ANAMNESE M O

Prévia do material em texto

ANAMNESE
Nome: _______________________________________________________________	Data: ___/___/____
Responsável: __________________________________________________________ ___________________
DN: ___/___/____ Idade: ___:_____ contato (whatsapp): (__) _____________ e/ou (__) ____________
Queixa: ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
HD: _____________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO
 MOTRICIDADE OROFACIAL:
1) Queixa? ( ) não ( ) sim __________________________________________________________________________
2) Hábitos orais: ( ) dedo ( ) mamadeira ( ) chupeta ( ) roer unhas ( ) morder objetos ( ) apertar os dentes
	ESTRUTURAS
	adequado
	alterado
	Características (postura, tônus, mobilidade, sensibilidade...)
	Lábios
	( )
	( )
	
	Língua
	( )
	( )
	
	Bochechas
	( )
	( )
	
	Palato duro
	( )
	( )
	
	Palato mole
	( )
	( )
	
	Úvula
	( )
	( )
	
	Tonsilas palatinas
	( )
	( )
	
	ATM
	( )
	( )
	
	Oclusão/ dentes
	( )
	( )
	
	Frênulo lingual
	( )
	( )
	
	Observações:
	FUNÇÕES
	adequado
	alterado
	Características
	Sucção
	( )
	( )
	
	Mastigação
	( )
	( )
	
	Deglutição
	( )
	( )
	
	Respiração
	( )
	( )
	
	Fonoarticulação
	( )
	( )
	
	Observações:
OBS:
	
 Rosalise Fernandes Barbosa
 Fonoaudióloga
 CRFa 4-13102