Hanseníase: Definição, Epidemiologia e Tratamento

Prévia do material em texto

TUTORIA P8
Problema 5
Objetivos:
1. Definir, epidemiologia, etiologia e fisiopatologia da hanseníase 
2. Quadro clínico e diagnóstico 
3. Tratamento e reações hansênicas
DEFINIÇÃO 
A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, cujo agente etiológico é o Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente, fracamente gram-positivo, que infecta os nervos periféricos e, mais especificamente, as células de Schwann.
 A doença acomete principalmente os nervos superficiais da pele e troncos nervosos periféricos (localizados na face, pescoço, terço médio do braço e abaixo do cotovelo e dos joelhos), mas também pode afetar os olhos e órgãos internos (mucosas, testículos, ossos, baço, fígado, etc.). Se não tratada na forma inicial, a doença quase sempre evolui, torna-se transmissível e pode atingir pessoas de qualquer sexo ou idade, inclusive crianças e idosos. Essa evolução ocorre, em geral, de forma lenta e progressiva, podendo levar a incapacidades físicas.
Os pacientes diagnosticados com hanseníase têm direito a tratamento gratuito com a poliquimioterapia (PQT-OMS), disponível em qualquer unidade de saúde. O tratamento interrompe a transmissão em poucos dias e cura a doença.
TRANSMISSÃO 
Contato próximo e prolongado de uma pessoa suscetível (com maior probabilidade de adoecer) com um doente com hanseníase que não está sendo tratado. Normalmente, a fonte da doença é um parente próximo que não sabe que está doente, como avós, pais, irmãos, cônjuges, etc.
A bactéria é transmitida pelas vias respiratórias (pelo ar), e não pelos objetos utilizados pelo paciente. Estima-se que a maioria da população possua defesa natural (imunidade) contra o M. leprae. Portanto, a maior parte das pessoas que entrarem em contato com o bacilo não adoecerão. É sabido que a susceptibilidade ao M. leprae possui influência genética. Assim, familiares de pessoas com hanseníase possuem maior chance de adoecer.
O M.leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é infecta muitas pessoas no entanto só poucas adoecem.
O aparecimento da doença na pessoa infectada pelo bacilo, e suas diferentes manifestações clínicas, dependem dentre outros fatores, da relação parasita / hospedeiro e pode ocorrer após um longo período de incubação, de 2 a 7 anos.
EPIDEMIOLOGIA 
A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças. Observa-se que crianças, menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença. Há uma incidência maior da doença nos homens do que nas mulheres, na maioria das regiões do mundo.
Em 2019 o Brasil registrou 27.864 novos casos de hanseníase. É o primeiro no mundo em incidência (quantidade de doentes em relação ao número de pessoas) e segundo em número de casos, depois da Índia.
Constitui importante problema de saúde pública no Brasil e em vários países do mundo, e persiste como endemia em 15 países ao final de 2000 (prevalência acima de 1,0/10.000 habitantes). Apesar de todo o empenho em sua eliminação, o Brasil continua sendo o segundo país em número de casos no mundo. Aproximadamente, 94% dos casos conhecidos nas Américas e 94% dos casos novos diagnosticados são notificados pelo Brasil. Entre 1985 e 2011, o número de casos registrados caiu de 5,4 milhões para 219.075; a taxa de prevalência por 10.000 caiu de 21,1 para 0,37; estes números excluem a Europa.
A prevalência de hanseníase é variável; a esmagadora maioria dos casos é encontrada em países em desenvolvimento. Dos 16 países que relatam mais de 1000 novos casos anualmente em 2009, o maior número de novos casos foi observado na Índia, Brasil, Indonésia, Bangladesh e Nigéria
Embora a hanseníase hoje se mantenha nos países mais pobres e nestes nos estratos de população menos favorecidos, não se sabe ao certo o peso de variáveis como moradia, estado nutricional, infecções concomitantes (HIV e malária), e infecções prévias por outras micobactérias. O papel de fatores genéticos tem sido avaliado há muito tempo, a distribuição da doença em conglomerados, famílias ou comunidades com antecedentes genéticos comuns sugere esta possibilidade. A destruição ou a multiplicação do bacilo no interior dos macrófagos podem ser determinadas por mecanismos imunológicos que envolvem a apresentação do antígeno (complexo MHC) e pelo antígeno de histocompatibilidade HLA, ambos geneticamente determinados. Na forma tuberculóide predomina o fenótipo HLA-DR2 e HLA-DR3, padrão de não suscetibilidade à doença; na hanseníase virchowiana e dimorfo-virchowiana predomina o fenótipo HLA-DQ1, relacionado à suscetibilidade.
FATORES DE RISCO 
Contato próximo - Os contatos de pacientes com hanseníase têm um risco maior de desenvolver hanseníase do que a população em geral. A distância física próxima ao caso índice foi associada a um risco aumentado de hanseníase em um estudo.
Tipo de hanseníase no paciente índice - Alguns estudos sugeriram que os contatos de pacientes com hanseníase lepromatosa (multibacilar) têm um risco maior do que os contatos de pacientes com hanseníase tuberculóide (paucibacilar) ou com lesão única.
Exposição ao tatu - no sul dos Estados Unidos, a infecção por M. leprae é enzoótica no tatu de nove bandas ( Dasypus novemcinctus ); o mecanismo de transmissão de tatus para humanos não é compreendido. Usando técnicas de tipagem molecular, um estudo identificou a mesma cepa de M. leprae em tatus selvagens e em pacientes da região que não tiveram exposição externa.
Idade - indivíduos mais velhos parecem estar em maior risco de hanseníase. Em um estudo, o efeito da idade foi bimodal, com um risco aumentado entre 5 e 15 anos; o risco aumentou novamente após os 30 anos.
Influências genéticas - A resposta imunológica ao M. leprae consiste em dois componentes: imunidade inata e adquirida. A imunidade inata é determinada por fatores genéticos, incluindo alelos do gene PARK2 / PACRG, bem como outros genes. Em um estudo de associação em todo o genoma de pacientes na China, verificou-se que variantes de genes na via de sinalização mediada por NOD2 (que regula a resposta imune inata) estão associadas à suscetibilidade à hanseníase. Entende-se que essa imunidade é mediada por células de origem de monócitos / células dendríticas; os mecanismos dessa imunidade estão sob investigação
Indivíduos com exposição e suscetibilidade suficientes ao M. leprae complexo podem desenvolver uma ampla gama de manifestações clínicas, que variam dependendo da capacidade do hospedeiro de montar uma resposta imune adquirida à infecção. Essa resposta imune celular parece ser controlada por vários genes do antígeno leucocitário não humano (HLA).
É difícil discernir a contribuição relativa de fatores genéticos após a exposição. Um estudo de coorte prospectivo, incluindo 1037 pacientes diagnosticados com hanseníase, juntamente com seus 21.870 contatos, demonstrou que a relação genética era um fator de risco relevante, independente da distância física para a exposição.
Imunossupressão - a imunossupressão aumenta a suscetibilidade a essa infecção, como evidenciado pelo desenvolvimento da hanseníase após o transplante de órgãos sólidos, quimioterapia, infecção pelo HIV ou uso de agentes biológicos para o gerenciamento de condições reumatológicas.
FISIOPATOLOGIA
Hanseníase é predominantemente uma doença da pele, mucosas e nervos periféricos. A infecção ativa pelo Mycobacterium leprae é caracterizada por uma grande diversificação no curso clínico da infecção, variando de uma doença paucibacilar na qual poucos bacilos estão presentes, a uma doença multibacilar, na qual uma grande carga bacilar está presente nas lesões. O dano neural é atribuído a proliferação bacteriana ou a resposta imune do hospedeiro a relativamente poucos bacilos em nervos periféricos e áreas da derme adjacentes, que em última análise são responsáveis pela manutenção do estigma em relação à lepra.
Lesão nervosa:
Quatro possíveis mecanismos estão relacionados à lesão nervosa periférica na hanseníase: 
àa presença do M. leprae ou de seus antígenos; 
àtraumasem regiões superficiais de troncos nervosos; 
àaumento da pressão intraneural; 
àalterações vasculares em vasos sanguíneos intraneurais. 
Apesar do mecanismo fisiopatológico preciso da neuropatia periférica não estar totalmente esclarecido, acredita-se que a lesão nervosa ocorra a partir de um infiltrado inflamatório subagudo ou crônico que pode ocupar o endoneuro, perineuro e epineuro, levando a injúria gradual das fibras neurais, seguido por remodelamento do parênquima nervoso em tecido fibrótico. A hanseníase também provoca alterações inflamatórias e/ou secundárias na função muscular resultando em deformidades em tecidos moles e articulações. O envolvimento da musculatura estriada esquelética tem sido caracterizado como consequente da neuropatia periférica em função de desnervação muscular. Entretanto, escassos estudos experimentais revelam acometimento muscular primário.
Baseando-se na história natural da doença, observa-se que existe uma forma de alta resistência à infecção pelo Mycobacterium leprae, a hanseníase tuberculóide (HT), na qual as manifestações estão relacionadas à exacerbação da resposta imune celular, ocorrendo formação de granuloma bem definido, limitação das lesões e destruição completa dos bacilos. No outro pólo, encontra-se a forma de alta suscetibilidade, a hanseníase virchoviana (HV), que se caracteriza por deficiência de resposta imune celular, excessiva multiplicação bacilar e disseminação da infecção para vísceras e tecido nervoso. É a forma de importância epidemiológica, pois os bacilos estão maciçamente presentes nas lesões cutâneas, na proporção de 1010 bacilos/g tecido1, propiciando a transmissão da doença por contato físico. Entre estas formas polares, situam-se as formas instáveis da doença, com amplo espectro de manifestações clínicas. A hanseníase dimorfa (HD), pode adquirir características tuberculóide (HDT) ou virchoviana (HDV), ou, simplesmente, permanecer como dimorfa (HDD), dependendo da potencialidade de resposta imune celular do hospedeiro parasita. A medida da resposta imunológica pode ser efetuada através da reação de Mitsuda, que consiste na inoculação intradérmica de suspensão de bacilos (humanos ou provenientes do tatu) mortos pelo calor, cuja leitura é feita após 04 (quatro) semanas, resultando em pápula infiltrada (Reação Positiva) ou ausência de alteração cutânea (Reação Negativa).
Segundo o resultado da reação de Mitsuda, os pacientes podem ser classificados em suscetíveis ou resistentes à doença, pois a reação é sempre negativa em virchovianos e positiva em tuberculóides. Tem sido observado que virchovianos e borderline-virchovianos cursam, em sua evolução, com elevadas concentrações de anticorpos no soro, especialmente os anticorpos específicos do M.leprae, como o anti-PGL1, associado com a depressão da imunidade celular.
 O PGL1, glicolipídeo fenólico-1, componente de parede celular, específico do M. leprae, que constitui cerca de 2% da massa total bacteriana, caracteriza-se por ser um antígeno específico do bacilo, podendo ser encontrado em tecidos, no sangue circulante e na urina de doentes multibacilares. Foi descrita sua estrutura, composta de um trissacarídeo, fenol, fitiocerol e de ácido micoseossídico. É detectado também em tatus infectados com o M. leprae. Este antígeno não apresenta reação cruzada com M. tuberculosis ou outras microbactérias. Na hanseníase virchoviana, apesar da exacerbação e especificidade da resposta humoral, esta é inefetiva para a eliminação dos bacilos. A eficácia da defesa é efetuada por células capazes de fagocitar a bactéria e destruí-la (células apresentadoras de antígenos - macrófagos e outras), apresentando às células T auxiliares apenas a sua fração antigênica, em associação com complexo de histocompatibilidade principal (MHC). Nesta etapa, há interação entre o macrófago e os linfócitos T, capazes de reconhecer o antígeno através de receptores de superfície, desencadeando a resposta imune celular. Esta resposta é mediada por diversos fatores, entre eles, as interleucinas ou citocinas, que são glicopeptídeos relacionados às reações intercelulares. Macrófagos produzem as citocinas, IL-1, α TNF, IL-6 e IL-12, que atuam sobre linfócitos T, geralmente a população de fenótipo CD4+ (helper ou auxiliares), que passam a produzir suas próprias citocinas. A IL-12 estimula diretamente a célula NK, induzindo a produção de IFN-γ, com função de potencializar a ativação do macrófago. 
Resposta imunológica Th1 e Th2 
Linfócitos CD4+ são subdivididos em Th1 e Th2, com atividades imunorreguladoras específicas, que são mediadas pelas citocinas. A subpopulação Th1 produz as citocinas IL-2, IFN-γ e TNF-β, responsáveis pela manutenção da resposta imune celular. A IL-2 ativa receptores dos linfócitos CD4+, estimulando a formação de clones celulares, responsáveis pela manutenção da produção de citocinas e, paralelamente, estimulam células NK, com ação de potencializar uma maior produção de IFN-γ. O IFN-γ age sobre macrófagos, estimulando a fagocitose e os mecanismos de ativação celular, levando a maior produção de TNF-α, que incrementa a ativação macrofágica, e atuando através de um mecanismo sinérgico cíclico.
 A subpopulação Th2 produz as citocinas IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 e IL-10. IL-4 e IL-10, que são supressoras da atividade macrofágica, produzindo bloqueio da estimulação de macrófagos, com conseqüente desvio da resposta imunológica. Adicionalmente, IL-4 estimula linfócitos B, que se tornam produtores de imunoglobinas, e mastócitos, que passam a produzir mais IL-4, incrementando a resposta supressora macrofágica. Assim, dependendo da subpopulação de células T em atividade, durante o processo inflamatório, haverá predominância de mecanismos de defesa ou de disseminação da doença (Figura 1). Defesa e/ou resistência à infecção estão relacionadas à presença de TNF-α e à produção de mediadores de oxidação, como reativos intermediários do oxigênio (ROI) e do nitrogênio (RNI), elementos fundamentais para a destruição bacilar, intramacrofágica. Entretanto, o M. leprae pode apresentar mecanismos de escape à oxidação intramacrofágica, pela produção dos antígenos PGL1 e LAM (lipoarabinomanana), com função supressora da ativação de macrófagos, proporcionando condições para que o bacilo fique protegido no citoplasma desta célula, multiplicando-se e formando globias (Células de Virchow).
CORRELAÇÃO ENTRE CITOCINAS E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Além dos quadros clínicos característicos, doentes virchovianos apresentam, durante o tratamento específico, surtos reacionais, caracterizados por nódulos eritematosos, febre, astenia, artralgia e outros achados típicos de uma reação inflamatória aguda. O envolvimento destes fatores, com a fisiopatologia da hanseníase, tem sido objeto de nossos estudos nos últimos anos. Em estudo pioneiro para a detecção da citocina TNF-α na hanseníase, foi observado que esta citocina está presente no soro de doentes tuberculóides e ausente em soro de virchovianos, e que estes resultados estavam correlacionados com a produção de TNF-α por células mononucleares, de doentes com as formas polares da doença, indicando que a destruição do M. leprae e a formação de granuloma estão associadas à presença de TNF-α. 
Foi observado, também, que durante o estado reacional, especialmente na reação do tipo eritema nodoso, comum em virchovianos, há aumento da produção de TNF-α, associado com elevação dos níveis de proteína-C-reativa (CRP). Isto que sugere que TNF-α, citocina inflamatória, pode atuar, estimulando a reação inflamatória aguda, medida pelos altos níveis de CRP, que favorece o aparecimento dos sintomas característicos do surto reacional10. Estes resultados são relevantes na fisiopatologia da hanseníase, pois caracterizaram o TNF-α como a citocina envolvida na defesa, por atividade macrofágica, e na reação inflamatória do eritema nodoso que compromete acentuadamente o estado geral do paciente. Adicionalmente, podem estar associados à integração da resposta inflamatória aguda, na qual ocorre aumento das citocinas pró-inflamatórias(IL-1, IL-6 e TNF-α, principalmente). IL-1 e IL-6 atuam sobre o hepatócito, estimulando a produção das proteínas da reação inflamatória, entre elas a proteína-C-reativa. Quando foi investigado o perfil das citocinas IL-1, IL-4 e TNF-α, dentro do espectro da hanseníase, observou-se que as concentrações de IL-1 e TNF-α foram maiores nas formas tuberculóides e dimorfas-tuberculóides, enquanto que as outras formas dimorfas (dimorfa e virchoviana) e virchoviana apresentaram níveis baixos dessas citocinas, correlacionados com altas concentrações de IL-4.
Estes dados sugerem que a produção de IL-4, citocina supressora da atividade macrofágica, está relacionada à depressão da resposta imunológica. Ainda dentro deste espectro, foi observado que as concentrações do anticorpo anti-PGL1 foram acentuadamente maiores nas formas bacilíferas12, estando associadas com aumento significativo de IL-4 e redução de TNF-α e IL-1. Entretanto, durante o surto de eritema nodoso, mesmo com elevados ‘níveis de anti-PGL1, ocorre aumento de TNF-α e redução de IL-4. Adicionalmente, foi observado que o tratamento poliquimioterápico, específico para hanseníase, reduz os níveis de IL-4 e o fluxo bacilar (redução da quantidade de anti-PGL1) com conseqüente aumento de TNF-α13. As alterações imunológicas, avaliadas no sangue periférico ou no sobrenadante de culturas, foram correlacionadas com os resultados do estudo imuno-histoquímico, que mostraram que as formas altamente bacilíferas (dimorfa-virchoviana e virchoviana) cursam com elevação acentuada da citocina TGF-β1 e de células CD8+ no infiltrado inflamatório. Nas formas de resistência (tuberculóide e dimorfa-tuberculóide), entretanto, foi observado número elevado de células CD4+ e ausência de TGF-β114. Além disso, em estudo recente, foi observado que, em virchovianos e dimorfos-virchovianos (bacilíferos), a produção de intermediários do nitrogênio avaliada pela enzima NO sintase induzida, está reduzida ou ausente, o que pode ser relacionado à presença de TGF-β1, células CD8+ e IL-4, no infiltrado inflamatório da lesão cutânea. Portanto, pode-se concluir que a imunossupressão da hanseníase virchoviana está associada à depressão da atividade de macrófagos, estimulação de células T supressoras (CD8+) e à presença das citocinas IL-4 e TGF-β1 e, ainda, que esta supressão pode ser atenuada pelo tratamento, ou durante o surto de eritema nodoso.
QUADRO CLÍNICO 
Os principais sinais e sintomas da hanseníase são: 
• Áreas da pele, ou manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade ao calor e/ou dolorosa, e/ou ao tato; 
• Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas, que evoluem para dormência – a pessoa se queima ou se machuca sem perceber; 
• Pápulas, tubérculos e nódulos (caroços), normalmente sem sintomas; 
• Diminuição ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas sobrancelhas (madarose); 
• Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local.
Além dos sinais e sintomas mencionados, pode-se observar: 
• Dor, choque e/ou espessamento de nervos periféricos; 
• Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos nervos afetados, principalmente nos olhos, mãos e pés; 
• Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados por estes nervos, principalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, pálpebras; 
• Edema de mãos e pés com cianose (arroxeamento dos dedos) e ressecamento da pele; 
• Febre e artralgia, associados a caroços dolorosos, de aparecimento súbito; 
• Aparecimento súbito de manchas dormentes com dor nos nervos dos cotovelos (ulnares), joelhos (fibulares comuns) e tornozelos (tibiais posteriores); 
• Entupimento, feridas e ressecamento do nariz; 
• Ressecamento e sensação de areia nos olhos.
	Manchas pigmentares ou discrômicas 
	Resultam da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele.
	
	Placa
	é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas.
	
	Infiltração
	aumento da espessura e consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, às vezes, de eritema discreto. Pela vitropressão, surge fundo de cor café com leite. Resulta da presença na derme de infiltrado celular, às vezes com edema e vasodilatação.
	
	Tubérculo
	designação em desuso, significava pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz.
	
	Nódulo
	lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. É processo patológico que localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser lesão mais palpável que visível
	
Sinais ou sintomas neurológicos 
Essas lesões são decorrentes de processos inflamatórios dos nervos periféricos (neurites) e podem ser causados tanto pela ação do bacilo nos nervos como pela reação do organismo ao bacilo ou por ambas. Elas manifestam-se através de: 
• dor e espessamento dos nervos periféricos; 
• perda de sensibilidade nas áreas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mãos e pés; 
• perda de força nos músculos inervados por esses nervos principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores. 
A neurite, geralmente, manifesta-se através de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema. No início, não há evidência de comprometimento funcional do nervo, mas, freqüentemente, a neurite torna-se crônica e passa a evidenciar esse comprometimento, através da perda da capacidade de suar, causando ressecamento na pele. Há perda de sensibilidade, causando dormência e há perda da força muscular, causando paralisia nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos. Quando o acometimento neural não é tratado pode provocar incapacidades e deformidades pela alteração de sensibilidade nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998; c2016), para fins operacionais de tratamento, os doentes são classificados em paucibacilares (PB – presença de até cinco lesões de pele com baciloscopia de raspado intradérmico negativo, quando disponível) ou multibacilares (MB – presença de seis ou mais lesões de pele OU baciloscopia de raspado intradérmico positiva). O Brasil também utiliza essa classificação. Entretanto, alguns pacientes não apresentam lesões facilmente visíveis na pele, e podem ter lesões apenas nos nervos (hanseníase primariamente neural), ou as lesões podem se tornar visíveis somente após iniciado o tratamento. Assim, para melhor compreensão e facilidade para o diagnóstico, neste guia utilizamos a classificação de Madri (1953): hanseníase indeterminada (PB), tuberculóide (PB), dimorfa (MB) e virchowiana (MB).
1. Hanseníase indeterminada (paucibacilar) 
Todos os pacientes passam por essa fase no início da doença. Entretanto, ela pode ser ou não perceptível. Geralmente afeta crianças abaixo de 10 anos, ou mais raramente adolescentes e adultos que foram contatos de pacientes com hanseníase. A fonte de infecção, normalmente um paciente com hanseníase multibacilar não diagnosticado, ainda convive com o doente, devido ao pouco tempo de doença. A lesão de pele geralmente é única, mais clara do que a pele ao redor (mancha), não é elevada (sem alteração de relevo), apresenta bordas mal delimitadas, e é seca (“não pega poeira” – uma vez que não ocorre sudorese na respectiva área). Há perda da sensibilidade (hipoestesia ou anestesia) térmica e/ou dolorosa, mas a tátil (habilidade de sentir o toque) geralmente é preservada. A prova da histamina é incompleta na lesão, a biópsia de pele frequentemente não confirma o diagnóstico e a baciloscopia é negativa. Portanto, os exames laboratoriais negativos não afastam o diagnóstico clínico. Atenção deve ser dada aos casos com manchas hipocrômicas grandes e dispersas, ocorrendo em mais de um membro, ou seja, lesões muito distantes, pois pode se tratar de um caso de hanseníase dimorfa macular (forma multibacilar); nesses casos, é comum o paciente queixar-se de formigamentosnos pés e mãos, e/ou câimbras, e na palpação dos nervos frequentemente se observa espessamentos.
2. Hanseníase tuberculóide (paucibacilar) 
É a forma da doença em que o sistema imune da pessoa consegue destruir os bacilos espontaneamente. Assim como na hanseníase indeterminada, a doença também pode acometer crianças (o que não descarta a possibilidade de se encontrar adultos doentes), tem um tempo de incubação de cerca de cinco anos, e pode se manifestar até em crianças de colo, onde a lesão de pele é um nódulo totalmente anestésico na face ou tronco (hanseníase nodular da infância). Mais frequentemente, manifesta-se por uma placa (mancha elevada em relação à pele adjacente) totalmente anestésica ou por placa com bordas elevadas, bem delimitadas e centro claro (forma de anel ou círculo). Com menor frequência, pode se apresentar como um único nervo espessado com perda total de sensibilidade no seu território de inervação. Nesses casos, a baciloscopia é negativa e a biópsia de pele quase sempre não demonstra bacilos, e nem confirma sozinha o diagnóstico. Sempre será necessário fazer correlação clínica com o resultado da baciloscopia e/ou biópsia, quando for imperiosa a realização desses exames. Os exames subsidiários raramente são necessários para o diagnóstico, pois sempre há perda total de sensibilidade, associada ou não à alteração de função motora, porém de forma localizada.
3. Hanseníase dimorfa (multibacilar)
 Caracteriza-se, geralmente, por mostrar várias manchas de pele avermelhadas ou esbranquiçadas, com bordas elevadas, mal delimitadas na periferia, ou por múltiplas lesões bem delimitadas semelhantes à lesão tuberculóide, porém a borda externa é esmaecida (pouco definida). Há perda parcial a total da sensibilidade, com diminuição de funções autonômicas (sudorese e vasorreflexia à histamina). É comum haver comprometimento assimétrico de nervos periféricos, as vezes visíveis ao exame clínico, cujos respectivos locais e técnicas de palpação, funções e consequências do dano estão descritos no Quadro 1 no item 4.1. É a forma mais comum de apresentação da doença (mais de 70% dos casos). Ocorre, normalmente, após um longo período de incubação (cerca de 10 anos ou mais), devido à lenta multiplicação do bacilo (que ocorre a cada 14 dias, em média). A baciloscopia da borda infiltrada das lesões (e não dos lóbulos das orelhas e cotovelos), quando bem coletada e corada, é frequentemente positiva, exceto em casos raros em que a doença está confinada aos nervos. Todavia, quando o paciente é bem avaliado clinicamente, os exames laboratoriais quase sempre são desnecessários. Esta forma da doença também pode aparecer rapidamente, podendo ou não estar associada à intensa dor nos nervos, embora estes sintomas ocorram mais comumente após o início do tratamento ou mesmo após seu término (reações imunológicas em resposta ao tratamento).
4. Hanseníase virchowiana (multibacilar) 
É a forma mais contagiosa da doença. O paciente virchowiano não apresenta manchas visíveis; a pele apresenta-se avermelhada, seca, infiltrada, cujos poros apresentam-se dilatados (aspecto de “casca de laranja”), poupando geralmente couro cabeludo, axilas e o meio da coluna lombar (áreas quentes). Na evolução da doença, é comum aparecerem caroços (pápulas e nódulos) escuros, endurecidos e assintomáticos (hansenomas). Quando a doença encontra-se em estágio mais avançado, pode haver perda parcial a total das sobrancelhas (madarose) e também dos cílios, além de outros pelos, exceto os do couro cabeludo. A face costuma ser lisa (sem rugas) devido a infiltração, o nariz é congesto, os pés e mãos arroxeados e edemaciados, a pele e os olhos secos. O suor está diminuído ou ausente de forma generalizada, porém é mais intenso nas áreas ainda poupadas pela doença, como o couro cabeludo e as axilas. São comuns as queixas de câimbras e formigamentos nas mãos e pés, que entretanto apresentam-se aparentemente normais. “Dor nas juntas” (articulações) também são comuns e, frequentemente, o paciente tem o diagnóstico clínico e laboratorial equivocado de “reumatismo” (artralgias ou artrites), “problemas de circulação ou de coluna”. Os exames reumatológicos frequentemente resultam positivos, como FAN, FR, assim como exame para sífilis (VDRL). É importante ter atenção aos casos de pacientes jovens com hanseníase virchowiana que manifestam dor testicular devido a orquites. Em idosos do sexo masculino, é comum haver comprometimento dos testículos, levando à azospermia (infertilidade), ginecomastia (crescimento das mamas) e impotência. Os nervos periféricos e seus ramos superficiais estão simetricamente espessados, o que dificulta a comparação. Por isso, é importante avaliar e buscar alterações de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil no território desses nervos (facial, ulnar, fibular, tibial), e em áreas frias do corpo, como cotovelos, joelhos, nádegas e pernas. Na hanseníase virchowiana o diagnóstico pode ser confirmado facilmente pela baciloscopia dos lóbulos das orelhas e cotovelos.
· Lepra bonita
Outros sintomas e sinais clínicos de suspeita de Hanseníase
	Olhos
	Olho vermelho crônico (conjuntivite); sensação de “areia nos olhos”; embaçamento da visão (alteração da córnea).
	Articulações e músculos 
	“Dor nas juntas” (artralgias e artrites); câimbras; nódulos sobre as articulações; lesões ósseas de mãos e pés. 
 É muito comum pacientes com queixas álgicas múltiplas, nos ossos das pernas (periostite), na musculatura e tecido celular subcutâneo, sendo comum o relato da expressão “dor na carne”. Essa é uma queixa importante em crianças o que frequentemente a impossibilita de participar das brincadeiras e exercícios.
	Sistema linfático e circulatório 
	Ínguas” (linfadenomegalias) indolores no pescoço, axilas e virilhas; baço aumentado; cianose de mãos e pés (acrocianose); mãos e pés “inchados” (edemaciados), úlceras indolores e com bordas elevadas, geralmente múltiplas, em membros inferiores (úlceras tróficas).
	Vísceras
	• Fígado e baço aumentados; insuficiência suprarrenal ou renal; atrofia dos testículos.
	Mucosas
	“Entupimento” (obstrução), ressecamento e/ou sangramento (“cascas de ferida”) da mucosa nasal, com inchaço (edema) da região do osso do nariz, ou até desabamento nasal; “caroços” ou ulcerações indolores no “céu da boca” (palato); e rouquidão. Com o tratamento, os sintomas nasais são os primeiros a se extinguirem nos pacientes com hanseníase virchowiana
	Miscelânias
	Exames laboratoriais que podem ser (inespecificamente) positivos: VDRL, FAN, Fator Reumatóide, Crioglobulinas, Anticorpos Anticardiolipinas, Anticoagulante Lúpico, entre outros.
Sintomas e sinais dermatológicos e neurológicos agudos (de aparecimento rápido e recente) 
Cerca de 15 a 30% dos pacientes multibacilares (virchowiano e dimorfos) podem apresentar fenômenos agudos como primeira queixa da doença. Pode ser um caso de reação hansênica em um doente ainda sem diagnóstico de hanseníase, quando há presença dos seguintes sinais e sintomas: 
· Manchas ou nódulos (“caroços”) eritematosos, dolorosos e quentes, às vezes ulcerados, associados a manifestações sistêmicas como febre alta, artralgia, mal estar geral, orquite, anemia, leucocitose (Reação tipo 2). 
· Surgimento de lesões avermelhadas e descamativas, com lesões satélites, eventualmente associadas a edema (inchaço) das mãos e pés, geralmente com neurite de nervos dos cotovelos, punhos, joelhos e tornozelos (Reação tipo 1). Nesses casos, o paciente deve ser tratado com poliquimioterapia (PQT-OMS) multibacilar, e também para o quadro reacional.
Reações Hansênicas
 Concomitantemente, ao curso natural da hanseníase, sobrepondo-se a uma evolução usualmente lenta e indolente, e relacionando-se aos espectros clínico, imunológico e histopatológico da doença, impõem-se os estados reacionais, produzidos por diferentes mecanismos imunológicos e responsáveis por importante componente de dano tecidual. As reações hansênicas podem corresponder à exacerbação da imunidade celular, ou demonstrar efeitos de acentuada formação de imunocomplexos,que foram denominadas por Jopling de reação hansênica tipo 1 e 2, respectivamente. 
Reação Reversa( tipo1)
 A reação tipo 1 ou reação reversa (RR), que ocorre habitualmente em paucibacilares, parece estar associada a um aumento abrupto da resposta imune mediada por célula contra antígenos do Mycobacterium leprae. A histopatologia demonstra expansão do granuloma com presença de edema e um influxo de células CD4+ positivas. Tende a surgir mais precocemente no tratamento, entre os seis primeiros meses, caracteristicamente na hanseníase dimorfa. As lesões pré-existentes tornam-se eritematovioláceas, sensíveis, intumescidas, elevadas, e máculas tornam-se placas. Surge também elevação e melhor definição dos limites das lesões. Evoluem com descamação e, por vezes, sobrevém ulceração. Novas lesões apresentam tendência a surgir, em áreas adjacentes, assemelhando-se às lesões preexistentes, e podem ser numerosas, pequenas e esparsas. O comprometimento neural é comum, por vezes, acentuado e grave, resultando, ocasionalmente, em marcante perda de função e paralisia súbita. Nervos comprometidos tornam-se intumescidos, com graus variáveis de dor e exacerbação da sensibilidade local e/ou territorial, destacando-se o comprometimento dos sítios de predileção, como os nervos ulnar, mediano, radial, fibular comum, tibial posterior e supra-orbitário. 
Reação tipo eritema nodoso(tipo2)
A reação tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH) representa uma importante causa de morbidade e incapacidade física em pacientes com hanseníase borderline lepromatosa e lepromatosa lepromatosa, acometendo, principalmente, pacientes na faixa etária economicamente ativa. A reação ocorre somente em pacientes multibacilares, sendo caracterizada por uma manifestação inflamatória sistêmica, apresentando imunopatologia mais complexa. Pode manifestar-se em casos não tratados, porém um percentual expressivo de indivíduos sob tratamento pode desenvolver um ou mais episódios. Em alguns pacientes essa reação inflamatória pode se tornar crônica e aparecer mesmo após o término do tratamento. Além da pele e nervos outras estruturas podem estar envolvidas: linfonodos, fígado, baço, peritônio, testículos, olhos, articulações, tendões, músculos e ossos. Pode ocorrer febre, leucocitose, estimulação policlonal de anticorpos e presença de imunocomplexos nos tecidos lepromatosos, caracterizando uma síndrome por imunocomplexos
Fenômeno de Lúcio
O fenômeno de Lúcio foi descrito por Lúcio e Alvarado em 1852, no México, e recebeu essa denominação em 1948 por Latapi e Zamo. Representa uma variante da reação hansênica tipo 2 e, histopatologicamente, caracteriza-se como vasculite aguda necrosante, tendo como sinonímia a expressão “eritema necrosante”. O fenômeno de Lúcio pode ser verificado na hanseníase de Lúcio (forma lepromatosa pura e primitiva) e em outras formas de lepromatosa-lepromatosa. Apesar de descrito o quadro clínico e histopatológico do fenômeno de Lúcio, a patogênese desta reação ainda permanece obscura. Claramente, a presença de bacilos em células endoteliais, associada a fenômenos trombóticos, é importante; entretanto, prováveis fatores imunológicos, como depósitos de complexo imune em vasos da derme, genéticos, regionais, e próprios do M. leprae, considerados como envolvidos na etiopatogenia desta manifestação clínica, necessitam de um substancial investimento de pesquisa.
DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico de caso de hanseníase 
O diagnóstico de caso de hanseníase é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da anamnese, exame geral e dermatoneurólogico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos, com alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas. Para os casos diagnosticados, deve-se utilizar a classificação operacional de caso de hanseníase, visando definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia, que se baseia no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios: 
· Paucibacilar (PB) – casos com até cinco lesões de pele. 
· Multibacilar (MB) – casos com mais de cinco lesões de pele. 
A classificação operacional deve ser feita pelos critérios clínicos (história clínica e epidemiológica e exame dermatoneurológico). Quando disponível a baciloscopia, o seu resultado positivo classifica o caso como MB, porém o resultado negativo não exclui o diagnóstico clínico da hanseníase e também não classifica obrigatoriamente o doente como PB. Para os serviços especializados, ambulatorial e/ou hospitalar devem ser referenciados os casos suspeitos de comprometimento neural sem lesão cutânea, por serem de diagnóstico e/ou classificação mais difícil. Recomenda-se que nesses serviços de saúde os indivíduos sejam novamente submetidos ao exame dermatoneurólogico e a exames complementares que incluem a baciloscopia, a histopatologia (cutânea ou de nervo periférico sensitivo), os eletrofisiológicos e, se necessário, sejam submetidos a outros exames mais complexos para identificar o comprometimento cutâneo ou neural discreto, à avaliação por ortopedista, ao neurologista e a outros especialistas para diagnóstico diferencial de outras neuropatias periféricas. Dessa forma, os casos que apresentarem mais de um nervo comprometido, desde que devidamente documentado pela perda ou diminuição de sensibilidade nos respectivos territórios, a unidade de referência deverá tratar como MB, independentemente da situação de envolvimento cutâneo.
Reação de histamina:
Exame físico  -  O diagnóstico de hanseníase deve ser considerado em pacientes com lesões de pele e / ou nervo (s) aumentado (s) acompanhados de perda sensorial. Deve-se suspeitar de hanseníase nos seguintes sintomas:
●Manchas hipopigmentadas ou avermelhadas na pele
●Sensação diminuída ou perda de sensação no (s) adesivo (s) da pele
●Parestesias (formigamento ou dormência nas mãos ou nos pés)
●Feridas indolores ou queimaduras nas mãos ou pés
●Nódulos ou inchaço nas orelhas ou face
●Nervos periféricos sensíveis e aumentados
Os achados tardios incluem fraqueza das mãos com dedos em garra, queda de pé, paralisia facial ou lagoftalmia, falta de sobrancelhas e cílios, nariz colapsado ou septo nasal perfurado. Os achados clínicos se correlacionam com a extensão do envolvimento nervoso, a classificação da doença e a presença das complicações imunológicas conhecidas como reações. 
O exame deve incluir avaliação de lesões cutâneas e palpação dos nervos periféricos para aumento e / ou sensibilidade, incluindo o nervo ulnar no cotovelo, nervo cutâneo radial mediano e superficial no punho, grande nervo auricular no pescoço e nervo fibular comum na fossa poplítea. Um exame sensorial de lesões de pele, extremidades distais e avaliação motora também deve ser realizado. Os olhos devem ser examinados por simples inspeção da conjuntiva e córnea, bem como avaliação da sensação da córnea.
Biópsia de pele 
 Para avaliar a extensão e o tipo de infiltrado e envolvimento dos nervos dérmicos, uma biópsia de pele com espessura total deve ser realizada a partir da margem mais ativa da lesão mais ativa, inteiramente dentro de uma lesão. As seções rotineiras de hematoxilina e eosina demonstram a variedade de achados em todo o espectro discutido acima.
Os leucócitos polimorfonucleares são uma marca registrada da T2R, e as lesões de Ljucion demonstram trombos de fibrina. Nenhum critério histológico confiável foi identificado para o T1R, portanto esse permanece um diagnóstico clínico. A cultura micobacteriana deve ser realizada em biópsias de lesões cutâneas para excluir infecções cutâneas devido a M. tuberculosis e micobactérias não tuberculosas. Para demonstrar M. leprae , a mancha Fite é superior à mancha Ziehl Neelsen padrão.
Manchas na pele, nas quais é feita uma pequena incisão (nas orelhas, cotovelos e / ou joelhos) para coletar uma amostra de fluido dérmico, não são mais amplamente usadas.
Reação em cadeia da polimerase  
  PCR está disponível para detecção de DNA de M. leprae e M. lepromatosis no tecido. A PCR é mais útil como uma ferramentade identificação (por exemplo, quando as características clínicas ou histológicas são inconclusivas) do que como uma ferramenta de detecção. Em um estudo, a PCR em biópsias de pacientes com doença lepromatosa apresentou sensibilidade e especificidade> 90% e 100%; A PCR em biópsias de pacientes com doença tuberculóide apresentou sensibilidade e especificidade de 34 e 80 por cento, respectivamente . O laboratório do NHDP realiza PCR em biópsias submetidas à revisão patológica.
Esforços para desenvolver um teste cutâneo diagnóstico usando proteínas e peptídeos de antígenos purificados de M. leprae estão em andamento. O teste de lepromina não é uma ferramenta de diagnóstico útil; consiste em injetar um número calibrado de M. leprae autoclavado injetado na pele; os resultados são avaliados após três a quatro semanas. O teste não mede a exposição ou infecção. Um teste positivo reflete a capacidade de desenvolver um granuloma após a exposição a antígenos de M. leprae ; um teste positivo NÃO indica exposição à hanseníase. Os testes cutâneos de tuberculina (TSTs) não reagem significativamente com M. lepra e infecção; em um estudo de uma população em que a tuberculose era altamente endêmica, 70% dos controles apresentaram TT positivo, mas apenas 15 a 50% dos pacientes com hanseníase tiveram TT positivo.
Testes sorológicos  
 Os  testes sorológicos para glicolipídeo fenólico de M. leprae -1 (PGL-1) são descritos, mas não estão disponíveis nos Estados Unidos, porque não são suficientemente sensíveis para fornecer uma medida confiável de infecção sem outras evidências clínicas ou histológicas.  Pacientes com doença lepromatosa desenvolvem uma forte resposta de anticorpos policlonais ao M. Leprae isso não é benéfico no combate à infecção (mas produz muitos testes sorológicos falso-positivos); esses indivíduos têm respostas sorológicas positivas para a PGL-1. Os pacientes com doença tuberculóide raramente produzem anticorpos para PGL-1 e, portanto, o teste não é útil para o diagnóstico nesses pacientes (para os quais o diagnóstico geralmente é mais difícil). Muitos contatos também têm anticorpos contra a PGL-1, mas apenas uma pequena porcentagem deles desenvolve a infecção [ 89-91 ]. Assim, o PGL-1 não é um teste diagnóstico confiável nem é satisfatoriamente preditivo do desenvolvimento de infecção. O desenvolvimento de testes sorológicos é uma área de investigação ativa.
Teste de Mitsuda
Teste da pilocarpina
Teste da histamina 
Baciloscopia 
REAÇÕES HANSÊNICAS 
decorrentes da ação do sistema imunológico contra o Mycobacterium leprae- podem lesar os nervos e incapacitar, por isso devem ser consideradas como situações de emergência e atendidas nas primeiras 24 horas.
Diagnóstico das reações hansênicas 
Os estados reacionais ou reações hansênicas (tipos 1 e 2) são alterações do sistema imunológico que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas, podendo ocorrer em qualquer paciente, porém são mais frequentes nos pacientes MB. Elas podem surgir antes, durante ou depois do tratamento PQT. 
A Reação Tipo 1 ou Reação Reversa caracteriza-se pelo aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltrações, alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite). 
A Reação Tipo 2, cuja manifestação clínica mais frequente é o Eritema Nodoso Hansênico (ENH), caracteriza-se pelo aparecimento de nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de manifestações sistêmicas como: febre, dor articular, mal-estar generalizado, orquite, iridociclites, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite). 
Frente a suspeita de reação hansênica, recomenda-se: 
a) Confirmar o diagnóstico de hanseníase e sua classificação operacional. 
b) Diferenciar o tipo de reação hansênica. 
c) Investigar fatores predisponentes (infecções, infestações, distúrbios hormonais, fatores emocionais e outros). 
d) Avaliar a função neural. As reações, com ou sem neurite, devem ser diagnosticadas por meio da investigação cuidadosa dos sinais e sintomas mais frequentes e exame físico geral, com ênfase na avaliação dermatoneurológica. 
Tais procedimentos são fundamentais para definir a terapêutica antirreacional e para monitorar o comprometimento dos nervos periféricos Lembrar da possibilidade da ocorrência de neurite isolada como manifestação única de reação hansênica. Os pacientes de hanseníase devem ser agendados para consulta odontológica e orientados quanto à higiene dental. A boa condição de saúde bucal reduz o risco de reações hansênicas.
Tratamento de reações hansênicas 
O tratamento dos estados reacionais é geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por médico. Essas ocorrências devem ser consideradas como situações de emergência e encaminhadas às unidades de saúde do nível secundário e terciário, para tratamento nas primeiras 24 horas. Para iniciar o tratamento das reações hansênicas é imprescindível diferenciar o tipo de reação; avaliar a extensão do comprometimento de nervos periféricos, órgãos e outros sistemas; investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais; conhecer as contraindicações, interações e efeitos adversos dos medicamentos usados no tratamento da hanseníase e em seus estados reacionais; instituir precocemente a terapêutica medicamentosa antirreacional e medidas coadjuvantes adequadas visando à prevenção de incapacidades; encaminhar os casos graves para internação hospitalar. Nas situações em que haja dificuldade de encaminhamento imediato para serviços de referência, os seguintes procedimentos devem ser aplicados: 1. Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite. 2. Iniciar prednisona na dose 1 mg/kg/dia, devendo-se tomar as seguintes precauções para a sua utilização: garantia de acompanhamento médico, registro do peso, da pressão arterial, da glicemia de jejum no sangue, tratamentos profiláticos da estrongiloidíase e da osteoporose. 
Nota 
Nos casos em que o doente for portador de hipertensão arterial sistêmica ou insuficiência cardíaca, pode-se utilizar a dexametasona na dosagem equivalente (0,15 mg/kg/dia).
O acompanhamento do doente com reação deve ser realizado em serviços de referência. Para o encaminhamento deverá ser usada a Ficha de Referência/ Contrarreferência padronizada pelo município, contendo todas as informações necessárias, incluindo-se a data do início do tratamento, esquema terapêutico, número de doses administradas e o tempo de tratamento.
Tratamento clínico das reações 
a) Reação Tipo 1 
1. Iniciar prednisona na dose de 1 mg/kg/dia ou dexametasona 0,15 mg/ kg/dia em casos de doentes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliação clínica. 
2. Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento específico, não reintroduzi-la em situação de alta. 
3. Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada. 
4. Avaliar a função neural sensitiva e motora antes do início da corticoterapia. 
5. Reduzir a dose de corticoide conforme a resposta terapêutica. 
6. Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades
Na utilização de corticosteroides, devem ser tomadas algumas precauções: 1 Registro do peso, da pressão arterial e da glicemia de jejum para controle. 2 Tratamento antiparasitário com medicamento específico para Strongiloides stercoralis, prevenindo a disseminação sistêmica deste parasita (tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias; ou 1,5 g em dose única; ou Albendazol na dose de 400 mg/dia durante 3 a 5 dias consecutivos). Verificar antes se não há gestação. 3 Profilaxia da osteoporose: cálcio 1.000 mg/dia associado à vitamina D 400-800 UI/dia e/ou Bifosfonatos (alendronato70 mg/semana, administrado com água, pela manhã, em jejum. Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentação matinal seja realizado(a), no mínimo 30 minutos após a ingestão do comprimido do alendronato). Para aqueles com quadro de neurite de difícil controle, os serviços de referência em ambiente hospitalar podem também adotarprotocolo clínico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, na dose de 1 g/dia por 3 dias seguidos (1º pulso). O segundo e terceiro pulsos devem ser de 1 g/dia, dose única quinzenal ou mensal, conforme melhora clínica dos sinais e sintomas, quando será suspensa ou substituída por prednisona via oral em dose menor.
B) Reação Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH) 
A talidomida é o medicamento de escolha na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme a gravidade do quadro. Na impossibilidade do seu uso prescrever prednisona na dose de 1 mg/kg peso/dia, ou dexametasona na dose equivalente. Além disso, será preciso: 
1. Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento específico e não a reintroduzir na situação de alta. 
2. Associar corticosteroide em caso de comprometimento de nervos (bem definido após palpação e avaliação da função neural), segundo o esquema já referido. 
3. Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada. 
4. Monitorar a função neural sensitiva e motora. 
5. Reduzir a dose da talidomida e/ou do corticoide conforme resposta terapêutica. 
6. Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.
7. Na associação de talidomida e corticoide, usar AAS 100 mg/dia como profilaxia para tromboembolismo.
Reação Tipo 2 (ENH) – indicações da corticoterapia 
1. Contraindicações da talidomida: Devido aos graves efeitos teratogênicos, a talidomida somente pode ser prescrita para mulheres em idade fértil após avaliação médica com exclusão de gravidez por meio de método sensível e mediante a comprovação de utilização de, no mínimo, dois métodos efetivos de contracepção para mulheres em uso de talidomida (RDC n° 11, de 22 de março de 2011 e Lei nº 10.651, de 16 de abril de 2003), sendo pelo menos um método de barreira. 
2. Presença de lesões oculares reacionais, com manifestações de hiperemia conjuntival com ou sem dor, embaçamento visual, acompanhadas ou não de manifestações cutâneas. 
3. Edema inflamatório de mãos e pés (mãos e pés reacionais). 
4. Glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite, vasculites, eritema nodoso necrotizante e neurite.
Esquema terapêutico substitutivo para reação tipo 2
 Utilizar a pentoxifilina na dose de 1.200 mg/dia, dividida em doses de 400 mg de 8/8 horas, após alimentação, associada ou não ao corticosteroide. Sugere-se iniciar com a dose de 400 mg/dia, com aumento de 400 mg a cada semana, no total de três semanas, para alcançar a dose máxima e minimizar os efeitos gastrintestinais. Pode ser uma opção para os casos em que a talidomida for contraindicada, como em mulheres em idade fértil. A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomínio de vasculites. Reduzir a dose conforme resposta terapêutica, após pelo menos 30 dias, observando a regressão dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurológicos. Anti-inflamatórios não hormonais também são úteis em reações leves.
TRATAMENTO 
Hanseníase e Gravidez - a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação. A gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT padrão. Os recém-nascidos podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo regressão gradual da pigmentação após o nascimento. Especial atenção deve ser dada ao período entre o terceiro trimestre da gravidez e puerpério, no qual as reações hansênicas podem ter sua frequência aumentada. 
Hanseníase e Tuberculose - a rifampicina deve ser administrada na dose requerida para tratar tuberculose, ou seja, 600 mg/dia. Os demais medicamentos (clofazimina e dapsona) permanecem em igual dose ao esquema padrão PQT. 
Hanseníase e HIV/AIDS - a rifampicina, na dose utilizada para tratamento da hanseníase (600 mg/mês), não interfere nos inibidores de protease utilizados no tratamento de pacientes com HIV/AIDS.
APRESENTAÇÃO DAS CARTELAS 
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando-se esquemas terapêuticos padronizados, de acordo com a classificação operacional.
Duração: 6 cartelas em até 9 meses. 
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. 
Critério de alta: o tratamento está concluído com 6 cartelas em até 9 meses. Na dose supervisionada, os doentes devem ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física para receber alta por cura.
Duração: 12 cartelas em até 18 meses. 
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. 
Critério de alta: o tratamento estará concluído com 12 cartelas em até 18 meses. Na 12ª dose supervisionada, os doentes devem ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física para receber alta por cura. Os doentes MB que, excepcionalmente, não apresentarem melhora clínica, com presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devem ser encaminhados para avaliação em serviço de referência para verificar a conduta mais adequada para o caso. Todos os esforços devem ser feitos para assegurar que os pacientes PB completem o tratamento em 6 meses e os MB em 12 meses. O regime de tratamento para os pacientes PB deverá ser concluído dentro de um período máximo de nove meses. No mesmo contexto, o tratamento para os pacientes MB deverá ser concluído dentro de um prazo máximo de 18 meses.
a) A gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT padrão. 
b) Para mulheres em idade reprodutiva atentar ao fato de que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação. 
c) Para o tratamento de crianças com hanseníase, deve-se considerar o peso corporal como fator mais importante do que a idade, seguindo as seguintes orientações: para crianças com peso superior a 50 kg deve-se utilizar o mesmo tratamento prescrito para adultos; para crianças com peso entre 30 kg e 50 kg deve-se utilizar as cartelas infantis (marrom/azul); para crianças menores que 30 kg deve-se fazer os ajustes de dose conforme quadro a seguir:
d) Nos casos de hanseníase neural primária, o tratamento com PQT deve ser realizado de acordo com a classificação (PB ou MB), definida pelo serviço de referência e o tratamento adequado do dano neural. Os doentes devem ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora, mesmo após a alta por cura. 
e) Quando disponíveis, os exames laboratoriais complementares como hemograma, TGO, TGP e creatinina devem ser solicitados no início do tratamento, episódios reacionais e efeitos adversos a medicamentos no seguimento dos doentes. A análise dos resultados desses exames não deve retardar o início da PQT, exceto nos casos em que a avaliação clínica sugerir doenças que contraindiquem o início do tratamento. 
f) Hanseníase e gestação: em que pese à recomendação de se restringir a ingestão de medicamentos no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padrão PQT/OMS, para tratamento da hanseníase, têm sua utilização recomendada. Contudo, mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas que desejem engravidar devem receber aconselhamento para planejar a gestação após a finalização do tratamento. Especial atenção deve ser dada ao período compreendido entre o terceiro trimestre da gravidez e o puerpério, no qual as reações hansênicas podem ter sua frequência aumentada. 
g) Hanseníase e tuberculose: para o doente com tuberculose e hanseníase, manter o esquema terapêutico apropriado para a tuberculose (lembrando que nesse caso a dose de rifampicina de 600 mg será administrada diariamente), acrescido dos medicamentos específicos para a hanseníase, nas doses e tempos previstos no esquema padrão PQT/OMS: 
· Paucibacilar – acrescentar a dapsona. 
· Multibacilar – acrescentar a dapsona e a clofazimina até o término do tratamento da tuberculose, quando deve ser acrescida a rifampicina do esquema padrão da hanseníase. 
· Casos em que não se utilize a rifampicina no tratamento da tuberculose,por contraindicação dessa droga: deverá ser prescrito esquema substitutivo próprio para esses casos na hanseníase. 
· Casos em que não se utilize a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência do Mycobacterium tuberculosis a essa droga: utilizar o esquema padrão PQT/OMS da hanseníase. 
h) Hanseníase e infecção pelo HIV/aids: para o doente em tratamento para HIV/aids e hanseníase, manter o esquema PQT/OMS, de acordo com a classificação operacional. 
i) Hanseníase e outras doenças: casos de associação da hanseníase com doenças hepáticas, renais ou hematológicas devem ser encaminhados para os serviços especializados, ambulatorial e/ou hospitalar. 
j) A dapsona é gastrotóxica e sua absorção não é alterada substancialmente pela presença de alimentos. Mesmo a rifampicina, ingerida após 2 horas de uma refeição completa, não tem sua biodisponibilidade e eficácia bactericida alterada. Portanto, orientar sobre o uso da medicação (dose diária ou supervisionada), preferencialmente no período da tarde, duas horas após o almoço. Caso ainda persistam sintomas dispépticos, medicações para alívio sintomático deverão ser prescritas (cimetidina, ranitidina, omeprazol, metoclopramida).
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS SUBSTITUTIVOS
Os esquemas apresentados a seguir devem ser utilizados nos casos de intolerância grave ou contraindicação a uma ou mais drogas do esquema padrão PQT/OMS e estão disponíveis nos serviços especializados, ambulatorial e/ou hospitalar.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. 
Critério de alta por cura: para doente PB quando o tratamento estiver concluído com seis doses supervisionadas em até nove meses. Para doente MB a cura se dá com a conclusão do tratamento com 12 (doze) doses supervisionadas (12 cartelas MB sem dapsona) + ofloxacino (ou minociclina) em até 18 meses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada clofazimina + ofloxacino (ou minociclina) em até 18 meses. Na 12ª dose os pacientes devem ser submetidos ao exame dermatológico, às avaliações neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura. 
Critério de alta: o tratamento estar concluído com 12 doses supervisionadas (12 cartelas MB sem clofazimina) + ofloxacino ou minociclina em até 18 meses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurológico. 
Critério de alta: o tratamento do doente PB está concluído com 6 doses supervisionadas (6 cartelas PB sem rifampicina) + ofloxacino (ou minociclina) em até 9 meses. Para o MB o tratamento está concluído com 24 doses supervisionadas de clofazimina e dapsona (24 cartelas MB sem rifampicina) + ofloxacino (ou minociclina) em até 36 meses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurológico, incluindo exames complementares baciloscópico, específicos na 12ª e 24ª doses nos MB. 
Critério de alta: tratamento PB concluído com seis doses supervisionadas em até nove meses; tratamento MB concluído com seis doses supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + minociclina + ofloxacino e 18 doses supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + ofloxacino OU clofazimina + minociclina.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurológico. 
Critério de alta: o tratamento PB está concluído com seis doses supervisionadas em até nove meses. O tratamento MB está concluído com 24 doses supervisionadas em até 36 meses.
a) Em crianças MB menores de 8 anos de idade: quando houver necessidade de retirada da dapsona, encaminhar o paciente à unidade de referência para avaliação do caso e definição da conduta terapêutica. b) Em crianças menores de 8 anos de idade, tanto MB quanto PB: quando houver necessidade de retirada da rifampicina, este medicamento deverá ser substituído pelo ofloxacino na dose de 10 mg/kg/dia, não pela minociclina que implica riscos para esta faixa etária. c) Em gestantes com intolerância a dapsona, a ofloxacino e minociclina são contraindicadas. O esquema terapêutico recomendado é associação da rifampicina com clofazimina. d) O doente deve ser orientado a não tomar a dose autoadministrada no dia da dose supervisionada. f) No final do tratamento substitutivo, os doentes PB ou MB deverão ser submetidos ao exame dermatológico e baciloscópico, às avaliações neurológicas simplificadas e do grau de incapacidade física e receber alta por cura. h) Os doentes MB que excepcionalmente não apresentarem melhora clínica e com presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento preconizado, deverão ser encaminhados para avaliação na referência (nos serviços especializados, ambulatorial e/ou hospitalar), para verificar a conduta mais adequada para o caso.
SEGUIMENTO DOS CASOS: 
· Solicitar no inicío e no final do tratamento, em estados reacionais e sempre que necessário: hemograma completo, comtagem de reticulócitos, glicose, hepatograma, uréia, creatinina, parcial de urina. A análise dos resultados dos exames não deve retardar o início da PQT, exceto nos casos em que a avaliação clínica sugerir doenças que contra indiquem o início do tratamento. 
· O acompanhamento é mensal para avaliação clínica, fornecimento da dose supervisionada e cartela autoadminstrada. 
· Realizar avaliação dermato-neurológica na 1ª, 3ª, 6ª, 9ª e 12ª doses e sempre que houver queixas como dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas. 
· O internamento só está indicado em casos graves e deve ser feito em hospitais gerais. Após alta hospitalar, o tratamento continua na Unidade de Saúde (US) onde o paciente está vinculado. 
· Após alta, a avaliação dermatoneurológica deverá ser realizada 1 vez por ano, durante pelo menos 5 anos ou conforme a necessidade
PREVENÇÃO E PROFILAXIA
https://www.saude.pr.gov.br/sites/default/arquivos_restritos/files/documento/2020-04/guiarapidohanseniasea4.pdf 
https://www.saude.pr.gov.br/sites/default/arquivos_restritos/files/documento/2020-04/diretrizes_eliminacao_hanseniase_3fev6.pdf 
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/22/Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEB.pdf 
https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/3053/1/u3a2%20-%20Rea%C3%A7%C3%B5es%20hans%C3%AAnicas.pdf