Medula Espinhal

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Cecília Matos - MEDICINA 2021.1
Sistema Nervoso
1. Medula Espinhal
A medula situa-se dentro do canal vertebral e durante seu
desenvolvimento ocorre uma desproporção entre tamanho
da coluna vertebral e medula espinhal, sendo que esta tem
seu crescimento final até os quatro anos de idade,
enquanto a estrutura óssea mantém crescimento até os 14
a 18 anos de idade. Dessa forma, o comprimento final da
medula varia em aproximadamente 42 centímetros nas
mulheres e 45 centímetros em homens. As vértebras
oferecem um abrigo resistente, além dos ligamentos
vertebrais, meninges e o líquido cerebrospinal que
fornecem proteção adicional.
A medula espinal tem formato aproximadamente oval,
sendo levemente achatada anteroposteriormente. Em
adultos, ela se estende do bulbo, a parte inferior do
encéfalo, até a margem superior da segunda vértebra
lombar. Seu diâmetro máximo é de aproximadamente 1,5
cm na região cervical inferior e é ainda menor na região
torácica e em sua extremidade inferior.
Em uma vista externa da medula espinal, são observadas
duas intumescências. A superior, a intumescência cervical,
se estende da quarta vértebra cervical (C4) até a primeira
vértebra torácica (T1). Os nervos dos membros superiores
derivados desta região, formando o plexo braquial. A
inferior, chamada intumescência lombar, se estende da
nona até a décima segunda vértebra torácica (T12). Os
nervos dos membros inferiores se originam desta região,
formando o plexo lombossacro. A formação destas
intumescências se deve à maior quantidade de neurônios e,
portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas
áreas e que são necessárias para a inervação dos membros.
Abaixo da intumescência lombar, a medula espinal se
termina em uma estrutura cônica e afilada conhecida como
cone medular, que se estende até o nível do disco
intervertebral entre a primeira e a segunda vértebras
lombares (L1-L2) em adultos. Do cone medular surge o
filamento terminal, uma extensão de pia-máter que se
estende inferiormente, se funde com a aracnoide e com a
dura-máter, e ancora a medula espinhal no cóccix.
Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da
branca e apresenta a forma de uma borboleta ou de um H.
Nela distinguimos, de cada lado, três colunas que aparecem
nos cortes como cornos e que são as colunas anterior.
posterior e lateral. A coluna lateral, entretanto, só aparece
na medula torácica e parte da medula lombar. No centro da
substância cinzenta localiza-se um pequeno espaço
chamado de canal central. Ele se estende por toda a
extensão da medula espinal e é preenchido com líquido
cerebrospinal (é resquício da luz do tubo neural do embrião).
A substância branca é formada por feixes de axônios
mielinizados, que sobem e descem na medula e podem ser
agrupados de cada lado em três funículos ou cordões:
funículo anterior, lateral e posterior. Dois sulcos na
substância branca da medula espinal a dividem em dois
lados – direito e esquerdo. A fissura mediana anterior é um
sulco largo situado na parte anterior. O sulco mediano
posterior é um sulco mais estreito localizado na parte
posterior.
A substância cinzenta tem o formato de um H ou de uma
borboleta; ela é composta por dendritos e corpos celulares,
axônios não mielinizados e neuróglia.
Na substância cinzenta da medula espinal e do encéfalo,
agrupamentos de corpos celulares neuronais constituem
grupos funcionais conhecidos como núcleos. Os núcleos
sensitivos recebem aferências de receptores por meio de
neurônios sensitivos, e os núcleos motores originam
eferências para tecidos efetores por meio de neurônios
motores.
→ Coluna vertebral
A medula espinhal não é uma
estrutura isolada, está em contato
com diversas outras estruturas,
incluindo estrutura óssea: a coluna
vertebral. A coluna realiza um papel
de proteção e estruturação da
medula espinhal, desde a base do
crânio a região de cóccix. A coluna
vertebral é dividida em quatro
regiões: cervical, torácica, lombar e
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sacro-coccígea, sendo composta de 7 vértebras cervicais, 12
torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e cerca de 4 coccígeas.
No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, uma
vez que termina no nível da 21 vértebra lombar. Abaixo
desse nível, o canal vertebral contém apenas as meninges e
as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais que,
dispostas em torno do cone medular e filamento terminal
constituem, em conjunto, a chamada cauda equina.
Até o quarto mês de vida intrauterina, medula e coluna
crescem no mesmo ritmo. Entretanto, a partir do quarto
mês, a coluna começa a crescer mais do que a medula,
sobretudo em sua porção caudal. Assim, essa diferença de
tamanho entre a medula e o canal vertebral, bem como a
disposição das raízes dos nervos espinhais mais caudais,
forma a cauda equina, por conta desses ritmos de
crescimento diferentes, em sentido longitudinal.
A importância clínica da cauda equina é a região da cisterna
lombar, pois é a região da punção lombar para avaliação
liquórica.
→ Diferença entre as partes da medula
→ Meninges
As meninges, em número de três, dura-máter, aracnoide e
pia-máter são componentes essenciais para proteção e
funcionamento medular. O espaço epidural que separa as
porções da dura-máter e aracnoide é repleto de gordura
formando um coxim de proteção entre as camadas, abaixo
da aracnoide há o espaço subaracnoide repleto de líquor e
diretamente em contato com a medula espinhal está a pia-
máter. O ligamento denteado é uma estrutura de
“ancoragem” da medula, diminuindo a mobilização extrema
da medula e consequentemente realizando proteção em
casos de traumas.
→ Correlações anatomoclínicas
O espaço subaracnóideo no
nível da medula apresenta
certas particularidades
anatômicas da dura-máter e da
aracnoide na região lombar da
coluna vertebral, as quais
facilitam sua exploração clínica.
Sabe-se que essas meninges
terminam em S2, ao passo que
a medula termina mais acima,
em L2. Entre estes dois níveis, o
espaço subaracnóideo é maior,
contém maior quantidade de
liquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as
raízes que formam a cauda equina. Não havendo perigo de
lesão da medula, esta área é ideal para a introdução de uma
agulha no espaço subaracnóideo, o que é feito com as
seguintes finalidades:
a) retirada de liquor para fins terapêuticos ou de diagnóstico
nas punções lombares (ou raquidianas);
b) medida da pressão do liquor;
e) introdução de substâncias que aumentam o contraste
em exames de imagem, visando o diagnóstico de processos
patológicos da medula na técnica denominada mielografia;
d) introdução de anestésicos nas chamadas anestesias
raquidianas;
e) administração de medicamentos.
A introdução de anestésicos nos espaços meníngeos da
medula, de modo a bloquear as raízes nervosas que os
atravessam, constitui procedimento de rotina na prática
médica, sobretudo em cirurgias das extremidades inferiores,
do períneo, da cavidade pélvica e em algumas cirurgias
abdominais. Em geral são feitas anestesias de 2 tipos:
• RAQUIDIANAS: anestésico é introduzido no espaço
subaracnóideo por meio de uma agulha que penetra no
espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. Certifica-se
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que a agulha atingiu o espaço subaracnóideo pela presença
do liquor que goteja de sua extremidade.
• EPIDURAIS OU PERIDURAIS: São feitas geralmente na
região lombar, introduzindo-se o anestésico no espaço
epidural, onde ele se difunde e atinge os forames
intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos
espinhais. Essas anestesias não apresentam alguns dos
inconvenientes das anestesias raquidianas, como o
aparecimento frequente de dores de cabeça, que resultam
da perfuração da dura-máter e de vazamento de liquor.
Entretanto, elas exigem habilidade técnica muito maior e
hoje são usadas quase somente em partos.
2. Nervos Espinhais
São aqueles que fazem conexão com a medula espinhal e
são responsáveis pela inervação do tronco, dos membros e
partes da cabeça.
Os nervos espinhais estão associados à medula espinhal e,
como todos os nervos do SNP,são feixes paralelos de
axônios envolvidos por várias camadas de tecido conjuntivo.
Eles são responsáveis por conduzir informações que entram
e saem no SNC por meio da medula.
Como as fibras incluem os axônios dos neurônios e suas
bainhas envoltórias, os nervos frequentemente possuem
coloração esbranquiçada devido à presença de mielina e
colágeno. Existem, porém, nervos finos que não
apresentam fibras mielínicas.
Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior da medula,
fazem conexão pequenos filamentos nervosos
denominados filamentos radiculares, que se unem para
formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos
nervos espinhais. As duas raízes, por sua vez, se unem para
formar os nervos espinhais, ocorrendo essa união em um
ponto situado distalmente ao gânglio espinhal que existe na
raiz dorsal.
Os nervos espinais conectam o SNC a receptores sensitivos,
músculos eglândulas em todas as partes do corpo. Os 31
pares de nervos espinais são nomeados e numerados de
acordo com a região e o nível da coluna vertebral de onde
surgem (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1
coccígeo).
Existem oito pares de nervos cervicais, mas somente sete
vértebras. O primeiro par cervical (C1) emerge acima da 1ª
vértebra cervical, portanto entre ela e o osso occipital. Já o
8º par (C8) emerge abaixo da 7ª vértebra, o mesmo
acontecendo com os nervos espinhais abaixo de C8, que
emergem, de cada lado, sempre abaixo da vértebra
correspondente.
Um nervo espinal típico tem duas conexões com a medula:
uma raiz posterior e uma raiz anterior. Estas raízes se unem
para formar um nervo espinal no forame intervertebral.
Como a raiz posterior contêm axônios sensitivos e a raiz
anterior apresenta axônios motores, o nervo espinal é
classificado como um nervo misto. A raiz posterior contém
um gânglio, no qual estão localizados os corpos celulares
dos neurônios sensitivos.
Cada nervo periférico é constituído por fibras de diferentes
tipos:
A) AFERENTES
As fibras aferentes são responsáveis por levar as
informações que o corpo obtém do meio externo e de seu
interior até o SNC.
• Somáticas - originadas em proprioceptores (músculos e
tendões) e em exteroceptores (pele). As fibras originadas
em exteroceptores trazem informações de diferentes
modalidades de tato, dor, temperatura e pressão, enquanto
as originadas em proprioceptores trazem as de
propriocepção consciente e inconsciente (atividades
voluntárias e involuntárias, respectivamente).
• Viscerais - originadas nos interoceptores; Tem como
função perceber as condições internas do organismo e
trazer informações sobre o estado geral do corpo.
B) EFERENTES
As fibras eferentes garantem que os impulsos do SNC
cheguem até os órgãos efetores.
• Somáticas - terminam emmúsculos estriados esqueléticos;
• Viscerais - terminam nos músculos liso, estriado cardíaco
ou em glândulas;
Os nervos que apresentam apenas fibras aferentes recebem
o nome de nervos sensoriais, e aqueles que possuem
https://mundoeducacao.uol.com.br/biologia/neuronios.htm
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apenas fibras eferentes são chamados de motores. Existem
ainda nervos mistos, que apresentam os dois tipos de fibras.
Se um nervo é estimulado ao longo de seu trajeto, a
sensação geralmente dolorosa é sentida não no ponto
estimulado, mas no território sensitivo que ele inerva. Assim,
quando um membro é amputado, os cotos nervosos
irritados podem originar impulsos nervosos que são
interpretados pelo cérebro como se fossem originados no
membro retirado, resultando na chamada dor fantasma,
pois o indivíduo sente dor em ummembro que não existe.
3. Dermátomos
Denomina-se dermátomo o território cutâneo inervado por
fibras de uma única raiz dorsal. O dermátomo recebe o
nome da raiz que o inerva. Assim, temos os dermátomos C3,
T5, L4 etc.
Ao ter uma raiz seccionada, o dermátomo correspondente
não perde completamente a sensibilidade, visto que raízes
dorsais adjacentes inervam áreas sobrepostas. Para a perda
completa da sensibilidade em todo um dennátomo, seria
necessária a secção de três raízes.
Porém, a herpes zoster (caso da abertura da APG), doença
conhecida vulgarmente como cobreiro, é uma infecção viral
que se limita a um lado do corpo, geralmente confinada ao
dermátomo do nervo afetado. Vesículas avermelhadas se
formam devido à presença do vírus varicella zoster (VZV),
que é a forma adulta do vírus que causa a catapora
(varicela). Essa condição leva ao aparecimento de dores e
pequenas vesículas em uma área cutânea que corresponde
a todo o dermátomo da raiz envolvida. O vírus permanece
latente no gânglio nervoso e pode surgir em períodos de
estresse ou quando o sistema imunológico encontra-se
debilitado. Essa condição geralmente melhora em um mês,
apesar de alguns pacientes sofrerem durante anos devido a
lesões aos nervos, quadro conhecido como neuralgia
(nevralgia) pós-herpética.
A seguir estão os principais dermátomos do corpo:
• Dermátomos cervicais (rosto e pescoço): são
especialmente inervados pelo nervo que sai das vértebras
C1 e C2;
• Dermátomos torácicos (tórax): são as regiões enervadas
por nervos que saem das vértebras T2 a T12;
• Dermátomos dos membros superiores (braços e mãos):
são inervados pelos nervos que saem das vértebras C5 a T2;
• Dermátomos lombares e dos membros inferiores (pernas
e pés): contêm as regiões inervadas pelos nervos que saem
das vértebras L1 a S1;
• Glúteos: é a área inervada pelos nervos que estão no
sacro, em S2 à S5.
A figura abaixo mostra os mapas dos territórios cutâneos
de distribuição dos nervos periféricos dos dermátomos.
Mapas como este permitem, diante de um quadro de perda
de sensibilidade cutânea, determinar se a lesão foi em um
nervo periférico, na medula ou nas raízes espinhais.
→ Observações
1. Os dermátomos também podem ser usados em terapias
alternativas, como a acupuntura ou ​ reflexologia, para
estimular diretamente determinados locais da medula
espinhal ou outros órgãos inervados pelo par de nervo
correspondente. Dessa forma o acupunturista poderá inserir
uma agulha na coluna, com o intuito de aliviar a dor e o
desconforto que surgem em outras áreas do corpo.
2. Os dermátomos se referem a alterações sensitivas da pele,
enquanto que os miótomos são responsáveis pelos
movimentos dos músculos dessa mesma região.
Referência:
MACHADO, A.B.M. Neuroanatomia Funcional. 3 ed. São Paulo:
Atheneu, 2014.