Nódulos Tireoidianos e Carcinoma Diferenciado da Tireoide

Prévia do material em texto

Fonte: Aula 
1 NÓDULOS TIREOIDIANOS E CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE 
Gizelle Felinto 
CAUSAS DE NÓDULOS TIREOIDIANOS 
➢ NÓDULOS BENIGNOS → constituem a grande maioria dos 
nódulos 
• Bócio Multinodular → pode ser Adenomatoso ou Colóide) 
• Tireoidite de Hashimoto 
• Cistos (Colóide, Simples, Hemorrágico) → os principais são 
os cistos colóides 
• Adenomas foliculares 
• Adenomas de células de Hurthle 
➢ NÓDULOS MALIGNOS: 
• Carcinoma Papilífero e Carcinoma Folicular (Carcinomas 
diferenciados da tireoide) → são os mais comus 
▪ Podem ser minimamente ou largamente invasivos 
▪ Carcinoma de células de Hurthle → é um subtipo do 
carcinoma folicular 
• Carcinoma medular → se origina das células 
parafoliculares da tireoide 
• Carcinoma anaplásico → é um carcinoma bastante 
agressivo, com sobrevida muito baixa. O diagnóstico precoce 
pode melhorar a sobrevida, mas raramente os pacientes 
sobrevivem 
• Linfoma primário da tireoide → pouco comum 
• Carcinoma metastático 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Prevalência: 
• 4 – 7% ao exame físico 
• Até 68% a Ultrassonografia 
➢ Incidência → o câncer incide em cerca de 4 a 6,5% dos 
pacientes 
➢ Mais comum em mulheres 
➢ A incidência aumenta com a idade 
AVALIAÇÃO INICIAL DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 
➢ Engloba, sobretudo: 
• História e Exame físico: 
▪ Geralmente, tende a não ter dados significantes em boa 
parte dos pacientes 
▪ Normalmente, os pacientes apresentam nódulos 
pequenos que, muitas vezes, são observados apenas 
pelo exame físico (palpação) ou por ultrassonografia 
• Dosagem de TSH 
• Ultrassom da Tireoide → é o principal exame de imagem 
para se avaliar a doença nodular da tireoide 
 
➢ DADOS DA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO QUE SUGEREM 
MALIGNIDADE: 
• Alta suspeita: 
▪ História familiar de carcinoma medular ou neoplasia 
endócrina múltipla 
▪ Prévia radioterapia de cabeça e pescoço → pois a 
tireoide sofre grande influencia da radiação do exame, 
levando a alterações moleculares na tireoide 
▪ Crescimento rápido, especialmente durante terapia 
supressiva com L-tiroxina 
▪ Nódulo muito firme e endurecido: 
✓ É importante realizar o exame de imagem nesses 
casos, pois, às vezes, pode-se ter um cisto muito 
cheio/turgido que pode simular um nódulo 
endurecido 
▪ Fixação do nódulo às estruturas adjacentes 
▪ Paralisia das cordas vocais → bilateral ou unilateral 
▪ Linfadenopatia satélite → Ex: paciente tem um nódulo 
da tireoide e apresenta linfadenopatia do mesmo lado 
✓ O câncer mais comum da tireoide, o Papilífero, 
geralmente, causa metástase para linfonodos 
▪ Metástase a distância decorrente do câncer na tireoide 
→ Ex: metástase pulmonar, óssea, para linfonodos do 
pescoço 
• Moderada suspeita: 
▪ Idades < 20 anos ou > 70 anos 
▪ Sexo masculino 
▪ História de radioterapia de cabeça e pescoço → a 
depender do tempo de exposição 
▪ Nódulo > 4cm 
▪ Presença de sintomas compressivos → tosse seca, 
disfagia, disfonia e dispneia 
✓ Raramente pacientes com nódulos da tireoide 
apresentam esses sintomas 
✓ Esses sintomas compressivos, geralmente, 
ocorrem quando há um nódulo grande que cresce 
em direção à fúrcula esternal ou em direção ao 
mediastino (bócio mergulhante) 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
➢ Analisar a função tireoidiana: 
• TSH → é o principal exame para ver a função tireoidiana 
 
Nódulo no lobo esquerdo da tireoide 
 
Nódulo no lobo direito da tireoide 
 
Paciente assintomática com bócio gigante de longa 
evolução 
 
Fonte: Aula 
2 NÓDULOS TIREOIDIANOS E CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE 
Gizelle Felinto 
• T4 livre 
• Anticorpo anti-TPO → acusa se há doença autoimune da 
tireoide, sobretudo a tireoidite de Hashimoto 
➢ Dosar Tireoglobulina → não tem grande importância na doença 
nodular tireoidiana simples 
• Tem um papel mais importante no seguimento do câncer de 
tireoide 
➢ Calcitonina: 
• É produzida pelas células parafoliculares 
• Dosa-se quando houver uma suspeita maior de Carcinoma 
Medular da Tireoide → carcinoma que ocorre nas células 
parafoliculares da tireoide 
ULTRASSONOGRAFIA (USG) 
➢ É o principal método de imagem para avaliação da tireoide 
➢ É um método simples e de baixo custo 
➢ Tem boa correlação com a macroscopia → oferecendo dados que 
tem uma boa acurácia para se ter maior ou menor suspeita 
quanto ao câncer de tireoide 
➢ Modifica a conduta clínica em 2/3 dos pacientes, a depender do 
caso 
➢ Detecta 5x mais os nódulos do que a palpação e 2x mais quando o 
nódulo apresenta mais de 2cm 
➢ Indicações da Ultrassonografia → pacientes com: 
• Risco de malignitude tireoidiana 
• Nódulos palpáveis 
• Linfadenopatia cervical sugestiva de uma lesão maligna → 
mesmo que se tenha o linfonodo e não se tenha um nódulo 
palpável na tireoide 
➢ Características na imagem: 
• Nódulo hipoecoico (mais escuro) → característica que fala 
a favor de malignidade 
• Nódulo hiperecoico → mais esbranquiçado 
➢ CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS ASSOCIADAS COM 
ALTO RISCO DE MALIGNIDADE (é de acordo com essas 
características que vai ser gerada a pontuação do Score TI-RADS, 
que é um score radiológico que acusa se o nódulo é menos ou 
mais suspeito para malignidade): 
• Sólido e Hipoecogenicidade 
• Contornos irregulares 
• Calcificações (micro ou macrocalcificações) 
• Nódulo com altura maior que a largura 
• Crescimento extracapsular 
• Linfonodos cervicais suspeitos: 
▪ Arredondado, com perda do hilo, aumento da 
vascularização, presença de microcalcificações 
▪ Quando se tem em cadeias cervicais laterais, há 
aumento do risco de câncer tireoidiano. E, se o paciente 
já tiver um nódulo na tireoide, esse risco aumenta ainda 
mais 
▪ Pode ocorrer de o paciente praticamente não ter 
nódulo e ter o linfonodo suspeito indicando metástase 
do câncer tireoidiano 
 
 
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE 
➢ Sua principal indicação é para a Avaliação Funcional dos 
Nódulos: 
• Hipercaptante (Funcionante) → na grande maioria dos 
casos, são benignos 
• Normocaptante → avaliar segundo o TI-RADS 
• Hipocaptante → avaliar segundo o TI-RADS 
➢ Indicações: 
• Nódulos e hipertireoidismo ou com TSH muito baixo → 
pode indicar um nódulo funcionante 
• Citologia sugestiva de neoplasia folicular → pois pode 
ser maligno em 10 – 45% dos casos e, se ele for 
hipocaptante, aumenta-se ainda mais o risco de ele ser 
maligno 
➢ Geralmente, 80 a 95% dos nódulos malignos são hipocaptantes 
ou “frios” 
 
 
USG normal 
 
Cisto Tireoidiano (Benigno) 
 
Múltiplos nódulos sólidos isoecóicos 
(com ecogenicidade semelhante à da 
tireoide normal) 
 
Nódulo sólido hipoecóico (mais 
escuro) 
 
Nódulo sólido hipoecóico 
- Contornos irregulares 
- Microcalcificações 
intranodulares 
 
Fonte: Aula 
3 NÓDULOS TIREOIDIANOS E CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE 
Gizelle Felinto 
 
 
 
 
 
 
OUTROS EXAMES DE IMAGEM 
➢ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) E RESSONÂNCIA 
MAGNÉTICA (RNM): 
• São mais utilizadas para avaliar os bócios mergulhantes → 
avaliação subesternal de bócios mergulhantes e 
compressão ou invasão de estruturas adjacentes em 
pacientes com câncer de tireoide mais invasivos 
• PET-scanning com fluorodesoxiglicose → avalia a 
presença de metástase de tireoide em pacientes que já 
tiveram diagnóstico de câncer e durante o acompanhamento 
essa metástase não está sendo encontrada através de 
cintilografia de corpo inteiro 
 
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF) GUIADA POR 
ULTRASSOM 
➢ É o método principal, depois do ultrassom 
➢ É uma técnica simples 
➢ Melhor método para diferenciar lesões benignas de malignas 
➢ Sensibilidade → 68 a 98% 
➢ Especificidade → 72 a 100% 
➢ Tem limitação com as lesões foliculares → muitas vezes, o 
carcinoma folicular não é dado o diagnóstico pela PAAF 
➢ Com esse método, diminuiu-se o número de cirurgias e aumentou-
se a detecção pré-operatória da malignidade → pois antes, 
muitas vezes, o diagnóstico eradado apenas no pós-operatório 
TI-RADS 
➢ Define os critérios para que se veja se é necessária ou não a 
realização da PAAF 
➢ CATEGORIAS → divide os nódulos em: 
• Benignos 
• Minimamente suspeito para malignidade 
• Moderadamente suspeito para malignidade 
• Altamente suspeito para malignidade 
➢ É dividido do 1 ao 5 (TR 1 ao TR 5) e, à medida em que aumenta, 
maior a possibilidade de malignidade 
➢ O TI-RADS avalia: 
• Composição do nódulo: 
▪ Cístico 
▪ Espongiforme 
▪ Misto (cístico e sólido) 
▪ Sólido 
• Ecogenicidade: 
▪ Anecoico 
▪ Hiperecoico 
▪ Hipoecoico 
▪ Muito hipoecoico 
• Forma do nódulo 
• Margens do nódulo: 
▪ Lisas 
▪ Bem definidas 
▪ Irregulares 
▪ Extensão extratireoidiana 
• Focos ecogênicos: 
▪ Microcalcificações 
▪ Macrocalcificaçoes 
▪ Calcificações periféricas 
▪ Focos ecogênicos puntiformes 
➢ De acordo com a pontuação, dividem-se em: 
Não se punciona 
• TR 1 (0 pontos) → cistos benignos 
• TR 2 (2 pontos) → cistos não suspeitos 
Se punciona 
• TR 3 (3 pontos) → nódulo levemente suspeito 
▪ Se o nódulo for ≥ 2,5 cm → PAAF 
▪ Se o nódulo for ≥ 1,5 cm → 
seguimento/acompanhamento 
• TR 4 (4 a 6 pontos) → nódulo moderadamente suspeito 
▪ Se o nódulo for ≥ 1,5 cm → PAAF 
▪ Se o nódulo for ≥ 1 cm → 
seguimento/acompanhamento 
• TR 5 (7 pontos ou mais) → nódulo altamente suspeito 
▪ Se o nódulo for ≥ 1 cm → PAAF 
▪ Se o nódulo for ≥ 0,5 cm → 
seguimento/acompanhamento 
➢ Primeiramente vê-se o TI-RADS para depois ver o tamanho do 
nódulo para indicar ou não a punção 
➢ Geralmente, o seguimento é 1 vez por ano, com os seguintes 
exames e condutas: 
• Ultrassonografia 
• Exame físico 
• Avaliação dos hormônios tireoidianos 
➢ Quando o nódulo é puncionado, obtém-se a citologia da tireoide 
CITOLOGIA DA TIREOIDE – SISTEMA BETHESDA 
➢ Faz-se após a punção 
➢ O resultado da citologia é classificada de acordo com o 
sistema Bethesda: 
 
Nódulo Hipercaptante 
 
Raio-x de tórax 
- Bócio Mergulhante 
 
RNM 
- Bócio mergulhante 
 
Fonte: Aula 
4 NÓDULOS TIREOIDIANOS E CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE 
Gizelle Felinto 
 
• Bethesda II → grande maioria dos casos 
• Bethesda III e IV → situações em que se tem necessidade 
de avaliações adicionais para que seja definida a indicação 
ou não de cirurgia 
▪ A citologia não diz com certeza se é benigno ou maligno 
• Bethesda V e VI → tem indicação de tratamento cirúrgico 
▪ Geralmente, é a Tireoidectomia total 
➢ ABORDAGEM CONFORME A CITOLOGIA: 
• Bethesda I → Repetir PAAF em 4 a 6 semanas 
▪ Se vier o mesmo resultado na nova PAAF → indicar 
cirurgia se nódulo suspeito (de acordo com o TI-RADS, 
as características clínicas e a história do paciente) 
• Bethesda II → Seguimento anual ou a cada 18 meses 
▪ Por meio de: 
✓ USG 
✓ Exame físico 
✓ Avaliação da função tireoidiana (TSH, T4 livre e 
Anticorpo anti-TPO) 
• Bethesda III e IV: 
▪ 10 a 40% dos casos são malignos 
▪ O ideal seria → Testes moleculares (se disponíveis): 
✓ Na grande maioria dos casos não estão 
disponíveis, pois são muito caros 
✓ Investiga atipias e mutações nas células 
tireoidianas 
✓ Se forem encontradas mutações → indica que 
pode ser um nódulo maligno e deve-se indicar 
cirurgia 
▪ O que se faz é → Repetir PAAF em 6 a 12 semanas: 
✓ Mesmo resultado → cirurgia se nódulo suspeito 
e/ou grande (geralmente Lobectomia) 
✓ Benigno → acompanhamento com o ultrassom 
em intervalos de 12 a 24 meses 
▪ Nódulo e TSH subnormal (TSH baixo ou próximo do 
mínimo) → Realizar Cintilografia da Tireoide 
✓ Nódulo hipocaptante → Cirurgia 
▪ Geralmente a cirurgia é uma lobectomia ou, no máximo, 
pode ser uma Tireoidectomia parcial 
• Bethesda V e VI → Cirurgia 
▪ Pois tratam-se de situações malignas 
▪ Geralmente, é a Tireoidectomia total 
TRATAMENTO DO NÓDULO BENIGNO 
➢ É um Bethesda II e, na maioria dos casos, faz-se apenas o 
acompanhamento a cada 12 a 24 meses 
➢ Raramente se faz algum dos procedimentos abaixo citados 
➢ Terapia supressiva com Levotiroxina: 
• Não é recomendada, pois pode predispor a osteoporose e 
alterações cardíacas 
➢ Cirurgia: 
• Bócio mergulhante tem contraindicação cirúrgica 
• Realiza-se em casos com: 
▪ Crescimento progressivo do nódulo 
▪ Queixas compressivas 
▪ Recorrências de nódulos císticos 
▪ Por opção do paciente 
➢ Injeção percutânea de Etanol: 
• Destruição de nódulo por meio de álcool absoluto 
• Nem todo serviço dispõe 
➢ Iodo 131: 
• Nos seguintes casos: 
▪ Bócio multinodular atóxico 
▪ Nódulo tireoidiano autonômico 
➢ Ablação percutânea com laser 
CARCINOMAS DIFERENCIADOS DA 
TIREOIDE 
CARCINOMA PAPILÍFERO 
➢ Ocorre mais em indivíduos mais jovens 
➢ Corresponde a 40 a 70% de todos os carcinomas tireoidianos 
➢ Alterações moleculares que apresenta → rearranjos RET/PTC e 
TRK e mutações do gene BRAF 
➢ Mutação do gene BRAF → é o evento gênico mais frequentemente 
encontrada 
➢ A maioria dos pacientes com carcinoma papilífero não tem 
mutação 
➢ Baixa agressividade e bom prognóstico 
➢ Disseminação linfática → por isso que se pesquisa muito os 
linfonodos suspeitos, principalmente à nível cervical 
➢ Lesões multicêntricas/multifocais 
➢ Metástases: 
• Cervicais → em 25% dos casos, principalmente para 
linfonodos do pescoço 
• À distância → em 5% dos casos 
➢ Situações de pior prognóstico (5 a 10%): 
• Idade avançada 
• Lesões aderentes e metástases 
• Variantes celulares mais agressivas → de células altas e 
colunares 
CARCINOMA FOLICULAR 
➢ Ocorre em idades mais avançadas 
➢ Mais comum em mulheres 
➢ Corresponde a 10% dos carcinomas diferenciados 
➢ Mais prevalente em áreas geográficas iodoprivas (com 
deficiência de iodo) 
➢ Mutações do proto-oncogene RAS e rearranjos PAX8/PPARγ 
➢ Disseminação hematogênica → metástase para pulmão e ossos 
 
Fonte: Aula 
5 NÓDULOS TIREOIDIANOS E CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE 
Gizelle Felinto 
➢ Fatores prognósticos: 
• Idade > 45 anos 
• Invasividade do tumor 
• Metástases desde o diagnóstico 
TRATAMENTO DO CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE 
➢ Tem como base o seguinte tripé: 
• Cirurgia 
• Ablação do tecido remanescente ou tratamento das 
metástases diferenciadas com Iodo 131 
• Terapêutica substitutiva com Levotiroxina (LT4) 
➢ TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
• Tireoidectomia total → pois: 
▪ 20 a 80% dos Tumores papilíferos são multicêntricos 
→ assim, se houver a retirada de um lobo é muito 
provável que já se tenha foco no outro lobo 
▪ 1/3 é dos cânceres é bilateral 
▪ 10% das recorrências ocorrem no lobo contralateral 
• US cervical pré-operatória: 
▪ É o ideal a se fazer antes de realizar a Tireoidectomia 
total 
▪ Exploração linfonodal → para avaliar se já há 
linfonodos suspeitos que possam indicar sua retirada 
• Estratificação do risco pós-cirúrgico (risco de recidiva 
da doença): 
▪ Baixo 
▪ Intermediário 
▪ Alto 
• Após a cirurgia → iniciar o uso de LT4 para que o paciente 
não entre em um quadro de hipotireoidismo, pois foi 
realizada a retirada de toda a sua tireoide 
➢ RADIOTERAPIA: 
• Ablação dos remanescentes tireoidianos, destruição de 
focos microscópicos e metástases 
• Indicado em quase todos os pacientes: 
▪ Menos em pacientes de baixo risco (classificados de 
acordo com a estratificação de risco pós-cirúrgico) 
▪ Intermediário e alto risco → devem complementar o 
tratamento da Tireoidectomia total com o iodo 
radioativo 
• Para o paciente receber o iodo é necessário que os 
Níveis de TSH estejam > 30: 
▪ Para que o paciente atinja esses níveis de TSH, ele deve: 
✓ Suspender o uso de LT4 (Levotiroxina) → que 
geralmente é iniciado seu uso 1 dia depois da 
cirurgia 
ou 
✓ Injeção TSH recombinante (Thyrogen) → nesse 
caso não precisa suspender a Levotiroxina 
• Dosar Tireoglobulina (TG) e AcATG antes da ablação 
(quando o TSH > 30) 
• Dose ablativa (dose de iodo) 
• Pesquisa de corpo inteiro (PCI) pós-doseablativa → faz 
após tomar o iodo 
▪ É a cintilografia de corpo inteiro 
▪ Avalia se o paciente tem algum foco de metástase local 
ou à distância 
• Atividade do Iodo Radioativo: 
▪ Pacientes de risco intermediário → faz-se uma dose 
baixa (30 MCI) 
▪ Pacientes de alto risco → dose alta (100 MCI) 
▪ Só se faz doses maiores que 100MCI quando o paciente 
tem metástase à distância e/ou tumores muito 
grandes com extensão extratireoidiana 
SEGUIMENTO DO CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREOIDE 
➢ Faz-se através de: 
• Pesquisa do corpo inteiro (PCI) → tende-se a fazer, 
geralmente, 1 ano após a cirurgia para avaliar se há 
metástase 
▪ Se não tiver metástase, continua o acompanhamento 
apenas com os demais métodos 1 vez por ano 
• Dosagens de Tireoglobulina (TG), AcATG e TSH 
• Ultrassonografia cervical periódica: 
▪ Inicialmente a cada 6 meses e depois 1 vez por ano 
• PAAF de linfonodos, Cintilografia e Dosagem de TG em 
lavado da agulha → se aparecer algum linfonodo suspeito 
➢ NÍVEIS RECOMENDADOS DE TSH APÓS O TRATAMENTO INICIAL: 
• Baixo Risco → só opera e inicia a Levotiroxina 
▪ TSH entre 0,5 e 2 
▪ Esses pacientes não precisam ficar com um TSH tão 
baixo porque, normalmente, eles não ficam com células 
malignas que sofrerão a ação do TSH 
• Risco Intermediário: 
▪ No primeiro ano → TSH entre 0,1 a 0,5 
▪ Remissão completa após 1 ano → TSH entre 0,5 e 2 
(paciente como baixo risco) 
• Alto Risco: 
▪ Primeiro ano → TSH < 0,1 
✓ Em níveis baixos, pois o TSH pode estimular uma 
célula maligna remanescente 
▪ Remissão completa após 1 ano → TSH entre 0,1 e 0,5 
nos primeiros 5 anos 
▪ Após 5 anos não se encontrou nenhuma metástase → 
TSH entre 0,5 e 2 (paciente como baixo risco)