Sistema de condução e ECG

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Sistema de condução cardíaco 
 Atraso no NAV = serve para que os atrios se 
despolarizem simultaneamente, haja vista 
que o PA tem que ir do AD para o AE e 
depois para o ventrículo 
 A EJEÇão ventricular se da em porções do 
ápice e não da base do ventrículo 
 Se a transmissão fosse celula a celula 
quando terminasse a contração o sangue 
estaria retido no ápice 
 O sistema de condução garante que o 
ventrículo estará contraindo de baixo para 
cima 
 
 
 
 
ECG 
 
 
 Registro gráfico da atividade elétrica do 
coração sendo constituído de ondas, 
segmentos e intervalos 
 Supradesnivelamento de ST  segmento 
ST acima da linha de base = ventrículo 
começa a repolarizar antes de terminar a 
despolarização 
 Cada onda é suscedida de um intervalo 
A onda P inicial representa a despolarização atrial. 
Em seguida, há o segmento isoelétrico denominado 
PR, que representa o período de condução do 
impulso elétrico no NAV, no feixe de His e nas fibras 
de Purkinje. Como essas estruturas são muito pequenas 
quando comparadas às massas dos músculos atrial e 
ventricular, o campo elétrico gerado pela propagação 
dos potenciais de ação nelas não é captado pelos 
eletrodos colocados na superfície corporal. Por esse 
motivo, o segmento PR é isoelétrico. O intervalo PR é o 
período entre o início da despolarização atrial e o início 
da despolarização ventricular. O aumento da duração do 
intervalo PR pode indicar bloqueio parcial da condução 
no NAV ou no feixe de His. Já o intervalo QT é o período 
entre o início da despolarização ventricular e o final da 
repolarização ventricular. A duração do intervalo QT 
correlaciona-se diretamente à duração do potencial de 
ação ventricular e é dependente da frequência cardíaca 
 
 
 
 
 
 A separação de cargas entre a região ativa 
(despolarizada) e a inativa (repouso) cria 
dipolos na superfície cardíaca 
 
 
 O ECG convencional é composto de 12 
derivações: 
 seis do plano frontal (D1, D2, D3 – ou I, II, III 
– , aVR, aVL e aVF) e seis do plano 
horizontal (V1 a V6). 
 Plano frontal – por conta do posicionamento 
dos eletrodos, me dão uma visão global do 
coração 
 Plano horizontal – fornecem informações 
elétricas regionais de porções especificas 
 
 
Derivações 
 
PLANO FRONTAL = dividido em derivações bipolares (DI, 
DII, DIII) e derivações unipolares aumentadas (aVR, aVL, 
aVF) 
Nas derivações do plano frontal do corpo os eletrodos 
são colocados sobre os membros: braço direito (R), 
braço esquerdo (L) e perna esquerda (F). 
O arranjo desses eletrodos em pares permite definir três 
derivações bipolares (DI, DII e DIII) e três derivações 
unipolares (aVR, aVL e aVF ). 
 As derivações bipolares medem a diferença de 
potencial entre dois membros de cada vez, 
enquanto as unipolares medem a diferença de 
potencial entre o eletrodo de um membro e o 
eletrodo comum aos dois outros membros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Forma um triangulo com os vetores de força 
 Nos amgulos do triangulo eu consigo captar 
as alterações elétricas 
 D1  1 eletrodo em cada braço = capto a 
atividade elétrica do campo 
 D2 – perna – capto outro ponto do campo 
elétrico 
 
ELETRODO POSITIVO: EXPLORADOR 
ELETRODO NEGATIVO: REFERÊNCIA 
 
Derivações bipolares 
Bipolares = plano frontal 
 
D1: 1 em cada braço 
D2: 1 no braço direito e 1 na perna esquerda 
D3: braço esquerdo e perna esquerda 
 
 
 
 
 Vetores elétricos são formados tanto com os 
lados do triangulo (D1,2,3) mas também 
com os vetores elétricos dos ângulos 
 vetores elétricos dos ângulos  se formam 
entre junções das derivações bipolares 
 Para eu ter 1 lado do triangulo eu preciso de 
2 pontos gerando o vetor. Mas o vetor do 
ângulo precisa de apenas 1 ponto 
 Derivação unipolar = 1 eletrodo  aVR, 
aVL, aVF 
 
VR = voltagem do lado DIREITO 
VL = voltagem do lado ESQUERDO 
VF = voltagem do pé 
 AVR = formada entre D1, D2 
 AVL = formada entre D1, D3 
 AVF = formado entre D1, D3 
 
Derivações do plano frontal 
 
DERIVAÇÕES HORIZONTAL 
Formado pelas derivações precordiais unipolares, 
registram o potencial elétrico de cada um dos seis 
pontos torácicos (V1, V2, V3, V4, V5, V6). 
 
 São unipolares – apenas 1 eletrodo em um 
ponto especifico 
 V1: 4EIC lado esquerdo 
 
 
Porque analisar 12 derivações? 
 As derivações permite olhar para a atividade 
elétrica por diferentes ângulos e 
perspectivas 
 
 
Ondas segmentos e intervalos do ECG 
ONDA P  em situação de normalidade, deve ocorrer 
com duração menor que 120 ms (3 quadrados 
pequenos). 
O INTERVALO PR (condução AV) deve ocorrer entre 120 
e 200 ms. 
 Se a ativação ventricular se fizer tardiamente 
(intervalo PR longo) ou se estiver ausente (P sem 
QRS), há a presença de algum grau de bloqueio 
AV (funcional ou anatômico) 
A duração do COMPLEXO QRS deve ser inferior à 120 ms. 
Quando há lesão anatômica ou funcional deste sistema 
haverá atraso na despolarização ventricular gerando 
complexos QRS de duração aumentada (bloqueio de 
ramo ou de seus fascículos). 
A ONDA T não possui uma duração específica, ela é 
normalmente assimétrica, de início mais lento e final 
mais rápido. 
INTERVALO QT corrigido normal (multiplicado pela fc), 
uma duração menor que 450 ms para homens e menor 
que 470 ms para mulheres. Intervalo QTc menor que 430 
ms é considerado curto 
 Para a medida do intervalo QT as derivações DII 
e V5 são as mais recomendadas. 
 
 
 
 
 Onda U = repolarização ventricular – 
repolarização das fibras de purkinje nem 
sempre está presente 
 Se fc aumenta, diminui R-R (ciclo completo) 
 Se tem aumento de R-R significa que a fc 
caiu, pois o ciclo está maior 
 
 
 
ONDAS POSITIVAS E NEGATIVAS 
Quando uma frente de despolarização elétrica vai em 
direção (se aproxima) de uma determinada derivação, 
gera no ECG o registro de uma onda positiva. Quando, ao 
contrário, esta frente de ativação foge de uma 
determinada derivação, gera uma onda negativa. 
EIXO ELETRICO DO CORAÇÃO 
Uma vez que a ativação elétrica se inicia no NSA (átrio 
direito) e se propaga para a esquerda e para baixo, há a 
formação de um vetor elétrico resultante, tanto nos 
átrios quanto nos ventrículos. 
 O eixo elétrico normal da onda P (átrios) está 
entre 0 e + 90˚ 
 Considera-se normal um eixo de despolarização 
ventricular entre -30˚ e +90˚ 
 
Vale citar que existem situações não patológicas de 
desvio do eixo cardíaco, como por exemplo o biotipo do 
paciente. Nos pacientes brevilíneos, o eixo cardíaco 
tende a ficar horizontalizado (< -30˚), nos longilíneos 
tende a ficar verticalizado (> 90˚). Mais precisamente, 
eixo entre -30˚ e – 90˚ está desviado para a esquerda, 
entre 90˚ e 180˚ está desviado para a direita e entre -90˚ 
e -180˚ apresenta desvio extremo do eixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Repetição Dos Ciclos Cardíacos Em Uma Única 
Derivação: Cálculo Da Frequência Cardíaca 
 
 
 
 
 
A Sequência Da Despolarização Ventricular 
Normal 
 Quanto mais perto do ventrículo, maior a 
amplitude das ondas – na localização da 
derivação 
 
 
 
 
 
 Em patologias pode haver inversão dos 
vetores 
 Em patologias com despolarização mais 
lenta do ventrículo do que deveria ocorre 
alongamento do QRS 
o Duração do QRS diz para mim 
quanto tempo está levando para o 
ventrículo despolarizar 
completamente 
o Sem ter haver com excitação 
relaxamento 
 Alteração de amplitude de onda diz respeito 
a alteração de voltagem 
o Pode significar que está chegando 
menos carga no ventrículo do que o 
que deveria 
 
 
 
Calculo do QRS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Plano hexial 
 D2 está mais próximo do ventrículo 
esquerdo que D3 
D2, 3, AVF exploram diretamente a parede inferior 
do coração 
D1, AVL orientam a parede alta do VE 
AVR está voltada para a base dos ventrículos 
 
 
 Conformeo PA chega à região de septo 
ventricular e caminha em direção ao ápice 
do coração, começa a haver dissipação de 
energia para aas paredes do ventrículo 
formando vários vetores elétricos de força 
em diferentes direções. 
 EIXO ELETRICO MÉDIO = informação 
global = soma dos vetores elétricos da 
parede ventricular 
 A despolarização começa no septo. Os 
vetores vao da parte mais interna 
(endocárdio) para o epicardio) 
 Se houver desvio do eixo médio pode-se 
pensar em alguma patologia 
Quando é normal ter desvio do eixo médio? 
- Indivíduos brevilíneos tendem a ter um pequeno 
desvio para a E 
 
 
 A medida que o PA desce há formação de 
vários vetores de força dispostos em 
diferentes direções 
 Eixo elétrico medico = fornece uma 
informação global do ventrículo e não uma 
porção especifica (como se fosse um vetor 
resultante desses vetores da parede 
ventricular) 
 É importante fazer o calculo, pois existe um 
limite de normalidade que esse eixo deve 
estar localizado 
 Qualquer desvio significa que a atividade 
elétrica está descendo para as porções do 
ventrículo, que ela não deveria 
 Ele representa se o vetor resultante está me 
um limite de normalidade dentro da 
translocação do impulso elétrico do NSA 
para os ventrículos 
 
 
Significado do eixo elétrico médio do QRS 
 Em adultos o eixo normal do QRS situa-se 
geralmente entre 0-90 
 Eixo entre 0-90 é descrito como desvio para 
a esquerda. Entre 0 -30° é considerado 
desvio leve entre -30 e -90, desvio 
moderado a marcado 
 As causas mais frequentes de desvio do 
eixo para a esquerda incluem adultos 
normais brevilineos , crescimento ventricular 
esquerdo, infarto de parede inferior e 
bloqueio fascicular anterior esquerdo 
 Eixo entre +90 e +180 representa desvio 
para direita e pode ser enquadrado em 
crianças, adultos normas longilíneos e 
crescimento ventricular direito 
 Eixo entre -90 e -180 corresponde a desvio 
extremo para a direita ou para esquerda 
 
 Esse eixo pode estar desviado para um lado 
ou outro. Se no normal ele deveria passar 
em X°, e em condições patológicas ele está 
desviado D/E 
 
 Pessoas brevilineas tem um pequeno desvio 
desse eixo para E. deve-se calcular o valor 
correto. Em bloqueio fascicular e infarto 
também há desvio 
 
 Longelinios e crianças: comum desvio para 
D 
 
 
Calculo do eixo elétrico médio 
 Avaliar amplitude: Olhar entre as derivações 
do plano frontal (d1,2,3, avl, avr, avf) em 
qual delas a amplitude da onda R do 
complexo QRS está maior 
 Olhar no plano hexaxial 
 
Outra maneira 
 Avaliar morfologia: Buscar no traçado do 
ecg nas mesmas derivações até achar um 
QRS isodifásico = onda R e S são do mesmo 
tamanho 
 Qual vetor forma um ângulo com 90° com o 
QR isodifásico 
 Sentido horário  avaliar se o complexo 
está invertido ou não 
 
O eixo elétrico pode ser estimado, passo a passo, da 
seguinte forma: 
Passo 1: Procurar a derivação mais isodifásica do plano 
frontal 
Passo 2: Procurar a derivação que está perpendicular à 
encontrada no passo 1. É nesta derivação que será 
encontrado o eixo elétrico 
Passo 3: Ver qual a polaridade do QRS na derivação 
encontrada no passo 2. Se o QRS for positivo, o eixo 
acompanha o sentido da derivação, se for negativo, o 
eixo está no sentido contrário 
 
Exemplo de desvio do eixo do QRS para esquerda 
Infarto do miocárdio = 
D3  derivação do plano frontal que mostra a maior 
deflexão e é negativa (onda QS) indicando que o 
eixo do QRS está paralelo a essa derivação e 
projeta-se em sua metade negativa; ou seja em -
60°. 
A presença de um qrs isodifásico em Avr QUE É 
PERPENDICULAR À d3 CONFIRMA O DESVIO 
PATOLOGICO DO EIXO A ESQUERDA 
 Se a parede ventricular inferior está com 
problema, com certeza chegará com defeito 
na parede livre 
 Desvio a esquerda = clássico de infarto 
agudo do miocárdio 
 
1. Procurar derivações do plano frontal 
2. Nessas derivações, onde a amplitude do 
QRS é maior? 
3. D3= +120° sobe reto nele e acha -60 
4. Ver qual das derivações faz um ângulo de 
90° com o vetor que vc encontrou – tanto 
horário quanto anti 
 
Como analisar um ECG 
O ECG deve ser interpretado a luz dos achados 
clínicos e de forma sistemática, abordando 
sequencialmente cada parâmetro do traçado 
eletrocardiográfico 
1. Ritmo 
2. Frequência cardíaca 
3. OndaP 
4. Intervalo PR 
5. Complexo QRS 
6. Segmento ST 
7. Onda T 
8. Intervalo QT 
9. Onda U 
 
 
 
Influencias sobre o registro do ECG 
 Eletrodos estão na superfície do corpo e isso 
pode gerar erros se o paciente se move 
 
 
SÍNDROMES ISQUÊMICAS 
Qual é o padrão eletrocardiográfico da isquemia? 
 Causada por obstrução de um vaso 
sanguíneo que irriga o miocárdio 
 Trombo pode cair na circulação e obstruir 
um vaso como a coronaria 
 
 
Placa estável  acometida por fibrose + bem 
estável pois o risco de ruptura é pequeno 
 Gera angina por redução do fluxo 
sanguíneo, mas não pro obstrução 
 Na síndrome coronaria aguda ocorre uma 
placa vulnerável  placa passível de ruptura 
o Ao romper ela reduz e obstrui 
completamente o vaso 
 
 
 
 Quando a placa rompe, pode gerar 
obstrução total ou parcial 
 Ocorre de forma aguda/ de repente 
 Trombo pode obstruir a circulação sistêmica 
e pulmonar 
 A obstrução pode não causar dano 
isquêmico ao coração  levando a redução 
abrupta do aporte de O2, mas não o 
suficiente para gerar hipóxia  angina 
instável 
o Redução do aporte 
o Dor 
o Instável – trombo pode continuar a 
se mover 
 Obstrução parcial pode não marcar 
alteração no ECG 
o Pode ocorrer inversão da onda T 
 
 Infarto agudo do miocárdio com enzimas 
elevadas 
o Alterações das enzimas com 
supradesnivelamento de ST 
 
 As alterações induzidas pela oclusao de 
uma artéria coronaria dao origem aos 
chamados padrões eletrocardiográficos de 
isquemia, lesão e necrose, os quais 
correspondem a diferentes tipos e graus de 
isquêmica miocárdica clinica 
 O padrão de isquemia altera a onda T, o da 
lesão, desnivela o segmento ST e o da 
necrose e modifica o complexo QRS (onda 
patológica) 
 
 Obstrução aguda = gera 1°isquemia (onda T 
que deveria ser positiva se torna negativa) 
 
NECROSE  processo inflamatório associado. 
Situação irreversível. Padrã no ECG = modificação 
do complexo QRS (forma uma onda Q patológica – 
bem fora do padrão) 
 
FASES DO IAM 
a. Normal 
b. Fase hiperaguda 
c. Fase aguda 
d. Horas ou dias 
e. Semanas 
f. Fase crônica 
 
 Depende do tempo da obstrução 
 Agudo ou crônico 
 Do local 
o Despolarização ocorre do 
endocárdio  miocárdio  epicardio 
o Se pega a parede de qual camada 
 
O supra de ST na fase hiperaguda se caracteriza pela 
presença da ascensão assimétrica do segmento ST em 
direção à onda T positiva e pontiaguda. Na evolução do 
infarto, a onda Q inicia seu aparecimento com o 
segmento ST ainda mantendo sua concavidade superior. 
A onda Q sinaliza que houve perda das forças elétricas 
no tecido necrótico, formando o complexo QS, que 
reflete a ausência de tecido viável sobre a área necrótica. 
Há diminuição progressiva do supradesnivelamento 
retornando à linha de base com inversão simétrica da 
onda T. Após a fase de resolução, há normalização da 
onda T e manutenção da onda Q 
 Ocorre alteração de despolarização 
 
Fase subaguda  horas, dias ou semanas com 
zonas de transição na parede – aumenta o 
comprometimento de uma área maior da parede 
 Inversão da onda T 
 Aparecimento de onda Q patológica 
 
 
Fase crônica 
 Não se encontra alteração no ECG pois 
ocorre adaptação do miocárdio 
 
 
Alteração de onda T 
 Inversão 
o Isquemia subepicardia e transmural 
o Ocorre a inversão da onda T, pois o 
vetor de repolarização está invertido. 
o A área em cinza está morta e não 
despolariza, estando semprenegativo 
o Por isso o dipolo fica invertido 
 Aumenta da amplitude da onda 
o A região subendocárdica não 
despolariza pois as células estão em 
isquemia 
o A onda T aumenta pois a 
repolarização começa não do 
endocárdio e sim a partir do 
miocárdio 
o A voltagem na região epicárdica é 
maior, pela ausência da porção 
endocárdica, ocorrendo acumulo de 
cargas positivas 
o Isso gera alargamento 
(repolarização demora mais do que 
devia, pois não passa no 
endocárdio) e aumento de amplitude 
o Ocorre redução da condutância 
porque o tecido está morto 
 
 
 
Esquerda (endo)  direita (epi) 
 
NORMAL 
 
 
IAM 
O ECG permite determinar aspectos como duração da 
isquemia, extensão, localização topográfica e até mesmo 
correlação com a anatomia coronariana. O 
eletrocardiograma deve ser solicitado o mais 
precocemente possível, em no máximo dez minutos da 
chegada ao atendimento médico 
 
 ECG com alterações sugestivas de isquemia: 
o inversão de onda T simétrica em duas ou 
mais derivações contíguas; 
o Infradesnivelamento de ST de pelo 
menos 1 mm. 
o Retificação do segmento ST em duas ou 
mais derivações contiguas; 
 Inversões de onda T maiores que 2 mm (Figura 
9.5) ou presença de ondas Q patológicas 
(maiores que 40 ms ou maiores que 25% da 
amplitude do R) configuram fator de risco 
intermediário. 
 
 ECG com alterações sugestivas de trombo 
intracoronariano totalmente oclusivo 
o supradesnivelamento de ST, acima de 1 
mm em duas ou mais derivações, ou 
presença de bloqueio de ramo esquerdo 
novo 
ALTERAÇÃO DO ST 
 
O supradesnivelamento do segmento ST consiste na 
elevação no ponto J do segmento ST em duas ou mais 
derivações contíguas maior que 2 mm nas derivações 
precordiais ou maior que 1 mm nas periféricas; na 
presença de outros achados é altamente sugestivo de 
infarto. 
 
 
 Compare V1, V2, V3 
 Não é a mesma pessoa 
 IAM: ocorre auemnto de amplitude da onda 
T, onda Q patológica, supra de ST 
 Essas alterações ficam mais evidentes no 
plano horizontal (ventricular) e não no frontal 
(geral) 
 
 
ONDA Q PATOLOGICA 
A onda Q patológica deve ter pelo menos 40ms de 
duração (1mm) e apresentar pelo menos 1/3 da 
amplitude do QRS, em 2 derivações vizinhas. 
 
 
Didaticamente, podemos dividir o diagnóstico 
topográfico da seguinte forma: 
 
– Parede anterior: V1 a V2 – septal; V1 a V4 – 
anterior; V1 a V6 – anterior extenso; V5, V6, DI e 
avL – lateral. 
– Parede inferior: DII, DIII, avF 
– Parede dorsal: V7 e V8 
– Ventrículo direito: V3R, V4R (derivações direitas) 
 
 
 
 
Padrao de lesão: alterações ultraestruturais e 
desnivelamento do segmento ST 
 Principal alteração: segmento ST 
desnivelado – desequilíbrio entre 
despolarizar e repolarizar 
 QRS não volta para a linha de base 
 Ainda tenho despolarização quando ele está 
voltando para repolarizar 
 
 
 
 
 
Dúvidas 
1. Cada desvio E/D depende de 1 fator 
causador? 
2. Calculo do QRS médio? 
 
 
 
https://www.passeidireto.com/arquivo/80666084/m
anual-oficial-da-lac-para-ecg 
https://www.passeidireto.com/arquivo/75988453/m
anual-de-ecg-sanar 
 
curi 635 
file:///C:/Users/Maria%20Cecilia/Downloads/Fisiolo
gia%20Rui%20Curi.pdf 
 
tratado de cardio – pagina 311 
file:///C:/Users/Maria%20Cecilia/Documents/LIVRO
S%20MED/cardio/Tratado%20de%20Cardiologia%
20-%20SOCESP%20-%202Ed%20-
%20Vol%201.pdf 
 
 
file:///C:/Users/Maria%20Cecilia/Desktop/3%20SE
MESTRE/BB/TUTORIA/TUTORIA%202/ECG%20-
%20Manual%20Pra%CC%81tico%20de%20Eletro
cardiograma%20-%20HCor.pdf = pagina 84 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.passeidireto.com/arquivo/80666084/manual-oficial-da-lac-para-ecg
https://www.passeidireto.com/arquivo/80666084/manual-oficial-da-lac-para-ecg
https://www.passeidireto.com/arquivo/75988453/manual-de-ecg-sanar
https://www.passeidireto.com/arquivo/75988453/manual-de-ecg-sanar
file:///C:/Users/Maria%20Cecilia/Downloads/Fisiologia%20Rui%20Curi.pdf
file:///C:/Users/Maria%20Cecilia/Downloads/Fisiologia%20Rui%20Curi.pdf
file:///C:/Users/Maria%20Cecilia/Documents/LIVROS%20MED/cardio/Tratado%20de%20Cardiologia%20-%20SOCESP%20-%202Ed%20-%20Vol%201.pdf
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file:///C:/Users/Maria%20Cecilia/Desktop/3%20SEMESTRE/BB/TUTORIA/TUTORIA%202/ECG%20-%20Manual%20Pra�tico%20de%20Eletrocardiograma%20-%20HCor.pdf
file:///C:/Users/Maria%20Cecilia/Desktop/3%20SEMESTRE/BB/TUTORIA/TUTORIA%202/ECG%20-%20Manual%20Pra�tico%20de%20Eletrocardiograma%20-%20HCor.pdf
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