aula 2-METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS

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METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS
Prof: André de L. Brito
Metabolismo dos carboidratos
A aquisição energética para manutenção das funções corporais é realizada através das fontes exógenas e endógenas e são classificadas em três categorias: carboidratos, gordura e proteína.
A Insulina e o Glucagon são reguladores do metabolismo.
São produzidos nas ilhotas de langerhans no pâncreas.
Metabolismo dos carboidratos
Os hormônios das ilhotas são secretados na veia porta onde se juntam na circulação esplânica ao influxo dos nutrientes oriundos das refeições passando pelo fígado.
Dentro do fígado esses hormônios controlam o armazenamento ou a oxidação dos substratos ingeridos.
A insulina e o glucagom são frequentemente secretados e agem de forma recíproca, quando um é necessário, o outro normalmente não é.
As consequências da deficiência isolada de insulina é a doença conhecida por Diabetes tipo I. já a deficiência de glucagon é desconhecida na medicina, além disso, ela pode ser compensada por outros mecanismos.
Insulina
A produção da insulina ocorre nas células beta onde o complexo de Golgi ira formar os grânulos secretores contendo a insulina , peptídeo C e zinco. Dessa forma os grânulos de insulina e o peptídeo C são liberados via exocitose.
O principal substrato estimulador da liberação de insulina é a glicose.
A exposição das células β à glicose induz a uma liberação rápida, mas transitória de insulina. Ao concluir-se a digestão e absorção dos nutrientes da dieta, os níveis de glicose retornam a aos níveis normais.
As taxas secretórias reais das células β são estimadas de maneira mais fidedigna pela mensuração dos níveis plasmáticos ou até urinários de peptídeo C. este peptídeo possui uma meia vida plasmática maior que a da insulina, além de não ser removida pelo fígado.
Funções da Insulina
Facilitar a armazenagem de substrato e inibir a liberação dos mesmos. A insulina secretada ou administrada, diminui a concentração plasmática de glicose, dos ácidos graxos livres , cetoácidos e aminoácidos essenciais
Estimula a captação de glicose pelas células e a armazenagem como glicogênio no músculo e no tecido adiposo. No tecido adiposo o papel mais importante da insulina sobre os carboidratos é estimular sua esterificação em ácidos graxos para armazenamento como triglicerídeos.
Glucagon 
O glucagon é sintetizado e secretado pelas células α do pâncreas em resposta a uma redução dos níveis plasmáticos de glicose.
O glucagon é inibido por altos níveis de glicose (Hiperglicemia) e estimulado por baixos níveis deste substrato (Hipoglicemia).
Outro substrato energético importante, os ácidos graxos livres, também suprime a liberação deste hormônio, enquanto um declínio acentuado nos níveis destes ácidos é estimulatório.
O glucagon promove a mobilização e não o armazenamento de combustíveis. Estimula a gliconeogênese e inibe a glicogênese.
Este hormônio é capaz de ativar a enzima lipase hormônio-sensível do tecido adiposo, aumentando assim, a liplise, a distribuição dos ácidos graxos livres ao fígado e a cetogênese.
Na cetoácidose diabética o aumento dos niveis de glucagon colabora para a produção excessiva de cetoácidos.
As concentrações plasmáticas de glicose em indivíduos normais sob jejum varia de 70 mg/dl a 99 mg/dl no sangue venoso e no sangue arterial a glicose sofre um aumento de 15 a 30 mg/dl
Hipoglicemia 
A hipoglicemia é caracterizada pelos níveis de glicose abaixo dos limites encontrados no jejum, onde os valores inferiores a 50 mg/dl para adultos e 40 mg/dl para R.Ns, conduzem a este quadro.
Algumas das causas que desencadeiam a hipoglicemia são a ingesta de álcool, doenças hepáticas, doenças endócrinas, tumores pancreáticos,, insuficiência renal, etc..
Alguns sintomas clínicos da hipoglicemia são: fraqueza, suor, calafrios, fome, tonturas, náuseas, desconforto epigástrico.
Os principais sintomas dos baixos níveis de glicose no SNC são enxaqueca, confusão, letargia e até perda de consciência.
Hiperglicemia 
É caracterizado pela elevação dos níveis da glicemia em jejum, onde os valores ultrapassam as 126 mg/dl. A patologia que segue em consequência aos altos níveis de glicose sanguínea é o Diabetes Melito.
Esta desordem se origina de uma anormalidade na produção ou na utilização da insulina.
Além das disfunções em nível de produção, o diabetes pode ser desencadeado por fatores extrapancreáticos, como disfunção nos receptores celulares nos tecidos, com consequente resistência a ação celular da insulina.dos periféricos.
Diabetes melito tipo I ou insulino dependente
É causada por um ataque autoimune às células β do pâncreas.
Os portadores de DM tipo I iniciam a patologia em uma fase de vida mais precoce e exibe maior gravidade. Estes pacientes necessitam de injeções de insulina para seu tratamento por apresentarem grande deficiência na produção de insulina.
Diabetes Melito é o tipo II ou insulino não dependente
É a categoria mais comum, pois afeta cerca de 90% dos diabéticos.
Em geral, o DM tipo II inicia na meia idade ou depois e está frequentemente associado à obesidade e anormalidade menos graves de glicemia.
O DM tipo II apresenta uma produção anormal de insulina, porém exibe uma redução na utilização da insulina pelo fígado e tecidos periféricos (resistência a insulina).
Diabetes Melito é o tipo II ou insulino não dependente
Existem ainda duas categorias de DM: diabetes secundária. Esta categoria está relacionada à destruição do tecido pancreático (pancreatite) causada por drogas, por exemplo.
A segunda categoria é o diabetes gestacional, que surge durante a gravidez e pode ou não persistir após o parto.
O tratamento do DM tipo II é feito por meio de dieta, medicação oral ou com pequenas doses de insulina.
Os sintomas clínicos são: poliúria, polidipsia, polifagia, além de fadiga, perda de peso e fraqueza.
Consequências da diabetes melito
Danos e disfunções de vários órgãos: rins, olhos, coração e vasos sanguíneos
Consequências da diabetes melito
Consequências metabólicas do Diabetes
Hiperglicemia: pelo aumento da produção hepática e redução da captação celular da glicose.
A elevação da glicose urinária com diureses osmótica e consequente perda de água, sódio, potássio e fosfato, leva a depleção dessas substâncias.
O aumento da tonicidade do líquido extracelular que extrai água das celúlas produzzindo desidratação celulares se houver a ingesta de água, a diluição dos constituentes celulares levará a hiponatremia (níveis de sódio baixo).
Distúrbios do metabolismo proteíco; perda proteíca por elevação da gliconeogênese
Consequências metabólicas do Diabetes
Distúrbios do metabolismo lipídico: Aumento da lipólise e a liberação de ácidos graxos para a circulação.
Hipopotassemia/hipofosfatemia: A insulina permite a captação de íons K+ pela célula. Na redução da insulina o K+ deixa a célula provocando hiperpotassemia
Distúrbio ácido-base: associado a cetoacidose
Distúrbio de sódio e água:. A hiponatremia pode ocorrer como consequ~encia à hiperglicemia extracelular
Testes de investigação e monitoramento laboratorial
Glicose plasmática de jejum: o paciente deve estar em jejum de 12-14 horas. Os resultados normais não devem excluir o diagnóstico de distúrbios metabólicos de carboidratos.
Valores de referência:
70-99 mg/dl normal
100 -126 mg/dl- tolerância a 
glicose diminuída
>126 mg/dl- diabético
Glicose plasmática pós-prandial de 
2 horas
Glicemia de 2 horas após a ingesta de 75 g de glicose em solução aquosa 25% ou refeição contendo 75g de carboidratos. É um teste útil na avaliação do diabetes.
Normalmente logo após uma ingesta de carboidratos a glicose sanguínea tende a retornar aos valores normais após 2 horas.
Uma concentração de glicose >140mg/dl e < 200 mg/dl após 2 horas à ingesta indica tolerância a glicose diminuída.
Teste oral de tolerância à glicose (TTOG)
Este teste é útil para pacientes com níveis glicêmicos limítrofes de jejum e em gestantes para testar o diabetes gestacional.
É um teste maissensível que a glicemia em jejum.
A dose inicial para adultos é de 75 g e de 1,75 g/kg para crianças até a dosagem máxima de 75 g,consumida em 5 minutos
Colher sangue em jejum, 30,60,90120 minutos após a ingesta da sobrecarga.
Nas gestantes a dosagem de glicose e de 50 g nas semanas de 24 a 28 semanas de gestação, se este for anormal, deve ser realizado TTOG após a gestação.
Jejum de 12-14 horas
Teste oral de tolerância à glicose (TTOG)
Hemoglobina glicosilada
Conhecida também como hemoglobinaglicada ou Hb A1c.
Este teste se baseia na ligação da glicose na hemoglobina de modo irreversível durante a meia vida das hemácias (120 dias), assim a hemoglobina glicosilada será proporcional ao nível médio de glicose nas últimas 6-12 semanas anteriores
Este teste permite o monitoramento dos pacientes diabéticos com regime terapêutico e o controle do nível do nível de glicose sanguínea em longo prazo.
Não requer preparação dietética ou jejum.
Na prática, os valores normais de referência vão de 4% a 6%. Níveis de A1C acima de 7% estão associados a um risco progressivamente maior de complicações crônicas.
Frutosamina 
Mede a concentração de proteínas ´séricas glicosiladas não lábeis, proporcionando uma estimativa fidedigna dos níveis médios de glicemia durante 1-3 semanas anteriores. Esse teste possui correlação coma hemoglobina glicosilada, mas não é afetada por hemoglobinas anormais, Hb fetal e demonstra níveis alterados de glicemia mais precocemente.
A albumina é a principal e mais abundante no plasma, portanto a albumina glicada é a principal contribuinte para a dosagem de frutosamina no sangue.
É menos dispendiosa, mais rápida e menos subjetiva que a hemoglobina glicosilada.
Interferentes: alterações de albumina ou proteínas séricas inteterferem nos valores de frutosamina.
Valores de referência: 1,8-2,8 mmol/L
Microalbuminúria 
Pequenas quantidades de albumina são secretadas na urina. A dosagem da microalbuminúria é realizada em urina de 12 a 24 horas com paciente em repouso. Esse teste é útil para detectar a excreção urinária aumentada de albumina não detectada pelas tiras reagente.
Avalia a taxa de excreção intermediária entre a normalidade e microalbuminúria.
Sua determinação permite a deteccão de complicações renais, frequentes em diabéticos.
	Excreção de albumina			
		Normal	Microalbuminúria	Albuminúria clínica
	Mg/24 hrs	<30	30-300	>300
Insulina Plasmática
Não é clinicamente útil para o diagnóstico de diabetes.
É um teste que auxilia no diagnóstico de insulinoma. Valores aumentados de insulina com níveis superiores a 50 µg/U/ml na presença de níveis de glicemia diminuídos ou normal pode indicar insulinoma.
Os valores de insulina podem estar aumentados ainda em diabéticos levemente obesos , na síndrome de Cushng, IRC.
No intuito de aumentar a especificidade e sensibilidade da prova para o insulinoma alguns pesquisadores propuseram a dosagem de insulina e glicose em conjunto tornando o diagnóstico mais sensível e confiável.
Peptídeo C
O peptideo C é formado durante a conversão de pró-insulina em insulina. 
Os níveis séricos de peptídeos C se correlacionam com os níveis de insulina no sangue.
Este teste é utilizado, portanto, para estimar níveis de insulina na presença de anticorpos à insulina endógena.
É útil também na hipoglicemia artificial devido à administração repetida de insulina, onde altos níveis de insulina ocorrerão com níveis reduzidos de peptídeo C.
Esse marcador apresentará níveis elevados no insulinoma, diabetes melito II e entre outras pode estar elevada também na doença renal
Os níveis de peptídeo C estão diminuídos na administração exógena de insulina e no diabetes melito tipo I
Exercícios de fixação
1) marque V para verdadeiro e F para falso:
( ) a aquisição energética para manutenção das funções corporais é realizada através das fontes exógenas e/ou são classificadas em três categorias químicas principais: carboidratos, gordura e proteínas.
( ) a insulina e o glucagon são frequentemente secretados de forma que um age somente em conjunto com o outro.
( ) o principal substrato estimulador da liberação e insulina é a glicose.
( ) a adrenalina, os glicocorticoides e hormônios do crescimento também são hormônios contrarregulatórios
( ) a exposição das células α à insulina induz a uma liberação rápida, mas transitória de glicose.
2) Marque a 2 (segunda) coluna de acordo com a 1 (primeira)
O glucagon 
A hipoglicemia
A hiperglicemia
DM tipo I
DmMtipo II
( ) é um importante hormônio regulador do metabolismo intra-hepático da glicose e ácidos graxos livres.
( ) inicia na meia idade ou depois e está frequentemente associado à obesidade e anormalidades menos graves de glicemia.
( ) é caracterizado pelos níveis de glicose abaixo dos limites encontrados no jejum, onde os valores inferiores a 50 mg/dl para adultos e 40 mg/dl para recém nascidos.
( ) é causada por um ataque autoimune ás células β do pâncreas.
( ) é caracterizado pela elevação dos níveis da glicemia em jejum, onde os valores ultrapassam as 126 mg/dl.
3) faça uma relação da coluna 1 com a coluna 2:
(1) glicose plasmática de jejum.
(2) glicose plasmática pós-prandial de 2 horas
(3) teste oral de tolerância glicose (TTOG)
(4) Hemoglobina glicosilada
(5) Frutosamina.
(6) Microalbuminúria
(7) Insulina Plasmática.
(8) peptídeo C
( ) este teste é utilizado para estimar níveis de insulina na presença de anticorpos à insulina endógena.
( ) o paciente deve estar em jejum de 12 a 14 hrs.
( ) mede a concentração de proteínas séricas glicosiladas não lábeis, proporcionando uma estimativa fidedigna dos níveis médios de glicemia durante 1-3 semanas anteriores.
( ) glicemia 2 hrs após a ingesta de 75 g de glicose em solução aquosa25% ou refeição contendo 75 g de carboidratos.
( ) é um teste que auxilia o diagnóstico de insulinoma.
( ) este teste é útil para pacientes com níveis glicêmicos limítrofes de jejum e em gestantes para testar o diabetes gestacional.
( ) este teste é útil para detectar a excreção urinária aumentada de albumina não detectada pelas tiras reagente.
( ) este teste baseia-se a ligação da glicose a hemoglobina continua e estritamente de modo irreversível durante a meia das hemácias (120 das)