Consequências
● Hemodinâmicas → ↑ FC e ↓ contração atrial
○ Consequências da redução do débito cardíaco
○ Tontura, hipotensão arterial, dispneia, palpitações…
● Tromboembólicas → estase atrial
○ AVE isquêmico / embolia arterial periférica
O trombo formado pela estase secundária à contração ineficaz pode se formar e
migrar em algum momento de contração atrial.
É a complicação mais importante da FA.
Tratamento
A → ANTICOAGULAÇÃO
Vou anticoagular grupos que possuem alto risco tromboembólico:
● FA valvar: estenose mitral moderada-grave ou portadores de prótese valvar
● Escore CHA2DS2VASC > 2 para homens ou > 3 mulheres (precisa saber o Score)
Laís Kemelly
MEDCURSO 2023 - Cardio
Opções medicamentosas
● NOACS → rivaroxabana, apixabana, dabigatrana
○ xa → inibidores do fator Xa // tr → inibidor da trombina
○ São a preferência para a maioria dos pacientes
● Varfarina
○ Antagonista da vitamina K
○ Analisa a eficácia pelo INR, dieta do paciente…
○ Obrigatório usar em pacientes com FA valvar (grupo 1) e
○ Tendência a usar em DRCs com clearance de creatinina < 30
B → BETTER SYMPTOMS
Instável
● Sinais de instabilidade → 4D’s
○ Diminuição da PA/Hipotensão
○ Desmaio/síncope
○ Dor torácica
○ Dispneia/congestão pulmonar
Conduta = cardioversão elétrica sincronizada com o complexo QRS
● Cardioversão elétrica sincronizada 100 - 200J
● Aumento de 20 em 20, caso não retorne no primeiro choque
● Sobre risco de embolia → o benefício de reverter a FA é maior tendo em vista a
instabilidade hemodinâmica
Estável
Se eu cardioverter paciente estável, posso deslocar algum possível trombo. Logo, iremos
tentar medidas mais conservadoras.
1. Controle da frequência cardíaca
● Inibidores do nó AV
○ Betabloqueadores (metoprolol, propranolol, atenolol)
○ BCC (verapamil, diltiazem)
○ Digoxina (2º linha)
2. Controle do ritmo → estratégia opcional, não tem diferença na mortalidade
● Considerar em: primeiro episódio ou sintomas refratários
● Cardioversão farmacológica
○ Amiodarona
○ Propafenona
Sobre o risco tromboembólico → presente se FA > 48h ou há tempo
indeterminado
Meu hospital possui ecocardiograma transesofágico
● Realizar ecocardiograma transesofágico
○ Sem trombos → cardioversão e anticoagular por 4 semanas
após a conversão.
○ Com trombos → anticoagular por 3 - 4 semanas, depois
cardioverter
Meu hospital não tem ecocardiograma transesofágico
● Anticoagular por 3 - 4 semanas
● Realizar cardioversão após anticoagulação
Laís Kemelly
MEDCURSO 2023 - Cardio
A decisão sobre manter ou não a anticoagulação pós-reversão após as 4 semanas vai
depender do perfil tromboembólico do paciente:
● se estenose mitral moderada-grave
● se portador de prótese valvar
● se CHA2DS2VASC > 2 para homens ou > 3 para mulheres
Se qualquer um desses = anticoagulação ad eternum
C → COMORBIDADES
Pesquisar fatores desencadeantes do quadro e compensá-lo.
● Ecocardiograma transesofágico
● TSH → Tireotoxicose
● Álcool
● Drogas ilícitas
Flu�e� Atria�
● Mecanismo: macroreentrada
Tratamento
1. Controle do ritmo
● Cardioversão elétrica 50 - 100 J
● Cardioversão química → ibutilida
2. Anticoagulação → mesmos princípios da FA
● Alto risco cardioembólico: estenose mitral, prótese valvar, CHADSVASC > 2
homens e > 3 mulheres
Medicamentos
● NOACS → rivaroxabana, apixabana, dabigatrana
● Varfarina se FA valvar ou DRC com clearance de creatinina < 30
Taquicardi� Supraventricula�
● Mecanismos: reentrada nodal (mulheres jovens)
Existe uma alteração congênita no nó AV, na qual a pessoa tem duas vias de
condução: uma mais rápida e uma mais lenta (alfa e beta). Ao surgir uma
extrassístole, o estímulo elétrico passa por uma das vias e segue para o ventrículo.
Ao se direcionar para o AE, o estímulo encontra a via de condução lenta liberada,
gerando um ciclo repetitivo de condução.
● Mecanismo: via acessória (crianças)
No momento da extrassístole, o estímulo encontra a via acessória “bloqueada”. Em
algum momento, quando essa via está liberada, o estímulo fica percorrendo os
mesmos locais e impede a contração eficaz.
Síndrome de pré-excitação ventricular → intervalo PR curto + onda delta (barriguinha
no início do QRS, indicando uma despolarização miócito a miócito no ventrículo)
● Síndrome de Wolff-Parkinson-White → via acessória + taquiarritmia
Laís Kemelly
MEDCURSO 2023 - Cardio
Tratamento
Estável
1. Manobra vagal (valsalva ou compressão carotídea)
● Auscultar a carótida antes da compressão. Se notar sopro carotídeo, provavelmente
o paciente tem uma placa ateromatosa volumosa. Nesse caso, não realizar a
compressão, pois ela pode deslocar alguma partícula da placa em direção à
circulação cerebral, desencadeando um evento isquêmico.
2. Adenosina 6mg IV em bólus → repetir 12mg se não reverter
● Explicar ao paciente que a medicação causa alguns efeitos colaterais
desconfortáveis (o coração de fato para por alguns momentos, então ele tem
sensação “de morte iminente”. comuniqueisso, mas com tato)
3. Inibidores do nodo AV (beta-bloqueador, BCC)
Instável
1. Cardioversão elétrica 50 - 100J
2. Pode realizar manobra vagal ou adenosina enquanto realiza o preparo da
cardioversão.
Lembrando que instabilidade = 4D’s: dispneia, dor torácica, desmaio/síncope, diminuição da
PA.
Profilaxia
● Ablação com cateter → objetivo é extinguir aquela via acessória e sua condução
Taquicardi� Ventricula�
Obs: se TV sem pulso, iniciar BLS e ACLS
TV não sustentada
Duração > 30s sem critérios de instabilidade
● Se pct sem cardiopatia → tratamento conservador, betabloqueador
● Com cardiopatia → Holter 24h ou estudo eletrofisiológico (EEF)
TV sustentada
Duração < 30s e/ou critérios de instabilidade
Tratamento preferencial para todos:
● Cardioversão elétrica sincronizada 100J → monomórfica
● Desfibrilação → polimórfica
Drogas que podem ser utilizadas de alternativa
● Procainamida
● Amiodarona
● Sotalol
Em pacientes com risco de recorrência → implantar cardiodesfibrilador implantável
● Instabilidade hemodinâmica
● IC FE < 40%
TV em Torsades de Pointes
● Ritmo de base: QT longo
○ Causas: agrotóxicos, BAVT, congênitas, drogas, eletrólitos (↓ K+, Mg, Ca)
○ Medicamentos: macrolídeos, antipsicóticos, antidepressivos, antiarrítmicos,
cloroquina
● Tratamento
○ Desfibrilação (se instável)
○ Sulfato de magnésio 1 - 2g IV → para todos