Importância do Fluoreto

Prévia do material em texto

(
1
)
CONCEITOS PRELIMINARES
A importância do FLUORETO 
Para entender o papel do flúor na atividade de cárie, o primeiro passo é esclarecer as diferenças nas seguintes nomenclaturas:
· FLÚOR: é o elemento químico, presente na natureza, comum na forma de minerais, ligado a outros elementos químicos, como o cálcio. Em inglês: Fluorine.
· FLUORETO: é o flúor na forma iônica F-, responsável pelo mecanismo anticárie do elemento químico. Em inglês: Fluoride. A ação anticárie somente ocorre quando está na forma iônica.
Em português, o termo flúor é usado para mencionar o mecanismo de ação do seu íon, o fluoreto. Neste roteiro de estudo será usada a nomenclatura fluoreto, mas em outros materiais o termo flúor poderá ser encontrado como seu sinônimo.
· Fonte natural: A água é a fonte natural mais comum.
· Fontes especiais:, Peixes crustáceos, sal marinho e folhas para chá. Pode estar presente na cerveja e no vinho tinto.
Nenhum outro elemento químico causa tanta polêmica quanto a questão do flúor na Odontologia. Com isso, são formados dois grandes grupos:
· O Grupo dos ANTIFLUORACIONISTAS (Fatalistas anti flúor - atribuem ao flúor toda classe de problemas).
· O grupo dos HIPERFLUORADOS (Fanáticos por flúor – atribuem ao flúor todo tipo de benefícios).
O ideal é ter cuidado com as “fake News” e seguir os conceitos da odontologia baseada em evidências científicas!
· BASES CIENTÍFICAS
· O uso de fluoreto é a abordagem que demonstrou maior sucesso no controle de cárie em nível mundial devido à facilidade na administração e à diversidade de suas formas de aplicação.
· O efeito do fluoreto é físico-químico interferindo na dinâmica do processo de desenvolvimento de lesões de cárie.
· O fluoreto exerce efeito anticárie pela ação tópica nas superfícies dentárias.
· Se o fluoreto estiver disponível desde o momento da irrupção e a exposição for continuada durante o tempo de vida dentária, o benefício máximo será alcançado.
· O fluoreto precisa estar disponível no ambiente bucal e sua incorporação ao esmalte durante a sua formação tem menor significado.
· As recomendações para ingestão de fluoreto são extremamente errôneas, pois não é necessário ingerir flúor para obter seus benefícios.
· ABSORÇAO, DISTRIBUIÇAO E ELIMINAÇAO PELO ORGANISMO
· Absorção: Após a ingestão, o fluoreto é rapidamente absorvido pelo plasma sanguíneo, predominantemente no
estômago.
· Distribuição: é distribuído do plasma sanguíneo para todos os tecidos.
É transportado do plasma sanguíneo para o leite materno em quantidade pequena, mesmo quando a mãe possui uma alta ingestão. Já as fórmulas dos leites preparados comercialmente podem ter um conteúdo variável de fluoreto, e se forem preparadas com água fluoretada, as crianças acabam ingerindo doses altas.
· Eliminação: Se a absorção for alta, será excretado principalmente pelos rins.
· ASPECTOS TOXICOLÓGICOS DO FLUORETO
Toxicidade aguda: A ingestão de grande quantidade de fluoreto de uma vez provoca desde irritação gástrica até a morte.
· Dose Provavelmente Tóxica (DPT) = 5 mgF - /Kg peso corporal/dia. Ex: para uma pessoa de 70 kg a DPT é de 350 mg/F - /dia.
· Dosagem letal = 32 a 64 mgF - /Kg peso corporal/dia.
Ex: para uma pessoa 70 kg a dose letal é de 2240 a 4480 mg/F - /dia.
· MEDIÇAO DA CONCENTRAÇAO DO ÍON FLUORETO - ppmF
· CONCENTRAÇAO DE FLUORETO NOS DENTES
· MECANISMO DE AÇAO DOS FLUORETOS
Principais teorias (3) para explicar a prevenção das cáries pelos fluoretos:
· 1 Redução da solubilidade dos componentes orgânicos dentais.
· O fluoreto se adere firmemente na superfície do esmalte na forma de fluorapatita ou apatita fluoretada- Ca10(PO4)6.F2 , que é mais resistente e menos solúvel em ácidos do que a hidroxiapatita Ca10(PO4)6.(OH)2.
· Os fluoretos formam uma camada na superfície do esmalte que impede ou retarda a desmineralização.
· 2 Inibição enzimática.
· Os fluoretos inibem enzimas envolvidas na formação de ácidos orgânicos:
· Fosfatases: inibindo a liberação de ácidos orgânicos livres que são agentes desmineralizadores de esmalte.
· Enolases: bloqueando a via glicolítica e a formação final do ácido láctico, diminuindo também a proliferação de microrganismos (MO) no meio bucal. As enolases são muito sensíveis à ação dos fluoretos.
· 3 Remineralização do dente.
Fonte: CURY, J. A.; TENUTA, L. M. A.; TABCHOURY, C. P. M. Bioquímica oral. São Paulo: Artes Médicas, 2017.
· EFEITOS BENÉFICOS OU DELETÉRIOS
Usar racionalmente, pois pode trazer efeitos benéficos ou deletérios à dentição:
· Efeitos benéficos do fluoreto contra a cárie: Em função do efeito tópico sobre os dentes que já irromperam.
· Efeitos deletérios do fluoreto no germe dentário: Devido à ingestão e absorção sistêmica de quantidades excessivas de fluoreto durante o período de desenvolvimento dentário, podendo resultar na fluorose dentária.
· FLUOROSE DENTÁRIA
Consiste na hipomineralização do esmalte dentário. Costuma ser bilateral e simétrica.
A fluorose dentária pode ocorrer apenas quando os dentes estão em desenvolvimento!
Afeta com especial frequência os premolares e os segundos molares, seguidos dos incisivos superiores.
Fluorose dentária ≠ Dente rico em flúor (Murray, 1986).
· Classificação da fluorose dentária
Dependendo do grau de exposição ao fluoreto observam-se distintos graus de severidade da fluorose.
ÍNDICE de DEAN (1936):
Dean classificou a FLUOROSE de 0 a 5, de acordo com suas características clínicas.
ÍNDICE de THYLSTRUP-FEJERSKOV - TF (1978):
Thylstrup-Fejerskov classificaram a FLUOROSE de 0 a 9, de acordo com suas características clínicas e histopatológicas.
· DOSE DE FLUORETO E FLUOROSE DENTÁRIA.
Lembrando que existe o risco de fluorose somente quando a dentição está em desenvolvimento, antes de irromper.
· CONCENTRAÇAO ÓTIMA DE FLÚOR
É aquela que traz a máxima redução da cárie com o mínimo risco de fluorose.
Dean relacionou a fluorose à concentração de fluoreto na água potável.
Foi estipulado um nível seguro de fluoreto nos suprimentos de água de: 0.7 ppmF que forneceu redução máxima da cárie enquanto causou nível mínimo de fluorose dentária do ponto de vista de saúde pública.
Portanto, considera-se altos níveis os valores ˃1 ppmF (mais que 1 mg de fluoreto em 1 litro de água).
OBS: lembrando que a concentraçao de fluoreto é dada em ppmF e a dose ou dosagem é dada em mgF/ Kg peso/dia.
· MÉTODOS ATUAIS NA ADMINISTRAÇAO DE FLUORETO
Para que um sistema de liberação de fluoreto seja bem-sucedido, ele deve garantir que:
· O fluoreto esteja topicamente disponível na cavidade bucal: Em concentrações que possam afetar significativamente os processos de desmineralização e remineralização.
· A ingestão seja minimizada: Para evitar a fluorose.
· O método seja custo efetivo: Razoável custo benefício.
· Tipos:
1. Intervenções com fluoreto baseadas na comunidade
2. Métodos autoaplicáveis para liberação de fluoreto
3. Uso profissional dos métodos de liberação de fluoreto
1. INTERVENÇÕES COM FLUORETO BASEADAS NA COMUNIDADE
· Meios de uso coletivo.
· Atingem toda a população.
· Baseado na ingestão diária de baixas concentrações de fluoreto.
1.1 Fluoretação das águas de abastecimento público
Vantagens:
· Medida de saúde pública com melhor custo-benefício para controle de cárie dentária.
· A concentraçao de F- na boca se mantém alta por até 1 h.
· Método de liberação passiva.
Desvantagens:
· Falta de liberdade de escolha.
· Possibilidade de múltiplas exposições ao fluoreto.
· Consumo variável dentro da comunidade.
· Estudos mostram que o flúor não precisa ser ingerido.
Obs:
· Água otimamente fluoretada: 0.7 ppmF.
· Suspensa em alguns países “desenvolvidos”. Insuficiente em alguns países “subdesenvolvidos”.
· Água fluoretada só em água potável!
1.2 Fluoreto no sal de cozinha
Vantagens:
· É liberado em pequenas quantidades quando o alimento é consumido.
· A concentraçao F- na boca se mantém alta por até 2 hs.
· Liberdade de escolha.
Desvantagens:
· Consumo variável dentro das famílias.
· Difícil controle de dosagem.
· Possibilidade de múltiplas exposições ao fluoreto.
· O consumo do salnão deve ser incentivado.
· Necessidade de mais estudos para documentar a relação eficácia-segurança.
Obs:
· Contem geralmente 183.4 mgF/Kg sal.
· Originou-se na Suíça após o sucesso do iodo no sal de cozinha para impedir o bócio.
1.3 Fluoreto no leite
Vantagens:
· É liberado em pequenas quantidades quando o alimento é consumido.
· Liberdade de escolha.
Desvantagens:
· Difícil controle de dosagem (nível de ingestão/idade).
· Possibilidade de múltiplas exposições ao fluoreto.
· É absorvido mais lentamente do que na água.
· Necessidade de mais estudos para documentar a relação eficácia-segurança.
Obs:
· Visa segmentos populacionais de maior risco de cáries e desnutrição, especialmente em escolas.
· Sucos de fruta fluoretados são uma alternativa.
2. MÉTODOS AUTOAPLICÁVEIS PARA LIBERAÇÃO DE FLUORETO
2.1 Dentifrício fluoretado
Vantagens:
· Motivação cosmética de limpeza.
· Liberdade de escolha.
· Possibilita a manutenção de níveis elevados de flúor durante o dia com pequenas aplicações frequentes.
· A concentraçao F- na boca se mantém alta por até 2 hs.
Desvantagens:
· Fácil ingestão acidental.
Obs:
· Método mais usado para aplicação de fluoreto no mundo, a partir de 1955 nos EUA (0.4% fluoreto de estanho). Hoje: monofluorfosfato de sódio ou fluoreto de sódio.
· Nível de flúor no dentifrício: Brasil: restrito a 1500 ppmF; EUA: restrito a 1000 ppmF; Europa: restrito a 1500 ppmF.
Cuidados no uso de dentifrício fluoretado para crianças:
· Pequenas quantidades (tamanho de um arroz até 3 anos, depois tamanho de uma ervilha).
· Encorajar a criança a cuspir a maior quantidade possível do resíduo de pasta dental que fica na boca.
· A deglutição de pasta fluoretada aumenta o consumo geral de fluoreto, aumentando o risco de fluorose nas populações que vivem em áreas com fluoreto na água potável, ou que usam outras formas.
2.2 Fluoreto em tabletes
Vantagens:
· Os tabletes para mastigação mantem níveis de fluoreto nos fluidos bucais, que ajudam na prevenção da cárie.
· Liberdade de escolha.
Desvantagens:
· Não são adequados para os programas de saúde. Atualmente possuem recomendação limitada mesmo para o uso individual.
· A dosagem prescrita deve ser relacionada ao peso corporal.
Obs:
· Existem tabletes ou comprimidos de fluoreto de sódio para deglutição e mastigação.
· Lembrando:
Dosagem recomendada: 0.1 mgF/Kg peso corporal/dia Dosagem tóxica: 5 mgF/Kg peso corporal/dia
Dosagem letal: 32 a 64 mgF/Kg peso corporal/dia
2.3 Bochechos com fluoreto
Vantagens:
· Excelente perfil risco-benefício se usados corretamente.
· Garante máxima exposição tópica com pouca ingestão.
· Liberdade de escolha.
Desvantagens:
· Não recomendados para menores de 7 anos.
· Pode conter níveis elevados de álcool.
Obs:
· Bochecho diário a 0.05% NaF (227 ppmF) ou bochecho semanal a 0.2% NaF (909 ppmF).
· Bochechar 10 ml de solução por um minuto.
· Mínimo de 25 bochechos semanais por ano.
2.4 Fluoreto em gel para auto aplicação
· Disponível em alguns países para auto aplicação.
· Variedade de níveis de fluoreto de 5000 ppmF.
· A tampa tem diâmetro menor para tentar garantir pouco produto aplicado.
· Surgiu por questão da erosão dentária, mas ainda não há estudos que comprovem a sua eficácia.
· Tb há estudos visando o controle da cárie radicular, tb ainda sem comprovação científica.
· Foi uma grande discussão nos EUA, pois com 5000 ppmF já se torna um método de uso profissional.
· A viscosidade favorece o uso em moldeiras.
3. USO PROFISSIONAL DOS MÉTODOS DE LIBERAÇÃO DE FLUORETO
3.1 Fluoreto em gel para aplicação em consultório odontológico
· Concentrações maiores que os de uso caseiro (5000-12300 ppmF).
- Flúor fosfato acidulado em gel: Produto com pH ácido- desmineraliza os dentes- liberação de íons cálcio- para reação com fluoreto- e formação de fluoreto de cálcio (CaF2).
· Para ajudar a impedir a ingestão:
· Paciente sentado em posição ereta.
· Não mais que 2.5 ml de produto na moldeira de aplicação.
· Uso de sugadores durante e depois da aplicação.
· Remover o excesso de gel com gaze.
· O paciente deve ser encorajado a cuspir completamente.
3.2 Vernizes com fluoreto
· Usados para liberar fluoreto em superfícies com risco específico.
· Contém altos níveis de fluoreto de sódio.
· Resulta na formação local de fluoreto de cálcio, agindo como um reservatório para liberação lenta, quantidade máxima de liberação: após 24 hs.
· Aplicação: 1 vez por semana por 4 semanas. Aplicados em intervalos de três ou seis meses.
· Duraphat: 5% de NaF (22600 ppmF) em suspensão alcoólica com sistema resinoso. Toma presa em contato com a saliva.
3.3 Dispositivos de liberação lenta de fluoreto para prevenção da cárie
· São materiais que devem manter um nível constante de liberação de fluoreto e devem estar retidos no dente sem se soltar ou causar danos aos tecidos moles.
· Agem como reservatório, absorvendo fluoreto de outras fontes como os dentifrícios e liberando-o lentamente à medida que seus níveis caem na cavidade bucal.
· Ajudam a impedir a cárie secundária e a preveni-la nas adjacências.
· Exemplos:
· Tabletes bioadesivos.
· Selantes.
· Compósitos.
· Cimentos de ionômero de vidro.
· Mat. de colagem de braquetes ortodônticos.
· Técnica:
· A técnica envolve a colagem (com o auxílio de um compósito adesivo) de um pequeno dispositivo contendo fluoreto à coroa de um dente.
· Geralmente na face vestibular de um molar superior.
· Após sua fixação, o dispositivo libera lentamente o fluoreto no ambiente bucal pelo período de um ano.
· Mantém uma concentração elevada de fluoreto na saliva, que ajuda a aumentar a concentração do mesmo no biofilme, auxiliando na remineralização durante os ataques ácidos mediados pelo açúcar à superfície do esmalte.
· Como é uma técnica nova, necessita de mais estudos antes de recomendá-la. (Assim como as microesferas degradáveis).
.