Ausculta cardíaca

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A U S C U L T A C A R D Í A C A
Semiotécnica
Deve-se levar em conta:
1. Estetoscópio: possui
a. Olivas auriculares: pequenas peças cônicas que propiciam uma perfeita
adaptação ao meato auditivo, de modo a criar um sistema fechado entre o ouvido e o
aparelho.
b. Hastes metálicas: põe em comunicação as peças auriculares com os tubos de
borracha. Possui uma mola interna que proporciona um perfeito ajuste do aparelho.
c. Tubos de borracha: em geral, têm um diâmetro entre 0,3 e 0,5 em e
comprimento de 25 a 30 em. Essas medidas são consideradas as que possibilitam o
melhor rendimento acústico para o aparelho.
d. Campânula: é mais sensível aos sons de menor frequência
e. Diafragma: é adequado para a ausculta em geral.
‘ 2. Ambiente de ausculta: deve ser silencioso para facilitar a ausculta.
3. Posição do paciente e examinador: será efetuada com o paciente nas posições:
a. Decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um travesseiro com o tórax descoberto
b. Sentada
c. Decúbito lateral esquerdo: é mais adequada para auscultar os fenômenos da área mitral. Assim, algumas vezes,
a 3ª bulha é mais audível em decúbito lateral esquerdo e a estenose mitral também.
d. Em pé: debruçando-se sobre a mesa de exame ou sobre o próprio leito (melhor para ouvir hipofonese das
bulhas) ou até outra com o paciente inclinado para frente de modo a ouvir melhor os fenômenos da base do
coração - que vai encostar no tórax anterior.
4. Orientação do paciente: solicitações feitas ao doente devem ser claras quando se deseja que ele altere seu
modo de respirar- aumentar a amplitude, inspirar profundamente, expirar de modo forçado, parar a respiração. Ex: para
que ele faça expiração forçada peça que esvazie o peito soprando todo o ar que for possível.
5. Escolha do receptor: saber quando usar campânula ou diafragma. Retome tópico 1.
6. Aplicação correta do receptor: este deve ser aplicado de forma leve na pele do paciente (nunca sob a roupa).
7. Manobras especiais: podemos usar alguns artifícios durante a ausculta cardíaca para tornar mais nítida ou
complementar os dados estetoacústicos. Pode ser: inspiração ou expiração forçadas, o exercício fisico e o uso de
medicamentos que agem sobre o sistema circulatório.
>>> OBJETIVOS DA AUSCULTA <<<
1. Bulhas cardíacas
2. Ritmo e FC
3. Ritmos tríplices
4. Alterações nas bulhas
5. Cliques ou estalidos
6. Sopros
7. Ruído da pericardite constritiva
8. Atrito pericárdico e rumor venoso
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
Focos de ausculta
Já começamos ressaltando que: a existência de focos não significa que devemos auscultar somente nesses locais, é
importante auscultar todo o precórdio e regiões próximas como axilar, dorso e pescoço. Esses locais existem porquê é
mais fácil escutar neles.
● Foco mitral
Onde está: 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular → corresponde ao ictus cordis (ponta do coração) e
pode desviar para região da linha axilar se houver cardiomegalia.
O que analisamos: 1ª bulha cardíaca
● Foco pulmonar
Onde está: localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo (ângulo de “lui”- entre a cabeça e o corpo do esterno), junto ao
esterno.
O que analisamos: desdobramento da 2ª bulha (a parte pulmonar de fechamento da valva pulmonar).
● Foco aórtico
Onda está: 2º espaço intercostal direito, justaesternal na linha paraesternal Direita.
A!! Foco aórtico acessório: entre o 3º e 4º espaço intercostal, linha hemiclavicular.
● Foco tricúspide
Onde está: base do apêndice xifóide, ligeiramente para esquerda.
O que analisamos: fenômenos acústicos da valva tricúspide (1ª bulha cardíaca)
● Outros pontos
1. Borda esternal esquerda: região situada entre a área pulmonar e a tricúspide
2. Borda esternal direita: foco aórtico ao 5º espaço intercostal direito, justaesternal
3. Mesocárdio: a área situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico acessório
4. Regiões intra e supraclaviculares:
5. Regiões laterais do pescoço: muito importantes para a caracterização do sopro de estenose aórtica cuja
irradiação segue a direção do fluxo sanguíneo ejetado pelo ventrículo esquerdo
6. Regiões interescapulovertebrais: principalmente a região interescapulovertebral esquerda, em que melhor se
ausculta, com frequência, o sopro da persistência do canal arterial.
A!! Esses pontos variam de acordo com o biotipo do paciente, esses pontos são usados para os normolíneos. Os
brevilíneos possuem o ponto da valva mitral mais lateralizado e mais superior, por exemplo.
Bulhas B1 e B2
……………..Primeira bulha (B1)……………..
Correspondência: fechamento das valvas mitral (primeiro som) e tricúspide (segundo som) - coincide com o
ictus cordis e pulso carotídeo.
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Local: foco mitral
Características: mais grave e com maior tempo de duração que a 2ª bulha
Representação: “TUM”
Atenção!! Em metade das pessoas consegue-se escutar separadamente os componentes mitral e tricúspide, fenômeno
não relacionado com a respiração e sem significado patológico.
……………..Segunda bulha (B2)……………..
Correspondência: fechamento da valva aórtica (primeiro som) e pulmonar (segundo som). - são as válvulas
SEMILUNARES.
Local: o componente aórtico é escutado em toda região precordial, principalmente no foco aórtico. E o
componente pulmonar no foco pulmonar e na borda esternal esquerda. Por isso, no foco aórtico e na ponta do coração,
a 2ª bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico. Em crianças
ouvimos melhor no foco pulmonar e em idosos no foco aórtico.
Características: vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca
Representação: “TA” e o desdobramento “TLA”
Atenção!! Na expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na inspiração
vemos o desdobramento fisiológico da 2ª bulha (expliquei o motivo no ciclo cardíaco) que é mais escutado em crianças.
……………..Terceira bulha (B3)……………..
Correspondência: ruído protodiastólico de baixa frequência da vibração da parede do ventrículo pela corrente
de sangue que entra no enchimento rápido. Relacionada com sobrecarga de volume por conta de uma insuficiência
cardíaca.
Local: área mitral com o paciente em decúbito lateral esquerdo com a campânula pois tem baixa frequência
Representação: “TU”
Atenção!! Melhor escutada em crianças, jovens ou atletas.
A!! Essa bulha é característica de quando o sangue está saindo do átrio e bate no volume residual que fica no
ventrículo!!
……………..Quarta bulha (B4)……………..
Correspondência: ruído que ocorre no fim da diástole (telediastólico) que provavelmente é por conta da
desaceleração brusca do fluxo de sangue do átrio para o ventrículo encontrando o sangue que já está no ventrículo.
Atenção!! Melhor escutada em crianças e jovens
Causas: coisas que causa hipertrofia do ventrículo ou dificuldade do relaxamento do ventrículo (HAS,
insuficiência cardíaca.)
Representação: TA-TUM ---- TA
Quando auscultamos o coração encontramos outros sons que não sejam as bulhas devemos localizá-los, tomando por
base a 1 a e a 2ª bulhas. Para isso, dividem-se a sístole e a diástole nas seguintes partes:
- Protossístole= terço inicial da sístole
- Mesossístole = terço médio da sístole
- Telessístole = terço final da sístole
- Protodiástole = terço inicial da diástole
- Mesodiástole = terço médio da diástole
- Telediástole (pré-sístole) = terço final da diástole.
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ALTERAÇÃO DAS Bulhas CARDÍACAS
ALTERAÇÕES vão ocorrer na: intensidade, timbre, tonalidade, desdobramentos e mascaramento.
……………..Alterações na primeira bulha (B1)……………..
1. INTENSIDADE: avalia-se a intensidade da 1ª bulha nos focos mitral e tricúspide, porque é o fechamento dessas valvas
que vai fazer o barulho. E o que vai promover a variação da intensidade dessa bulha? Tudo que for influenciar na
transmissão das vibrações sonoras e, é claro, no fechamento das valvas atrioventriculares, como: posição das valvasno
início do seu fechamento, os níveis de pressão dentro das cavidades do coração, a velocidade de subida da pressão
intraventricular, condições anatômicas das valvas atrioventriculares e a força de contração do miocárdio.
Apesar de ter abordado vários pontos aqui em cima, é a posição dos folhetos das valvas no instante da
contração ventricular que vai ser o maior influenciador da intensidade: se os folhetos estão bem abertos, então maior
a distância que eles vão percorrer até o fechamento da valva, e se a pressão no ventrículo subir rapidamente, a gente vai
ter o ruído da bulha mais intenso.
No ECG… a duração do espaço PR corresponde à intensidade da primeira bulha!! Quando esse espaço PR é curto, a
contração ventricular aconteceu com os folhetos bem abertos, baixos na cavidade ventricular. Qual a consequência
disso? Uma 1ª bulha ruidosa. O contrário acontece se o espaço PR se alonga no ECG: isso representa que os folhetos
estavam mais próximos do fechamento e nós ouvimos uma bulha mais baixa.
- TAQUICARDIA, hipertireoidismo e contrações prematuras: o que acontece? O coração está acelerado e,
portanto, ele não espera a pressão entre o átrio e ventrículo se estabilizar um pouco mais como normalmente (se a
gente imaginar o sangue entrando no ventrículo e empurrando os folhetos lá pra baixo, o que acontece quando essa
pressão entre as duas cavidades vai se igualando? pse: os folhetos não são mais empurrados pra lá pra baixo com tanta
força). Na taquicardia o ventrículo contrai antes de encher por completo, quais as consequências disso? Iguala a
pressão? Não. Então os folhetos ainda estão lá embaixo quando o ventrículo começa a contrair, e por isso a gente
observa um AUMENTO do ruído da bulha. (Em suma: na taquicardia a gente observa HIPERFONESE pq a contração
ventricular tem início quando as valvas se encontram baixas.)
- FIBRILAÇÃO ATRIAL: o que acontece? A intensidade da bulha vai variar entre uma sístole e outra: ora vai ser
hiperfonética, ora vai ser mediana, ora vai ser fraca. Isso é resultado da alteração de um dos fatores que falamos lá em
cima: o variável enchimento dos ventrículos. Mas o que vai fazer o ventrículo encher mais ou menos? A duração das
diástoles. Veja: quando o coração se contrai após pequena quantidade de sangue no ventrículo, os folhetos das valvas
ainda estão muitooo lá em baixo, então o barulho vai ser enorme. No ciclo seguinte, se a sístole acontece depois de uma
diástole mais longa (ou seja: teve um maior fluxo de sangue pro ventrículo), vamos ter uma bulha muito menos ruidosa.
- ESTENOSE MITRAL: existem níveis e níveis desta bosta. Duas coisas são possíveis:
(1) FASE INICIAL: os folhetos começam a se calcificar, e isso vai resultar no aumento da pressão dentro do átrio
por causa de uma dificuldade de abrir os folhetos na passagem de sangue. (Isso é um problema especial quando
pensamos em pacientes portadores de lesões orovalvares.) Então, se a gente tem um aumento de pressão no átrio, o
que vai acontecer? O sangue vai ser empurrado com mais vigor em direção ao ventrículo e vai afastar os folhetos das
valvas bastante e de modo agressivo, e quando elas se fecharem o ruído vai ser mais intenso. → HIPERFONESE
(2) FASE TARDIA: os folhetos se calcificam tanto que a estenose compromete a mobilidade dos folhetos, a
consequência óbvia é uma diminuição da intensidade da bulha! → HIPOFONESE
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Tudo que promove uma contração ventricular precoce → hiperfonia de 1ª bulha (inclusive exercício físico,
hipertireoidismo, capacidade de contração do miocárdio, estenose mitral inicial, estenose tricúspide).
Tudo que resultar em menor força de contração do miocárdio→ hipofonia de 1ª bulha (ex: choque cardiogênico,
insuficiência mitral).
→ Se o aumento de pressão no átrio vai promover uma passagem mais “agressiva” do sangue pela valva e isso
vai determinar um aumento da intensidade da bulha, também devemos pensar na velocidade com a qual a pressão
isovolumétrica do ventrículo aumenta, certo? Pq é isso que vai fazer os folhetos se aproximarem.
- MIOCARDITE, MIOCARDIOPATIA, MIOCARDIOESCLEROSE, INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO e INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA: o que observamos em comum em todas essas patologias é justamente uma ascensão mais lenta da pressão
intraventricular, o que vai resultar em uma primeira bulha HIPOfonética.
- VALVA MITRAL LESADA, FIBROSE DO APARELHO OROVALVAR e FUSÃO DAS COMISSURAS: essas são situações
que vão afetar no barulho das bulhas por causa das condições anatômicas das valvas atrioventriculares. Quando as
valvas estão lesadas, elas podem adquirir um som mais alto, ou tonalidade aguda ou timbre metálico.
2. Timbre: ocorre o mesmo que na intensidade, logo, na estenose mitral haverá um timbre maior e metálico.
3. Desdobramento:ocorre principalmente em crianças. Mas, se for amplo demais, pode ser bloqueio.
4. Mascaramento: pode ocorrer quando há um sopro sistólico de regurgitação que tem início junto com a 1ª bulha,
recobrindo-a e estendendo-se até o fim da sístole.
- INSUFICIÊNCIA MITRAL: causa principal de hipofonese da bulha 1.Aqui acontece refluxo de sangue em direção
ao átrio!
……………..Segunda bulha (B2)……………..
1. INTENSIDADE da 2ª bulha deve ser analisada nas áreas da base (aórtica e pulmonar), porque o principal componente
na formação desta bulha é o fechamento das valvas sigmóides aórtica e pulmonar. Assim como na 1ª bulha, aqui a
posição das valvas no início do seu fechamento também vai interferir na intensidade, suas condiç. anatômicas e os
NÍVEIS TENSIONAIS NA CIRCULAÇÃO SISTÊMICA e na CIRCULAÇÃO PULMONAR.
A maior causa de hiperfonese aqui é: HIPERTENSÃO PULMONAR.
- DÉBITO VENTRICULAR:
(1)quando está diminuído, as valvas sigmóides acabam ficando mais próximas umas das outras no momento que
seu fechamento se inicia, e o ruído da bulha fica diminuído. (Isso ocorre nas extrassístoles, estenose aórtica, estenose
pulmonar e nas miocardiopatias.)
(2)quando está aumentado, vamos observar hiperfonese na 2ª bulha na área pulmonar.
- CONDIÇÕES ANATÔMICAS DAS VALVAS: as valvas calcificadas aqui também vão provocar ruídos menores que
nem na 1ª bulha.
- NÍVEIS TENSIONAIS DA CIRCULAÇÃO SISTÊMICA E PULMONAR: na HAS a segunda bulha é mais ruidosa, pq a
pressão maior na aorta e na pulmonar resulta num fechamento mais forte das cúspides correspondentes.
→ Por fim, existem também fatores que podem diminuir a percepção do ruído das bulhas, que são fatores relacionados
à transmissão do ruído. (Para todas as bulhas)
1. Indivíduos de tórax delgado, principalmente nas crianças, a 1ª bulha costuma ser mais intensO
2. Em caso de obesos, pessoas com muitos músculos no peitoral, a gente observa a primeira bulha menos ruidosa.
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- Principais causas
HIPER: HAS, insuficiência cardíaca (alto débito), taquirritmia
HIPO: insuficiência cardíaca (fração de ejeção reduzida), hipotensão, derrame pericárdico, derrame pleural, DPOC,
obesidade (tudo que afasta o coração da caixa torácica).
TRÍADE DE BECK: (Tenha Ânimo, Homem!)
Turgência jugular
Abafamento das bulhas cardíacas
Hipotensão
→ Punção de marfan: necessária em casos de tamponamento cardíaco.
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cliques e estalidos
Estalidos diastólicos
Podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide e mais raramente na insuficiência mitral ou na comunicação
interatrial.
● Estalido de abertura mitral
A abertura da valva mitral ocorre após o período de relaxamento isovolumétrico e não costuma fazer ruído. No
entanto, na estenose mitral, em decorrência das modificações anatômicas e das alterações pressóricas, a abertura da
valva mitral passa a provocar um ruído seco, agudo, de curta duração, metálico e intenso (por isso pode até mesmo ser
palpado).
Causa: Estenose mitral. Porém, quando o paciente possui uma calcificação maior ou hipertensão pulmonar grave, o
estalido deixa de existir.
Local: foco mitral, na borda esternal e no 3º e 4º espaçointercostal esquerdo, com o paciente em decúbito lateral
esquerdo.
● Estalido de abertura tricúspide
Local: borda esternal esquerda e às vezes na direita.
Em quase todos os pacientes que apresentam estenose tricúspide reumática, há concomitantemente estenose da valva
mitral. Este fato dificulta o reconhecimento do estalido tricúspide, cujas características estetacústicas são as mesmas do
estalido mitral.
Estalidos protossistólicos
São também chamados ruídos de ejeção, por indicarem súbita ejeção de sangue nos vasos da base (aorta e
troncopulmonar) que provoca uma vibração e gera o ruído. São ruídos de alta frequência, intensos.
● Pulmonar
Local: foco pulmonar e borda esternal esquerda - diferencia-se da 1ª bulha pois é mais agudo
Causa: estenose pulmonar moderada, na dilatação idiopática da artéria pulmonar, na comunicação interatrial e na
hipertensão pulmonar grave.
● Aórtico
Local: vizinhanças do 4° espaço intercostal esquerdo junto à borda esternal até a mitral
Causa: lesões valvares aórticas (estenose e insuficiência), coarctação da aorta, aneurisma da aorta, dilatação aórtica de
etiologia aterosclerótica ou hipertensiva e em algumas cardiopatias congênitas cianóticas com desvio do fluxo sanguíneo
para a aorta (tetralogia de Fallot grave e truncus arteriosus).
Estalidos mesossistólicos e telessistólicos
● Cliques
Ruído entre a 1 e a 2ª bulha, no intervalo sistólico. Trata-se de um ruído cuja origem pode ser uma brida pericárdica ou
pleuropericárdica ou o prolapso da valva mitral.
Características: uído de alta frequência, seco, agudo, situado no meio ou no fim da sístole, cuja intensidade varia
nitidamente durante os movimentos respiratórios e com as mudanças de posição.
Local: audível nas áreas mitral ou tricúspide.
Causa:prolapso das valvas mitral ou tricúspide.
ARRITMIAS CARDÍACAS
As principais arritmias cardíacas podem ser reconhecidas ou suspeitadas ao exame clínico, apoiando-se nos
sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial, do pulso venoso e na ausculta do
coração.
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
DC = volume sistólico x Frequência cardíaca
É importante entender que:
1. Nem sempre a taquicardia gera aumento de débito cardíaco: até 160 bpm o débito é mantido pois há
diminuição do volume sistólico por conta da taquicardia que vai encurtar a diástole e assim reduz o enchimento
ventricular.
2. Nem sempre a bradicardia gera redução de débito cardíaco: até 40 bpm o débito é mantido pois há aumento
do volume sistólico em virtude de maior enchimento do ventrículo graças a um aumento da diástole.
PORÉM, <40bpm e >160bpm rompem-se os mecanismos de compensação para manutenção do débito cardíaco, com
redução do fluxo sanguíneo para os diferentes órgãos. Pode ocorrer também isquemia miocárdica por diminuição do
fluxo coronariano, que é agravada quando a arritmia ocorre em paciente que já apresenta alguma enfermidade, em
especial a aterosclerose, que reduz o lúmen vascular.
A!! A intensidade da sintomatologia está diretamente relacionada com a frequência cardíaca, com o tempo de duração
da taquicardia e com o estado do miocárdio.
● Mecanismos das arritmias
Os mecanismos responsáveis pela ocorrência de arritmias cardíacas podem ser divididos em três grupos:
DISTÚRBIOS NA FORMAÇÃO DO IMPULSO
1. Automatismo normal alterado: perda das células marca-passo que pode produzir bradicardia ou bradiarritmias.
2. Automatismo anormal: são condições patológicas que produzem alteração do metabolismo com diminuição do
potencial de repouso e assim células miocárdicas adquirem propriedades de automatismo. Geralmente as
arritmias dessa causa tem início e térmicos graduais. Pode ser secundário a estímulo adrenérgico (febre,
ansiedade, dor..) e qualquer um pode ter.
3. Atividade deflagrada: é a oscilação anormal do potencial de ação que precisa diminuir após um tempo e isso
não ocorre, provocando inclusive um novo PA. Pode ser um pós-potencial precoce (Aumento de Na ou Ca2+ ou
redução da saída de K+) ou tardio (sobrecarga de Ca2+).
DISTÚRBIOS NA CONDUÇÃO DO IMPULSO
Em certas circunstâncias, a ativação pode persistir em uma região do coração, pelo tempo suficiente para que o tecido
adjacente recupere a sua excitabilidade (supere o período refratário). Com isso, o mesmo impulso volta a excitar, parcial
ou totalmente, o coração. Este mecanismo denomina-se reentrada. As arritmias por essa causa tem início e término
súbito e necessita de alteração estrutural do coração (DUPLA VIA NODAL, FEIXE ANÔMALO AV, cicatriz após IAM,
miocardite, cirurgia cardíaca).
DISTÚRBIOS NOS DOIS
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
Arritmias por pertubação na formação do estímulo
SINUSAIS
● Taquicardia sinusal
★ Características: A frequência é > 100 bpm, podendo chegar a 150 em adultos e a 180 em crianças.
★ Causa: Deve-se à exacerbação do tônus simpático e/ou redução do tônus vagal. Dos mecanismos anteriores, há
aqui automatismo anormal desencadeado por esses estímulos extracardíacos.
★ Ocorre em: condições fisiológicas (esforço, emoção) e patológicas (febre, hipertireoidismo, anemia, insuficiência
cardíaca, insuficiência circulatória periférica), como mecanismo de compensação para aumento do débito
cardíaco.
★ Ausculta:
1. FR elevada
2. Aumento da intensidade da 1ª bulha por conta da ampla abertura das valvas atrioventriculares e aumento da
força de contração ventricular → isso tudo pois o átrio vai contrair mais rápido antes da sístole, não vai ter um
tempinho de espera.
● Bradicardia sinusal
★ Características: A frequência cardíaca é < 60 bpm, situando-se, geralmente, em torno de 40 a 50.
★ Causa: Deve-se a exacerbação do tônus vagal e/ou redução do tônus simpático.
★ Ocorre em: condições fisiológicas (sono, vagotomia, treinamento físico intenso), patológicas (hipotireoidismo,
hipertensão intracraniana) e por ação de medicamentos (digital, reserpina, bloqueadores beta-adrenérgicos,
amiodarona), disfunção do nó sinusal, por exemplo, como ocorre na doença de Chagas. Na bradicardia sinusal, a
frequência cardíaca aumenta com o exercício e diminui com as manobras de estimulação vagal. Ocorre
alongamento do ciclo cardíaco e da fase diastólica.
● Arritmia sinusal
★ Características: variação da FC relacionada a respiração. Na fase inspiratória, há aumento do número de
batimentos cardíacos e, na expiratória, diminuição. A frequência é normal ou diminuída (bradiarritmia sinusal).
★ Causa: Deve-se a variações da influência vagal sobre o nó sinusal, que está estreitamente relacionada com a
respiração.
★ Ocorre em: condições fisiológicas (crianças e adolescentes) e patológicas (hipertensão intracraniana,
cardiopatia aterosclerótica). Em geral, desaparece com exercício e apneia.
★ Ausculta: percebe-se irregularidade na sequência das bulhas, as quais ocorrem ora mais rapidamente, ora mais
lentamente, devendo ser diferenciada da extrassistolia e da fibrilação atrial.
EXTRASSINUSAIS
● Extrassistolia
Conforme o nome indica: são sístoles extras. Resultam de estímulos nascidos em focos ectópicos, por mecanismos
variados. São prematuras, ou seja, ocorrem em um momento anterior ao da sístole normal, habitualmente sendo
seguidas de uma pausa, chamada pausa compensadora. Podem ser:
★ Extrasístoles supraventriculares: estímulo origina-se nos átrios (extrassístoles atriais) ou na junção
atrioventricular (extrassístoles juncionais).
Na ausculta: batimentos extras juntos ao ritmo de base. A 1ª bulha costuma ser hiperfonética.
★ Extrassístoles ventriculares: estímulo origina-se nos ventrículos que despolarizam mais precocemente e assim o
volume sanguíneo diastólico ainda vai ser pequeno para abertura da aorta/troncopulmonar, então vai haver uma
espera para que encha.
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
Na ausculta: vai ser percebida somente a 1ª bulha, seguindo-se de um silêncio maior que o existente entre duas bulhas
normais e que corresponde ao que chamamos de pausa compensadora. Depois desse tempohá uma contração
pós-extrassistólica que produz bulhas mais intensas.
Elas podem ser isoladas ou agrupadas (bigemismo, trigemismo, em pares ou em salva).
Elas podem ser monomórficas (apresentam a mesma morfologia no ecg) ou polimórficas
Podem decorrer de causas extracardíacas, cardíacas ou por ação de medicamentos. Ênfase especial deve ser dada à
cardiopatia chagásica crônica e à cardiopatia isquêmica como fatores etiológicos.
O paciente pode sentir: palpitação ou desconforto precordial, mas pode não sentir nada. Se ocorrer demais,
prejudica o enchimento diastólico, provocando débito cardíaco e sintomas relacionados.
● Taquicardia paroxística
Ao surgir um foco ectópico ativo de localização supraventricular ou ventricular emitindo estímulos com
frequência entre 150 e 250 por min, o coração passa a ser comandado por ele → taquicardia paroxística que pode ser
supra ou ventricular, dependendo do local. A diferenciação entre uma e outra depende do ECG
As crises tem início e término súbito, podendo durar de segundos a dias.
A etiologia é semelhante a da extrassístole.
O paciente pode sentir: palpitação, sintomas de baixo débito cardíaco e de restrição diastólica. Normalmente há mais
sintomas na ventricular do que na supraventricular pois a causa geralmente nessa são miocárdios com lesões.
Na ausculta: alta FC (geralmente <180bpm se for supraventricular). Na taquicardia paroxística ventricular, podem-se
perceber ligeiras variações no ritmo e na intensidade da 1ª bulha, mas não é tão nítido quanto seria numa fibrilação
atrial, por ex.
Arritmias por pertubação na condução do estímulo
● Bloqueio de ramo
★ Características: retardo ou impossibilidade de condução do estímulo no nível dos ramos direito ou esquerdo do
feixe de His. Quando ocorre apenas retardo, o bloqueio é chamado de incompleto, mas quando há
impossibilidade de passagem do estímulo, denomina-se bloqueio completo de ramo.
★ Ausculta: no bloqueio completo do ramo esquerdo, observa-se desdobramento patológico da 2ªbulha quando o
paciente faz uma expiração forçada.
★ Causas: doença de Chagas e a cardiopatia isquêmica.
Como diferenciar a bulha fisiológica da patológica que ocorre aqui?
A fisiológica é melhor escutada na inspiração e a patológica do bloqueio de ramo é na expiração.
● Bloqueio atrioventricular total
★ Características: é também chamado de bloqueio de 3º grau. Há uma completa independência entre a atividade
atrial e ventricular. Os estímulos que irão provocar a despolarização dos ventrículos se originam nas
proximidades do nó atrioventricular ou mais abaixo, na própria musculatura ventricular, razão pela qual a
frequência cardíaca é sempre lenta, entre 30 e 40 bpm.
COMO DIFERENCIAR BLOQUEIO TOTAL DE BRADICARDIA SINUSAL?
É feita a diferença pela ausculta do coração. A chave para o diagnóstico diferencial está na 1ª bulha, cuja intensidade
varia de batimento para batimento no bloqueio atrioventricular total, devido ao assincronismo entre a contração
atrial e a ventricular. Além disso, há uma bulha em canhão na 1 bulha pois o fechamento das valvas atrioventriculares
ocorrerá mais separadamente e rapidamente, enquanto na bradicardia a 1 bulha é hipofonética e sua intensidade não
se altera.
→ Se pedirmos para o paciente realizar algum exercício na bradicardia sinusal haverá mudança de FC, no bloqueio
não.
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
★ Causa: doença de Chagas e a cardiopatia isquêmica são as causas mais frequentes de bloqueio atrioventricular
total.
Arritmias por pertubação na formação e condução do estímulo (misto)
● Fibrilação atrial
★ Características: a atividade do nó sinusal é substituída por estímulos na musculatura atrial com frequência de
400 a 600 bpm. Assim, é tão rápido que não há contração atrial e isso prejudica o enchimento ventricular. Há
aqui uma barreira protetora situada na junção atrioventricular que faz com que somente uma parte desses
estímulos cheguem ao ventrículo (se não fosse isso, levaria a morte). O ritmo é irregular, assim como a FC.
★ Causa: as mais comuns são estenose mitral, doença de chagas, cardiopatia isquêmica e hipertireoidismo.
★ Ausculta: caracteriza-se pelo ritmo cardíaco completamente irregular, observando-se não apenas mudanças da
intensidade da 1ª bulha de um batimento para outro, mas também variação nos intervalos de tempo entre as
bulhas. → por isso era chamada antigamente de delirium cordis. Podemos perceber essa irregularidade até
mesmo no pulso radial (déficit de pulso) que vai ter menos pulsações que a FC, pois não terá tempo de
enchimento de ventrículo.
Lembrar que: o pulso radial ocorre exatamente pela
contração e relaxamento das artérias no corpo ao receber o
sangue.
Extrassístole ventricular: é a inficação dessa seta vermelha!! É
quando a contração ocorre de maneira precoce, o que provoca
essa pausa que está indicada em azul. Todos dias esse evento
acontece, mas quando a frequência é muito grande, predispõe
a patologias.
Ritmos tríplices
● O que é? adição de uma 3ª bulha as 2 bulhas normais que transforma o ritmo binário em ritmo tríplice ou ritmo
de 3 tempos. Ocorre na diástole e precisamos situá-lo no ciclo para interpretá-lo.
Eles podem ser divididos em:
1. Protodiastólicos: é a 3ª bulha.
Como diferenciar uma 3ª bulha fisiológica de uma patológica?
Para considerar patológica uma 3ª bulha, são necessários outros dados que indiquem a existência de uma cardiopatia,
tais como insuficiência mitral, miocardite, miocardiopatia e shunts da esquerda para a direita. Na ausência de uma
destas cardiopatias, ela será fisiológica.
→ Quando é patológica ouvimos como se fosse um galope de um cavalo: PA-TA-TA-PA-TA-TA. É mais ouvido com a
campânula no foco tricúspide com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Às vezes ele pode ser mais palpável que
audível. Pode ser chamado de grito do socorro pois sempre significa comprometimento do miocárdio. Pode ser:
a. Ventricular: aparece somente se aumentar a FC, precisando as vezes mandar o pct fazer exercício.
b. Atrial: pode ocorrer com ou sem descompensação cardíaca. É muito encontrado na HA grave e insuficiência
coronariana crônica.
c. Soma: há elevação da frequência cardíaca, havendo, nestes casos, a fusão de 3ª e 4ª bulhas por encurtamento
do período diastólico ventricular. Seu reconhecimento é difícil e, às vezes, só se dá após a diminuição da
frequência cardíaca e a evidência de 3ª e 4ª bulhas nítidas, além das 2 bulhas principais, formando um ritmo
de 4 tempos.
→ Quando é fisiológica ouvimos como um desdobramento longo da 2ª bulha: TUM-TA-TU-TUM-TA
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
2. Pré-diastólicos: é a 4ª bulha e, como já referido, pode aparecer sem que haja doença associada (crianças e
jovens), porém é mais frequente quando há alteração da complacência ou distensibilidade ventricular (miocardiopatia,
isquemia miocárdica, sobrecarga de pressão).
Sopros
Sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Quando falamos de sopro
falamos de disfunção de válvula.
Em condições normais o sangue flui como corrente laminar, mas isso pode mudar por:
1. Aumento da velocidade da corrente sanguínea: pode provocar a turbulência que gera sopro. Este é o
mecanismo dos sopros que surgem após exercício físico, na anemia, no hipertireoidismo e na síndrome febril.
2. Diminuição da viscosidade sanguínea: a viscosidade quando está normal amortece a turbulência do sangue.
Geralmente anêmicos tem essa redução e escutaremos o sopro neles → sopros anêmicos
3. Passagem do sangue por uma zona estreita: fluxo sanguíneo sofre radicais modificações, deixando de ser
laminar para ser feito em turbilhões.Ocorre em defeitos valvares como estenose e insuficiência valvar,
comunicação interventricular, persistência de canal arterial.
4. Passagem do sangue para uma zona dilatada: a mesma explicação do anterior. Ocorre em defeitos valvares,
aneurismas e rumor venoso.
5. Passagem para uma membrana de borda livre.
A maioria das alterações que geramsopro tem associação com mais de um mecanismo. Exemplo disso é que em crianças
febris precisamos esperar esse processo para tentar diagnosticar alguma lesão valvar.
Características semiológicas dos sopros
● Situação no ciclo cardíaco
Situar o sopro no ciclo cardíaco é a primeira e mais importante análise do sopro. Dica: palpe o pulso carotídeo enquanto
ausculta para determinar o que é sistólico e o que é diastólico. Podemos ter:
- Sopros sistólicos (o que mais cai)
1. Sistólico de ejeção: começa centésimos de segundos após a 1ª bulha (esse tempo é o que vimos de contração
isovolumétrica do ventrículo). Logo após o tempo de contração isovolumétrica temos a ejeção do sangue para a
artéria aorta ou pulmonar e aqui que gera-se o sopro quando há uma estenose da valva de uma dessas artérias.
2. Sistólico de regurgitação: é um sopro que vai recobrir e mascarar a 1ª bulha, ocorrendo durante todo o período
de sístole e terminando antes da 2ª bulha. Ele faz isso pois é causado pela regurgitação do sangue dos
ventrículos para os átrios quando há insuficiência mitral ou tricúspide ou quando há comunicação entre eles
pois nesse momento de sístole a pressão do ventrículo estará maior que no átrio então se não temos algo
“tapando” essa passagem, vai haver saída de sangue para área de menor pressão. - Insuficiência mital
- Sopros diastólicos
Ocorrem durante a diástole, podendo ser: protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou pré-sistólicos. Podem
ser aspirativos (insuficiência aórtica) ou em ruflar (estenose mitral). Ocorrem em estenoses atrioventriculares (sopro
ocorre na mesodiastólica que possuem tonalidade e frequência baixa) e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar. É de
mais difícil ausculta.
● Localização
Localiza-se um sopro na área em que é mais audível e, como pontos de referência, empregam-se as áreas de ausculta e
as demais regiões que vimos.
A!! nem sempre localizar um sopro num local significa que ele está ali pois pode haver irradiação.
● Irradiação
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
Depois de estabelecer o local de maior intensidade do sopro, desloca-se o estetoscópio em várias direções para
determinar sua irradiação. Quanto mais intenso um sopro, maior sua irradiação. Além disso, pode depender da direção
do sangue. ou seja, sopro de estenose aórtica irradia para vasos do pescoço pois o sangue que flui pela aorta se dirige
naquela direção. Já na mitral vai haver irradiação para axila.
● Intensidade
Usa-se cruzes para escalonar a intensidade do sopro.
+ corresponde aos sopros audíveis somente quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso
++ indica sopros de intensidade moderada
+++ traduz sopros intensos
++++ corresponde aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio da parede torácica ou
quando colocamos a mão entre o receptor e a parede torácica do paciente.
Ps: a intensidade do sopro não é usada como parâmetro absoluto para avaliação clínica de uma lesão vascular ou
cardíaca.
● Timbre e tonalidade
As mais comuns são: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar.
Estenose mitral: baixa frequência, que pode lembrar o bater de asas de um pássaro, recebeu a denominação de ruflar
Insuficiência aórtica: de alta frequência, com intensidade que decresce tão abruptamente que lembra o ruído obtido ao
fazer-se aspiração com a boca, justifica plenamente a designação de sopro aspirativo.
Estenose aórtica: sopro granuloso.
● Modificação com respiração e expiração/posição/exercício
MANOBRA DE RIVERO-CARVALLO: com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscópio na área
tricúspide, pondo-se especial atenção na intensidade do sopro.
Em seguida, solicita-se ao paciente que faça uma inspiração
profunda, durante a qual o examinador procura detectar as
modificações na intensidade do sopro. Se não houver alteração
ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra
de Rivero-Carvallo é negativa (vem da valva mitral). Se aumenta
de intensidade: aparelho tricúspide.
SENTADO FLETIDO PARA FRENTE: ouviremos melhor os sopros
de insuficiência aórtica
DECÚBITO LATERAL ESQUERDO ou EXERCÍCIO: sopro da
estenose mitral.
SOPROS ORGÂNICOS E SOPROS FUNCIONAIS
A distinção entre os dois apresenta muitas dificuldades e limitações, e isso torna as vezes a utilidade quase nula.
De todos os modos:
(1) sopro orgânico é aquele decorrente de mudanças estruturais em vasos ou aparelhos valvares - podemos falar
que o sopro é orgânico com segurança se ele tiver grande intensidade (+++a++++), alta frequência, ampla irradiação e
acompanhamento de frêmito.
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(2) sopros funcionais são determinados por presença de lesões anatômicas dos vasos ou coração, mas teriam
origem no aumento da velocidade da corrente sanguínea ou na diminuição da viscosidade do sangue - como ocorre nas
anemias, hipertireoidismo, após exercícios físicos e durante períodos febris.
Aí eu falei ali em cima que tem muito desafio pra poder distinguir os dois, e logo depois eu mostro o conceito e
tipo, não parece ser tão difícil assim, mas é aí que tá. Essa diferenciação aqui em cima não é tão simples, pois os fatores
se misturam muito e a gente só consegue distinguir de fato um sopro do outro em condições extremas, e isso acaba que
tem pouca utilidade clínica.
-Sopros inocentes: esse tipo de sopro não se trata de uma denominação especial para um tipo específico de
sopro, se trata de uma conclusão diagnóstica? Mas o que isso quer dizer? Quer dizer que o paciente já foi examinado
adequadamente, já fez exames complementares para o caso e concluiu-se a partir disso que apesar da existência do
sobro, não há mudança estrutural do coração (por isso inocente).
Os sopros inocentes tem as seguintes características semiológicas: são sistólicos, de baixa intensidade ( + a ++ ),
suaves, sem irradiação, mais audíveis na área pulmonar e região mesocardíaca, com nítidas variações pelas mudanças de
posição do paciente. Além disso, não são acompanhados de alteração de bulhas cardíacas e de frêmito, e também não
há evidências de dilatação ou hipertrofia de cavidade cardíaca.
Esse tipo de sopro é mais frequente em crianças e exige uma investigação clínica completa, pra gente poder
descartar a existência de febre e anemia, que são as principais condições responsáveis por esses sopros. É indispensável
também uma avaliação cardiológica com um rX de tórax, ECG e ecocardiograma. Aqui, no caso do paciente pediátrico,
devemos nos atentar para a comunicação com os pais pq apesar de não ser acompanhado de alterações patológicas, é
bom a gente falar pros pais pra que quando outro médico examinar não causar um alarde desnece.
Ruído da pericardite constritiva
O ruído se origina da distensão do pericárdio endurecido, e somente é audível se existe comprometimento no
pericárdio no nível da região apical e da face anterior do coração. Esse ruído vai acontecer no período diastólico, bem no
fim do enchimento ventricular rápido e um pouco mais precoce que a 3ª bulha.
Por causa da proximidade do tempo desse ruído pra bulha, muitas vezes ele pode passar despercebido, mas ele
tem um timbre alto e é um ruído seco. A gente tem que ter cuidado pra diferenciar o som dele do estalito decorrente da
abertura da mitral, pq parece muito. O que vai ajudar a gente é a localização dos ruídos!! O estalito da abertura da mitral
pode ser ouvido em todos os focos de ausculta, enquanto o ruído da pericardite constritiva só pode ser ouvido na área
mitral, endoápex e área tricúspide.
ATRITO PERICÁRDICO
Esse ruído é provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas características normais! Eles na
normalidade são lisos e lubrificados para deslizar um sob o outro sem provocar atrito ou vibrações. A causa mais
frequente aqui é a pericardite fibrinosa, que consiste no aumento da espessura e rugosidade dos folhetos.
→ O diagnóstico diferencial entre atrito pericárdico,sopros e estalitos baseia-se em:
- Situação do ciclo cardíaco: o atrito pericárdico não coincide de modo específico com nenhuma das fases do
ciclo, podendo ser ouvido a qualquer momento, além disso possuem uma relação fixa com as bulhas e pode ser
contínuo, com reforço sistólico (em algumas condições pode se restringir à sístole).
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- Localização: ausculta-se o atrito pericárdico mais frequentemente entre a ponta do coração e a borda esternal
esquerda.
- Irradiação: o atrito não se prolonga e, mesmo quando é intenso, ouvir ele é difícil.
- Intensidade: varia muito a depender da posição que o paciente esteja, e até a força da pressão do estetoscópio
na parede torácica pode mudar a percepção de intensidade.
- Timbre e tonalidade: essas características são muito variáveis, podendo ter caráter musical ou assemelhar-se a
um sopro. Parece muito com o barulho da fricção de um couro novo.
- Mutabilidade: aqui a gente observa uma mudança de um dia pro outro ou
em questão de horas, nos quesitos de intensidade e qualidade, coisa que não
é observada nos sopros nem nos estalitos! Esta é uma das principais
características do atrito pericárdico que o diferencia das demais situações
clínicas.
Em resumo, pode-se dizer que o atrito pericárdico é um ruído perceptível na sístole e
na diástole, sem relação constante e fixa com as bulhas cardíacas, as quais ele pode
recobrir e mascarar, em comparação ao ruído obtido pela fricção de um couro, mais
audível entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda e que apresenta
modificações de intensidade e qualidade em curto período de tempo.
RUMOR VENOSO
Se trata de um ruído contínuo (sisto diastólico) de tonalidade grade e que se ouve na base do pescoço e na
porção superior do tórax. Seu local de máxima intensidade é acima da clavícula direita, na altura da inserção do
esternocleidomastóideo. É mais audível na posição sentada, podendo desaparecer na
posição deitada. Desaparece, também, ao se fazer uma compressão ao nível da jugular
direita ou pela rotação do pescoço.
O rumor venoso origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular
interna encontra-se com o tronco braquiocefálico, e indica que não há alterações dos
vasos ou do coração.
● Estenose aórtica
O que é? É a calcificação da valva aorta, essa situação clínica é análoga à estenose
mitral. Tem como descrever a esta situação clínica durante o exame, na ausculta.
Quanto mais grave a estenose aórtica, mais próximo da segunda bulha é o pico de
ejeção, mais demorado é o esvaziamento.
Situação: Sopro mesotelessistólico
Irradiação: Mais ouvido no foco aórtico e aórtico acessório - Irradiado para infra ou
supraclavicular interescapulovertebral.
Sinais de severidade: hipofonese de B2, desdobramento de B2 (desdobramento
paradoxal), B4 e pico tardio (mais próximo de B2).
● Insuficiência mitral
Provoca sangue regurgitado do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. É um
sopro que começa com a segunda bulha e pode inclusive ocupar todo o espaço
entre as bulhas, as mascarando (holosistólico)
Situação: sopro holodiastólico
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
Local: mais ouvido no foco mitral
Irradiação: axilar e esternal
Intensidade: depende de ter ou não frêmito
Sinais de severidade: hipofonese de B1, desdobramento de B2 (desdobramento amplo por precocidade do componente
A2), B3, hiperfonese de B2.
Contração isométrica: aumento de pós carga: fica mais difícil de sair.
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas