Anatomia Macroscópica da Medula Espinhal

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Anatomia Macroscópica da Medula Espinhal
e seus Envoltórios
~>~>~> Generalidades:
- Etimologicamente, medula significa miolo e indica o que está dentro. Assim, a medula espinhal localiza-se dentro
do canal vertebral.
- A medula espinhal é uma massa cilindróide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem, entretanto,
ocupá-lo completamente.
- Cranialmente a medula limita-se com o ulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital.
- O limite caudal da medula tem importância clínica e no adulto situa-se geralmente na segunda vértebra lombar
(L2).
- A medula termina afinalando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento
meníngeo, o filamento terminal.
~>~>~> Forma e estrutura geral da medula:
- A medula apresenta forma aproximadamente cilíndrica, sendo ligeiramente achatada no sentindo ântero-posterior.
- Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações denominadas intumescência cervical e intumescência
lombar. Essas intumescências correspondem às áreas em que fazem conexão com a medula as grossas raízes ner-
vosas que formam os plexos branquial e lombossacral, destinadas a inervação dos membros superiores e inferio-
res, respectivamente.
- A formação dessas inturmescências se deve à maior quantidade de neurônios.
- Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta ou de
um “H”. Nela distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas
anterior, posteior e lateral.
- A coluna lateral só aparece na medula torácica e parte da medula lombar.
- No centro da substância cinzenta localiza-se o canal central da medula (ou canal do epêndima), resquício da luz
do tubo neural do embrião.
- A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e descem na medula e que po-
dem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões (anterior, lateral e posterior).
- O funículo posterior liga-se à substância cinzenta pelo septo mediano posterior e na parte cervical da medula, o fu-
nículo posterior é dividido pelo sulco intermediário posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.
~> ~> ~> Conexões com os nervos espinhais - segmentos medulares:
- Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão pequenos filamentos nervosos denominados filamen-
tos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais.
- As duas raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo a união em um ponto situado
distalmente ao gânglio espinhal que existe na raiz dorsal.
- Considera-se segmento medular de um determinado nervo a parte da medula onde fazem conexão os filamentos
radiculares que entram na composição deste nervo.
- Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspodem 31 segmentos medulares assim distribuídos: 08 cer-
vicais, 12 torácicos, 05 lombares, 05 sacrais e , geralmente, 01 coccígeo.
- Existem 08 pares de nervos cervicais, mas somente 07 vértebras.
~>~>~> Topografia vertebromedular:
- No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nível da 2º vértebra lombar. Abaixo deste
nível o canal vertebral contém apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais, que, dispos-
tas em torno do cone medular e filamento terminal, constituem, em conjunto, a chamada cauda equina.
- Até o quarto mês de vida intra-ulterina, medula e coluna crescem no mesmo ritmo. Entretanto, a partir do quarto
mês , a coluna começa a crescer mais do que a medula, especialmente em suaporção caudal.
- Como consequência da diferença de ritmos de crescimento entre a coluna e a medula, tem-se o afastamento dos
segmentos medulares das vértebras correspondentes. Assim, no adulto, as vértebras T11 e T12 não estão relacio-
nadas com os segmentos medulares de mesmo nome, mas sim com segmentos lombares.
- O fato é de grande importância clínica para diagnóstico, prognóstico e tratamento de lesões vertebromedulares.
- Para conhecer a correspondência entre vértebra e medula existe uma regra prática: entre os níveis das vértebras
C2 e T10, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vértebra e tem-se o númeto do segmento medular
subjacente. Assim, o processo espinhoso da vértebra C6 está sobre o segmento medular C8. Aos processos espi-
nhosos das vértebras T11 e T12 correspondem os cinco segmentos lombares. Enquanto ao processo espinhoso de
L1 correspondem os cinco segmentos sacrais.
~>~>~> Envoltório da medula:
- Como todo o sistema nervoso, a medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas meninges, que são:
dura-máter, pia-máter e aracnóide.
- A dura-máter é a mais espessa, razão pela qual é também chamada paquimeninge. As outras duas constituem a
leptomeninge.
- A meninge mais externa é a dura-máter, formada por abundantes fibras colágenas, que a tornam espessa e resis-
tente. A dura-máter espinhal envolve toda a medula. Cranialmente, a dura-máter espinhal continua com a dura-má-
ter craniana. Caudamente termina em um fundo-de-saco ao nível da vértebra S2.
- A aracnóide espinhal se dispõe entre a dura-máter e pia-máter. Compreende um folheto justaposto à dura-máter e
um emaranhado de trabéculas, as trabéculas aracnóides, que une estre folheto à pia-máter.
- A pia-máter é a meninge mais delicada e interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfície da medu-
la e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua cauda-
mente, formando um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal.
- A pia-máter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dis-
põe em um plano frontal ao longo de toda a extensão da medula.
- Os doi ligamento denticulados são elementos de fixação da medula e importantes pontos de referência em certas
cirurgias desre órgão.
- Em relação com as meninges que envolvem a medula existem três cavidades ou espaços: epidural, subdural e su-
baracnóideo.
- O espaço epidural, ou extradural situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adi-
poso e um grande número de veias que constituem o plexo venoso vertebral interno.
- O espaço subdural, situado entre a dura-máter e a aracnóide é uma fenda estreita contendo uma pequena quanti-
dade de líquido, suficiente apenas para evitar a aderência das paredes.
- O espaço subaracnóideo é o mais importante e contém uma quantidade razoavelmente grande de líquido cérebro-
espinha ou liquor.
- A exploração clínica do espaço subaracnóideo ao nível da medula é facilitada por certas particularidades anatômi-
cas da dura-máter e da aracnóide na região lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco durai e a racn[oide que
o acompanha terminam em S2, enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois níveis, o espaço
subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de liquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as
raízes que formam a cauda equina. Não havendo perigo de lesão da medula, essa área é ideal para a introdução de
uma agulha no espaço subaracnóideo, o que é feito com as seguintes finalidades:
 A) retirada de liquor; para fins terapêuticos ou de dianóstico nas punções lombares (ou raquidianas);
 B) medida da pressão do liquor;
 C) introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias, tais como ar, hélio e certos sais de iodo,
visando o diagnóstico de processos patol[ogicos da medula na técnica denominada mielografia.
 D) introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas.
~> ~> ~> Anestesias nos espaços meníngeos:
- A introdução de anestésicos nos espaços meníngeos da medula de modo a bloquear as raízes nervosas que o
atravessam constitui procedimento de rotina na prática médica, especialmente em cirurgias das extremidades infe-
riores, do períneo, da cavidade pélvica e em algumas cirurgias abdominais.
- Usualmente são feitas anestesias raquidianas e anestesias epidurais ou peridurais.- Anestesias raquidianas: o anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que penetra
no espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 OU L4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a te-
la subcutânea, o ligamento interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-máter e a aracnóide. Certifica-se de que a
agulha atingiu o espaço subaracnóideo pela presença do liquor que goteja de sua extremidade.
- Anestesias epidurais (ou peridurais): são feitas geralmente na região lombar. Introduzindo-se o anestésico no es-
paço epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais pelos quais passam as raízes dos nervos es-
pinhais. Certifica-se que a ponta da agulha atingiu o espaço epidural quando se observa uma súbita baixa de resis-
tência, indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo. Essas anestesias não apresentam alguns dos in-
covenientes das anestesias raquidianas, por exemplo, o aparecimento de frequentes dores de cabeça, que resultam
da perfuração da dura-máter e do vazamento de liquor. Entretanto, elas exigem uma habilidade técnica muito maior.