Ciclo Menstrual Normal (1)

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Jéssica Viégas – Med 97 
 O ciclo menstrual ocorre quando se estabelece uma interação entre 
os ovários, a hipófise e o hipotálamo, através da produção de 
diferentes hormônios e mecanismos de feedback positivo e 
negativo. De uma forma geral, a menstruação consiste em um 
processo seletivo que ocorre a cada mês, levando a seleção do 
folículo ovariano mais bem preparado e que sofre maior 
estímulo de estrogênio (chamado de folículo primordial) para chegar até o processo 
final de maturação: a ovulação. Assim, de um grupo de folículos candidatos, apenas 1 é 
selecionado por vez, fazendo com que os demais se degenerem e atrofiem, sofrendo 
apoptose. 
 Todo esse processo é regido segundo os comandos do sistema neuroendócrino, a partir 
da hipófise e do hipotálamo. Nesse panorama, o endométrio sofre as consequências da 
seleção do folículo para a ovulação – o que ocorre nos ovários determina o que ocorre no 
endométrio. 
 
Mentruação e Ciclo Menstrual 
 A menstruação é um sangramento genital periódico e temporário na mulher. É um dos 
eventos neuroendócrinos que determinam as modificações fisiológicas no organismo da 
mulher. O conjunto dessas modificações, que se repetem periódica e temporariamente 
chama-se ciclo menstrual. 
 Na ausência de gravidez, a menstruação é acompanhada da descamação da camada 
funcional do endométrio – a camada basal –, rica em receptores estrogênicos (na 
gestação entram em depleção). Por volta do 4º dia do ciclo, mais de 2/3 da cavidade 
endometrial já se encontra reparada por um novo epitélio e entre o 5° e 6º dia do ciclo, a 
cavidade uterina já está totalmente reepitelizada – inicia-se o crescimento estromal do 
endométrio nesse momento. 
 As principais características da menstruação são: 
1) Intervalo: Uma variação de 25 – 35 dias é considerada normal. 
2) Duração: 2 – 8 dias  > 8 dias é considerado um ciclo irregular com 
hipermenorreia, devendo ser investigadas por dosagem hormonal e 
ultrassonografia possíveis causas (ex: Miomatose uterina, alteração hormonal, 
cisto ovariano, etc). 
3) Fluxo (quantidade): 30 – 80 ml/mês  Na prática, pode-se calcular o fluxo de 
uma mulher com base na quantidade de absorventes usados diariamente – o uso 
de 2 – 6 absorventes/dia é considerado normal. 
4) Aspecto: O fluxo menstrual tem uma cor vermelha escura característica, pouco 
coagulável – pode formar pequenos coágulos. Seu odor é característico e quando 
há perda abundante apresenta uma cor vermelha mais brilhante. 
5) Sintomas: Os sintomas geralmente são subjetivos. Pode haver uma sensação 
de peso e ligeira dor pélvica. Com frequência se observa irritabilidade nervosa e 
tendência à constipação intestinal. 
 
Reserva Ovariana 
 No período embrionário existem mais de 8 milhões de folículos ovarianos, mas 
apenas 2 milhões chegam ao nascimento. Ao longo da vida, conforme a maturação 
ocorre, 250.000 folículos chegam à puberdade e, até a menopausa (se inicia com 50 
anos), restam em torno de 5000 – 8000 folículos. No entanto, desde o início da vida 
fértil até a menopausa, apenas 450 ovulam. Logo, a maior parte dos folículos sofre 
apoptose – ocorre uma perda mensal de oócitos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Eixo Hipotálamo-hipófise-ovários 
 O hipotálamo é uma estrutura neural situada na base do crânio, acima do 
quiasma óptico e abaixo do terceiro ventrículo. Não existe comunicação neuronal direta 
entre a adeno-hipófise e o hipotálamo. Os neuro-hormônios produzidos nos núcleos 
hipotalâmicos alcançam a adeno-hipófise pela circulação porta-hipofisária. A circulação 
sanguínea ocorre no sentido sistema nervoso central–hipófise. Também existe um fluxo 
retrógrado, pelo qual os hormônios da hipófise chegam ao hipotálamo, oportunizando 
um retrocontrole. Os neuro-hormônios secretados pelo hipotálamo são fatores 
liberadores de hormônios hipofisários – dentre eles se encontra o GnRH. 
 O GnRH é chamado de Hormônio Liberador de Gonadotrofinas, que possui 
ação positiva sobre a hipófise, levando a secreção de gonadotrofinas: o LH 
(Hormônio Luteinizante) e o FSH (Hormônio Folículo-estimulante). Durante o ciclo 
menstrual, para exercer sua ação moduladora sobre a hipófise, esse neuro-hormônio é 
secretado de forma pulsátil. 
 
Fisiologia do Ciclo Menstrual 
 Por convenção, o ciclo menstrual se inicia no 1º dia de sangramento menstrual, 
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que corresponde a fase folicular ou proliferativa do ciclo (1º fase do ciclo menstrual). 
Tal fase é caracteriza pelo estado de repouso ovariano, em que as concentrações dos 
hormônios esteróides – o estradiol (estrogênio) e a progesterona – são as mais baixas 
encontradas em todo o ciclo. A redução da concentração desses hormônios faz com que um 
sinal – via inibina B, um hormônio – seja enviado para o hipotálamo e para a hipófise, 
visando o aumento da concentração de FSH (atinge concentração máxima por volta do 7º 
dia do ciclo). 
 O FSH é requerido nessa fase inicial do ciclo para dar início ao processo de recrutamento 
e seleção de folículos ovarianos. Isso significa que esse hormônio é responsável por atuar 
em um grupo de folículos disponíveis para crescimento e, aquele que obtiver melhor 
resposta e desempenho ao estímulo de FSH (chamado de folículo dominante), será 
selecionado para continuar o processo de evolução, fazendo com que seja preparado 
para a ovulação e uma possível fertilização – em torno de 11 a 12 folículos são 
recrutados em cada ciclo, mas apenas 1 deles é selecionado para ovular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A partir disso, o FSH estimula as células 
foliculares do folículo dominante a produzirem 
estradiol, aumentando a concentração desse 
hormônio e fazendo com que ele comece a se 
acumular dentro do folículo. Isso ocorre porque 
o FSH, ao ativar o seu receptor nas células da 
granulosa, também promove ativação da enzima 
aromatase, que auxilia na síntese de estrogênio. 
Além disso, a elevação da concentração de 
estradiol faz com que mais receptores de FSH 
sejam gerados, fazendo com que a resposta a esse 
hormônio seja ainda melhor, levando a produção 
de mais estrogênio até o estágio ovulatório do 
folículo. 
 O estrogênio sintetizado atua no endométrio, promovendo reparação do 
epitélio que foi descamado (a menstruação). Assim, o endométrio começa a se 
espessar – no primeiro dia do ciclo o endométrio tem em torno de 2 mm de espessura e 
em torno do 4º dia > 2/3 do epitélio já foi reparado. 
 Quando a concentração e a produção de estradiol forem máximas e adequadas, 
se mantendo por mais de 50 horas, as células da granulosa produzem um hormônio 
denominado de inibina A, responsável por exercer um mecanismo de feedback 
negativo sobre a secreção de FSH e feedback positivo sobre a secreção de LH. 
Assim, a concentração de FSH e, consequentemente, de estrogênio caem, enquanto a 
concentração de LH aumenta, dando início a 2º fase do ciclo menstrual: fase 
luteínica ou secretória. 
 A elevação da concentração de LH não ocorre de forma progressiva e lenta, mas 
de forma exponencial, fazendo com que um pico de LH ocorra no meio do ciclo, por 
volta do 14º dia, tendo em vista um ciclo regular de 28 dias. Nesse momento, as células 
da granulosa começam a expressar receptores de LH – também por estímulo da inibina 
A –, levando a produção de progesterona, aumentando a concentração desse hormô 
 Ops! Vale ressaltar que os folículos recrutados são chamados de folículos 
primordiais. Todas as mulheres nascem com eles e estes permanecem em um 
mesmo estágio de diferenciação até a puberdade, quando recebem estímulo 
hormonal, dando start no processo de diferenciação. São formados por uma porção 
central denominada de ovócito primário (ou oócito primário) e uma porção 
periférica composta por células foliculares (também chamadas de células granulosas 
– são células pavimentosas simples). 
 Os ovócitos carregam o material genético e são originados a partir dasovogônias. 
Estas se diferenciam primeiro em ovócito primário e em seguida em ovócito 
secundário, que é o material que será ovulado, sendo chamado de óvulo, quando isso 
ocorrer. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cada folículo primordial deve conter obrigatoriamente um ovócito primário e 
células foliculares. Ao longo do processo maturacional para chegar até ovulação, o 
folículo primordial selecionado – o folículo dominante – passa pelos seguintes 
estágios evolutivos sequencialmente: folículo primordial  folículo primário 
unilamelar  folículo primário multilamelar  folículo secundário  folículo 
terciário  folículo maduro ou de Graaf (contém o ovócito secundário que será 
expelido pelo ovário durante a ovulação). 
 Os outros folículos primordiais que não foram selecionados são eliminados do 
processo, sofrendo atresia. 
Ovócito II 
Note como o endométrio 
começa a crescer novamente 
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nio. O papel da progesterona é manter o endométrio 
espessado, preparado e estabilizado para a implantação 
do ovo, se este for fecundado. Assim, esse hormônio 
esteroide atuará no endométrio até o final da 2ª fase do 
ciclo, ao invés do estrogênio – próximo à ovulação, o 
endométrio tem entre 5 – 6 mm de espessura e, após esse 
evento, deve ter em torno de 8 – 10 mm. 
 O pico de LH também estimula a produção de 
prostaglandinas no folículo dominante, responsáveis por 
promover uma modificação da parede do ovário, 
tornando-a mais frágil e dando o sinal para que ocorra a 
ovulação. Portanto, de uma forma resumida, o LH é responsável por dar o “gatilho” da 
ovulação. Ademais, o pico também promove uma variação da temperatura basal da 
paciente, que se eleva em torno de 0,5° de 24 – 48 horas após o pico. 
 
 Depois que o ovócito secundário é liberado, o que resta no ovário é o corpo lúteo ou 
corpo amarelo, que continua a produção de progesterona. Caso ocorra a fecundação, o cor 
po lúteo mantém a produção de progesterona por 8 – 10 
semanas, até que a placenta seja formada e assuma a 
produção hormonal, passando a ser responsável pela 
produção desse hormônio para manter o endométrio 
espessado e estabilizado. No entanto, se o ovo não é 
fecundado, acaba sendo eliminado juntamente com a 
menstruação. 
 O aumento da produção de progesterona promove o 
mecanismo de feedback negativo sobre a secreção de LH 
e FSH, fazendo com que o corpo lúteo comece a entrar em 
regressão, se degenerando e se transformando no corpo 
albicans. A partir disso, as concentrações de estradiol e 
progesterona se mantêm reduzidas, voltando ao estado de 
repouso ovariano, reiniciando o ciclo – uma vez que as 
concentrações de progesterona e estrogênio se tornam 
mínimas, a menstruação ocorre pela desestabilização do 
endométrio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 É importante ressaltar que, bem próximo do final do ciclo, antes de ser 
degenerado, o corpo amarelo inicia a produção de inibina B, uma vez que há a 
necessidade de formação de um novo ciclo menstrual quando não ocorre fecundação. 
Como a concentração de FSH e estradiol nesse momento são muito reduzidas, não 
sendo suficientes para iniciar o processo de recrutamento e seleção de folículos, o corpo 
Ovulação 
Corpo amarelo se 
degenerando 
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 amarelo passa a secretar esse hormônio. 
 
 Ops! Insuficiência luteínica  Existem pacientes gestantes que podem cursar com 
insuficiência luteínica, ou seja, a insuficiência do corpo lúteo, fazendo com que a 
produção de progesterona também seja insuficiente. Em função disso, hemorragias podem 
ocorrer no início da gravidez, podendo levar a abortamento. 
 O diagnóstico pode ser feito por dosagem de progesterona por radioimunoensaio e o 
tratamento é feito com a administração de progesterona microlisada (Utrogestan 100 – 
200 mg por VO ou via vaginal de 12/12 h). A partir disso, o sangramento tende a 
desaparecer, porque a progesterona tem um efeito de bloqueio sobre o miométrio, 
impedindo a contração uterina. Assim, o endométrio é mantido e a gestação avança. 
 A administração do Utrogestan pode ser feita durante toda a gravidez, mas, se a paciente 
apresentar melhora do quadro, cessando as hemorragias, essa droga pode ser retirada a 
partir de 8 semanas de gestação, quando a placenta começa a assumir a produção de 
progesterona. 
 
Divisão do Ciclo Menstrual em Fases 
 O ciclo menstrual pode ser dividido em: 
1) 1ª fase: Fase folicular ou proliferativa  
Vai do início da menstruação até o pico 
ovulatório de LH. 
2) 2ª fase: Fase lútea ou secretória  Vai do 
pico de LH até o início da menstruação. 
 Ciclos menstruais normais possuem em torno de 
28 dias e a ovulação ocorre próxima do 14º dia do 
ciclo. Em ciclos mais curtos ou mais longos, no 
entanto, o período ovulatório pode ser adiantado ou 
postergado, respectivamente. Em um ciclo de 24 
dias, por exemplo, a ovulação pode ocorrer próxima 
do 10º dia do ciclo, e em um ciclo de 40 dias, a 
ovulação pode ocorrer próxima do 26º dia. 
 Recebe o nome de ciclo ovárico os fenômenos que acontecem periodicamente na mulher, 
levando a seleção e preparação de um folículo para a ovulação. O processo de ovulação 
permite a obtenção de um ovócito maduro apto para ser fecundado e a formação do corpo 
lúteo na segunda fase do ciclo. A gametogênese é o processo madurativo que 
experimentam as células germinais, ao final do qual se resultam aptas para a fecundação. 
 
Crescimento Folicular 
 Iniciado o crescimento folicular, os folículos primordiais passam por vários estágios 
evolutivos, sendo o crescimento até o estágio de folículo pré-antral (folículo primário 
multilamelar) independente de gonadotrofinas – não depende de FSH nem LH. O cres- 
cimento até essa fase é permanente 
durante a vida até a menopausa (fase de 
depleção folicular), inclusive nas situações 
em que a liberação de 
gonadotrofinas diminui significativamente, 
como na infância pré-puberal, na gestação 
e durante o uso de anticoncepcional oral. 
 O estímulo com gonadotrofinas é o 
pré-requisito para o desenvolvimento dos 
folículos antral inicial até os folículos pré-
ovulatórios (maduros ou de Graaf). Os 
últimos 15 dias do crescimento folicular 
dependem do aumento cíclico de FSH. O 
número de células da granulosa aumenta, 
bem como o tamanho dos folículos 
recrutados. Na fase antral inicial, o folículo 
tem aproximadamente 2 mm e, no período pré-ovulatório, tem cerca de 18 mm de 
diâmetro. 
 
Teoria das Duas Células – Duas Gonadotrofinas 
 Em folículos antrais (são os 
folículos secundários), os receptores de 
LH estão presentes apenas nas células da 
teca, e os receptores de FSH, nas células 
da granulosa. As células da teca, sob 
estímulo do LH, sintetizam 
androstenediona e testosterona a par- 
a partir do colesterol; as células da 
granulosa, mediante atividade da enzima 
aromatase, dependente da ligação do FSH 
com seu receptor, convertem os 
androgênios – a androstenediona e a 
testosterona – em estradiol e estrona. 
 A esteroidogênese ovariana, portanto, é dependente de LH. O LH estimula a 
esteroidogênese nas células da teca, fornecendo o substrato (androgênios) para a 
conversão em estrogênios nas células da granulosa. À medida que o folículo se 
desenvolve, as células da teca expressam genes para a síntese de mais receptores de 
LH e para a expressão das enzimas do citocromo P450, visando à síntese de 
androgênios. As células da granulosa, com o crescimento e a proliferação, aumentam 
os receptores de FSH e a expressão da enzima aromatase, elevando o nível 
estrogênico na circulação e no líquido folicular. 
 Ops! Note que o Freitas considera 
que o FSH só começa atuar no folículo 
ovariano quando este já se encontra 
no estágio antral inicial, e não desde 
o estágio de folículo primordial. 
Considera que do folículo primordial 
até o folículo secundário fatores 
locais hormonaissão os responsáveis 
pelo seu crescimento e 
desenvolvimento. A partir disso, 
supõem-se, segundo o livro, que o 
FSH promove recrutamento e seleção 
de folículos que já se encontram em 
estágio antral inicial, e não em 
estágio primordial. 
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 Vale lembrar que a estrona é um hormônio mais prevalente em mulheres na menopausa, 
enquanto em pacientes jovens prevalecem altas concentrações de estrogênio. Já em 
gestantes existem elevadas concentrações de estriol. 
 A seleção do folículo que irá ovular ocorre no 5º ou 6º dia do ciclo, enquanto os 
outros folículos recrutados entram progressivamente em atresia. O folículo selecionado é 
chamado de dominante. Esse termo é utilizado para descrever a influência desse folículo 
sobre os outros que entrarão no pool de folículos atrésicos. 
 
 O folículo dominante tem maior 
atividade da enzima aromatase, que 
lhe permite maior produção de 
estradiol, maior número de 
receptores de FSH e, paralelamente, 
estimula a expressão de receptores 
de LH também nas células da 
granulosa. O papel do estradiol, 
secretado predominantemente pelo 
folículo dominante, está bem 
estabelecido como regulador da 
secreção de gonadotrofinas. No 
início da fase folicular, o estradiol 
inibe a secreção de FSH. A oferta de FSH passa a ser cada vez menor aos folículos, sendo 
que a maior parte dos folículos entra em atresia, exceto o dominante, que continua 
crescendo, resultando em mono-ovulação (apenas 1 folículo é preparado para ser 
ovulado). O mecanismo da dominância folicular não está completamente esclarecido, no 
entanto, parece estar relacionado ao maior número de receptores de FSH no folículo 
dominante. 
 As células da teca do folículo pré-ovulatório (dominante/folículo antral) são bem 
vascularizadas; as células da granulosa expressam receptores tanto de FSH como de 
LH e produzem quantidades cada vez maiores de estradiol, atingindo um platô (em 
torno de 200 pg) aproximadamente 24 a 36 horas antes da ovulação. Os altos níveis 
de estradiol secretados pelo folículo dominante desencadeiam o pico de LH. 
 Com o pico de LH, a síntese 
de prostaglandinas (importantes 
no processo de ruptura folicular) é 
estimulada e as células da 
granulosa são luteinizadas – 
começam a se transformar no 
corpo lúteo –, passando a 
sintetizar progesterona e 
estradiol. Além disso, é importante 
ressaltar que a progesterona em 
níveis baixos produzida pelo 
folículo antes da ruptura é o sinal 
para que ocorra também uma 
descarga de FSH no meio do ciclo – essa descarga tem o objetivo não de recrutar e 
selecionar outros folículos, mas auxiliar o processo de luteinização. 
 Se a fertilização do ovócito e/ou a implantação não ocorrer, o corpo lúteo entra 
em remissão 12 a 14 dias após a ovulação. Quando ocorre gestação, a gonadotrofina 
coriônica humana (β-HCG) produzida pelo embrião evita a regressão lútea, e a β-
HCG mantém a esteroidogênese ovariana até a placenta assumir a produção hormonal 
da gestação. 
Ao fim da fase lútea do 
ciclo anterior, com o 
decréscimo do estradiol, 
da progesterona e da 
inibina A, inicia-se o 
aumento progressivo do 
FSH nos primeiros dias da 
fase folicular. Esse é o sinal 
para que os folículos antrais, 
capazes de responder ao 
estímulo do FSH, iniciem o crescimento e para que comece um novo ciclo. 
 
Ciclo Endometrial 
 O ciclo ovulatório é acompanhado por alterações endometriais visando à 
implantação de um embrião. Quando não acontece a gestação, o corpo lúteo regride e, 
paralelamente, ocorre a descamação endometrial (menstruação). Alterações morfoló- 
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gicas do endométrio espelham a atividade do estradiol e da progesterona. 
 Sob o ponto de vista do endométrio, a fase proliferativa do ciclo é caracterizada por: 
 Intensa atividade mitótica nas glândulas e no estroma 
endometrial. 
 Aumento da espessura por hiperplasia glandular e 
aumento do componente basal estromal. 
 Glândulas separadas na superfície. 
 Já a fase secretória é caracterizada por: 
 O endométrio se torna bem vascularizado e rico em 
glicogênio. 
 As glândulas ficam tortuosas e com atividade 
secretória máxima. 
 Edema do estroma. 
 Ocorre desenvolvimento de artérias espiraladas para 
nutrir o embrião, caso haja fecundação. 
 O endométrio se torna apto para a implantação. 
 Na ausência de fertilização e implantação, produz-se a 
involução do corpo lúteo e diminuem os níveis de estrógenos e 
progesterona. Esta queda hormonal determina o aparecimento 
de 3 fenômenos endometriais: 
 Reação vasomotora e infiltração leucocitária. 
 Perda tissular e reação decidual do estroma. 
 Menstruação. 
 
 Ops! Morfologicamente o endométrio se divide em 2 camadas: 
1) Camada basal: É encarregada da regeneração pós-menstrual do endométrio. 
2) Camada funcional: É a camada que sofre as mudanças cíclicas e se descama ao 
final de cada ciclo se não houver fecundação. 
Muco Cervical 
 No período pré-ovulatório o muco cervical adquiri as seguintes características: 
 Incolor (transparente). 
 Se cristaliza em forma de folha de samambaia. 
 Aumenta de volume. 
 Tem elevada concentração de estrogênio. 
 Tem consistência finlante (pegajosa). 
 Não possui células. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Efeitos do Ciclo Menstrual Sobre o Colo Uterino, Vagina e Mama 
 
 
Fase Folicular 
 
Fase Lútea 
 
Sobre o colo 
uterino 
 Aumento da permeabilidade 
vascular. 
 Edema. 
 Aumento do muco cervical. 
 
 
 O muco cervical se torna hostil. 
 
Sobre a 
vagina 
 As paredes ficam finas. 
 Aumento da lubrificação. 
 Aumento da elasticidade. 
 
 Redução da lubrificação. 
 A mucosa se torna pálida. 
 
Sobre a 
mama 
 
Sem alterações aparentes. 
 Os lóbulos mamários se 
hipertrofiam. 
 
Efeitos Fisiológicos do Estrogênio e da Progesterona 
1) Na puberdade e na adolescência: 
 Crescimento dos órgãos sexuais internos e externos. 
 Desenvolvimento das mamas. 
 Crescimento localizado de pelos. 
 Alargamento dos quadris. 
 Deposição típica de gordura. 
 Crescimento dos ossos longos (“estirão do crescimento”). 
 Maturação ovariana para a menarca  O pico de LH pode levar a menarca dos 
Fase Secretória 
Muco cervical Pré-
ovulatório 
Cristalização em folha 
de samambaia 
Caracteres 
sexuais 2º 
(FSH) 
Fase Proliferativa 
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10 – 14 anos. 
 Libido e desejo sexual. 
2) Na vida adulta: 
 Manutenção da função dos órgãos sexuais. 
 Manutenção dos caracteres adquiridos na puberdade. 
 Produção de óvulo(s) a cada ciclo menstrual. 
 Libido e desejo sexual. 
 Manutenção da gravidez (ovários/placenta). 
3) Na menopausa: 
 Falência dos ovários e das secreções ovarianas. 
 Cessam os ciclos ovarianos e menstruais. 
 
Flutuações na Fertilidade e no Humor durante o Ciclo Menstrual 
 
Alterações Menstruais em Volume e Frequência 
1) Alterações do ritmo: 
a) Polimenorreia  Corresponde a > 12 ciclos anuais e intervalo < 21 dias. 
b) Oligomenorreia  Corresponde a < 12 ciclos anuais e intervalo > 35 dias. 
c) Espaniomenorreia  Corresponde a um ciclo menstrual com intervalo > 45 
dias. 
2) Alterações de quantidade: 
a) Hipermenorreia  Corresponde ao aumento da quantidade de sangue e 
duração do fluxo > 7 dias. 
b) Hipomenorreia  Corresponde à diminuição da quantidade de sangue e fluxo < 
3 dias. 
c) Metrorragia  Corresponde a um sangramento irregular fora da menstruação 
com aumento de fluxo. 
d) Menorragia  Corresponde a um ciclo menstrual com sangramento 
aumentado em intervalos regulares.