Gravidez Ectópica

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GRAVIDEZ 
ECTOPICA
Definição;
Epidemiologia.
SUMÁRIO
03
Etiologia e Patologia;
Quadro clínico;
Diagnóstico;
Formas clínicas;
Tratamento;
Assistência de Enfermagem
 Revisão de literatura.
INTRODUÇÃO
RESULTADOS E DISCUSSÃO
METÓDOS
CONCLUSÃO
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INTRODUÇÃO
A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimo de gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). (REZENDE,2012)
A gravidez ectópica corresponde á nidação do ovo fora da cavidade uterina. (BRASIL,2010)
LOCALIZAÇÃO 
EPIDEMIOLOGIA
EUA
9%
A gravidez ectópica incide em cerca de 1,5 a 2% das gestações e configura um risco a vida da paciente;
A maior frequência ocorre em mulheres que já conceberam;
A gestação tubária é o tipo mais frequente das ectópicas, representando mais de 95% dos casos;
Em grandes centros, a gravidez ectópica é considerada a causa mais comum de aborto espontâneo e o maior problema de saúde pública;
Em alguns países, como os Estados Unidos, devido à sua crescente morbidade e alta mortalidade materna a gestação ectópica é responsável por 9% de todas as mortes na gravidez.
MÉTODOS
A presente pesquisa trata-se de uma revisão de literatura. Para essa revisão, foi realizada uma busca por artigos, livros e teses nas bases de dados Pubmed e Scielo, juntamente com pesquisa complementar através de sites, jornais e revistas no período dos anos de 2008 a 2019. Foram encontrados três artigos, uma tese e dois livros, sendo todos inclusos para estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
ETIOLOGIA
A gravidez ectópica geralmente está associada a fatores de risco que causam lesão tubária ou alteração no transporte ovular, sendo assim, quando chegado o momento da nidação o ovo ainda não se encontra na cavidade uterina e se implanta em localização anômala;
O risco de recorrência de uma gestação ectópica é de cerca de 10% em mulheres com uma ectopia anterior;
Mulheres com uma das tubas uterinas removidas apresenta risco aumentado na tuba remanescente.
	FATORES DE RISCO PARA GRAVIDEZ ECTÓPICA
	Cirurgia tubária prévia
	Gravidez tubária anterior
	Exposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)
	História de doença inflamatória pélvica (DIP)
	História de infertilidade
	História de cervicite por clamídia ou gonococo
	Anormalidade tubária documentada
	Ligadura tubária
	Uso atual de dispositivo intrauterino
PATOLOGIA
A gravidez ectópica pode ser :
 Primitiva;
 Secundária.
Primitiva: Quando a nidação ocorre e prossegue em zona única de aparelho genital.
Secundária: Quando, após implantar-se em um lugar, o ovo se desprende do aparelho genital e continua o desenvolvimento em outro lugar.
FASES ANATOMOPATOLÓGICAS
GRAVIDEZ TUBÁRIA
 <95% das gestações ectópicas;
 O ovo se aloca em qualquer posição da tuba uterina, dando origem as gestações tubárias:
Ampular (80%);
Fimbriária (11%);
Ístimica (12%);
Intersticial ou cornual (2 a 3%).
ABORTAMENTO OU RUPTURA TUBÁRIA:
Comum na gravidez tubária ampular;
Usual na gravidez ístimica.
GRAVIDEZ INTRALIGAMENTAR:
Quando a ruptura ocorre no local da tuba uterina não coberta pelo peritônio;
O saco gestacional pode se desenvolver entre os folhetos do ligamento largo, constituindo gravidez intraligamentar.
GRAVIDEZ INTERSTICIAL:
Implantação dentro do segmento tubário que penetra na parede uterina;
A ruptura ocorre com sangramento massivo;
Em muitos casos são fatais.
GRAVIDEZ HETEROTÓPICA:
Gravidez tubária quando coexiste com gestação intrauterina (combinada);
Era rara até recentemente com incidência 1:30.000 gestações;
Atualmente, com as técnicas de fertilização in vitro e de indução da ovulação, sua incidência é elevada, de 1:500.
GRAVIDEZ ABDOMINAL:
 1% das ectocieses;
 Risco de morte de 7,7 vezes superior ao da gravidez tubária e 90 vezes mais elevado do que o da gestação intrauterina;
 O ovo se implanta em qualquer parte do abdome;
 A gravidez primitiva na gestação abdominal é rara; a maioria é secundária á ruptura ou ao abortamento tubário;
 Poucos sobrevivem na cavidade abdominal e avançam além do 2º trimestre;
 A pré eclâmpsia ocorre em cerca de 1/3 das gestações abdominais;
 A sobrevida é a exceção e não a regra (Geralmente os bebês que nascem vivos são malformados);
 80 a 90% de mortalidade.
Cisto fetal;
Mumificação;
Saponificação;
Lipocere ou adipocere;
Esqueletização;
Litopédio;
Litoquélifo. 
PROCESSO 
 “BEBÊ DE PEDRA”
GRAVIDEZ OVARIANA:
 3% das gestações ectópicas;
 A forma primitiva é rara;
 A gestação ovariana pode ser resultado de:
 Ruptura com reabsorção ovular; evolução mais frequente;
 Ruptura evoluindo para um tipo secundário: Abdominal;
 A ultrassonografia revela útero vazio, canal cervical aumentado com imagens de Saco gestacional (SG) exibindo embrião em seu interior, com ou sem batimentos cardíacos.
GRAVIDEZ EM CICATRIZ DE CESÁREA:
Forma mais rara de ectopia, <1%;
Timor – Tritch et al. (2012) propõem critérios sonográficos transvaginais para caracterizar a gravidez em cicatriz de cesárea:
 Cavidade uterina e canal cervical vazios;
 Visualização do SG embebido na cicatiz da cesárea;
 Presença de embrião e/ou vesícula vitelina (VV), com ou sem batimentos.
Quadro clínico
Pacientes que evoluem com gravidez ectópica rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor a palpação e devem ser tratadas em bases emergenciais;
Antes da ruptura, a maioria das pacientes apresentam-se com manifestações inespecíficas que podem adquirir quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1º trimestre (de sangue escuro ou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a debilitante;
Sinais típicos de gestação tópica também são encontradas nessas pacientes.
TRÍADE CLÁSSICA
´´´´´´
DOR ABDOMINAL
Sintoma mais comum;
Pode variar de dor em cólica vaga a dor extrema associada à síncope;
No caso de gravidez tubária, o local pode ser do mesmo lado da tuba afetada (50%), espalhar-se por todo o abdome (25%) ou do outro lado (25%).
O atraso menstrual ocorre em 75 a 95% dos casos, as demais pacientes apresentam irregularidade menstrual.  
Ocorre em 60 a 90% dos casos em decorrência da descamação endometrial secundária a produção irregular de hCG. 
Esse sangramento é discreto, vermelho escuro ou acastanhado e, por vezes, acompanhando de dor.
ATRASO OU IRREGULARIDADE MENSTRUAL
SANGRAMENTO VAGINAL
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DIAGNÓSTICO
A gestação ectópica é uma patologia de difícil diagnóstico, sobretudo em sua fase inicial, em consequência de sua apresentação clínica diversa e inespecífica;
A anamnese deve ser feita de forma cuidadosa e com foco nos fatores de risco, tendo-se assim o objetivo de diferenciar a gravidez ectópica de outros quadros, tais como abortamento,  rotura de cisto ovariano, salpingite, afecções gastrointestinais ou mesmo uma gestação tópica;
 
Ultrassonografia transvaginal (USTV) 
+
 
Dosagem de β-hCG.
Pacientes com β-hCG > 2000 – 3000 mUI/ml e útero vazio na imagem do USTV tem chance de gravidez ectópica 19 vezes maior do que uma gravidez intrauterina viável, cuja probabilidade é apenas de 2%.
EXAMES
Em casos de gravidez tubária, podem ser encontrados diversos padrões na ultrassonografia associado a ausência de saco gestacional dentro da cavidade uterina, que indicam alta probabilidade de ectopia:
Massa anexial complexa;
Anel tubário;
Embrião vivo extrauterino;
FORMAS CLÍNICAS
Embora as formas clínicas possam ser bastante variadas, as principais são: 
SUBAGUDA
AGUDA
ABDOMINAL
SUBAGUDA
É A FORMA CLÍNICA MAIS COMUM (70%), COM O OVO, HABITUALMENTE,LOCALIZADO NA AMPOLA TUBÁRIA.
O hematoma formado na ampola tubária pode determinar abortamento completo, com eliminação do ovo;
É mais comum a expulsão incompleta, porque o trofoblasto invade a camada muscular da tuba uterina e fica aderido nela;
Nesses casos trata-se de hemorragia intraperitoneal persistente.
Ao se coagular o sangue intraperitoneal, uma substancia irritante é liberada, provocando dor ABDOMINAL BAIXA (HIPOGÁSTRICO).
OUTROS SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL
NAUSEAS E VOMITOS 
DISTENSÃO DO VENTRE
ESTADO SUBFEBRIL
DIAGNÓSTICO
O diagnósticos da forma subaguda não é fácil. Mais de 20% das pacientes com indicação para laparotomia, 
por gravidez ectópica, são operadas desnecessariamente.
ULTRASSONOGRAFIA
A gravidez tubária pode apresentar diversos aspectos:
Massa complexa: 60%
Anel tubário: 20%
Anel tubário com embrião, com ou sem batimento cardiofetal: 13%
DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO 
LAPAROSCOPIA
A visualização direta das tubas uterinas e da pelve pela laparoscopia oferece o diagnóstico adequado
da suspeita de gravidez ectópica, inconclusiva à ultrassonografia.
LAPAROTOMIA
A cirurgia abdominal aberta é preferida quando a mulher está hemodinamicamente instável ou a laparoscopia não está prontamente disponível.
AGUDA
A forma aguda corresponde a ruptura tubária (30% dos casos), com a localização do ovo no istmo da tuba, a ruptura ocorre com intensa hemorragia intraperitoneal.
A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio;
Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor escapular, sinal expressivo e constante, geralmente no lado direito.
 
Se apresenta em estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias, pulso fino e rápido
e hipotensão.
ABDOMINAL
Como a gravidez tubária pode ser um antecedente comum da gravidez abdominal, deve-se tentar identificar história sugestiva em retrospecto.
O diagnótico da gravidez abdominal é difícil. A paciente queixa-se de dor abdominal, náuseas e vômitos;
 A palpação revela apresentação transversa, oligoidrâmnia, colo descolado.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é confirmado por exame de imagem:
ULTRASSONOGRAFIA
Revela útero vazio, separado do feto, e placenta ectópica intra-abdominal.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
É decisiva para confirmar o diagnóstico e identificar
a implantação placentária sobre grandes vasos, intestinos
ou vísceras
TRATAMENTO
O TRATAMENTO DA GRAVIDEZ TUBÁRIA PODE SER:
Cirúrgico
Médico 
Expectante 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
LAPAROSCOPIA
É o padrão-ouro na maioria dos casos, e o tratamento cirúrgico da tuba pode ser conservador (SALPINGOSTOMIA) Ou radical (SALPINGECTOMIA).
SALPINGOSTOMIA: consiste na enucleação da ectopia com conservação da tuba e que é deixada aberta para que a Cicatrização ocorra;
SALPINGECTOMIA: consiste na retirada da tuba uterina.
LAPAROTOMIA
Reservada para os casos agudos, pacientes hemodinamicamente instáveis e com hemoperitonio. Além do
Tratamento do choque, a cirurgia tubária radical (salpingectomia) é indicada.
E o tratamento clínico que pode ser a conduta expectante ou tratamento medicamentoso com metotrexato ( MTX).
TRATAMENTO MÉDICO E EXPECTANTE
 
GRAVIDEZ CERVICAL
Quadro clinico instável:
Instável, hemorrágico, é valido tamponar a vagina ou colocar cateter de foley de 30ml
Quadro clinico estável:
MTX sistêmico IM, 1 mg/kg caso não houver bcf (batimentos cardíacos fetais); 
MTX intraovular, na mesma dose, quando houver bcf.
O acompanhamento será feito com a dosagem do beta HCG no 4 e no 7 dia, depois semanalmente
Até a negativação.
GRAVIDEZ EM CICATRIZ DE CESÁRIA
Timor-tritch et al. (2012) propõem a injeção de MTX local guiada pelo ultrassom transvaginal, 
Seguida pela administração de MTX sistêmica.
 
GRAVIDEZ ABDOMINAL
O ideal é o diagnóstico antenatal da gravidez abdominal, com localização precisa da placenta pela 
ressonância, e cuidados pré-operatórios de valia, com inserção de cateteres ureterias, preparação
do intestino, reserva de sangue para transfusão e equipe multiprofissional.
Em contrapartida, se o diagnostico tiver sido feito na ocasião da cesárea, muitos aconselham que o concepto seja
Extraído, que o abdome com a placenta deixada no lugar, se não houver hemorragias, seja fechado e que a paciente
Seja transferida para centro terciário.
O que fazer com a placenta? Desenceri-la? Abandoná-la sem executar qualquer tentativa de dequitação?
Com a experiência, evidencia-se que se o sangramento puder ser dominado, deve-se optar pela dequitação completa.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A EQUIPE DE ENFERMAGEM DEVE REALIZAR :
Gerir o ambiente: manter ambiente seguro e limpo; atender à iluminação; proporcionar ambiente calmo; possibilitar acompanhamento familiar, são essenciais para proporcionar conforto e segurança;
Interpretar sinais de cansaço: Nem todos os momentos são propícios à interação ou diálogo. O profissional deve estar presente sem se impor e criar outras oportunidades, sobretudo para ações de informar ou ensina;
Interpretar os sintomas da gravidez ectópica: atraso menstrual e apresenta dor abdominal (cólica) de intensidade variada. Podem ocorrer também hemorragia, dor durante a palpação e resistência abdominal do lado acometido;
controlar os sinais vitais;
estar atenta à prescrição de medicações; 
providenciar exames laboratoriais, principalmente GS (grupo sanguíneo) e fator Rh, que é a classificação do tipo de sangue;
preparar a mulher para a cirurgia;
 
A EQUIPE DE ENFERMAGEM DEVE REALIZAR :
sondagem vesical;
Preparar para os procedimentos: devem ser informadas sobre todos os procedimentos a que serão submetidas, sobre o propósito e o tempo de duração previsto, o que é esperado e os benefícios, bem como as possíveis reações
Ensinar sobre a recuperação física: É importante que cada mulher compreenda que o tempo de recuperação é variável, mas que há fatores que contribuem para isso como: uma alimentação saudável, o repouso, a ocupação com atividades reconfortantes e do seu agrado, atividades lúdicas;
Promover a adoção de estilos de vida saudáveis.
 
CONCLUSÃO
A medição de USTV e b-hCG deve ser combinada para diagnosticar gravidez ectópica precocemente antes de ocorrer a ruptura.
Conclui-se que a gravidez ectópica é uma patologia que leva a uma elevada mortalidade materna e é considerada a principal causa de morte materna no primeiro trimestre da gravidez.
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Vários tratamentos podem ser usados. Atenção deve ser sempre dada às indicações cirúrgicas e ao tratamento clínico.
É necessário um atendimento humanizado por parte da enfermagem nos casos de gestação ectópica, sendo igualmente necessário um conhecimento especifico físico, com percepções de descartamento de hipóteses de outras patologias que possam confundir com a ectociese.
 ALEXANDRE, Pedro Eduardo. Gravidez tubária e assistência de enfermagem. Conic-Semesp. Volume 1, 2013 - Faculdade Anhanguera de Campinas. Disponível em:< http://conic-semesp.org.br/anais/files/2013/trabalho-1000014618.pdf>. Acesso em: 28 de abril de 2021.
 ELITO JUNIOR, Julio et al . Gravidez ectópica não rota: diagnóstico e tratamento. Situação atual. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Rio de Janeiro, v. 30, n. 3, p. 149-159,Mar. 2008. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032008000300008&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 28 de abril de 2021. 
 Gestação de alto risco: manual técnico/ Ministério da saúde, Secretaria de Atenção á Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5.ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde,2010.
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 REZENDE,J. Obstetrícia. 14ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
KOCH, Maria Candida. Ultrapassar a perda involuntária da gravidez: um modelo de intervenção de enfermagem. Instituto de ciências da saúde. Junho 2014. Disponível em : https://repositorio.ucp.pt/bitstream/10400.14/18293/1/Tese_final_maio2015.pdf. Acesso em: 28 de Abril de 2021.
REFERÊNCIAS