Arritmias Cardíacas

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Arritmias Cardíacas
Fibrilação Atrial
Ritmo “irregularmente irregular”, com ausência de onda P. Linha de base irregular. Pode haver ondas f.
Sintomas
Palpitações, fraqueza, intolerância aos esforços e dispneia são os principais. Classificação segundo European Heart Rhythm Association (EHRA).
I - assintomático
IIa - sintomas leves, sem repercussão no dia a dia
IIb - sintomas moderados, atividades diárias não são afetadas, mas incomoda o paciente
III - sintomas graves, que afetam as atividades diárias
IV - sintomas incapacitantes
Classificação
· Paroxística: dura até 7 dias. Término espontâneo ou a partir de intervenção.
· Persistente: dura mais que 7 dias. Necessita de cardioversão elétrica (CVE) ou química (CVQ). Curta duração: < 1 ano. Longa duração: > 1 ano.
· Permanente: optado por não reverter o ritmo, apenas a frequência.
CHA2DS2VASc
A grande questão relacionada a FA são fenômenos tromboembólicos, desencadeada pela estase sanguínea.
	
	Descrição
	Pontos
	C
	Insuficiência cardíaca
	1
	H
	Hipertensão
	1
	A2
	Idade 75 anos
	2
	D
	Diabetes mellitus
	1
	S2
	AIT ou AVC prévio
	2
	V
	Doença vascular (IAM prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica)
	1
	A
	Idade (65-74 anos)
	1
	Sc
	Sexo (se feminino)
	1
	Sexo masculino
	≥ 2 = anticoagulação
	
	1 = considerar anticoagulação
	
	0 = não deve anticoagular
	Sexo feminino
	≥ 3 = anticoagulação
	
	2 = considerar anticoagulação
	
	0 = não deve anticoagular 
Fibrilação Atrial Valvar: associação de FA com estenose mitral moderada a grave e/ou prótese mecânica. FA valvar não apresenta critério para cálculo de CHA2DS2VASc, esses pacientes já são de alto risco para tromboembolismos.
Escore HAS-BLED
NÃO contraindica o uso de anticoagulação, mas orienta atenção especial ao paciente. O escore ≥ 3 tem risco de sangramento em uso de anticoagulante.
	
	Descrição
	Pontos
	H
	Hipertensão não controlada
	1
	A
	Alteração de função renal ou hepática
	1 ou 2
	S
	Stroke (AVC)
	1
	B
	Bleeding (predisposição a sangramento)
	1
	L
	Labilidade INR
	1
	E
	Elderly (idade > 65 anos)
	1
	D
	Drogas (AINH ou AAS) ou álcool
	1 ou 2
Anticoagulação
Pode-se utilizar os Novos Anticoagulantes Orais (NOACs):
· Inibidores diretos da trombina: dabigatrana 150mg 2x/dia VO, sendo desnecessário o ajuste de dose em comprometimento renal. Acima de 80 anos, 110mg 1x/dia VO, bem como usuários com risco de sangramento. 
Não utilizar quando Clearance de Creatinina for < 30.
Idarucizumab é o antídoto para os inibidores diretos da trombina. Deve ser usado em casos de sangramento importante.
· Inibidores do fator Xa: rivaroxabana(20mg 1x/dia VO; sendo 15mg 1x/dia em pacientes com insuficiência renal moderada/grave), apixabana (5mg 1x/dia VO; em caso de idade ≥ 80 anos, peso corporal ≤ 60Kg ou creatinina ≥ 1,5mg/dL, a dose é de 2,5mg 1x/dia VO), edoxabana (60g 1x/dia; sendo 30mg 1x/dia em casos de insuficiência renal moderada/grave, peso corporal ≤ 60Kg). Não utilizar quando Clearance de Creatinina < 15.
Andexanet alfa é o antídoto para os inibidores diretos da trombina. Deve ser usado em casos de sangramento importante. Não é encontrado no Brasil.
Os medicamentos acima não podem ser usados em pacientes com prótese mecânica e estenose mitral moderada a grave, ou seja, com FA valvar. Nesses casos, deve-se utilizar a varfarina (5-10mg VO 1x/dia). O antídoto da varfarina é a vitamina K. O AAS também pode ser usado em pacientes de baixo risco (< 65 anos e sem fatores de risco) com 81-325mg VO 1x/dia.
Tratamento
Depende do início:
· < 48h com paciente fora do grupo de alto risco para fenômeno tromboembólico: 
· Cardioversão química ou elétrica + anticoagulação com heparina plena por 6-12 horas ou NOAC antes do procedimento. Sobre a cardioversão química:
· Propafenona: quando sem cardiopatia estrutural. Estratégia “Pill in the pocket” (em presença de sintomas, o paciente toma propafenona. A primeira vez que ele fizer, deve ser no hospital, idealmente). Uso de betabloqueador associado, antes da administração do fármaco. 600 mg VO em dose única (ou 300 mg em 2 doses com 2-3 horas de diferença).
· Amiodarona: quando com cardiopatia estrutural. 150mL nos primeiros 10 minutos (75mL/10 minutos ou 450mL/h por 10 minutos); 2ª fase com 360mg (1mg/min) nas 6 horas seguintes (180mL/6h ou 30mL/h por 6h); 3ª fase: 0,5mg/min por mais 18 horas.
· > 48h e/ou paciente do grupo de alto risco para fenômeno tromboembólico: 
· Com ECO Transesofágico, se negativo para trombo: cardioversão elétrica após anticoagulação por 6-12h. Após ACO por 4 semanas, mesmo com CHA2DS2VASc baixo.
· Sem ECO Transesofágico/ECO Transesofágico positivo para trombos, ACO por 3 semanas e depois cardioversão elétrica. Após ACO por 4 semanas, mesmo com CHA2DS2VASc baixo.
O tratamento medicamentoso pode abranger duas frentes:
· Controle da FC: pacientes permanecerão em FA. Meta de 110bpm ou menor caso paciente ainda apresente sintomatologia.
· Betabloqueadores: propranolol 0,1mg/Kg IV, dividido em 3 doses iguais com infusão lenta de 3-5 minutos; metoprolol dose de ataque de 2,5-5mg IV em 2 minutos podendo repetir até obtenção de controle de FC, com dose máxima de 20mg e esmolol dose de ataque de 500mcg/Kg IV em 1 minuto + 50 mcg/Kg/min durante 4 minutos. Manutenção com 100 mcg/Kg/min em BI. 
· BCC não di-idropiridínico: verapamil 5-10mg IV em 2-5 minutos. Se necessário repetir 1 dose de 5-10mg após 15-30 minutos (dose máxima de 20mg), com manutenção de 160-480mg/dia VO; diltiazem 0,25mg/Kg IV em 2-3 minutos, segunda dose de 0,35mg/Kg IV em 2-3 minutos, com manutenção de 5-15mg/h IV.
· Digoxina: usado principalmente em pacientes com IC (pode ser usada inclusive em associação; betabloqueador e BCC não podem ser associados).
· Reversão do ritmo: propafenona (sem cardiopatia), amiodarona (com cardiopatia) ou cardioversão elétrica. Há certos estudos que demonstram menores complicações em frentes de tratamento que abrangem a reversão do ritmo.
· Manutenção do ritmo: 
· Propafenona (sem cardiopatia): 450-900mg/dia VO.
· Amiodarona (com cardiopatia/IC): 200-400mg/dia VO.
· Sotalol (doença arterial coronariana - DAC): 240-320mg/dia VO.
Outras opções são:
· Ablação: feita por estudo eletrofisiológico. Realizado isolamento de áreas próximas a veias pulmonares porque os principais gatilhos de microreentrada são nessa localidade. Feito em sintomáticos (principalmente naqueles que evoluem com taquicardiomiopatia), casos refratários à terapia medicamentosa e FA paroxística sintomática recorrente. Em casos mais extremos pode-se fazer a ablação do nó atrioventricular, causando BAVT, com associação com marca-passo.
· Oclusão do apêndice atrial: usado em pacientes com contraindicação em anticoagulação de longo prazo. Local propício à formação de trombos.
Critérios de Instabilidade
Necessidade de presença de apenas um dos sintomas abaixo, que haja correlação explícita com a arritmia (FC > 150, geralmente. Com exceções):
1. Dor torácica anginosa
2. Dispneia: por congestão pulmonar.
3. Sinais de choque
4. Rebaixamento do nível de consciência
5. Síncope
Usar cardioversão quando em instabilidade ou em taquiarritmias. O aparelho deflagará o choque sincronizado no pico da onda R.
Dose de Energia na Cardioversão
Iniciar em 120-200J monofásico, de maneira progressiva: 300J / 360J. No Flutter atrial geralmente se inicia em 50-100J.
Sedação pré-cardioversão
· Propofol 0,5-1mg/Kg IV durante 1-5 minutos. Manutenção da sedação: 1,5-4,5mg/Kg.
· Etomidato 0,2-0,3mg/Kg IV durante 4-5 minutos (dose máxima de 60mg). 
· Midazolam 3-5mg em bolus IV, repetindo até sedação adequada.
CC To ABC
· Confirme a FA: por ECG ou Holter.
· Caracterize a FA (4S)
· Stroke risk (CHA2DS2VASc)
· Symptom severity (EHRA)
· Severity of AF (paroxística/persistente/permanente)
· Substrate Severity (comorbidades/aumento do AE)
· Treat: controle de ritmo ou de frequência.
· Anticoagulation/avoid stroke
· Better symptom control
· Comorbidities
Flutter Atrial
Presença de ondas F (dentes de serra). Ondas F negativas em parede inferior - DII, DIII e aVF (comum). Ritmo regular ouirregular. Classicamente com frequência ventricular de 150 bpm. Geralmente tem origem no átrio direito. Tudo sobre anticoagulação vale para o flutter.
Taquicardia Paroxística Supraventricular (Taquisupra - TPSV)
Reentrada nodal mulheres entre 40 e 50 anos. Reentrada atrioventricular homens jovens. Eletrocardiograma com QRS estreito e intervalo com RR regular, sem onda P antes do QRS. Infradesnivelamento é clássico de TPSV com reentrada atrioventricular. 
Reentrada Nodal
Reentrada Atrioventricular
Onda Delta
Onda delta não é igual síndrome de Wolff-Parkinson-White (seria se houvesse uma taquiarritmia importante associada, não apenas o achado eletrocardiográfico! Aparece em pacientes com TPSV com reentrada atrioventricular após reversão de quadro. PR curto e complexo QRS largo (sinais de pré-excitação ventricular).
Tratamento
Estabilidade
Ia. Manobras vasovagais: Valsalva ou massagem de seio carotídeo (esta última contraindicada em pacientes idosos e/ou que já tiveram eventos tromboembólicos, uma vez que há chances de desprendimento de placa de ateroma na carótida).
Ib. Manobra de Valsalva modificada: paciente sentado de perna esticada na maca e pede-se que ele assopre um embolo de uma seringa por 15-20 segundos até o limite. Após este período deve-se rapidamente deitá-lo com as pernas levantadas e aguardar algum período.
IIa. Adenosina 6 mg-12 mg-18 mg em bolus IV, seguido de flush de SF 20mL. Evitar em pacientes com asma. Acesso calibroso. Causa mal estar.
IIb. Verapamil 2,5-5mg lento, podendo repetir 5-10mg após 15-30 minutos da primeira dose, com dose máxima de 20mg; Diltiazem 0,25mg/Kg em 2 minutos; pode-se repetir 0,35 mg/kg após 15 minutos da primeira dose; Metoprolol
Instabilidade/Insucesso de tratamento estável
· Cardioversão elétrica
· 50-100J
Taquicardia Ventricular
80% das taquicardias de QRS largo = TV. Taquisupra aberrante pode confundir. Para diferenciar, deve-se olhar derivação aVR. Caso a onda esteja positiva em aVR, significa que o impulso “vem debaixo para cima”. Logo, dessa forma aVR com onda positiva é sinal de arritmia ventricular. 
· Instabilidade
· Cardioversão elétrica (100-200 J).
· Estabilidade
· Amiodarona 150 mg EV (10 a 15 minutos)
· Manutenção: 1 mg/min nas primeiras 6h
· Procainamida: sotalol
· Sem pulso: ritmo de parada, deve-se desfibrilar (200J, carga máxima).
Torsades de Pointes
Classicamente um paciente idoso do sexo feminino. Apresenta cardiopatia estrutural, apresentando bradicardia e hipo Ma-K-Ca. Uso de medicações que prolongam o intervalo QT: amiodarona, macrolídeos, cloroquina, antidepressivos, haloperidol e/ou sotalol. TV polimórfica – QT longo. 
Geralmente é autolimitada.
· Instabilidade:
· Desfibrilação: TV polimórfica, não há necessidade de sincronização.
· Sulfato de magnésio 2g IV em 1-2 minutos.
· Estabilidade
· Sulfato de magnésio 2g IV em 5-20 minutos. 
· Atenção com K+ (limite superior).
· Revisão de drogas que prolongam intervalo QT.
Taquicardia Atrial Multifocal
Ritmo irregular, com pelo menos 3 ondas P de morfologias diferentes. Na prova, geralmente é um paciente com DPOC.
Bradicardias
Bradicardia Sinusal
Intervalo PR normal, mas FC baixa.
BAV de 1º grau
Intervalo PR mais larga (> 5 quadradinhos). 
BAV de 2º grau Mobitz tipo I
PR que alarga progressivamente até que onda P não realiza complexo QRS.
A partir daqui, são considerados bloqueios infra-His e classicamente não respondem bem à atropina:
BAV de 2º grau Mobitz tipo II
PRs normais alternando com ondas P sem condução de complexo QRS.
BAVT
Onda P dissociada com complexo QRS, com frequências de átrios e ventrículos totalmente diferentes.
Tratamento
· Sintomáticas: dor precordial anginosa, dispneia por congestão, hipotensão, sinais de choque.
1. Atropina 1,0 mg a cada 3-5 minutos (máx. 3 mg): bradicardia sinusal, BAV de 1º grau e BAV de 2º grau M1.
2. Marca-passo transcutâneo
3. Epinefrina 2-10 mcg/min em BI ou Dopamina 5-20 mcg/kg/min em BI
4. Marca-passo transvenoso: chamar especialista.