NÓDULOS DA TIREÓIDE

Prévia do material em texto

Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
NÓDULOS DA TIREÓIDE
Anotações aula Dr. Adilson 16/06/2021
● Anatomia: localizada abaixo do osso hioide, abaixo da cartilagem cricóide está a tireoide. Cada lóbulo é
do tamanho aproximado de um polegar (polegar do paciente).
BÓCIO: é QUALQUER aumento do tamanho da
tireoide (independente se é difuso ou nodular). Deve
ser classificado anatomicamente e funcionalmente.
CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA:
● Difuso
➢ Endêmico
➢ Associado a doenças auto-imunes
● Uninodular
● Multinodular
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL:
● Atóxicos: não produzem hormônios tireoidianos
● Tóxicos (funcionantes): produtores de hormônios tireoidianos
BÓCIOS DIFUSOS
● Ocorrem quando toda a tireóide está aumentada de volume
● Podem ser classificados (funcionalmente), como:
➢ TÓXICOS (funcionantes) produz hormônios
➢ ATÓXICOS (não funcionantes) - não produz hormônios
● O padrão de bócio ATÓXICO OU NÃO-FUNCIONANTE é o endêmico (ocasionado pela carência de
IODO)
➢ Iodo é um composto importante na produção de hormônios tireoidianos → na carência deste a
tireoide aumenta seu volume (fica hiperplásica), na tentativa de compensar essa deficiência
➢ Bócio não produtor de hormônios
➢ QC: caracterizado por bócio difuso + hipotireoidismo (maioria)
➢ Esse tipo de bócio tornou-se infrequente/ inexistente → acrescentado IODO a composição
do sal de cozinha (obrigatório)
● O padrão de bócio difuso TÓXICO OU FUNCIONANTE (doença de Graves)
➢ Tireoidite auto-imune
- Anticorpo contra receptor do TSH → anticorpo se liga ao receptor e atua hiperestimulado
a tireóide
- Aumento difuso da tireoide (hipertrofia)
- Hiperfunção tireoidiana → aumento da produção de hormônios tireoidianos
➢ Mais comum em mulheres <40 anos → fator genético associado
1
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS BÓCIOS DIFUSOS:
● Achados clínicos
➢ Sintomas de hiperfunção → FUNCIONANTE (TÓXICO) → HIPERTIREOIDISMO
➢ Sintomas de hipofunção tireoidiana; → NÃO-FUNCIONANTE (ATÓXICO) → HIPOTIREOIDISMO
➢ Sintomas compressivos (quando o bócio for volumoso)
- EX: disfagia, rouquidão, dispneia.
● Exames laboratoriais: avaliação funcional
➢ TSH - hormônio estimulador da tireoide
➢ T4 livre - produzido pela tireoide
➢ Dosagem de anticorpos:
- Anti-TPO (tireoidite de Hashimoto - auto-imune)
- TRAB (doença de Graves).
EX: BÓCIO DIFUSO TÓXICO (HIPERTIREOIDISMO) - T4 aumentado / TSH suprimido
EX: HIPOTIREOIDISMO - TSH aumentado / T4 livre no limite inferior ou abaixo da normalidade
➢ Cintilografia - exame de função tireoidiana
- BÓCIO DIFUSO + SINTOMAS DE TIREOTOXICOSE (são sintomas de hipertireoidismo)
- DD: GRAVES X HASHIMOTO: não sabemos se é uma doença de Graves ou Hashimoto em fase
inicial (tireoidite autoimune), marcadores de dosagem de anticorpos podem ser negativos, a
cintilografia pode nos ajudar nesses casos.
- Na doença de Graves a tireoide está hiperfuncionante (capta muito IODO), no Hashimoto ele
está hipofuncionante (capta pouco IODO).
TRATAMENTO DOS BÓCIOS DIFUSOS
● Tratar a disfunção tireoidiana. (hipo/ hipertireoidismo) caso houver
● Cirurgia: hipertireoidismo de difícil controle, sintomas compressivos, estética
● Iodo radioativo (radioablação): pode ser usado em bócios funcionantes POUCO volumosos. →
Iodo destrói a tireoide hipercaptante → paciente evolui com hipotireoidismo (manejo ao longo da vida)
BÓCIOS NODULARES
● Encontrado em 4 a 7% da população ao exame físico.
● No USG até 20% da população tem bócio nodular.
● Necropsia 30-50% tem nódulo tireoide. Ou seja, clinicamente poucos são detectáveis.
● Mais prevalente nas mulheres 6-7 M:1H.
● Somente 5% dos nódulos palpáveis são malignos (e a maioria tem evolução lenta).
CLASSIFICAÇÃO DOS BÓCIOS NODULARES:
● Nódulos benignos
➢ cistos (são os mais comuns)
➢ adenoma folicular → também é comum
➢ adenoma de células de Hurthle
● Nódulos malignos
➢ carcinoma papilífero, (diferenciado)
➢ carcinoma folicular*, (diferenciado)
➢ carcinoma medular, (moderadamente diferenciado)
➢ carcinoma anaplásico, (indiferenciado)
➢ metástases - ex: linfomas, CA pulmão,...
*OBS: São mais frequentes e possuem melhor prognóstico
2
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS BÓCIOS NODULARES: – QUANDO VAMOS INVESTIGAR?
● Se palpar nódulo no exame físico = investigação.
● Se for um achado de exame de imagem (não palpável) = só
investigar se:
+ Nódulo >1 cm de diâmetro
+ Nódulo com alguma característica ultrassonográfica que
sugira malignidade
➢ investigação com:
+ PAAF (para saber se é benigno ou maligno)
+ TSH e T4 LIVRE (para saber se tem alteração funcional)
+ Anti-TPO
- anticorpo anti tireóide
- Doença autoimune é a principal causa de nódulos na tireoide → Tireoidite de Hashimoto
+ CÁLCIO E CALCITONINA
- característico de carcinoma medular de tireoide – câncer da célula C produtora de calcitonina →
FORMAS FAMILIARES CA.
Na avaliação clínica do nódulo tireoidiano objetivamos responder a
essas duas perguntas:
Se há alteração funcional → produção de hormônios
Se é uma lesão maligna ou benigna
#OBS: NÓDULO HIPERFUNCIONANTE: NA MAIORIA DAS VEZES
TSH ENCONTRA-SE SUPRIMIDO, NÃO NECESSARIAMENTE O T4 ESTARÁ MUITO AUMENTADO!
(SOMENTE NÓDULOS GRANDES) → O T4 PODE ESTAR DENTRO DO LIMITE DE NORMALIDADE
USG DOS BÓCIOS NODULARES:
➢ Sugere dados suspeitos para malignidade,
➢ Servem para guiar uma PAAF
➢ Auxiliam na realização de uma escleroterapia (álcool absoluto)
Nódulo pequeno 6x8 mm - não vai ser palpável
Densidade semelhante ao resto do parênquima
CRITÉRIOS NA USG SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE:
★ VASCULARIZAÇÃO CENTRAL AO DOPPLER
(considerada por todas as diretrizes como padrão
de malignidade → sugere neo angiogênese);
➢ OBS: nos adenomas (benignos)
normalmente a vascularização periférica é
maior
★ NÓDULO HIPOECOGÊNICO;
★ NÓDULO COM LIMITES IMPRECISOS;
3
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
★ PRESENÇA DE MICROCALCIFICAÇÕES;
Classificações de Chammas e de Lagalla: são utilizadas para suspeição de câncer.
CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE: Não é utilizada para avaliação de nódulo atóxico → SOMENTE fazemos
quando TSH do paciente está suprimido (HIPERTIREOIDISMO)
➢ Nódulo pode estar produzindo muito T4 → Suprimindo TSH (nódulo tóxico)
➢ Hipertireoidismo com nódulo atóxico
➢ A cintilografia avalia a função tireoidiana!!
Foto da direita → Hipertireoidismo - glândula tireoidiana
aumentada de volume com presença de nódulo tireoidiano não
captante de Iodo
PAAF (PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA): definir a natureza da lesão (se é benigno ou
maligno), hoje em dia preferimos a guiada pelo USG (porque permite a coleta de material precisamente na área
suspeita da lesão).
Fazer PAAF:
● Teste diagnóstico inicial;
● Em todos os nódulos > 1 cm ou com
suspeita ao USG;
● Em nódulos palpáveis;
● Tireotoxicose ou TSH suprimido →
NÓDULO HIPERFUNCIONANTE
- Cintilografia
- Não excluir FNA (carcinoma
papilífero hiperfuncionante)
A PAAF:
● Define a natureza do nódulo - benigno x
maligno
● Método rápido e simples
● Baixo custo
“NÓDULO HIPERFUNCIONANTE NÃO É PATOGNOMÔNICO DE NÓDULO BENIGNO” Então
devemos sim fazer PAAF (diferente do que o medcurso diz). → a maioria é benigno mas
PAAF RESULTADOS:
● PADRÃO BENIGNO 70% das vezes: conduta =
acompanhamento clínico e USG.
● PADRÃO MALIGNO 5%: conduta = cirurgia.
● PADRÃO INSATISFATÓRIO 15%
➢ Poucas células foliculares na amostra, ou presença de
muito sangue na amostra
➢ REPITA A PAAF.
● PADRÃO INDETERMINADO (FOLICULAR COM ATIPIA) - 10%
4
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
➢ Não é possível diferenciar ADENOMA FOLICULAR (“benigno” - sem invasão vascular) de
CARCINOMA FOLICULAR (invasão de vasos)
➢ DX deve ser histológico! → Nódulo dele ser analisado histologicamente
NÓDULOS BENIGNOS - Quais as características do paciente com nódulo benigno?
● Crescimento do nódulo insidioso (sem crescimento recente, e o aparecimento é de longa data)
● História familiar de bócio nodular benigno;
● Bócio multinodular;
● Nível elevado de anticorpo anti tireoide = Anti-TPO (doença autoimune é a principalcausa de nódulo
benigno);
● Nódulo cístico;
● Nódulo “quente” à cintilografia (é um nódulo SUGESTIVO de benignidade, MAS lembre-se que 5%
dos carcinomas papilíferos são funcionantes!!!);
● Citologia benigna à PAAF.
CONDUTA E TRATAMENTO DE NÓDULOS TIREOIDIANOS BENIGNOS:
1) NÓDULO ATÓXICO
1.1) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO ULTRASSONOGRÁFICO
↓
Conduta expectante
Reavaliar após 6 meses (com USG)
- Mudanças nas características ultrassonográficas do nódulo → CIRÚRGICO
- Avaliar tamanho – AUMENTO (> 3 cm)→ indicada cirurgia ou iodo radioativo;
↓
MANUTENÇÃO do tamanho → observar a cada ano.
5
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
1.2) ESCLEROTERAPIA
➢ Nódulos císticos
➢ Escleroterapia = aspirar o coloide e injetar álcool absoluto, gerando esclerose da parede do cisto.
1.3) CIRURGIA
➢ Nódulos maiores (>3-4 cm diâmetro)
➢ Aumento rápido de volume
➢ Compressão de estruturas adjacentes → sintomas
2) NÓDULO TÓXICO (HIPERFUNCIONANTE)
2.1) CIRURGIA
➢ Lobectomia - retirado todo o lobo da tireoide
➢ Nodulectomia - Retirar somente o nódulo
2.2) IODOTERAPIA:
➢ Nódulos pequenos hiperfuncionantes → a vantagem é que o iodo só irá atuar no nódulo
hiperfuncionante, promovendo a esclerose do mesmo. Após a destruição do nódulo a tireóide tem
sua atividade normal
NÓDULOS TIREOIDIANOS MALIGNOS - Características compatíveis com nódulo maligno?
● Câncer prévio da tireoide;
● Nódulo de tireoide em criança <14 anos, de qualquer sexo, tem que suspeitar de malignidade;
● Nódulo de tireoide em mulher jovem (idade fértil) ou na idosa;
● Nódulo recente em sexo masculino
● Exposição à radioterapia em cabeça e pescoço
● Rouquidão - sinal de invasão local? (nervo laríngeo recorrente)
● Nódulo de aparecimento recente no sexo masculino independentemente da idade;
● Crescimento rápido do nódulo ou se é doloroso;
● Consistência endurecida/ pétrea/ nódulo fixo;
● Adenopatia cervical (aumento de linfonodos) → pensar em metástase
● PAAF + para CA (99% assertividade)
● PAAF suspeita
➢ ⅓ nódulos de tireoide → CA
6
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
➢ ~⅔ nódulos benignos
● Nódulo frio e único
● Presença de calcitonina e CEA (antígeno carcinoembrionário)
➢ Marcadores do CA medular de tireoide (carcinoma medular de tireoide) → componente genético
importante (familiar)
CÂNCER DE TIREOIDE
● CÂNCER DIFERENCIADO = Tecido bastante parecido com o tecido tireoidiano normal. São a grande
maioria, e respondem bem ao tratamento clínico-cirúrgico.
➢ PAPILÍFERO (85%)
➢ FOLICULAR (9%).
● CÂNCER MODERADAMENTE DIFERENCIADO
➢ MEDULAR
● INDIFERENCIADO
➢ ANAPLÁSICO (1%).
● OUTROS
➢ Metástases
➢ Linfomas
CARCINOMA PAPILÍFERO DA TIREOIDE (CA DIFERENCIADO)
● 40-85% dos cânceres de tireóide
● Pode ocorrer em qualquer idade
● Crescimento LENTO
● Baixo grau de malignidade;
● Metástases:
- 1º Geralmente para linfonodos cervicais locorregionais
- 2º Linfonodos pulmonares
● PIOR PROGNÓSTICO (MAIOR AGRESSIVIDADE):
➢ < 40 anos
➢ Mutações BRAF ou RAS (painel de fenotipagem do CA)
CARCINOMA FOLICULAR
● 10-30% dos CA de tireoide (Segundo mais prevalente)
● Pico de incidência - >50 anos
● Crescimento LENTO
● Grau de malignidade depende da invasividade
● METÁSTASES (À DISTÂNCIA) - são mais comuns do que no CA papilífero, sendo os principais sítios:
➢ Osso
➢ Pulmão
#OBS: 15 a 20% dos casos são diagnosticados por fratura patológica (metástase óssea) ou nódulo
em pulmão
● PIOR PROGNÓSTICO:
➢ > 40 anos (o prognóstico é pior quanto mais velho é o paciente)
ESTADIAMENTO DO CA DE TIREÓIDE:
● TNM
➢ T = TUMOR - X, 1a, 1b, 2, 3a, 3b, 4a, 4b
➢ N = LINFONODOS
7
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
➢ M = METÁSTASE À DISTÂNCIA
OBS: CA DIFERENCIADO DE TIREOIDE RECORRENTE:
● 85% - ausência de doença após TT inicial
● 15% - doença recorrente (<1 a 55%)
- 75% → loco regional - sobrevida em 10 anos de 49-68%
- 25% → metástases - sobrevida em 10 anos de 25% a 42%
● INFLUENCIAM NA RECORRÊNCIA:
➢ Demora para iniciar a terapia (> 12 meses) → no SUS há um atraso muito grande!
➢ TT realizado (extensão cirúrgica) → Equipe de saúde que presta atendimento
TRATAMENTO DO CÂNCER DE TIREOIDE RECORRENTE:
Após Dx:
● PACIENTE BAIXO RISCO: nódulo pequeno (geralmente <1cm) sem linfonodos acometidos
➢ Lobectomia. → muitas vezes curativa!
➢ Vigilância ativa (USG a cada 6 meses) → observar padrão → NÃO É O QUE SE FAZ NO BRASIL
● PACIENTE ALTO RISCO:
➢ Nódulo maior, invasão vascular ou linfonodos acometidos (metástase linfonodal)
➢ Tireoidectomia total ou subtotal.
➢ Se o linfonodo estiver acometido:
- Ressecção do compartimento VI (central bilateral) é feita de rotina em carcinoma papilífero
e Hurthe (sabe-se que 20-90% das vezes tem-se metástase para linfonodos regionais ao dx
de carcinoma papilífero)
- Outros compartimentos: II-IV e V - somente quando há evidência clínica de metástase
● COMPLICAÇÕES:
➢ Hipotireoidismo não tem mais tireoide
➢ Hipoparatireoidismo: normalmente as paratireoides são retiradas junto com a tireoide quando é feita
a tireoidectomia total.
RADIOABLAÇÃO (IODO RADIOATIVO) - QUANDO FAZER? SOMENTE QUANDO É FEITA A
TIREOIDECTOMIA TOTAL! (ACABAR COM CA RESIDUAL). Para que o IODO seja captado pela
tireóide é necessário o estímulo do TSH, dessa
forma:
➢ Podemos deixar o paciente sem reposição de
hormônios tireoidianos (suspender a
LEVOTIROXINA + ou - 4 semanas) →
aumento compensatório de TSH → entra em
HIPOTIREOIDISMO → radioablação
➢ TSH recombinante (permite TSH aumentado
sem necessidade de interrupção da
Levotiroxina)
- ampola custa 1500 – 2000 reais e não é
coberto pelo SUS.
- Opção para pacientes que não podemos
deixar entrar em hipotireoidismo: ex: DRC, IC, baixo débito cardíaco, etc.
8
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
TRATAMENTO DO CA DIFERENCIADO DA TIREOIDE - RECAPITULANDO:
Tireoidectomia total + radioablação (Iodo radioativo) → Necessário manter TSH suprimido →
LEVOTIROXINA
TSH → ESTIMULA A TIREOIDE → CRESCIMENTO E PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS
↓
CA DIFERENCIADO (RECEPTORES PARA TSH)
● Qual o alvo de TSH a ser alcançado (Hipertireoidismo subclínico)?
➢ No paciente com câncer localizado (baixo risco) = alvo de TSH <0,1.
➢ No paciente com linfonodo positivo, metástase a distância (alto risco) = alvo de TSH <0,01.
➢ Bloqueio do TSH = diminui a chance de o paciente ter uma recidiva do câncer de tireoide.
OBS.: Cuidado com a supressão de TSH em paciente que tem angina e/ou fratura de colo de
fêmur (BAIXO TSH pode aumentar a osteoporose, pode levar a taquiarritmia no idoso) → TSH se
liga ao receptor adrenérgico.
SEGUIMENTO PARA CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREÓIDE:
DE 6 EM 6 MESES.
● TIREOGLOBULINA (Tg) - Proteína presente nas células tireoidianas (marcador de tecido tireoidiano)
➢ Não existe limite normal em pacientes tireoidectomizados
➢ Valor = 0 ou menor que o limite de detecção do laboratório (não deve ser detectado)
● ANTI-TIREOGLOBULINA (AATg) - normalmente se o paciente já possui altos títulos antes do CA de
tireoide os títulos se manterão altos por toda a vida. Contudo, em pacientes com (AAtg -) inicial este pode
ser utilizado como marcador laboratorial (aparecimento de tecido tireoidiano)
● T4 LIVRE - dentro de valor normal/ normal alto
● TSH - espera-se que esteja suprimido
TIREOGLOBULINA → NEGATIVA → OK
↓
POSITIVA → RECIDIVA → NOVO RASTREAMENTO → CINTILOGRAFIA corpo todo (Iodo radioativo)
- Anual (durante 5 anos)
- Sempre que Tiroglobulina estiver +
↓
APÓS 5 ANOS CINTILOGRAFIAS NORMAIS
↓
PACIENTE CURADO
Padrão de distribuição fisiológico do Iodo: pulmão, bexiga
(excreção), TGI
Padrão de distribuição patológico do Iodo: área da
clavícula (sugerindo metástase óssea)
9
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE
● Todas as idades
● Possui agressividade intermediária → crescimento moderado
● Conduta = Tireoidectomia total + esvaziamento cervical.
● Pode levar a metástases:
- Locorregionais: linfonodos
- À distância: pulmão, osso, fígado
● 25% familiar (MEN-2A) → rastrear família
● 75% esporádicos.
● Pode ser acompanhado por diarreia devido ao aumento da calcitonina.#OBS: Não adianta usar radioiodo, porque o tecido não é bem diferenciado, não capta o Iodo, não
responde ao TSH, por isso não necessita também de supressão do TSH.
CARCINOMA ANAPLÁSICO
● MUITO RARO;
● Predileção pelo SF
● Pico entre 65 e 70 anos;
● Pior prognóstico;
● Cerca de 3 a 4 meses de sobrevida;
● Tratamento é paliativo. → TIREOIDECTOMIA TOTAL ou DESCOMPRESSIVA
● O anaplásico é muito similar ao melanoma no momento do dx → já se tem MUITAS METÁSTASES.
__________________________________________________________________________________________
10
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
CASOS CLÍNICOS
Conduta:
● Solicitar US → caracterizar o nódulo → características de malignidade ou benignidade no US?
● PAAF → nódulo palpável (1,5 cm)
● Solicitar TSH e T4L → avaliar a função → nódulo produz hormônios? ou não produz hormônios
Resultados:
● Nódulos de baixa suspeita de malignidade ao US
● Nódulos >1 cm → Fazer PAAF!!
● Interpretação: Sugere adenoma de tireoide (benigno)
- Acompanhamento clínico a cada 6 meses → Repetir USG
11
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
Conduta:
● Função do nódulo: solicitar TSH e T4L
● USG + PAAF (nódulo >1 cm → tem 3 cm!)
Conduta
● Solicitar PAAF → natureza do nódulo
● Presença de atipias nucleares → sugere MALIGNIDADE
● Conduta:
- Tireoidectomia total (nódulo > 1 cm)
- Estadiamento
● Baixo risco: sem acometimento linfonodal ou metástases
● Suspender a LEVOTIROXINA por 4 semanas → realização de RADIOABLAÇÃO
Radioablação: Cintilografia captante de Iodo sugere que ainda há presença de tecido tireoidiano que porde
ser normal, ou remanescente neoplásico - não há como distinguir - dessa forma, é feita a suspensão da
LEVOTIROXINA durante um mês, e secundariamente a radioablação afim de destruir o tecido tireoidiano
restante
12
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
Conduta:
● Aumentar a dose de LEVOTIROXINA - TSH fora do alvo
13
Natália Giacomin Lima - medicina UFES 101
Sintomas sugerem quadro de hipotireoidismo, confirmado pela avaliação laboratorial - TSH alto + T4 baixo
A conduta foi o aumento da dose de Levotiroxina. Após retorno em 30 dias mostrou T4L normal e TSH
aumentado
O TSH é o melhor parâmetro para avaliar a função tireoidiana
O eixo hipotálamo hipófise tireóide leva de 6-8 semanas para ser regulado → os exames foram
realizados apenas 30 dias após o aumento de medicação (ainda não deu tempo de regular)
#OBS: se precisamos avaliar o paciente em menor intervalo de tempo iremos pensar em T4L → ajustar T4
Na verdade, a dosagem laboratorial foi feita após o paciente ter tomado a Levotiroxina - pico máximo de
concentração
OBS: Levotiroxina deve ser tomada em jejum - absorvida em meio ácido
A dosagem da está adequada - contudo a medicação foi tomada antes da realização do exame
Quadro inflamatório grave → e
14