Avaliação da glicemia

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Avaliaçã� d� glicemi�
Pâncreas:
Produtor de insulina e glucagon
A insulina também tem função de captar o potássio na célula. A deficiência de insulina
pode levar a hiperfosfatemia ou hiperpotassemia (hipercalemia).
Liberação da insulina:
GLUT: possui função de captar a glicose
GLUT 2: presente principalmente nas células
pancreáticas
GLUT 4: predomina em outras células e
principal captador de glicose
Devido ao metabolismo, o ATP vai estar sendo
utilizado para a glicose entrar na célula.
A entrada da glicose estimula a saída do K,
diminuindo as cargas positivas da membrana,
estimulando que mais cargas positivas entrem
para compensar.
Então, os canais de Ca2+ são abertos. O cálcio entra e este, que é estimulador da
liberação de hormônios e neurotransmissores, vai estimular a saída da insulina das
células pancreáticas.
O aumento de glicose no sangue estimula a
liberação de insulina que vai converter a insulina
em glicogênio para o seu armazenamento.
A diminuição de glicose circulante estimula a
liberação do glucagon. Há quebra do glicogênio
em glicose para manter a glicemia
Produção de insulina
A insulina é produzida como pré-pŕo-insulina, um precursor inativo da molécula. Quando
ela vai ser utilizada e convertida em insulina, ela perde uma fração chamada peptídeo C,
além de alguns AA que permitem a ligação insulina-peptídeo C, ficando apenas a parte
funcional da molécula, a insulina em si.
Indivíduos que utilizam insulina exógena podem desenvolver uma resistência a essa
insulina, além dela ser uma molécula mais instável e com depuração mais rápida. Porém,
mesmo assim deve ser dosada a insulina.
Para indivíduos que possuem problemas na produção de insulina, é mais indicado dosar o
peptídeo C, que possui depuração mais lenta e é mais estável, representando melhor a
realidade do indivíduo.
Diabetes:
A diabetes melito é classificada em:
● Tipo 1: anormalidade na produção - produção deficiente pelas células beta do
pâncreas ou liberação anormal. Pode ser autoimune (anticorpos anti ilhota, anti
descarboxilase do ácido glutâmico, anti insulina), genética, pós pancreatite, e
corresponde a 5 a 10% dos casos de diabetes Mellitus, sendo geralmente
diagnosticado na infância ou adolescência.
● Tipo 2: utilização de insulina - disfunção de receptores celulares levando a
resistência à insulina. Geralmente manifesta-se em adultos após os 40 anos.
Porém, cada vez mais os tipos de diabetes estão sendo evidenciados em diferentes
idades.
● Outras: não-idiopáticas e gestacional
Consequências:
Glicose alta fora das células: pode alterar a pressão oncótica, aumento da frequência
urinária para eliminar a glicose, causando desidratação e aumentando a sede.
Glicose baixa dentro das células: desmaios, fraqueza etc
Cetoacidose diabética:
A baixa glicose nas células vai passar a utilizar lipídios como fonte de energia. Os
triglicerídeos serão convertidos em ácidos graxos e esses em corpos cetônicos, que vão
suprir a necessidade energética, porém vão levar a acidose nos tecidos, estimulando
mecanismos de compensação do pH, como o vômito. O vômito leva a desidratação que
leva a hipotensão/choque em casos mais graves, podendo levar a óbito.
A baixa incorporação celular de glicose também vai levar a hipoglicemia, o que leva a um
aumento da frequência urinária, com glicose na urina, podendo também levar a
desidratação, hipotensão e choque.
Diabetes tipo 1:
Com déficit na produção de insulina, o glucagon, que tem função de converter glicogênio
em glicose, atua sem oposição. Vai ocorrer o catabolismo dos triglicerídeos no tecido
adiposo, levando a produção de ácidos graxos, aumentando a cetogênese. No fígado, os
AG são transformados em lipoproteínas, como VLDL, levando a altos níveis de lipídios no
sangue, podendo aumentar as placas ateromatosas, aumentando o risco de problemas
cardiovasculares por vaso oclusão.
Resumindo: intenso catabolismo protéico e lipídico, hiperglicemia (gliconeogênese
elevada), hiperlipidemia e cetogênese aumentada.
Diabetes tipo 2
O glucagon vai atuar, com a oposição da insulina, o que vai evitar a intensa lipólise vista
no diabetes tipo 1. Porém, a insulina ainda estimula o acúmulo de lipídeos no tecido
adiposo (armazenamento de triglicerídeos, diferente do glucagon que estimula o
catabolismo). Porém, no fígado, esses TG vão ser degradados e sintetizam a VLDL, que
também se acumula, gerando hipertrigliceridemia, aumentando também o risco de
problemas cardiovasculares, porém em menor quantidade
Determinação da glicemia:
● Soro separado das hemácias: vai se formar o coágulo com fibrina, não sendo
utilizado o sangue total.
● Sangue total com fluoreto - plasma: utiliza-se o fluoreto, anticoagulante, que vai
permitir maior estabilidade da glicose, podendo essa amostra ser utilizada após um
período mais longo após a coleta.
● As amostras de sangue arterial geralmente apresentam valores um pouco mais
elevados
Métodos enzimáticos (laboratório):
Glicose reage com glicose oxidase, gerando peróxido de hidrogênio e ácido glutâmico,
peróxido de H reage com peroxidase que na presença de um cromógeno dá uma
coloração rosa, que vai ser quantificada por espectrofotometria.
● Glicose em jejum - GJ (70 a 99mg/dL)
○ Jejum (geral): 10-14 horas
○ Jejum para gestantes: 8 horas
○ Nunca dosar uma glicose com +16h ou -8h
● A glicose em qualquer momento maior que 200 mg/dL significa diabetes,
independente das circunstâncias.
Teste Oral de tolerância à glicose (TOTG):
Administração de grande dose de glicose para estimular os mecanismos homeostáticos
do organismo.
● Ingestão de pelo menos 100g de carboidratos/dia, durante 3 dias antes do teste.
● Jejum de pelo menos 10hs (não > 16hs).
● Administração de 75g ou 100g (gestantes) de dextrose em 300ml de água ingerida
em 5min.
● O teste se inicia quando o paciente começa a ingerir (tempo 0) e as 5 coletas são
realizadas a cada 30 min, até o total de 2h (0m, 30m, 1h, 1h30, 2h). O pico
geralmente é atingido entre 15 min e 1h.
● Pode haver uma pequena queda na glicemia que depois retorna aos valores de
jejum
Esse teste tem baixa reprodutibilidade e pode ser influenciado por diversos fatores como
febre, obesidade, infarto agudo do miocárdio, estresse, variação diurna, queimadura,
medicamentos, idade, traumatismos entre outros.
Quando a glicose é aumentada no sangue, há liberação de insulina que vai promover a
entrada de glicose nas células levando a normalidade dos valores após 2h.
Interpretação da glicemia:
Hipoglicemia no final da curva
● Pode ocorrer no diabetes leve 
● Normalmente ocorre de 3 a 5 hs após as refeições ou dose de carboidratos.
TOTG achatado 
Pico alcançado entre 20 – 40 mg/dL acima da GJ.
Ex: má absorção de carboidratos e em menor proporção em indivíduos normais.
Diabetes mellitus: 
● Sintomas clássicos (poliúria, cetúria, perda de peso, etc.) e GJ > 200mg/dL. 
● GJ > 126mg/dL em mais de uma ocasião (sem nenhuma condição que eleve a
glicemia). 
● GJ menor que 126mg/dL, porém valores de 2hs do TOTG superiores a 200mg/dL.
● Quando a glicemia é >126mg/dL sem sintomas nem histórico, é importante refazer
o teste, pois pode ter ocorrido algum erro.
TOTG em crianças
● GJ > 200mg/dL e sintomas
● 1,75g/Kg de peso até 75g (limite)
● GJ > 126mg/dL e valores de 2h> 200mg/dL
● TOTG alterado por outros fatores: anormalidades dos hormônios supra-renais
(adrenalina e cortisol), tiroxina, insuficiência renal, etc.
Testes de triagem (TOTG incompleto)
● GJ < 99mg/dL e Após 2h da ingestão do dextrosol < 200mg/dL
● Glicose pós-prandial (em pacientes já diagnosticados) - GPP < 200mg/dL 4.
Dosagem de insulina
● Interferência de anticorpos anti-insulina, preferível peptídeo C
Dosagem de auto-anticorpos
● Indicado para identificar se a origem da diabetes é devido à presença de
determinados auto anticorpos: Anti insulina, anti ilhota, anti descarboxilase do ácido
glutâmico.
● Existe um período de janela imunológica em que há uma dosagem baixa de
determinados anticorpos na corrente sanguínea, precisando ser repetida, sendo
indicado a realizaçãode 3 testes.
● Importância no LADA (diabetes autoimune latente no adulto - quando o indivíduo
passa a vida inteira sem problemas e de repente, na fase adulta, desenvolve
diabetes) e outros casos atípicos de diabetes.
● Existem medicamentos que podem desenvolver uma diabetes autoimune e que
param após o fim do tratamento.
Diabetes mellitus gestacional
Intolerância a lactose
Lactose: galactose + glicose
Nas vilosidades do intestino delgado, há células
produtoras de lactase que vão quebrar a
lactose em galactose + glicose.
Devido à defeitos genéticos, infecções que
podem destruir essas células entre outros,
surge a intolerância à lactose
A deficiência da lactase nas vilosidades
intestinais causa o acúmulo de lactose, a
lactose acumulada pode sofrer ação da lactase
das bactérias intestinais produzindo gás
hidrogênio, dióxido de carbono e ácidos
orgânicos.
Curva de Tolerância à Lactose
● Procedimento: após um jejum de 10 h; colher amostras basal, 30 e 60 minutos
após lactose.
● Dose administrada: 50 g de lactose (em crianças, 1 a 2 g de lactose / kg de peso
corporal) deve ser consumida em 10 minutos.
● Valor de referência: elevação de 20 a 25 mg/dL na glicemia, após administração da
lactose. Se o indivíduo apresentou elevação inferior desse valor, ele é
caracterizado como intolerante à lactose.
Teste de expiração de hidrogênio
● Paciente recebe uma sobrecarga de lactose e após um tempo vai expirar no
expirômetro, para quantificar a quantidade de hidrogênio, que foi produzido pelas
bactérias no intestino.
● A maior a quantidade de H expirada indica o acúmulo de lactose no intestino,
consequentemente caracterizando como intolerância à lactose.
● Limitações: antibióticos, fumantes entre outros
A má absorção de carboidratos só é caracterizada como intolerância quando há sintomas:
enjoos, constipação etc
Hemoglobina glicada
Teste para o monitoramento de
pacientes diabéticos, não sendo
ainda indicado para casos de
diagnóstico, devido a ausência
de estudos para tal.
Percentual de hemoglobinas:
HbA – 97,98%, HbA2 – 2,5%, Hb
F – 0,5%
A hemoglobina glicada é aquela
ligada à glicose
HbA0 = Hb não glicada
HbA1 = Hb glicada
A valina aminoterminal da cadeia beta é o local onde ocorre a glicação, se ligando ao
aldeído da glicose (HbA1C). Porém, não é só a glicose que se liga a Hb. A
frutose-1,6-difosfato, glicose-6-fosfato e piruvato. A maior parte da Hb é HbA1C
corresponde a 80% da HbA1 e seu valor de referência é de 4-6% da HbA ( pois é em
relação a HbA total).
A hemácia é permeável à glicose.
● Vai ocorrer a ligação entre a Hb e a glicose, de forma lenta e irreversível.
● Na primeira fase gera um composto intermediário: pré-A1C (HbA1c lábil e instável).
● Na segunda fase um composto estável é gerado: tipo cetoamina (não dissociável)
● A HbA1c se acumula nas hemácias apresentando uma meia vida dependente
delas (120 dias).
● Para dosar a Hb glicada, ocorre uma hemólise das hemácias. Quanto maior a
glicose, maior a Hb glicada.
● A elevação dos níveis de glicose sanguínea promove a glicação de proteínas,
hiperosmolaridade e aumento dos níveis intracelulares de sorbitol (citotóxico). Esse
conjunto de fatores justifica o monitoramento da glicose no indivíduo com diabetes,
mapeando esses problemas decorrentes da doença.
● A elevação da glicemia leva ao aumento dos níveis de hemoglobina glicada.
● Utilizada como um índice de glicemia média a partir das médias diárias de
glicemia durante os últimos 2 a 3 meses.
● Os níveis de A1C acima de 7% estão associados com maior risco de complicações
crônicas na diabetes.
● Impacto das glicemias na A1C 50%: 1 mês 25% - 2 meses 25% - 3 meses
Diminuição de 1% na A1C:
A1C> 7% pode causar principalmente:
Microalbuminúria, neuropatia, nefropatia e retinopatia
Risco relativo de complicações microvasculares
Para avaliação da eficácia do tratamento, os níveis de A1C devem ser avaliados
somente um ou dois meses após o início ou modificação da terapia, pois a
mudança nos níveis de A1C não é imediata e reflete os últimos 3 meses
Em pacientes diabéticos a meta é: A1C até 7%. Tentar baixar muito a Hb pode
causar um efeito rebote, de hipoglicemia reativa.
Cálculo da glicemia média estimada:
28,7 x A1C - 46,7
Os resultados de A1C devem ser liberados com percentual Hb Glicada e de glicose
média no período
Metodologias mais utilizadas
Diferença de carga iônica
• Cromatografia de troca iônica (HPLC) (PADRÃO OURO)
• Microcromatografia em mini colunas contendo resina de troca iônica
Características estruturais
• Cromatografia de afinidade (HPLC)
• Imunoensaio turbidimétrico (anticorpos específicos vão se ligar a Hb glicada,
formando aglomerados que serão analisados de acordo com a turbidez da
amostra)
Reatividade química:
Colorimétrico: formação do 5- hidroximetil furfural (5HMF): ele reage com a Hb
glicada e ao final será observada uma coloração indicativa, porém esse teste não é
difundido no Brasil.
Parâmetros:
● Não é necessário jejum, porém amostras decorrentes de hipertrigliceridemia
interferem nos resultados. Ideal: coleta pelo menos 2h após a ingestão de
alimentos.
● Utilizar sangue venoso ou arterial em EDTA.
● O sangue é estável por uma semana sob refrigeração (2 a 8°C) ou a -70°C
por pelo menos 12 meses.
Interferentes no teste de A1C
Redução do valor real da A1C
• Diminuição do número de eritrócitos, de hemoglobina e do hematócrito
• Níveis elevados de vitamina C e E (interferem na glicação da Hb).
Elevação do valor real da A1C.
● Uremia
● Aumento do número de hemácias
● Níveis elevados de ácido acetilsalicílico
● Álcool (o alcool influencia pois faz a Hb ficar Setilada e o resultado acaba sendo
influenciado pois a Hb é vista como glicada).
Nesses casos, é possível monitorar esses pacientes utilizando a frutosamina.
Frutosamina (205 a 285µmol/L)
● Ligação da glicose a albumina e outras proteínas. A dosagem de frutosamina vai
indicar a ligação da glicose a outras proteínas (a glicose se torna uma frutose)
● Desvantagem: Apresenta meia vida entre 20 e 30 dias, então reflete o controle
glicêmico apenas das últimas 2 a 3 semanas.
● Útil em monitoramento de pacientes diabéticos com hemoglobinopatias
● Sofre interferência dos valores protéicos
● Geralmente é feito juntamente com a dosagem de proteínas
● Pode ser utilizada em pacientes com anemia hemolítica, caso eles não tenham
alterações dos níveis proteicos
● Problemas inflamatórios e desidratação podem levar a aumentos ou quedas da
albumina, sendo um possível fator interferente para a dosagem.
ANÁLISE DA GLICOSE NA URINA
A glicosúria permite o monitoramento e uma boa varredura inicial do Diabetes mellitus.
Limiar renal = 160 a 180 mg/dL de glicose circulante. Ao ultrapassar esse limiar, a glicose
aparece na urina, podendo ser em qualquer momento, independente do jejum.
Obs. O nível de glicose na urina é o reflexo da glicemia integrada durante o tempo de
formação da urina.
ANÁLISE DE CETONAS NA URINA/PLASMA
Os corpos cetônicos: acetona, acetoacetato e β-hidroxibutirato, são produzidos em
resposta a má utilização da glicose sérica.
Porém, é importante lembrar que no jejum prolongado também há presença de corpos
cetônicos na urina
Existem, ainda, exames para detecção das complicações secundárias à diabetes que
devem ser feitos esporadicamente, segundo orientação do médico.
Microalbuminúria:
É uma taxa de excreção intermediária entre a normalidade (2,5-30 mg/dia) e a
macroalbuminúria ( > 300 mg/dia). Ao passar muito tempo em pé, é normal esse valor
aumentar.
Entre 30-300 mg/dia, é indicativo de uma lesão renal reversível.
>300mg/dia, representa macroabuminúria
Amostra: urina de 24 h. Importância: é um sinal precoce e reversível de lesão renal.
Perfil lipídico:
Dosagem de colesterol total (CT), LDL, HDL, triglicerídeos. Um perfil lipídico adverso, CT
alto, LDL alto e HDL baixo são fatores de risco para formação de ateromas. Este aumento
pode ser decorrente da lipólise aumentada na diabetes.
Hipoglicemia
A hipoglicemia - nível de glicose sanguínea abaixo de 45 mg/dL.
Sinais e sintomas:Sudorese, taquicardia, fraqueza, tremores e náuseas.
Diagnóstico Laboratorial:
- Glicose sanguínea (<45 mg/dL)
- Insulina plasmática (alta)
Diagnóstico do insulinoma (insulina endógena)
- Razão insulina/glicose – até 0,30 (pois a insulina está alta e a glicose baixa)
● Peptídeo C do plasma – pode diferenciar entre a hipoglicemia devida ao insulinoma
(peptídeo C alto) e aquela devida à insulina exógena (peptídeo C baixo
● Exames complementares: exames de imagem para detecção de possíveis tumores
Hipoglicemia em pacientes diabéticos insulino-dependentes:
● Ingestão insuficiente de carboidratos
● Excesso de insulina ou de sulfoniluréia
● Exercício vigoroso
● Ingestão excessiva de álcool: no metabolismo do álcool, o álcool se transforma em
acetaldeído e em seguida em acetoacetato, em que o NAD+ (oxidado) vai ser
utilizado. Os elétrons do álcool, que são oxidados, vão para o NAD e o NAD+ é
consumido, gerando NADH. Na oxidação da glicose a piruvato pela via glicolítica, é
utilizado o NAD+ e gerado o NADH. Em seguida, há uma conversão de piruvato em
lactato, utilizando o NADH, que se transforma em NAD+. O lactato vai para o
fígado e precisa ser convertido em piruvato, necessitando do NAD+, porém o álcool
está consumindo o NAD+ e esse vai faltar no fígado. Esse piruvato iria ser utilizado
na gliconeogênese para gerar glicose, e isso vai ser prejudicado. Em resumo, o
álcool impede a gliconeogênese, podendo gerar hipoglicemia.
Hipoglicemia do jejum
- Insulinoma
- Câncer (pois as células consomem uma grande quantidade de glicose)
- Doença hepática
- Doença de Addison
- Deficiência de glicocorticóide
- Sépsis: contém um agente infeccioso que causa uma resposta inflamatória generalizada.
Os patógenos vão competir com o corpo pelo uso da glicose.
- Hipoglicemia reativa (produção exacerbada de insulina)
- Medicamentos
- Alimento (resposta exagerada - insulina)
- Álcool
Hipoglicemia neonatal
- Retardo de crescimento intra-uterino
● Bebês muito pequenos podem conter reservas inadequadas de glicogênio, como
também bebês prematuros.
- Erros hereditários do metabolismo
● Galactosemia e a doença de armazenamento do glicogênio
Galactosemia
É um distúrbio genético raro transmitido como um caráter recessivo autossômico. O
metabolismo da galactose envolve as seguintes etapas:
Os erros podem ocorrer em 3 etapas:
I. Galactoquinase – catarata juvenil
II. Galactose-1-fosfato uridil transferase - falha no desenvolvimento, retardo mental,
icterícia, cirrose e catarata juvenil
III. Uridina difosfato (UDP) glicose-4-epimerase – é rara e relativamente assintomática
A catarata é formada pelo acúmulo da galactose