Semiologia Cardiovascular

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AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
Semiologia Cardiovascular 
VISÃO GERAL 
A	 semiotécnica	 do	 sistema	 cardiovascular	 está	
integrada	com	outros	sistemas,	como,	por	exemplo,	o	
sistema	respiratório.	Para	entender	a	semiologia	desse	
sistema,	é	necessário	ter	conhecimentos	fundamentais	
teóricos	sobre	a	fisiologia,	como	o	ciclo	cardíaco,	ritmo	
e	entre	outros.	
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
O	sistema	cardiovascular	se	constitui	pelo	coração	com	
um	papel	de	bomba,	bombeando	o	sangue	através	das	
artérias	e	veias	para	que	ele	atinja	os	diferentes	tecidos	
e	partes	do	corpo.		
É	um	sistema	hidráulico	fechado,	com	uma	bomba	
central	que	tem	energia	mecânica	suficiente	que	se	
transforma	em	energia	hidráulica,	proporcionando	um	
fluxo	sanguíneo	para	as	grandes	áreas	teciduais	e	
órgãos	periféricos.	Essa	energia	hidráulica	precisa	
estar	presente	para	que	esse	sangue	retorne	ao	
mesmo	coração	a	fim	de	realizar	um	outro	circuito	
hidráulico.	
Qualquer	 alteração	 em	 qualquer	 parte	 do	 sistema	
cardiovascular	vai	repercutir	em	todas	as	áreas	por	ser	
um	sistema	fechado.		
	
	
DISCUSSÃO DE CASO: IAM 
Um	exemplo	é	um	paciente	que	sofre	um	infarto	agudo	
do	 miocárdio	 (necrose	 em	 uma	 parede	 muscular	
qualquer).	 Em	 caso	 hipotético	 a	 necrose	 ocorra	 na	
parede	muscular	do	ventrículo	esquerdo,	ocorre	uma	
repercussão	 a	 nível	 sistêmico	 com	 o	
comprometimento	 da	 oferta	 de	 sangue	 aos	 sistemas	
(diminuição	 da	 perfusão	 tecidual);	 ou	 também	 o	
comprometimento	no	fluxo	que	chega	ao	coração.		
Esse	 indivíduo	perde	 força	muscular,	 perdendo	 força	
de	contração	e,	assim,	diminuindo	o	volume	sistólico/	
volume	 ejetado	 para	 a	 aorta.	 Consequentemente,	 o	
volume	residual	(volume	que	sobra	no	ventrículo),	ele	
aumenta.	Aumentando	esse	volume	residual,	ocorrerá	
algumas	 alterações	 hemodinâmicas	 (a	 pressão	 dessa	
cavidade	aumenta,	aumentando	também	a	pressão	no	
átrio	 esquerdo	 e	 nas	 veias	 pulmonares,	 gerando	
aumento	de	pressão	nos	capilares	pulmonares).	
CICLO CARDÍACO 
O	ciclo	cardíaco	ocorre	tanto	no	ventrículo	esquerdo,	
quanto	 no	 direito	 e	 da	 mesma	 forma	 ocorre	 com	 a	
sístole	atrial	e	diástole	atrial.	
Para	 gerar	 toda	 a	 energia	 hidráulica	 que	 gera	 o	
movimento	 hemodinâmico	 e	 fluxo	 sanguíneo,	 são	
necessárias	 contrações	 e	 relaxamento,	 ou	 seja,	
mecanismos	 que	 gerem	 pressão,	 facilitando	 o	 livre	
fluxo	 sanguíneo	 para	 esse	 circuito	 hidráulico.	 Isso	 é	
feito	no	chamado	ciclo	cardíaco.	
Esse	ciclo	pode	ser	dividido	em	duas	fases,	que	são	a	
sístole	ventricular	e	a	diástole	ventricular,	que	também	
são	divididas	em	suas	respectivas	subfases.	
SÍSTOLE E DIÁSTOLE VENTRICULAR 
A	 sístole	 ventricular	 é	 a	 fase	 relacionada	 com	 a	
contração	 do	 ventrículo.	 Ela	 é	 subdividida	 em	 duas	
subfases,	que	são:		
1. Contração	isovolumétrica;	
2. 	Ejeção	rápida	e	lenta.	
A	 diástole	 ventricular	 está	 relacionada	 com	 o	
relaxamento	do	ventrículo	e	é	subdividida	em	quatro	
subfases,	que	são:	
1. Relaxamento	isovolumétrico;		
2. Enchimento	rápido;	
3. Diástase	(enchimento	lento);	
4. Sístole	atrial.	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA 
A	contração	isovolumétrica	é	o	período	entre	o	início	
da	sístole	e	a	abertura	das	válvulas	semilunares	(válvula	
aórtica	e	 válvula	pulmonar).	 É	o	momento	em	que	o	
ventrículo	está	cheio	de	 sangue	e	precisa	ejetar	esse	
sangue	na	cavidade	a	nível	periférico.		
Nessa	etapa	da	contração	isovolumétrica,	o	ventrículo	
começa	a	se	contrair,	mas	não	ocorre	nenhum	tipo	de	
alteração	 do	 volume.	 O	 objetivo	 único	 é	 aumentar	
rapidamente	a	pressão	 ventricular,	 é	necessária	uma	
pressão	enorme	para	levar	esse	sangue	pelo	corpo.	
O	ventrículo	se	contrai,	há	um	aumento	da	pressão	
intraventricular	e	o	volume	permanece	constante.	
	
EJEÇÃO RÁPIDA E LENTA 
A	ejeção	rápida	e	lenta	ocorre	a	partir	do	momento	em	
que	há	a	abertura	das	válvulas	semilunares	devido	ao	
aumento	de	pressão	dentro	do	ventrículo	(a	pressão	no	
ventrículo	está	maior	do	que	a	pressão	na	artéria/veia).	
Ejeção	Rápida:	Inicialmente	há	uma	ejeção	rápida,	que	
é	uma	ejeção	precoce.	Com	essa	ejeção	rápida,	há	um	
aumento	rápido	das	pressões	ventricular	(essa	pressão	
aumenta	porque	ao	mesmo	tempo	que	há	a	perda	de	
volume,	 há	 a	 contração	 ventricular)	 e	 aórtica	 (essa	
pressão	aumenta	porque	recebe	um	grande	volume	de	
sangue).		
É	necessário	o	aumento	da	pressão	ventricular	para	
evitar	que	o	fluxo	pare,	uma	vez	que	se	não	houvesse	
força	de	contração	suficiente,	não	seria	aumentada	a	
pressão	ventricular,	consequentemente,	o	volume	
ejetado	seria	menor	e	as	pressões	rapidamente	se	
igualaria	entre	ventrículo	e	aorta	e	o	fluxo	pararia.	
Todo	o	volume	no	ventrículo	que	está	em	uma	pressão	
enorme	é	ejetado	de	uma	forma	rápida,	sendo	assim	o	
volume	ventricular	diminui	abruptamente,	ocorrendo	
também	um	aumento	do	fluxo	aórtico.	
Aumento	rápido	das	pressões	ventriculares	e	aórtica,	
volume	ventricular	diminui	e	há	um	aumento	do	fluxo	
sanguíneo	aórtico.	
Ejeção	 Lenta:	 Posteriormente,	 ocorre	 a	 ejeção	 lenta.	
Há	um	momento	que	o	volume	de	sangue	do	ventrículo	
vai	 diminuindo	 e	 mesmo	 que	 haja	 contração	
ventricular	suficiente,	o	fluxo	sanguíneo	vai	diminuindo	
porque	o	volume	de	sangue	diminui.		
Sendo	 assim,	 a	 pressão	 aórtica	 diminui,	 porque	 o	
volume	de	sangue	que	chega	nela	diminui	durante	essa	
fase	 tardia	 e	 todo	 o	 volume	 que	 ela	 recebeu	
inicialmente	na	fase	de	ejeção	rápida	já	se	encontra	na	
periferia.	
Pressão	aórtica	diminui	e	o	fluxo	sanguíneo	
ventricular	ejetado	diminui.	
	
RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO 
O	relaxamento	isovolumétrico	faz	parte	da	diástole,	a	
qual	possui	o	objetivo	de	relaxar	e	receber	mais	sangue	
para	que	ocorra	novamente	a	sístole.	
Essa	fase	de	relaxamento	isovolumétrico	compreende	
o	 período	 a	 partir	 do	 fechamento	 das	 válvulas	
semilunares	 até	 a	 abertura	 das	 válvulas	
atrioventriculares.	Esse	relaxamento	possui	o	objetivo	
de	 diminuir	 a	 pressão	 intraventricular	 abruptamente	
com	o	intuito	de	receber	maior	quantidade	de	sangue.		
Não	há	variação	de	volume,	pois	as	válvulas	estão	todas	
fechadas.	Esse	volume	que	está	presente	no	ventrículo	
é	 o	 volume	 chamado	 de	 volume	 residual	 (volume	
sistólico	final),	ou	seja,	volume	presente	após	a	sístole	
e	antes	da	diástole.	
ENCHIMENTO RÁPIDO 
Quando	 se	 diminui	 a	 pressão,	 há	 uma	 abertura	 das	
válvulas	atrioventriculares,	que	são	as	válvulas	mitral	e	
tricúspide.	 Nesse	 momento,	 o	 átrio	 está	 repleto	 de	
sangue	 para	 ser	 ejetado	 no	 ventrículo	 e,	 quando,	 a	
pressão	 cai	 e	 as	 válvulas	 se	 abrem,	 ocorre	 um	
enchimento	rápido.	
	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
	
A	pressão	está	tão	grande	no	átrio	que	quando	as	
válvulas	se	abrem,	há	um	enchimento	rápido.	
Esse	enchimento	rápido	é	a	principal	parte	do	volume	
ventricular,	ou	seja,	de	todo	o	volume	que	será	ejetado	
na	 sístole,	 o	 responsável	 é	 a	 fase	 de	 enchimento	
rápido.	 Qualquer	 alteração	 nessas	 válvulas	 ou	
problemas	 atriais,	 pode	 acarretar	 alterações	 no	
volume	sistólico.	
Responsável	pela	maior	parte	do	volume	ventricular	e	
pressão	ventricular	menor	que	a	atrial.	
	
DIÁSTASE (ENCHIMENTO LENTO) 
Após	a	etapa	do	enchimento	rápido,	ocorre	a	fase	do	
enchimento	 lento,	 também	 chamada	 de	 diástase.	
Nesse	 momento,	 as	 pressões	 dentro	 do	 átrio	 e	 do	
ventrículo	vão	aumentando	e	se	equiparando,	apesar	
da	 pressão	 do	 átrio	 estar	 aumentada.	
Consequentemente,	 o	 volume	 de	 sangue	 do	 átrio	
diminui,	assim	como	a	pressão	do	átrio	diminui.	Nesse	
momento	a	pressão	intraventricular	vai	aumentando.	
Enchimento	ventricular	lento.	
Fase	que	ainda	há	ejeção,	mas	de	uma	forma	mais	lenta	
que	a	anterior.	
SÍSTOLE ATRIAL 
A	 sístole	 atrial	 se	 inicia	 quando	 a	 pressão	 dentro	 do	
átrio	 começa	 a	 se	 equiparar	 com	 a	 pressão	 do	
ventrículo,	e	se	isso	ocorrer,	há	uma	parada	de	fluxo.		
Nesse	 momento	 da	 fase	 final,	 oátrio	 ainda	 possui	
volume	 a	 ser	 ejetado,	mas	 por	 alteração	 passiva	 ele	
não	consegue,	sendo	assim,	para	completar	o	volume	
diastólico	 do	 ventrículo,	 o	 átrio	 se	 contrai	
vigorosamente,	o	chamado	kicking	atrial.	
Completa	o	enchimento	ventricular.	
Ao	 se	 contrair,	 ele	 consegue	 aumentar	 sua	 pressão,	
ficando	 com	 uma	 pressão	 maior	 que	 a	 pressão	
ventricular	e	é	completado	o	enchimento	ventricular.	
Cerca	 de	 20%	 do	 débito	 cardíaco,	 ou	 seja,	 20%	 do	
volume	que	será	ofertado	a	nível	tecidual	é	decorrente	
dessa	fase.	
	
	
	
	
	
DISCUSSÃO DE CASO: ARRITIMIA DE 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
Há	 situações	 em	 que	 há	 um	 comprometimento	 da	
contração	atrial,	como	na	arritmia	de	fibrilação	atrial,	
em	 que	 o	 átrio	 não	 contrai,	 ele	 fibrila	 (realiza	
contrações	 mínimas).	 Sendo	 assim,	 ele	 não	 gera	
energia	mecânica	e	o	paciente	certamente	possui	um	
comprometimento	do	enchimento	ventricular	e	vai	ter	
um	 comprometimento	 do	 volume	 sistólico.	 Faz-se	
necessário	um	bom	funcionamento	do	átrio.	
DISCUSSÃO DE CASO: INSUFICIÊNCIA 
MITRAL 
A	insuficiência	mitral	é	a	incapacidade	da	válvula	mitral	
de	 se	 fechar,	 o	 que	 pode	 ser	 causado	 por	 alguma	
doença.	A	válvula	mitral	é	uma	válvula	atrioventricular	
responsável	pela	primeira	bulha,	com	isso,	ela	possui	
influência	direta	nas	etapas	do	ciclo	cardíaco,	como	na	
contração	isovolumétrica	e	ejeção	rápida	e	lenta.	
Na	 contração	 isovolumétrica,	 uma	 vez	 que	 a	 válvula	
mitral	 permanece	 aberta,	 durante	 essa	 fase	 de	
contração	 isovolumétrica,	 o	 fluxo	 sanguíneo	 pode	
retornar	do	ventrículo	esquerdo	para	o	átrio	esquerdo.	
O	funcionamento	correto	seria:	o	ventrículo	se	
contrai,	o	sangue	permanece	com	o	mesmo	volume	
dentro	dele	e	ao	se	ter	um	aumento	de	pressão,	as	
válvulas	semilunares	abrem	e	o	sangue	vai	para	a	
artéria	aorta.	Contudo,	como	a	válvula	mitral	não	se	
fecha,	o	sangue	pode	retornar	ao	átrio.	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
O	 volume	 do	 ventrículo	 esquerdo	 regurgita	
parcialmente	 para	 o	 átrio	 esquerdo	 e,	
consequentemente,	influencia	na	ejeção	da	sístole.		
Na	etapa	de	ejeção	rápida	e	lenta	da	sístole,	o	volume	
que	será	ejetado	pela	válvula	semilunar	é	bem	menor,	
pois	parte	dele	foi	regurgitado	para	o	átrio.	
Devido	 a	 esses	 fatores,	 o	 átrio	 passa	 a	 ter	 uma	
sobrecarga	 de	 volume	 muito	 grande	 e	 começa	 a	
aumentar	o	seu	tamanho.	
SEMIOTÉCNICA CARDÍACA 
Algumas	 questões	 são	 importantes	 em	 ter	 em	 ente	
durante	um	exame	físico.	
• O	que	examinamos?	O	paciente,	sendo	nesse	
caso,	 exame	 do	 seu	 aparelho	 cardiovascular	
(precórdio	e	aparelho	vascular).	
• Por	que	examinamos?	
• Como	 examinamos?	 Inspeção,	 palpação	 e	
ausculta.		
• O	que	utilizamos?	A	 tecnologia	utilizada	para	
um	 bom	 exame	 físico	 são	 os	 sentidos:	 visão,	
(inspeção),	 audição	 (ausculta	 e	 percussão),	
tato	 (palpação)	e	olfato	 (ex:	melena,	vômitos	
percaloides,	cetoacidose	diabética).	
• O	 que	 buscamos?	 Há	 busca	 na	 inspeção,	 na	
palpação	e	na	ausculta.	
“Ensine	o	aluno	a	observar.”	“Não	usem	suas	mãos	
somente	para	palpar	seus	pacientes.	Usem-nas,	
também,	para	confortá-los.”	–	W.	Osler	
	
INSPEÇÃO 
A	 busca	 na	 inspeção	 está	 relacionada	 com	 a	 forma	
física	 inerente	 ao	 paciente	 e	 os	 possíveis	 achados.	
Avalia-se,	entre	outros	aspectos,	o	 tipo	de	 tórax,	por	
exemplo.	
TÓRAX EM TONEL 
Um	paciente	que	possui	o	diâmetro	anteroposterior	do	
tórax	 aumentado,	 que	 é	 recorrente	 na	 enfisema	
pulmonar,	pode	ter	uma	influência	direta	no	exame	do	
aparelho	cardiovascular,	uma	vez	que	com	esse	tórax	
aumentado,	 a	 ausculta	 se	 torna	 prejudicada.	Quanto	
maior	distância	entre	o	estetoscópio	e	o	coração,	maior	
é	a	perda	das	ondas	sonoras	e,	consequentemente,	a	
intensidade	do	som	é	diminuída,	os	ruídos	e	as	bulhas	
podem	estar	hipofonéticas.	Esse	som	hipofonético	não	
é	devido	a	uma	alteração	cardíaca	e,	sim,	devido	a	uma	
alteração	na	parede	torácica,	evidenciada	na	inspeção,	
que	foi	provocado	por	um	problema	pulmonar.	
	
CICATRIZES 
As	 cicatrizes	 vistas	 na	 inspeção	 devem	 ter	 uma	
correlação	com	o	contexto	clínico	para	que	possam	ser	
um	 marcador	 de	 algo	 considerável	 no	 exame	 do	
precórdio.	 Um	 exemplo	 é	 a	 uma	 cicatriz	 na	 região	
esternal,	presente	em	um	doente	que	possui	uma	dor	
torácica,	ou	seja,	há	uma	correlação	clínica	(não	teria	
correlação	 caso	 o	 paciente	 apenas	 se	 queixasse	 de	
infecção	urinária,	por	exemplo).	
Uma	cicatriz	no	tórax,	principalmente	região	esternal,	
indica	que	já	houve	uma	cirurgia	prévia	
provavelmente	cardíaca.	
No	exemplo	do	paciente	que	possui	dor	no	peito	e	a	
cicatriz,	 essa	 dor	 no	 peito	 pode	 indicar	 um	 infarto	
agudo	 no	 miocárdio,	 sendo	 a	 hipótese	 ainda	 mais	
fortalecida	 com	 a	 presença	 da	 cicatriz,	 a	 qual	 pode	
indicar	 que	 já	 houve	 uma	 revascularização	 naquela	
área,	 ou	 seja,	 uma	 ponte	 de	 safena.	 Indivíduos	 com	
ponte	 de	 safena	 pode	 apresentar	 infarto	 agudo	 do	
miocárdio.	
	
TURGÊNCIA JUGULAR 
A	veia	jugular	pode	estar	ingurgitada,	indicando	que	há	
muito	 sangue	 em	 seu	 interior.	 Ela	 realiza	 o	 retorno	
venoso	 do	 corpo	 (cabeça	 e	 pescoço)	 para	 o	 átrio	
direito.	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
Em	posição	ortostática	ou	 com	o	pescoço	 levantado,	
essa	 veia	 jugular	 deveria	 fisiologicamente	 estar	mais	
vazia.	 Contudo,	 na	 condição	 da	 turgência	 jugular,	 há	
um	indicativo	de	sangue	que	está	represado,	ou	seja,	
há	algo	que	está	impedindo	o	retorno	venoso.	
No	caso	de	um	paciente	infartado	com	a	apresentação	
de	 uma	 turgência	 jugular,	 a	 turgência	 reflete	 essa	
sobrecarga	 do	 aparelho	 cardiovascular,	 neste	 caso	
refere	que	há	a	disfunção	de	alguma	câmara.	
	
CIANOSE 
Algumas	alterações	sistêmicas	estão	fora	do	contexto	
cardiovascular,	 como	 a	 cianose	 de	 extremidades.	 A	
cianose	refere	a	uma	falta	de	oxigenação.	
No	 exemplo	 em	 questão	 do	 infarto	 (com	 achado	 de	
cicatriz	 e	 turgência	 jugular),	 a	 cianose	 é	 um	 outro	
achado	devido	a	uma	diminuição	de	perfusão	tecidual.	
Esse	perfusão	tecidual	foi	diminuída	devido	à	perda	do	
inotropismo	 e	 volume	 sistólico,	 gerando	 uma	
dificuldade	 de	 ejetar	 o	 volume	 necessário	 devido	 ao	
infarto.	
	
LESÕES CORRELACIONADAS COM DCV 
Existem	 algumas	 lesões	 que	 se	 correlacionam	 com	
doenças	 cardiovasculares,	 como	 o	 xantelasma,	 que	
traduzem	os	sinais	de	dislipidemias.		
O	xantelasma	é	um	depósito	de	gordura	no	tecido	
celular	subcutâneo	que	pode	ser	encontrado	no	
cotovelo,	na	orelha,	nos	olhos	etc.	
Essa	 lesão	 não	 possui	 uma	 repercussão	 dramática,	
porém	ela	é	 importante	no	contexto	clínico,	uma	vez	
que	dislipidemia	é	um	outro	fator	de	risco	para	doença	
aterosclerótica	coronariana.		
	
DISCUSSÃO DE CASO: INFARTO AGUDO 
DO MIOCÁRDIO (IAM) E TURGÊNCIA 
JUGULAR 
No	 infarto,	o	volume	sistólico	cai	e	há	uma	perda	do	
inotropismo	e,	consequentemente,	o	volume	residual	
do	ventrículo	esquerdo,	aumentando	a	pressão	dentro	
do	ventrículo	esquerdo.		
Isso	 repercute	 retrogadamente,	 por	 ser	 um	 ciclo	
fechado,	também	no	átrio	esquerdo	que	também	sofre	
variação	 de	 pressão,	 a	 pressão	 dentro	 do	 átrio	
aumenta	 e	 ele	 não	 consegue	 se	 esvaziar	 de	maneira	
correta	 para	 dentro	 do	 ventrículo,	 aumentando	 o	
volume	residual,	além	da	pressão.	
Esse	aumento	de	pressão	no	átrio	esquerdo	repercute	
retrogadamente	 para	 as	 veias	 pulmonares,	
repercutindo	 na	 artéria	 pulmonar,	 no	 ventrículo	
direito,	 no	 átrio	 direito,	 na	 veia	 cava	 superior	 e,	
consequentemente	há	a	turgência	jugular.	
REFERÊNCIAS PARA PALPAÇÃO E 
AUSCULTA 
Algumas	localizações	são	necessárias	como	referência	
para	 a	 realização	 da	 palpação	 e	 ausculta.	 Elas	 são	
dimensionadas	pela	latitude	e	longitude,	que	são	linhas	
e	espaços	que	delimitam	esses	pontos	de	referência.	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
LINHAS 
As	linhas	utilizadas	são:	
1. Linha	Paraesternal	Direita	(LPED):é	uma	linha	
paralela	 à	 parede	 torácica	 imediatamente	 a	
borda	esternal;	
2. Linha	 Paraesternal	 Esquerda	 (LPEE):	
equidistante	 à	 linha	 LPED,	 também	 presenta	
na	borda	do	esterno;	
3. Linha	Hemiclavicular	Esquerda	(LHCE):	corta	o	
ponto	médio	à	clavícula	e	desce	paralelamente	
à	parede	torácica.	
ESPAÇOS INTERCOSTAIS 
Reconhecer	 os	 espaços	 intercostais	 é	 fundamental	
para	 o	 exame	 físico.	 Os	 espaços	 intercostais	 são	 os	
espaços	entre	a	costela	e	o	espaço	correspondente	é	o	
relacionado	com	a	costela	inferior.	
Para	fazer	a	palpação	do	2º	espaço	intercostal,	deve-se	
achar	o	ângulo	de	Louis	(fica	presente	entre	o	manúbio	
esternal	e	o	corpo	esternal).	A	2º	costela	se	encontra	
lateralmente	ao	ângulo	de	Louis	e,	abaixo	dela,	está	o	
2º	espaço	intercostal.	
A	palpação	das	costelas	se	inicia	com	a	segunda	
costela	que	está	ao	lado	do	ângulo	de	Louis,	uma	vez	
que	a	primeira	costela	não	é	palpável	por	estar	abaixo	
da	clavícula.	
Logo	 em	 seguida	 do	 2º	 espaço,	 está	 outra	
protuberância	óssea,	que	é	a	3º	costela	e	abaixo	dela	
está	o	3º	espaço	e	por	assim	segue.	
	
	
	
ICTUS CORDIS 
O	 ictus	 cordis	 (ponta	 do	 coração)	 está	 localizado	 na	
interseção	da	linha	hemiclavicular	esquerda	com	o	5º	
espaço	 intercostal.	 A	 ponta	 do	 coração	 equivale	 ao	
ventrículo	esquerdo,	ou	seja,	o	 icuts	 cordis	evidencia	
esta	área.	Em	um	paciente	magro,	é	possível	notar	um	
batimento	nesse	5º	espaço	intercostal	em	que	está	o	
ictus	cordis.	
Ao	deitar	na	cama,	dá	pra	notar	um	bartimento	neste	
local.	
Se	 for	 notado	 que	 o	 ictus	 cordis	 está	 voltado	 para	 a	
linha	axilar	anterior,	pode-se	suspeitar	que	o	ventrículo	
esquerdo	está	aumentado,	pois	o	ictus	está	desviado.	
PALPAÇÃO 
As	 áreas	 de	 palpação	 são	 o	 pulso	 arterial	 e	 a	 região	
precordial.	
Em	todos	os	pulsos	se	avalia	os	seguintes	pontos:	
1. Ritmo:	é	a	cadência	com	que	a	sístole	é	feita,	o	
ritmo	pode	ser	regular	ou	irregular;	
2. Frequência:	possui	 relação	com	o	número	de	
vezes	por	minuto	que	há	pulso;	
3. Amplitude:	 variação	 com	 o	 movimento	
respiratório,	ela	pode	ser	maior	ou	menor.	No	
momento	da	inspiração	ela	é	maior	devido	ao	
aumento	 do	 retorno	 venoso	 que	 aumenta	 a	
pressão	de	pulso;	
4. Simetria:	é	a	relação	da	amplitude	em	ambos	
os	lados;	
5. Frêmito:	sensação	tátil	do	sopro;	
6. Tipos	de	pulso:	características	de	alguns	tipos.	
Um	paciente	com	hipovolemia	ou	hemorragia,	
possuem	 uma	 pressão	 de	 pulso	 diminuída	
(pulso	filiforme),	quase	não	é	possível	pegá-lo	
de	forma	adequada.	
A	 frequência	 cardíaca	 e	 frequência	 de	 pulso	 são	
diferentes,	 porém	 normalmente	 há	 uma	 correlação.	
Quando	 é	 pedido	 a	 medida	 da	 frequência	 cardíaca,	
deve-se	ser	 feita	na	ausculta	do	precórdio	porque	há	
algumas	doenças	que	alteram	a	frequência	cardíaca	em	
relação	 à	 frequência	 de	 pulso,	 as	 chamadas	 de	
dissociação	pulso-precordio.	Um	exemplo	são	algumas	
arritmias	cardíacas	que	as	vezes	proporcionam	sístoles	
ineficazes.		
Quando	 se	 sente	 a	 artéria	 batendo	 na	 mão,	 isso	
corresponde	 à	 sístole,	 é	 o	 momento	 imediatamente	
depois.	 Sendo	 assim,	 em	 pacientes	 sem	 alteração	
alguma,	há	de	 fato	uma	 correlação	da	 frequência	de	
pulso	 com	 a	 frequência	 cardíaca	 porque	 as	 sístoles	
estão	sendo	eficazes	para	produzir	pressão	de	pulso.	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
Porém,	 existem	 situações	 em	 que	 alguma	 parte	 da	
frequência	e	ritmo	cardíaco	produzem	uma	frequência	
maior	e	dentro	dessa	frequência	maior,	não	promove	
uma	pressão	de	pulso	suficiente,	ela	não	é	sentida	no	
pulso	arterial,	como	no	caso	das	sístoles	nas	arritmias,	
em	que	passa	despercebidas	a	fase	posterior	à	sístole.	
Consequentemente,	 a	 frequência	 de	 pulso	 é	 menor	
que	a	frequência	cardíaca.		
Principalmente	em	prova	de	residência,	ao	pedir	
frequência	cardíaca	é	para	auscultar	com	o	
estetoscópio,	porém	no	pronto	socorro	se	for	
necessário,	utiliza-se	a	frequência	de	pulso	para	aferir	
a	frequência	cardíaca.	
	
PULSOS ARTERIAIS 
A	 palpação	 dos	 pulsos	 arteriais	 deve	 ocorrer	
bilateralmente	 a	 fim	 de	 evidenciar	 se	 há	 uma	
diferenciação	de	pulso.		
Uma	condição	que	pode	ser	vista	é	ter	um	bom	pulso	
no	pulso	radial	direito,	porém	não	ter	um	bom	pulso	no	
esquerdo.	 Isso	 pode	 ocorrer	 por	 alteração	 de	 modo	
mais	periférico,	ou	seja,	podendo	ser	uma	obstrução	de	
uma	 artéria	 à	 esquerda.	 Isso	 não	 condiz	 com	 uma	
alteração	 do	 ventrículo	 esquerdo,	 pois	 se	 fosse,	
causaria	uma	diminuição	da	palpação	bilateralmente,	
pois	 a	 distribuição	 de	 sangue	 ocorre	 de	 forma	
equivalente	no	lado	esquerdo	e	no	lado	direito.		
	
Pulso	Radial:	O	pulso	arterial	mais	comum	de	se	palpar	
é	o	pulso	radial.	Uma	das	técnicas	para	palpá-lo	é	em	
garra	 (com	o	dedo	polegar	abaixo	da	 face	dorsal	e	o	
dedo	 médio	 e	 indicador	 na	 fossa	 radial)	 ou	 apalpar	
apenas	com	o	dedo	médio	e	indicador.	
A	pressão	usada	para	palpar	esse	pulso	é		medida	da	
seguinte	forma:	apalpa	fracamente	o	pulso,	aumenta	
a	pressão	e	vai	diminuindo	tal	pressão	e	ao	encontrar	
o	maior	pulso,	se	encontra	a	pressão	ideal	para	a	
palpação.	
	
PULSO CAROTÍDEO 
O	 pulso	 carotídeo	 é	 palpado	 na	 região	 de	 altura	 da	
cartilagem	 tireoide,	 lateralização	 no	 bordo	 clavicular	
do	 músculo	 esternocleidomastoide.	 A	 importância	
desse	pulso	 é	 que	na	 sua	 ausência	 é	 um	 sinal	 direto	
deparada	 cardiorrespiratória.	 Além	 disso,	 esse	 pulso	
deve	ser	palpado	a	fim	de	pesquisar	algumas	situações.	
A	 palpação	 é	 sucessiva	 e	 não	 simultânea,	 isto	 quer	
dizer,	 não	 se	 palpa	 ao	 mesmo	 tempo	 a	 carótida	
esquerda	 e	 a	 direita,	 principalmente	 em	 pacientes	
idosos,	 pois	 há	 risco	 de	 diminuição	 da	 perfusão	
sanguínea	e	fluxo	cerebral	e	o	individuo	pode	sincopar.		
Outro	 ponto	 a	 ser	 considerado	 é	 realizar	 a	 ausculta	
inicialmente,	antes	da	palpação,	a	fim	de	não	interferir	
no	que	é	auscultado.	Por	exemplo,	pode	se	auscultar	
um	sopro	que	foi	causado	pela	palpação.	
PULSO FEMORAL 
Os	 pulsos	 femorais	 também	 devem	 ser	 apalpados	
bilateralmente.	
	
Um	 exemplo	 de	 situação	 com	 correlação	 no	 pulso	
femoral	 é	 um	 paciente	 que	 relata	 dor	 na	 perna	 ao	
andar	e	palidez,	voltando	o	rubor	ao	parar	de	andar.	A	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
importância	 do	 pulso	 femoral	 nesse	 caso	 é	 devido	 a	
uma	obstrução	arterial,	sendo	que	o	paciente	sente	dor	
ao	andar,	pois	não	há	um	adequado	 fluxo	 sanguíneo	
para	o	músculo.	A	dor	serve	para	limitar	o	movimento	
do	 indivíduo	 e	 a	 perna	 fica	 pálida	 às	 custas	 de	
diminuição	 de	 perfusão.	 Essa	 dor	 melhora	 com	 a	
parada	do	movimento	uma	vez	que	diminui	o	consumo	
de	oxigênio	e	melhora	a	perfusão.	
Ao	observar	esse	pulso	femoral	diminuído	e/ou	ao	ver	
a	presença	do	frêmito	(sensação	tátil	de	sopro),	pode	
indicar	 uma	 obstrução	 arterial,	 que	 deve	 ser	 tratada	
com	o	intuito	de	evitar	a	perda	do	membro.	
PULSO POPLÍTEO 
Ademais,	o	pulso	poplíteo	também	é	um	local	que	pode	
ser	 palpado.	 Pode	 ser	 um	 ponto	 de	 referência	 para	
ponto	de	obstrução,	por	exemplo,	se	houver	pulso	no	
pulso	poplíteo	e	não	houver	no	pulso	pedioso,	sabe-se	
que	a	obstrução	está	para	baixo	do	pulso	poplíteo.	
	
PULSO PEDIOSO 
No	pulso	pedioso,	se	o	individuo	não	possuir	nenhuma	
obstrução	e	 se	esse	pulso	estiver	bem	palpável,	esse	
débito	cardíaco	é	muito	satisfatório.	Isso	é	importante	
para	 a	 prática	 clínica.	 Se	 o	 pulso	 pedioso	 estiver	
diminuído,	sinal	que	o	débito	cardíaco	está	diminuído	
também.	
	
	
PULSO TIBIAL POSTERIOR 
O	 pulso	 tibial	 posterior	 possui	 como	 ponto	 de	
referência	o	maléolo	medial.	Lateralmente	ao	maléolo,	
está	a	palpação	do	pulso	tibial	posterior.	
	
PULSO AÓRTICO RENAL 
O	pulso	 aórtico	 e	 renal	 é	 outro	 local	 que	 se	 palpa	 e	
existem	casos	que	se	pode	dar	diagnóstico	de	 lesões	
pelo	pulso	renal.	
Verifica-se	 se	 há	 alguma	 dilatação	 aórtica	 ou	 algum	
frêmito	aórtico.	
	
REGIÃO PRECODIAL 
A	 regiãoprecordial	 também	 é	 palpada	 durante	 o	
exame.	Ela	é	onde	está	localizado,	projetado,	o	coração	
na	parede	torácica.	Nessa	área	se	palpa	as	relações	das	
bulhas	cardíacas	com	a	parede	torácica.		
FOCOS 
É	 utilizado	 as	 linhas	 e	 espaços	 intercostais	 para	
delimitar	 as	 áreas	 de	 palpação	 e	 ausculta,	
denominadas	focos.	
	
	
	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
1. Foco	 Aórtico:	 localizado	 no	 2º	 espaço	
intercostal,	 na	 linha	 paraesternal	 direita.	
Possui	 uma	 relação	 com	 a	 válvula	 aórtica,	
apesar	 dela	 não	 se	 encontrar	 neste	 local.	 A	
relação	 é	 a	 projeção	 dessa	 válvula	 com	 a	 as	
alterações	que	ela	faz	para	este	local,	os	ruídos	
e	 alterações	 palpáveis	 se	 projetam	para	 essa	
região;		
2. Foco	 Pulmonar:	 ponto	 equidistante	 ao	 foco	
aórtico,	 ou	 seja,	 presente	 também	 no	 2º	
espaço	 intercostal	 esquerdo,	 na	 linha	
paraesternal	 esquerda	 (LPEE).	 Mostra	 uma	
relação	direta	com	a	válvula	pulmonar;	
3. Foco	Mitral:	localizado	na	linha	hemiclavicular	
esquerda	 (LHCE)	 no	 5º	 espaço	 intercostal	
esquerdo.	 Local	 correspondente	 ao	 ictus	
cordis;	
4. Foco	Tricúspide:	presenta	na	base	do	apêndice	
xifoide,	 na	 base	maior	 que	há	 relação	 com	a	
costela.	 Está	 um	 pouco	 desviado	 para	 a	
esquerda,	 respeitando	 a	 linha	 paraesternal	
esquerda	(LPEE);	
5. Foco	Aórtico	Acessório:	presente	no	3º	espaço	
intercostal	 na	 linha	 paraesternal	 esquerda	
(LPEE).	
Foco	aórtico:	2º	espaço	–	LPED	
Foco	pulmonar:	2º	espaço	–	LPEE	
Foco	mitral:	5º	espaço	–	LHCE	
Foco	tricúspide:	apêndice	xifoide	
Foco	Aórtico	Acessório:	3º	espaço	-	LPEE	
	
	
	
VENTRÍCULO DIREITO 
O	ventrículo	direito	também	é	possível	de	ser	palpado,	
uma	 vez	 que	 ele	 é	 mais	 anteriorizado	 na	 parede	
torácica	 do	 que	 o	 ventrículo	 esquerdo.	 Ele	 pode	 ser	
palpado	 no	 3º,	 4º	 e	 5º	 espaço	 intercostal	 próximo	 à	
linha	paraesternal	esquerda.	
	
ICTUS DE VD 
O	ictus	de	VD	normalmente	não	é	palpável	e	se	localiza	
repousado	no	diafragma,	ele	pode	ser	palpado	quando	
esse	 VD	 cresce	 muito,	 sendo	 palpado	 na	 região	
epigástrica.	
FÚRCULA ESTERNAL 
A	 fúrcula	 esternal	 é	 outra	 área	 que	 se	 palpa.	
Normalmente	não	é	palpável,	 assim	como	o	 ictus	de	
VD,	 porém	 se	 ela	 estiver	 palpável	 traduz	 algumas	
lesões,	principalmente	um	vaso	aumentado.	
O	arco	aórtico	é	um	vaso	que	se	estiver	alterado	
reflete	na	palpação	da	fúrcula	esternal.	Ectasia	da	
aorta,aumento	da	aorta	comum	em	pacientes	
hipertensos	que	não	controlam	a	doença.	
	
	
	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
ICTUS CORDIS 
Nessa	 região	 precordial	 em	 relação	 ao	 ictus	 cordis,	
analisa-se	alguns	pontos,	tais	como:	
1. Frequência:	número	de	vezes	em	que	há	pulso	
por	minuto;	
2. Ritmo:	cadência	da	sístole;	
3. Bulhas	 Cardíacas:	 o	 primeiro	 movimento	
sentido	no	ictus	é	a	primeira	bulha	cardíaca	e	a	
parte	não	sentida	é	a	segunda	bulha;	
4. Amplitude:	propulsivo	ou	não;	
5. Tamanho:	polpas	digitais;	
6. Localizações:	 basear	 no	 espaço	 intercostais	 e	
linhas;	
7. Mobilidade:	 se	 é	 móvel	 ou	 imóvel	
(normalmente	é	móvel);	
8. Frêmitos:	sensação	tátil	do	som.	
	
TÉCNICAS DE PALPAÇÃO 
Uma	das	 técnicas	de	palpação	é	colocando	as	polpas	
digitais	 nos	 espaços	 intercostais.	 Outra	 maneira	 é	
apalpando	 com	 a	 região	 tenar	 do	 punho	 apalpando	
esses	 mesmos	 espaços	 ou	 apalpar	 com	 os	 punhos	
cerrados.		
Além	desses,	há	também	a	técnica	de	palpação	do	ictus	
de	VD	situado	abaixo	do	apêndice	xifoide,	ocorrendo	
com	a	palpa	da	mão	aberta,	apalpando	com	as	pontas	
dos	 dedos.	 Palpa	 a	 parede	 abdominal	 e	 realiza	 o	
movimento	 de	 gaveta,	 pois	 o	 VD	 está	 abaixo	 o	
apêndice	xifoide.		
Ademais,	o	ictus	cordis	possui	a	sua	própria	técnica	de	
palpação.	O	paciente	se	encontra	em	decúbito	dorsal,	
sendo	a	palpação	feita	no	5º	espaço	intercostal	na	linha	
hemiclavicular.	 Interessante	 palpar	 com	 o	 tronco	
lateralizado	 (movimento	 lateral	 esquerdo),	 uma	 vez	
que	o	ictus	realiza	movimentos	dentro	do	tórax.	Em	um	
paciente	 com	 um	 ictus	 cordis	 propulsivo,	 ou	 seja,	
aumentado,	 indica	 que	 o	 ventrículo	 esquerdo	 desse	
doente	 está	 aumentado,	 tendo	 uma	 sobrecarga	 de	
volume.	
Isso	pode	ser	um	achado	no	caso	visto	anteriormente	
do	paciente	infartado,	uma	vez	que	o	infartado	perde	
massa	 ventricular	 esquerda,	 diminuiu	 o	 volume	
sistólico,	 aumentando	 o	 volume	 residual,	 tendo	 uma	
sobrecarga	 de	 volume	 e,	 consequentemente,	 há	 um	
ictus	propulsivo	que	corrobora	o	achado	de	infarto.	
AUSCULTA 
A	ausculta	pode	ser	feita	em	certas	posições,	algumas	
delas	que	podem	ser	adotadas	são:	decúbito	dorsal	(a);	
sentado	(b);	decúbito	lateral	esquerdo	(c);	ou	com	os	
braços	 debruçados	 na	 maca/mesa.	 Deve-se	 escolher	
uma	 das	 posições	 para	 analisar	 a	 ausculta	 e	 a	 mais	
comum	utilizada	no	setor	de	emergência	é	a	posição	de	
decúbito	dorsal.	É	difícil	que	um	paciente	crítico	fique	
em	outra	posição.	
	
Essa	forma	de	posição	com	os	braços	debruçados	é	
utilizada	principalmente	quando	não	há	uma	ausculta	
clara	ou	a	ausculta	está	diminuída,	como	no	paciente	
com	tórax	em	tonel.	Essa	posição	tende	a	fazer	com	
que	o	coração	se	desvie	mais	próximo	à	parede	
anterior	do	tórax	facilitando	a	percepção	dos	sons	
produzidos.	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
Os	focos	de	ausculta	são	os	mesmos	focos	observados	
na	 palpação.	 Esses	 focos	 não	 mostra	 a	 localização	
precisa	das	válvulas	e,	sim,	a	propagação	do	som	nessas	
áreas,	é	onde	o	som	fica	mais	audível.	
Na	 ausculta	 ocorre	 a	 verificação	 dos	 seguintes	
aspectos:	
1. Buchas	cardíacas	(1ª	e	2ª	bulhas);		
2. Bulhas	 cardíacas	 acessórias	 (3ª	 e	 4ª	 bulhas	
patológicas);	
3. Sopros	sistólicos	e	diastólicos;	
4. Ritmo;	
5. Atrito	pericárdico;	
6. Estalidos;	
7. Clicks.		
	
BULHAS CARDÍACAS 
Na	ausculta	busca-se	as	bulhas	cardíacas,	tanto	a	1ª	e	
2ª	bulha,	quanto	as	acessórias,	que	são	a	3ª	e	4ª	bulha.	
As	 bulhas	 podem	 ser	 classificadas	 de	 acordo	 com	 a	
intensidade	 do	 som,	 sendo	 elas	 normofonética	 (som	
normal),	 hiperfonética	 (som	 aumentado)	 e	
hipofonética	(som	diminuído).	Nem	sempre	isso	traduz	
uma	 alteração	 cardiológica,	 como	 por	 exemplo	 no	
paciente	com	tórax	em	tonel,	o	qual	apresenta	bulhas	
hipofonéticas.	
	
Elas	podem	ser	hiperfonéticas	em	casos	de	pacientes	
com	sobrecarga	de	pressão	nas	 cavidades,	em	que	o	
fechamento	das	válvulas	leva	ao	aumento	da	pressão	
interventricular	 e	 leva	 ao	 aumento	 da	 reverberação,	
como	 se	 as	 válvulas	 fechassem	 com	 mais	 força,	
gerando	um	som	maior	(uma	hiperfonese	da	bulha).	
B1 – PRIMEIRA BULHA CARDÍACA 
A	1ª	bulha	cardíaca	 (B1)	corresponde	à	 reverberação	
do	fechamento	das	válvulas	átrio-ventriculares	(mitral	
e	tricúspide).	As	válvulas	por	si	só	não	fazem	barulho,	o	
som	 é	 advindo	 da	 reverberação	 de	 sangue,	 essa	
reverberação	 possui	 um	 comportamento	 que	 dará	
origem	a	ondas	sonoras	perceptíveis	no	estetoscópio.		
Representação	pela	onomatopéia:	TUM	
Ela	 possui	 uma	 correspondência	 temporal	 com	 a	
sístole,	uma	vez	que	a	sístole	começa	imediatamente	
após	o	som	(o	sangue	entra	no	ventrículo,	as	válvulas	
se	 fecham,	 ocorre	 o	 som	 e	 o	 ventrículo	 passará	 a	
contrair).	 É	 um	 ruido	 que	 ocorre	 antes	 mesmo	 da	
contração	isovolumétrica.	
Ela	possui	dois	componentes,	um	que	é	relacionado	à	
válvula	mitral	e	outro	componente	que	é	responsável	à	
válvula	 tricúspide.	 O	 ouvido	 humano	 consegue	
perceber	apenas	um	ruido,	ele	percebe	a	frequência	do	
som	na	união	desses	dois	sons.		
As	válvulas	cardíacas	se	fecham	de	maneira	
assíncrona,	primeiro	a	mitral	e	depois	a	tricúspide.	
	
	
B2 – SEGUNDA BULHA CARDÍACA 
A	 2ª	 bulha	 cardíaca	 (B2)	 ela	 corresponde	 à	
reverberação	do	fechamento	das	válvulas	semilunares	
(aórtica	 e	 pulmonar).	 Assim	 como	 na	 B1,	 não	 é	 o	
fechamento	 das	 válvulas	 que	 dá	 o	 som	 e,	 sim,	 a	
reverberação	do	sangue.	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
Representação	pelaonomatopéia:	TA	
Elas	 correspondem	 temporalmente	 ao	 início	 da	
diástole,	uma	vez	que	milissegundos	após	o	som	da	2ª	
bulha	 se	 inicia	 a	 diástole.	 As	 válvulas	 se	 fecham	 e	
imediatamente	 após	 inicia-se	 a	 diástole	 (as	 válvulas	
estão	 abertas	para	o	 sangue	 ir	 do	 ventrículo	para	os	
vasos,	elas	se	fecham	e	inicia	a	diástole).	
Ela	 também	 apresenta	 um	 componente	 aórtico	 e	
pulmonar,	 que	 são	 percebidos	 pelo	 ouvido	 humano	
como	um	só.		
As	válvulas	cardíacas	se	fecham	de	maneira	
assíncrona,	primeiro	a	aórtica	e	depois	a	pulmonar.	
		
B3 – TERCEIRA BULHA CARDÍACA 
A	3ª	bulha	cardíaca	(B3)	é	uma	bulha	acessória,	sendo	
nesse	 caso	 avaliada	 como	 patológica.	 A	 B3	
corresponde	 à	 reverberação	 da	 vibração	 da	 parede	
ventricular	 durante	 a	 fase	 de	 enchimento	 rápido,	
quando	há	sobrecarga	de	volume	nesse	ventrículo.		
Momento	de	enchimento	rápido	em	que	o	ventrículo	
está	 cheio	 de	 sangue,	 ou	 seja,	 possui	 um	 volume	
residual,	como	por	exemplo,	no	paciente	infartado	em	
que	há	diminuição	do	volume	sistólico	e	aumento	do	
volume	residual.	O	som	se	dá	quando	o	volume	sai	do	
átrio	para	o	ventrículo	e	bate	com	o	volume	residual,	
fazendo	vibrar	a	parede	ventricular.		
Representação	pela	onomatopéia:	TA	
A	B3	ocorre	na	 fase	 inicial	da	diástole	 (1/3	 inicial)	na	
fase	de	enchimento	rápido.	Por	isso	ela	é	chamada	de	
ruído	protodiastólico,	ou	seja,	próximo	à	diástole.	
Na	presença	da	3ª	bulha,	o	som	visto	é	TUM-TA-TA,	
sendo	o	primeiro	TA,	a	2ª	bulha	e	o	segundo	TA,	a	3ª	
bulha.	
	
Essa	3ª	bulha	é	vista	quando	há	um	déficit	ventricular,	
ou	 seja,	 o	 ventrículo	 não	 consegue	 esvaziar	
completamente,	 como	 exemplo	 em	 um	 paciente	
infartado.	Esse	déficit	ventricular	 impede	uma	ejeção	
eficiente,	resultando	num	volume	residual	aumentado	
e,	 consequentemente,	 quando	 entra	 o	 volume	 do	
átrio,	há	esse	choque	e	ocorre	a	reverberação	do	som,	
resultando	na	3ª	bulha	patológica.	
B4 – QUARTA BULHA CARDÍACA 
A	4ª	bulha	cardíaca	 (B4)	corresponde	à	 reverberação	
da	 coluna	 de	 sangue	 em	 consequência	 à	 sua	 rápida	
desaceleração	na	 fase	de	 contração	atrial	quando	há	
sobrecarga	de	pressão.	
Ela	 ocorre	 na	 fase	 final	 da	 diástole	 (terço	 distal	 da	
diástole	–	1/3),	na	sístole	atrial,	por	isso	é	chamada	de	
ruído	telediastólico	ou	pré	sistólico,	pois	ocorre	no	fim	
da	 diástole	 e	 anteriormente	 à	 sístole,	 estando	 mais	
próxima	do	início	da	sístole	do	que	do	início	da	diástole.	
Representação	pela	onomatopéia:	TU	
A	B4	está	em	situação	em	que	o	ventrículo	está	com	
uma	pressão	enorme,	sendo	assim,	na	sístole	atrial,	o	
átrio	teria	teoricamente	que	dar	um	empurrão	maior.	
Essa	pressão	muito	maior	que	o	átrio	exerce	sobre	uma	
pressão	 contrária	 a	 ele	 se	 choca	 com	 a	 pressão	
aumentada	 do	 ventrículo,	 dando	 origem	 à	
reverberação	da	4ª	bulha	cardíaca.	
Quando	há	a	presença	de	B4	o	som	é	representado	
por:	TU-TUM-TA,	sendo	o	primeiro	TU	a	B4,	um	som	
mais	seco,	estando	ainda	na	fase	da	diástole	e	logo	
em	seguida	as	válvulas	vão	se	fechar	para	dar	o	TUM.	
Essa	 sobrecarga	 de	 pressão	 pode	 ser	 vista	 em	 um	
paciente	 hipertenso	 que	 não	 se	 cuida,	 gerando	 uma	
pressão	muito	grande	dentro	do	ventrículo.	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
	
DISCUSSÃO DE CASO: HIPERTENSÃO 
ARTERIAL E B4 
A	 hipertensão	 arterial	 possui	 relação	 com	 o	 débito	
cardíaco	e	resistência	vascular	periférica.	Um	paciente	
com	 hipertensão	 não	 controlada	 é	 continuamente	
exposto	 a	 altos	 níveis	 de	 pressão,	 tendo	 a	 sua	
resistência	 vascular	 periférica	 aumentada.	 Essa	
resistência	vascular	é	caracterizada	pelo	fluxo	aórtico	e	
quando	 ela	 está	 aumentada	 é	 quando	 a	 vasculatura	
periférica	está	com	a	luz	diminuída.		
Sabendo	que	qualquer	alteração	de	pressão	e	volume	
dentro	 do	 circuito	 cardiovascular	 repercute	
retrogradamente	 porque	 é	 um	 circuito	 hidráulico	
fechado,	 essa	 pressão	 é	 aumentada	 também	 no	
ventrículo,	 uma	 vez	 que	 ao	 diminuir	 a	 resistência	 na	
aorta,	 aumenta	 a	 pressão	 e	 o	 ventrículo	 também	
aumenta	 sua	 pressão,	 pois	 ele	 precisa	 exercer	 uma	
força	 de	 contração	 maior	 para	 poder	 vencer	 essa	
resistência	na	aorta.	
Por	ser	uma	doença	crônica,	com	o	passar	do	tempo,	o	
ventrículo	 ganha	 massa	 muscular,	 aumentando	 sua	
parede	 muscular,	 para	 poder	 exercer	 uma	 força	 de	
contração	maior.	Ocorre	uma	hipertrofia	para	dentro	
do	coração,	é	a	hipertrofia	concêntrica.		
Essa	hipertrofia	ocorre	para	dentro	do	coração	a	fim	de	
diminuir	 a	 área	 intraventricular,	 uma	 vez	 que	 ao	
diminuir	o	tamanho	da	câmara,	diminui	o	volume	dela	
e	com	um	volume	menor,	há	um	aumento	na	pressão.	
Com	esse	aumento	de	massa	muscular	e	aumento	de	
pressão,	 é	 possível	 vencer	 a	 resistência	 e	 pressão	
aumentada	na	aorta.	
	
	
REVISÃO DAS BULHAS 
As	 bulhas	 são	 duas	 principais,	 B1	 e	 B2,	 e	 são	 duas	
acessórias,	B3	e	B4.	
1. B1:	fechamento	das	válvulas	atrioventriculares	
para	o	início	da	sístole	(contração	e	ejeção	do	
volume	que	entrou	no	ventrículo);	
2. B2:	fechamento	das	válvulas	semilunares	para	
o	 início	 da	 diástole	 (início	 novamente	 do	
relaxamento	e	enchimento	do	ventrículo);	
3. B3:	choque	do	volume	sistólico	com	o	volume	
residual	no	1/3	inicial	da	diástole	(enchimento	
rápido);	
4. B4:	 choque	de	pressão	elevada	do	ventrículo	
com	 pressão	 elevada	 do	 átrio	 sendo	 pré-
sistólica	e	telediastólica,	pois	ocorre	na	fase	de	
sístole	atrial.	
	
SOPRO 
O	 sopro	 também	é	 analisado	 na	 ausculta.	O	 sopro	 é	
quando	há	um	ruído	causado	pelo	turbilhonamento	do	
sangue.	Ele	pode	ser	turbilhonado	tanto	nas	artérias,	
quanto	 nas	 válvulas	 cardíacas.	 Se	 houver	 qualquer	
obstrução	 arterial	 ou	 uma	 valvulopatia	 cardíaca,	 ou	
seja,	qualquer	 situação	que	altere	o	 fluxo	 sanguíneo,	
pode	causar	um	sopro.	
Um	 sopro	 também	 pode	 ser	 produzido	 quando	 a	
viscosidade	 sanguínea	 é	 diminuída.	 A	 viscosidade	
diminui	 quando	há	diminuição	das	 hemácias,	 o	 fluxo	
deixa	 de	 ser	 laminar,	 passando	 a	 ter	 um	
turbilhonamento	 dentro	 do	 próprio	 vaso.	 Da	mesma	
forma,	a	viscosidade	pode	ser	diminuída	ao	aumentar	
o	volume	do	sangue	do	paciente,	por	exemplo	dando	
muito	soro.	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
CLASSIFICAÇÃO DO SOPRO 
O	sopro	pode	ser	classificado	das	seguintes	maneiras:	
1. Sistólico	 ou	 Diastólico:	 dependendo	 do	
momento	do	sopro,	se	é	na	sístole	ou	diástole;	
2. Aórtico,	 Mitral,	 Pulmonar	 ou	 Tricuspídeo:	
dependendo	da	válvula	em	que	ocorre;	
3. Ejeção	 ou	 Regurgitação:	 ejeção	 é	 quando	 o	
som	se	produz	pelo	caminho	correto	do	sangue	
(fluxo	 normal	 do	 sangue,	 como	 no	 sopro	 da	
válvula	mitral);	
4. Irradiação:	 o	 sopro	 aórtico	 irradia	 para	 o	
pescoço	e	o	sopro	mitral	irradia	para	a	axila	e	
dorso;	
5. Intensidade:	sendo	classificado	por	cruzes	(1+	
a	6+).	
SOPRO DIASTÓLICO 
Um	 sopro	 na	 válvula	 mitral	 (átrio-ventricular),	 que	
causa	uma	dificuldade	nela	abrir,	irá	gerar	um	sopro	no	
início	 da	 diástole	 devido	 ao	 turbilhonamento	 do	
sangue.	A	válvula	mitral	deve	estar	aberta	na	diástole	
para	 jogar	 sangue	do	átrio	para	o	ventrículo	e	 se	ela	
possui	 dificuldade	 para	 abrir,	 ela	 gera	 um	 sopro	
diastólico.	
	
DISCUSSÃO DE CASO: SOPRO, 
ATEROSCLEROSE, INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO (IAM) E AVE 
O	 sopro	 é	 um	 turbilhonamento	 no	 sangue	 em	 uma	
região.	Quando	há	um	fluxo	sanguíneo	laminar	(fluxo	
dentro	 do	 vaso	 com	 a	 parte	 liquida	 passando	 pela	
periferia	 e	 a	 parte	 sólida	 –	 células	 e	 plaquetas	 –	 no	
meio	 do	 vaso),	 qualquer	 alteração	 causa	 perda	 da	
característica	laminar,	gerando	um	sopro	na	ausculta.	
Sangue	perde	característica	de	fluxo	laminar	para	fluxo	
turbilhonado.	
A	 aterosclerose	 é	 uma	 das	 causas	 mais	 comuns	 de	
turbilhamento	 e	 ao	 ser	 auscultado	 um	 sopro	 na	
carótida	devido	a	esta	placa,	pode	indicar	que	também	
há	aterosclerose	na	placa	coronária,	que	é	a	causa	do	
infarto	agudo	do	miocárdio.Ao	encontrar	um	sopro	na	carótida,	pode	evitar	que	o	
indivíduo	fique	acamado,	melhorando	sua	qualidade	
de	vida,	evitando	uma	repercussão	futura.	Isso	ocorre	
porque	a	carótida	irriga	o	SNC	e	tendo	uma	obstrução	
desse	fluxo,	esse	indivíduo	pode	apresentar	um	
acidente	vascular	encefálico	(AVE)	e	evoluir	com	
sequela	motora.	
	
OUTROS ASPECTOS DA AUSCULTA 
Além	das	bulhas	e	do	sopro,	outros	aspectos	são	vistos	
na	 ausculta,	 tais	 como	 o	 ritmo,	 atrito	 pericárdico,	
estalidos	e	clicks.	
RITMO 
O	ritmo	é	a	cadência	em	que	acontece	o	ciclo	cardíaco,	
cadência	da	sístole	e	da	diástole.	
ATRITO PERICÁRDICO 
O	atrito	pericárdico	é	um	som	causado	semelhante	a	
uma	porta	rangendo	visto	na	ausculta.	Sabe-se	que	o	
coração	é	envolto	por	uma	serosa,	que	é	o	pericárdio,	
o	 qual	 possui	 o	 folheto	 visceral	 (mais	 justaposto	 ao	
coração)	e	o	folheto	parietal	(mais	externo),	entre	tais	
folhetos	há	um	líquido	em	pequena	quantidade	que	é	
o	líquido	pericárdico,	um	líquido	viscoso,	que	permite	
deslizamento	dos	folhetos.	
Contudo,	em	situações	em	que	há	inflamações	nesses	
folhetos,	eles	se	edemasiam	e	começam	a	atritar,	como	
característica	de	uma	porta	rangendo.	
O	atrito	pericárdico	quando	presente	indica	algum	
processo	inflamatório	desses	folhetos	do	pericárdio,	
como	a	pericardite.	
O	 desaparecimento	 desse	 atrito	 pericárdico	 pode	
indicar	melhora,	mas	também	pode	indicar	uma	piora.	
	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
ESTALIDOS E CLICKS 
As	 bulhas	 eram	 provocadas	 pelo	 fechamento	 das	
válvulas,	já	os	estalidos	são	provocados	pela	abertura	
das	válvulas	que	estão	doentes,	como	as	válvulas	mitral	
e	 tricúspide	 com	 estenose	 (dificuldade	 na	 abertura).	
Esse	 estalido	 é	 audível	 no	 foco	 mitral	 e	 tricúspide,	
sendo	um	ruído	breve	e	estalante	imediatamente	após	
B2.	
A	febre	reumática	é	provocada	por	uma	bactéria	que	é	
o	 estreptococos,	 a	 qual	 pode	 causar	 uma	 lesão	 nas	
válvulas	cardíacas,	causar	uma	inflamação	crônica	nas	
válvulas,	o	que	 leva	a	um	espessamento	valvar.	Com	
isso,	quando	elas	se	abrem,	provocam	um	estalido.	
	
As	válvulas	que	provocam	estalidos	e	clicks	são	
válvulas	doentes.	
Já	os	clicks,	eles	possuem	relação	com	a	abertura	das	
válvulas	aórtica	e	pulmonar	fibrosadas.	Geralmente	um	
paciente	que	troca	uma	válvula	aórtica	por	uma	válvula	
metálica,	 essa	 válvula	 metálica	 produz	 um	 som	
metálico,	dando	para	ouvir	um	click	de	abertura.	
Esse	 click	 é	 audível	 no	 foco	 aórtico	 e	 pulmonar,	
ocorrendo	 imediatamente	 após	 B1.	 Ele	 é	 visto	 em	
casos	de	estenose	aórtica	e	estenose	pulmonar.	
Estalido:	abertura	de	mitral	e	tricúspide.	
Click:	abertura	de	aórtica	e	pulmonar.	
	
	
	
	
	
	
DISCUSSÃO DE CASO: PERICARDITE E 
HIPOFONESE 
A	 melhora	 pode	 ser	 dada	 devido	 a	 prescrição	 de	
antibiótico	 e	 regressão	 do	 processo	 inflamatório,	
reduzindo	o	atrito.		
Porém,	 pode	 se	 diminuir	 o	 atrito	 indicando	 também	
uma	 piora,	 uma	 vez	 que	 qualquer	 processo	
inflamatório	 contínuo	 gera	 um	 líquido	 (pus),	 o	 qual	
nesse	caso	será	depositado	nesse	espaço	do	pericárdio,	
sumindo	 o	 atrito,	 uma	 vez	 que	 os	 folhetos	 irão	 se	
separar	com	0	aumento	de	líquido.		
Apesar	de	não	 ter	atrito,	há	outro	dado	que	 indica	a	
piora,	que	é	a	hipofonese	das	bulhas,	ou	seja,	o	som	se	
diminui	causando	um	abafamento	das	bulhas,	pois	há	
um	líquido	entre	o	estetoscópio	e	o	coração	e	o	som	
não	se	propaga	bem	em	meio	aquoso.	
PACIENTE 1 
O	 Sr.	 Valdomiro,	 portador	 de	 hipertensão	 arterial	
sistêmica	de	longa	data	com	tratamento	irregular.	O	
que	 esperaríamos	 encontrar	 no	 exame	 físico	 do	
aparelho	cardiovascular	nesse	paciente?	
(Ausculta)	Espera-se	encontrar	durante	a	ausculta	a	4ª	
bulha	cardíaca	(TU-TUM-TA).	
	
	
	
	
	
AMANDA	FARIA	
06/04/2021	–	3º	PERÍODO	
	
Uma	 vez	 que	 ele	 não	 trata	 a	 hipertensão,	 há	 uma	
sobrecarga	 de	 pressão	 no	 vaso	 aorta,	 que	 gera	 uma	
sobrecarga	de	pressão	no	ventrículo,	pois	ele	precisa	
de	 maior	 contração	 para	 ejetar	 o	 sangue,	 por	 isso	
ocorre	 a	 hipertrofia	 do	 ventrículo	 e	 essa	 hipertrofia	
auxilia	 no	 aumento	 de	 pressão	 (diminui	 a	 área	 e	
aumenta	 a	 pressão).	 Essa	 pressão	 aumentada	 serve	
para	 ser	 capaz	 de	 sobrepor	 a	 pressão	 do	 vaso.	
Consequentemente,	o	átrio	também	tem	sua	pressão	
aumentada	para	ser	capaz	de	se	sobrepor	à	pressão	do	
ventrículo	e	ai	que	se	faz	presente	a	B4,	no	choque	de	
ambas	as	pressões,	som	seco	do	encontro	da	pressão	
do	átrio	com	o	ventrículo.	
	#Quais	são	as	outras	alterações?	
PACIENTE 2 
O	Sr.	Fred	traz	consigo	o	seguinte	eletrocardiograma.	
O	 que	 esperaríamos	 encontrar	 no	 exame	 físico	 do	
aparelho	cardiovascular	neste	paciente?	
O	complexo	que	traduz	a	despolarização	ventricular	é	
o	 complexo	 QRS.	 Cada	 despolarização	 ventricular	
guarda	 uma	 relação	 com	 a	 sístole	 e	 com	 o	 tempo	 o	
ritmo	cardíaco	desse	paciente	está	irregular,	uma	vez	
que	entre	duas	sístoles	 tem	momentos	diferentes	de	
intervalo.	 Esse	 eletro	 não	 tem	 onda	 P,	 que	 é	
despolarização	atrial.	Além	disso,	ele	é	hipertenso.	
	#Sendo	 assim,	 nesse	 ritmo	 irregular	 espera-se	
encontrar		
	#Se	 houver	 sobrecarga	 de	 pressão	 espera-se	
encontrar	B4,	porém	esse	doente	não	vai	ter	ou	não?	E	
por	quê?	
PACIENTE 3 
O	Sr.	Vanderlei	tem	um	misterioso	desaparecimento	
do	atrito	pericárdico.	Será	que	melhorou	ou	piorou?	
O	 que	 esperaríamos	 encontrar	 no	 exame	 físico	 do	
aparelho	cardiovascular	neste	paciente?	
(Ausculta)	Para	saber	se	houve	uma	melhora	ou	piora	
deve-se	investigar	se	foi	administrado	antibiótico	para	
tratar	a	inflamação,	sendo	o	responsável	da	melhora.	
Porém,	sem	a	administração	de	um	antibiótico	e	sendo	
percebido	 uma	 hipofonese	 das	 bulhas	 cardíacas,	 há	
indicativo	 de	 piora	 dessa	 inflamação	 no	 pericárdio,	
apesar	 do	 desaparecimento	 do	 atrito.	 Esse	
desaparecimento	na	piora	ocorre,	pois	há	um	aumento	
de	líquido	entre	os	folhetos,	líquido	esse	causado	pela	
progressão	da	 inflamação,	o	qual	além	de	diminuir	o	
atrito,	causa	hipofonese	nas	bulhas,	pois	o	som	não	é	
tão	audível	no	meio	aquoso.	
	#Como	vai	estar	o	pulso	desse	doente?