Hanseníase: Definição, Epidemiologia e Etiologia

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MODULO III
PROBLEMA 5: MANCHA QUE NÃO VAI EMBORA
1. CONHECER A DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, FATORES DE RISCO, QUADRO CLÍNICO DA E COMPLICAÇÕES DA HANSENÍASE. 
Definição
A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, cujo agente etiológico é o Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen, um microorganismo de elevada infectividade, porém baixa patogenicidade, um bacilo álcool-ácido resistente, fracamente gram-positivo, que infecta os nervos periféricos e, mais especificamente, as células de Schwann. 
Conhecida também como lepra, ou mal de Lázaro, a doença surgiu na Índia e na China e acredita-se que tenha sido levada para o Mediterrâneo pelas conquistas de Alexandre, o Grande, rei da Macedônia. Mas o número de doentes na Europa aumentou na época das Cruzadas, no final do século XI. Foi nesse período também o início da perseguição aos “leprosos”, que duraria três séculos. Na França, milhares de doentes foram queimados nas fogueiras. O doente recebia um par de luvas e uma espécie de sino para anunciar sua chegada a lugares públicos. Milhares de pessoas foram expulsas das comunidades, ingressando nas colônias de leprosos ou mendigando na periferia das cidades.
No Brasil, os doentes eram vítimas de internação compulsória. A prática do isolamento continuou até 1976. Dos 101 antigos hospitais-colônia do país, 33 ainda estão em atividade e abrigam antigos doentes que passaram a vida nas colônias e hoje não têm para onde ir. 
O Mycobacterium leprae foi descrito em 1873 pelo norueguês Amauer Hansen, razão pela qual é chamado Bacilo de Hansen , parasita intracelular obrigatório com predileção pelas células do sistema reticuloendotelial, especialmente os histiócitos do sistema nervoso periférico (célula de Schwann), células da pele e mucosa nasal. 
Com a evolução da doença não tratada, as manifestações dermatológicas e neurológicas associam-se a deformidades e mutilações, alterações que tanto estigmatizam os pacientes. Desta forma, o diagnóstico precoce da doença, o tratamento com a poliquimioterapia e o reconhecimento imediato dos quadros reacionais garantem a interrupção da cadeia de transmissão e a prevenção das incapacidades físicas. Tem notificação compulsória em todo o território nacional e é de investigação obrigatória. Após concluir o diagnóstico, o caso deve ser notificado ao órgão de vigilância superior, através de uma ficha de notificação do SINAN.
Epidemiologia
Entre eles, tivemos o “Estratégia Global para Maior Redução da Carga da Hanseníase e a Sustentação das Atividades de Controle da Hanseníase: 2006-2010” e o “Estratégia Global Aprimorada para Redução Adicional da Carga da Hanseníase: 2011-2015”. O foco desses programas está na detecção precoce de casos novos, tratamento gratuito com poliquimioterapia, sustentabilidade dos ganhos alcançados e na redução da carga da doença nas comunidades endêmicas. 
Em 2016, a OMS elaborou mais uma estratégia global como objetivo de eliminar a doença até 2020. No Brasil, o Ministério da Saúde também tem dado prioridade às ações para os casos em menores de 15 anos, a partir da “Campanha Nacional de Hanseníase, Geo-Helmintíases e Tracoma”. Pode-se dizer que a prevalência da doença vem diminuindo em todo o mundo nos últimos 20 anos. Entretanto, esse declínio desacelerou mais recentemente. A taxa global de incidência da hanseníase também parece estar diminuindo, ainda que lentamente e que, em muitas áreas, permaneça estática ou mesmo em crescimento. 
Segundo a OMS, mais de 213 mil casos de hanseníase foram registrados em 2014. Aproximadamente 94% desse total foram detectados em apenas 13 países e o Brasil é um deles (Brasil, Índia e Indonésia, juntos, são responsáveis por 81% dos casos!!!). Isso indica que a carga da hanseníase está diminuindo lentamente, mas novos casos continuarão a aparecer por muitos anos. Portanto, os serviços de diagnóstico e tratamento precisam ser mantidos em níveis adequados. No Brasil, embora os compromissos internacionais não tenham sido plenamente atingidos, observamos no período de 2000 a 2015 uma redução importante do coeficiente de prevalência de hanseníase – caindo de 4,71 para 1,01 casos/10.000 hab. O mesmo se deu para a incidência, que reduziu de 43.196 para 28.761 casos novos. Entretanto, a prevalência de hanseníase ainda apresenta importantes variações regionais e estaduais. Nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Distrito Federal) ainda há coeficientes elevados, sobretudo nos estados de Mato Grosso, Tocantins, Maranhão, Rondônia e Pará.
Maranhão 2.143 (1990 ) 3.165 ( 2018 )
Sergipe 167 ( 1990 ) 322 ( 2018 )
Etiologia
O homem é considerado o único reservatório natural do bacilo, apesar do relato de animais selvagens naturalmente infectados (tatus e macacos). Os pacientes portadores de formas multibacilares são a principal fonte de infecção, embora o papel dos paucibacilares na cadeia de transmissão tenha sido demonstrado. 
As vias aéreas superiores provavelmente constituem a principal via de inoculação e eliminação do bacilo. Secreções orgânicas como leite, esperma, suor e secreção vaginal podem eliminar bacilos, mas não possuem importância na disseminação da hanseníase. A hanseníase atinge pessoas de todas as idades, ambos os sexos, no entanto raramente ocorre em crianças abaixo de cinco anos de idade. 
Existem marcadores imunológicos relacionados à capacidade dos macrófagos em destruir o bacilo ou simplesmente deixá-lo se multiplicar. Os fenótipos HLA-DR2 e HLADR3 estão relacionados à forma paucibacilar; e o fenótipo HLA-DQ-1, à forma multibacilar da doença. O período de incubação é longo, em média de dois a cinco anos, podendo ser de meses a mais de dez anos. Isso ocorre em virtude do M. leprae ser um micro-organismo “lento”, que se reproduz por divisão binária simples a cada 14 dias, sendo necessários muitos anos para que o organismo possua uma carga bacilar capaz de expressar-se clinicamente. 
Depois da sua entrada no organismo, não ocorrendo a sua destruição, o bacilo de Hansen irá se localizar na célula de Schwann e na pele. Sua disseminação para outros tecidos (linfonodos, olhos, testículos, fígado) pode ocorrer nas formas mais graves da doença, nas quais o agente infectante não encontra resistência contra a sua multiplicação. A imunidade humoral (dependente de anticorpos) é ineficaz contra o M. leprae. A defesa é efetuada pela imunidade celular, capaz de fagocitar e destruir os bacilos, mediada por citocinas (TNF-alfa, IFN-gama) e mediadores da oxidação, fundamentais na destruição bacilar no interior dos macrófagos. 
Na forma paucibacilar (lesões tuberculoides), há predomínio de linfócitos Th1, produzindo IL-2 e IFN-gama, enquanto que na forma multibacilar (lesões virchowianas ou lepromatosas), o predomínio é de linfócitos T supressoras e Th2, produzindo IL-4, IL- 5 e IL-10. Na hanseníase tuberculoide, a exacerbação da imunidade celular e a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1 e TNF-alfa) impedem a proliferação bacilar, mas podem se tornar lesivas ao organismo, causando lesões cutâneas e neurais, pela ausência de fatores reguladores. 
Na hanseníase virchowiana, a produção de substâncias pelo bacilo (ex.: PGL-1), no interior do macrófago, favorece seu escape à oxidação, pois estes possuem função supressora da atividade do macrófago e favorecem a sua disseminação.
Fisiopatologia
Esta resistência às infecções por parte dos nervos periféricos se deve a peculiaridades anatômicas. O epinervo é constituído por tecido colágeno denso e o perinervo é uma membrana compacta, sem fendas e com pouca elasticidade. Do ponto de vista histológico o perinervo é formado por camadas superpostas de células onde a união intercelular é firme, sendo todas as células revestidas por membrana basal contínua. A proteção dos nervos periféricos contra a penetração de microorganismos por via sanguínea está na chamada barreira hemoneural, anatomicamente representada por vasos terminais com firmes junções entre as células endoteliais e membrana basal contínua (Boddingius, 1982).Frente às barreiras anatômicas referidas, de que maneira o M. leprae penetraria no interior dos nervos periféricos. As limitações da patologia experimental na hanseníase impedem uma resposta precisa a esta questão. Alguns autores postulam que os bacilos penetrariam através das terminações nervosas sensitivas cutâneas, embora não seja totalmente descartada a via sangüínea, principalmente nas fases mais tardias das formas multibacilares. Em seus segmentos mais distais e terminais os ramos nervosos cutâneos são desprovidos de perinervo e as fibras são amielinicas, o que facilitaria a penetração bacilar.
Em áreas cutâneas sujeitas a constantes traumatismos há lesões destas terminações nervosas e o cone de crescimento de axônios em regeneração pode englobar bacilos aí situados. Estes bacilos seriam transportados pelo fluxo axonal, atingindo determinadas localizações dos nervos periféricos propiciais à sua sobrevivência e proliferação.
Segmentos preferenciais situados superficialmente, em locais de estreitamento do trajeto neural (canais fibro-ósseos) ou sobre articulações, ou seja: nervo ulnar: logo acima da articulação do cotovelo; nervo mediano: acima da articulação do punho; nervo tibial posterior: acima da articulação do tornozelo; nervo peroneiro: acima da porção cervical da fibula; nervo facial: em seu ramo zigomático.
A proliferação bacilar no interior dos axônios provocaria rotura destas estruturas e os bacilos seriam fagocitados pelas células de Schwann, principalmente as ligadas as fibras amielínicas, e pelos macráfagos endoneurais.
As células de Schwann podem representar um importante elemento na evolução da hanseníase. Não sendo macrófagos profissionais, não possuem lisossomos, e ai Os bacilos podem se proliferar ou se manter em estado quiescente por muito tempo, livres da reação imune do hospedeiro. Assim estas células representariam um reservatório bacilar responsável pelo desencadeamento de episódios reacionais abruptos, pela resistência medicamentosa e recidivas.
A liberação do M.leprae para o interstício, a partir dos axônios ou das células de Schwann, vai estimular a reação inflamatória local, cuja velocidade e intensidade dependem da capacidade imune celular nos indivíduos mais resistentes. Os macrófagos que fagocitam os bacilos apresentam capacidade de processar os antígenos bacilares e expor na membrana celular determinantes antigênicos aos linfócitos timo-dependentes. Estes sofrem transformações, se multiplicam e estimulam maior afluxo, fixação local e capacidade lítica dos macrófagos sobre os bacilos. Estas interações, que permitem controlar a proliferação e disseminação bacilar, se traduzem morfologicamente pelo granuloma tuberculóide constituído por macráfagos, linfócitos e células epitelióides. As células epitelióides são dotadas de capacidade secretora e liberam substâncias destrutivas para as estruturas teciduais, onde a reação granulomatosa se processa.
Nos indivíduos com resistência imunocelular mínima, os macrófagos não conseguem processar os bacilos a ponto de estimularem a ação linfocitária. Deste modo os macrófagos embora fagocitem os bacilos, não conseguem destruí-los e estes proliferam livremente no interior dos fagossomos. A fixação local dos macrófagos é prejudicada e estas células, pela sua natureza migrante, transportam os bacilos para outros locais, disseminando a infecção. Assim no interior dos nervos formam-se agregados extensos de macrófagos sem transformação epitelióide, abarrotados de bacilos e não acompanhados por linfócitos.
Aconglomerados caracterizam os infiltrados virchovianos, cujos macrófagos tendem a acumular gordura no seu interior e se transformarem nas células multivacuoladas conhecidas como células de Virchow. 
Quando a resistência ao bacilo é intermediária entre o polo tuberculóide e o polo virchoviano, caracteriza-se a hanseníase dimorfa. Nesta condição o organismo ainda consegue desenvolver reação granulomatosa constituída por macrófagos, células epitelióides e linfócitos,porém não suficientemente eficaz para evitar certo grau de proliferação e disseminação bacilar, levando à formação de múltiplas lesões cutâneo-neurais. No entanto esta reação granulomatosa guarda potencial secretório suficiente para destruir as estruturas onde se instala. Estas duas condições tornam a hanseníase dimorfa a manifestação mais grave da hanseníase, do ponto de vista neurológico.
Fatores de risco
Contato próximo com um paciente com hanseníase multibacilar 
• A incidência real e o risco relativo para os contatos parecem variar consideravelmente em diferentes estudos. 
Pobreza 
• A hanseníase está geralmente, mas não exclusivamente, associada a comunidades carentes onde a desnutrição, a superpopulação e os baixos padrões de higiene são muito comuns. 
Residência em áreas endêmicas 
• Em 2014, 94% de todos os pacientes com hanseníase foram registrados em Bangladesh, Brasil, República Democrática do Congo, Etiópia, Índia, Indonésia, Madagascar, Mianmar, Nepal, Nigéria, Filipinas, Sri Lanka ou República Unida da Tanzânia.
Predisposição genética 
• Há evidências de que nem todas as pessoas infectadas por Mycobacterium leprae desenvolvem hanseníase. Acredita-se que fatores genéticos tenham algum tipo de influência, com base na observação da concentração de hanseníase em determinadas famílias.
Quadro clínico
Classificação da hanseníase:  
Paucibacilar:
Hanseníase indeterminada: estágio inicial da doença, com um número de até cinco manchas de contornos mal definidos e sem comprometimento neural.
Hanseníase tuberculoide: manchas ou placas de até cinco lesões, bem definidas, com um nervo comprometido. Podendo ocorrer neurite (inflamação do nervo).
 Multibacilar
Hanseníase borderline ou dimorfa: manchas e placas, acima de cinco lesões, com bordos às vezes bem ou pouco definidos, com comprometimento de dois ou mais nervos, e ocorrência de quadros reacionais com maior frequência. 
Hanseníase virchowiana: forma mais disseminada da doença.
Hanseníase indeterminada (HI) 
Caracteriza-se pelo aparecimento de mancha(s) hipocrômica(s), anestésica e anidrótica, com bordas imprecisas. As lesões são únicas ou em pequeno número e podem se localizar em qualquer área da pele.
Não há comprometimento de troncos nervosos nesta forma clínica, apenas ramúsculos nervosos cutâneos. A baciloscopia é negativa. A HI é considerada a primeira manifestação clínica da hanseníase; e, após período de tempo que varia de poucos meses até anos, dependendo da imunidade, ocorre evolução para cura ou para outra forma clínica, quer seja paucibacilar ou multibacilar. 
Hanseníase Tuberculoide (HT) 
A HT surge a partir da HI não tratada, nos pacientes com boa resistência. No polo de resistência, a hanseníase tuberculoide caracteriza a forma clínica de contenção da multiplicação bacilar, dentro do espectro da doença. As lesões são bem delimitadas, em número reduzido, eritematosas, com perda total da sensibilidade e de distribuição assimétrica. Descrevem-se inicialmente máculas, que evoluem para lesões em placas com bordas papulosas, e áreas de pele eritematosas (Figura 5) ou hipocrômicas. Seu crescimento centrífugo lento leva à atrofia no interior da lesão, que pode, ainda, assumir aspecto tricofitoide, com descamação das bordas. 
A forma tuberculoide (HT) e a forma indeterminada (HI) constituem as formas paucibacilares da hanseníase. Apesar da possibilidade de cura espontânea na HT, a orientação é de que os casos sejam tratados para reduzir o tempo de evolução da doença e o risco de dano neural.
Hanseníase Virchowiana (HV) 
Esta é a forma multibacilar da hanseníase (também chamada de lepra ou hanseníase lepromatosa), reconhecida por corresponder ao polo de baixa resistência imunológica ao bacilo. Pode evoluir a partir da forma indeterminada ou se apresentar como tal desde o início. Caracteriza-se pela infiltração progressiva e difusa da pele, mucosas das vias aéreas superiores, olhos, testículos, nervos; podendo afetar, ainda, os linfonodos, o fígado e o baço (hepatoesplenomegalia).
Na pele, descrevem-se máculas,pápulas, nódulos e tubérculos. A infiltração é difusa e mais acentuada na face e nos membros. A pele torna-se luzidia, xerótica, com aspecto apergaminhado e tonalidade semelhante ao cobre. Há rarefação dos pelos nos membros, cílios e da cauda da sobrancelha (madarose – Figura 10).
A infiltração da face e pavilhões auriculares, com madarose sem queda de cabelo, forma o quadro conhecido como fácies leonina (Figura 11). 
O comprometimento nervoso ocorre nos ramúsculos da pele, na inervação vascular e nos troncos nervosos.
São sinais precoces de HV a obstrução nasal, rinorreia serossanguinolenta e edema de membros inferiores. Um subtipo de HV, com infiltração difusa da pele, mas sem nódulos ou placas, é denominado lepromatose difusa ou “lepra bonita”. 
O acometimento dos testículos pode levar à diminuição da produção de testosterona, ocorrendo aumento do FSH e LH com queda da libido e eventualmente ginecomastia. 
O acometimento da câmara anterior do olho resulta em glaucoma e formação de catarata. A insensibilidade da córnea pode levar ao trauma (triquíase) e infecção secundária. Na HV avançada pode ocorrer perfuração do septo nasal e desabamento nasal. A HV apresenta baciloscopia fortemente positiva (multibacilar).
Hanseníase Dimorfa (HD) ou Borderline (HB)
Este grupo é marcado pela instabilidade imunológica, o que faz com que haja grande variação em suas manifestações clínicas, seja na pele, nos nervos, ou no comprometimento sistêmico. As lesões da pele revelam-se numerosas e a sua morfologia mescla aspectos de HV e HT, podendo haver predominância ora de um, ora de outro tipo. A infiltração assimétrica da face e dos pavilhões auriculares, bem como a presença de lesões no pescoço e nuca, é elemento sugestivo desta forma clínica. As lesões neurais são precoces, assimétricas e, com frequência, levam a incapacidades físicas. Dependendo da morfologia, número de lesões e simetria, a hanseníase dimorfa é subclassificada em: 
- Borderline Tuberculoide (BT): placas ou manchas eritematosas, por vezes anulares, de maior extensão, distribuição assimétrica, pouco numerosas ou com lesões satélite. A baciloscopia é negativa ou discretamente positiva. 
- Borderline Borderline (BB): lesões bizarras, semelhantes ao “queijo suíço” (“esburacadas”), também descritas como anulares ou foveolares, com limite interno nítido e limites externos imprecisos, com bordos de cor ferruginosa. As lesões são mais numerosas que a BT, mas de distribuição assimétrica. A baciloscopia geralmente é moderadamente positiva.
Em alguns casos, o quadro reacional evolui com neurite, orquite, epididimite, irite, iridociclite, artralgia ou artrite, linfadenopatia generalizada, proteinúria e dano hepático. Edema de membros inferiores, pré-tibialgia e febre acompanham esta reação. 
Às vezes, a febre alta e prolongada domina o quadro clínico. Leucocitose (incluindo reação leucemoide), com desvio para esquerda, anemia normocítica normocrômica, VHS bastante elevado e proteína C reativa aumentada são achados frequentes. Títulos altos de fator reumatoide e FAN podem ser encontrados, confundindo o diagnóstico com o das colagenoses. As reações do tipo 2 repetem-se e evoluem indefinidamente em surtos subentrantes. 
- Borderline Virchowiana (BV): múltiplas lesões elevadas eritematoinfiltradas, algumas de aspecto anular (Figura 13a e 13B). A baciloscopia é francamente positiva (tal como na hanseníase virchowiana).
Hanseníase reacional 
Os surtos reacionais são definidos como episódios inflamatórios que se intercalam no curso crônico da hanseníase. Muitas vezes podem chamar mais atenção do que as próprias lesões primárias da hanseníase, pela riqueza de sinais e sintomas. Ao contrário da apresentação esperada para uma hanseníase, possuem evolução aguda. Os tipos de reação mais importantes são a reação reversa ou reação do tipo 1 e a reação do tipo 2 ou Eritema Nodoso da Hanseníase (ENH).
As reações seguem-se a fatores desencadeantes, tais como: infecções intercorrentes, vacinação, gravidez e puerpério, medicamentos iodados, estresse físico e emocional. Os quadros reacionais, às vezes, antecedem o diagnóstico da hanseníase, surgem durante o tratamento ou após a alta.
Reação tipo 1 (reversa): a reação do tipo 1 tende a surgir mais precocemente no tratamento, entre o 2º e o 6º mês, caracteristicamente na hanseníase dimorfa. É considerada reação mediada pela imunidade celular. Caracteriza-se pela exacerbação das lesões preexistentes, que se tornam edemaciadas, eritematosas, brilhantes, semelhante à erisipela; podem surgir novas lesões, embora pouco numerosas (Figura 14a e 14B). 
Surgem lesões novas à distância e as neurites mostram-se frequentes e graves, podendo ser a única manifestação clínica. Se não tratadas precocemente, deixam sequelas. As neurites podem ser silenciosas, ou seja, o dano funcional do nervo se instala sem quadro clínico de dor e espessamento do nervo. Os nervos mais comprometidos são os ulnares e medianos nos membros superiores, fibular comum e tibial posterior nos membros inferiores e facial e grande auricular no segmento cefálico.
Reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico): observada nas formas multibacilares (virchowianas ou dimorfas), em geral, após seis meses de tratamento. O eritema nodoso hansênico é uma paniculite (inflamação da hipoderme) lobular (predomina nos lóbulos), acompanhado de vasculite. É uma síndrome desencadeada por depósito de imunocomplexos nos tecidos e vasos, mas a imunidade celular possui importância em etapas iniciais do processo. 
Há aumento de citocinas séricas, como o fator de necrose tumoral alfa e o interferon gama sem, contudo, haver mudança definitiva da condição imunológica do paciente. 
As manifestações clínicas incluem: - Febre e linfadenopatia; - Neurite – nervo ulnar é o mais comumente acometido; - Uveíte; - Orquite; - Glomerulonefrite. Na pele, a lesão típica (eritema nodoso – Figura 15a) se caracteriza por lesões eritematosas, dolorosas, de tamanhos variados incluindo pápulas e nódulos localizados em qualquer região da pele. Os nódulos evoluem para ulceração, e é chamado de eritema nodoso necrotizante (Figura 15B). 
O eritema poliforme também pode acompanhar a reação tipo 2. 
Em alguns casos, o quadro reacional evolui com neurite, orquite, epididimite, irite, iridociclite, artralgia ou artrite, linfadenopatia generalizada, proteinúria e dano hepático. Edema de membros inferiores, pré-tibialgia e febre acompanham esta reação. Às vezes, a febre alta e prolongada domina o quadro clínico. Leucocitose (incluindo reação leucemoide), com desvio para esquerda, anemia normocítica normocrômica, VHS bastante elevado e proteína C reativa aumentada são achados frequentes. Títulos altos de fator reumatoide e FAN podem ser encontrados, confundindo o diagnóstico com o das colagenoses. 
Complicações 
2. COMPREENDER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PARA HANSENÍASE.
• neurológicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, deve ser feito diagnóstico diferencial em relação a essas doenças.  
• A principal diferença entre a hanseníase e outras doenças dermatológicas é que as lesões de pele da hanseníase sempre apresentam alteração de sensibilidade. As demais doenças não apresentam essa alteração. 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM RELAÇÃO A OUTRAS DOENÇAS DERMATOLÓGICAS 
• Pitiríase Versicolor (pano branco), Eczemátide, Tinha do corpo, Vitiligo 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM RELAÇÃO A OUTRAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS 
• síndrome do túnel do carpo; neuralgia parestésica; neuropatia alcoólica; neuropatia diabética lesões por esforços repetitivos.
3. ENTENDER OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E O TRATAMENTO HANSENÍASE
Diagnóstico
Não existem testes diagnósticos considerados padrão-ouro para hanseníase, devido à história natural da doença, bem como ao padrão espectral observado nas suas formas clínicas. O diagnóstico baseia-se na história epidemiológica, na anamnese, no exame dermatoneurológico, e, sempre que possível, na baciloscopia e/ou histopatologia.
Baciloscopia 
A baciloscopia é o exame complementar mais útil no diagnóstico;é de fácil execução e baixo custo. Deve ser feito com a linfa obtida em pelo menos quatro locais (lóbulos das orelhas direita e esquerda, cotovelos direito e esquerdo) e em lesão cutânea suspeita. A coloração é feita pelo método de Ziehl-Neelsen e apresenta-se o resultado sob a forma de Índice Baciloscópico (IB), numa escala que vai de 0 a 6+. 
A baciloscopia mostra-se negativa (IB = 0) nas formas tuberculoide e indeterminada, fortemente positiva na forma virchowiana e revela resultado variável na forma dimorfa. 
Reação de Mitsuda 
A reação de Mitsuda é um teste de aplicação intradérmica cuja leitura é tardia (28 dias). Utiliza-se na classificação da doença e na definição do prognóstico. Não possui valor para o diagnóstico, pois de um modo geral é encontrado de forma positiva na população sã, que já teve contato com o bacilo, porém não desenvolveu a doença por apresentar boa imunidade. O teste consiste na aplicação intradérmica – na superfície extensora do antebraço direito – de 0,1 ml de um preparado que contém 40 a 60 milhões de bacilos mortos por mililitro (Figura 19a e 19B). Após cerca de 48 a 72 horas da injeção, observa-se uma reação localizada (semelhante à reação tuberculínica), denominada reação de Fernandez, de significado incerto. Depois de 28 a 30 dias pode ocorrer uma segunda reação tardia à mitsudina ou lepromina: é a reação de Mitsuda (Figura 19C). Esta consiste na presença de uma pápula ou nódulo, que pode ou não ulcerar. Segundo a Organização Mundial de Saúde, reações até 5 mm chamamos de mitsuda negativo, e acima de 5 mm chamamos de mitsuda positivo. 
Histopatologia 
O exame histopatológico é importante quando a baciloscopia é negativa ou não está disponível. Quando se usa a classificação de Ridley & Jopling, a correlação clínico-histopatológica é indispensável para a classificação final. A amostra deve sempre incluir o tecido subcutâneo, para análise dos filetes nervosos envolvidos. As colorações de Fite-Faraco, Ziehl-Neelsen e Wade-Klingmueller (ou, simplesmente, Wade) são as mais adequadas para a pesquisa do bacilo de Hansen.
Sorologia 
Testes de sorologia, para detecção de anticorpos anti-PGL-I, componente específico da parede celular do M. leprae, por técnicas como ensaio imunoenzimático, dipstick e teste rápido do tipo fluxo lateral (ML flow), refletem a carga bacilar dos pacientes, com os MB apresentando soropositividade de 80 a 90%. Entre os PB, a positividade é de 20 a 40%. Entretanto, aproximadamente, metade dos indivíduos anti-PGL-I positivos não desenvolve a doença, que, por sua vez, pode se manifestar em indivíduos soronegativos. Alguns indivíduos saudáveis de área endêmica também podem ter sorologia an-ti-PGL-I positiva. 
O antígeno glicolípide fenólico-1 (PGL-1) é específico do M. leprae e leva à formação de anticorpos das classes IgG e IgM. Os títulos de IgM correlacionam-se com a forma clínica e a atividade da doença. Níveis aumentados do anti-PGL-1 têm sido descritos na hanseníase virchowiana e tendem a decrescer com o tratamento específico. Por outro lado, na hanseníase tuberculoide não há resposta desses anticorpos.
Reação em cadeia de polimerase no diagnóstico de hanseníase 
A alta especificidade e sensibilidade da técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) confere-lhe a possibilidade de utilização em quase todos os tipos de amostras clínicas, sendo a maioria dos estudos realizados a partir de amostras de biópsia de pele. Nesse sentido, a PCR tem sido utilizada como suporte no diagnóstico de hanseníase.
A PCR também contribui para o diagnóstico da forma neural primária, quando a presença de BAAR no exame histopatológico da amostra de nervo colhida por biópsia é negativa.
Tratamento 
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PARA O TRATAMENTO DA HANSENÍASE 
Esquema-padrão (OMS/MS)
Os esquemas atuais, denominados multidrogaterapia (MDT), são altamente eficazes e têm por finalidade, principalmente, tratamento mais rápido, cura e prevenção de resistência medicamentosa.
• Formas paucibacilares (baciloscopia negativa): (com até cinco lesões de pele).
O tratamento estará concluído com seis doses supervisionadas em até nove meses consecutivos. Caso contrário, será necessário reiniciar o tratamento.
• Formas multibacilares (baciloscopia positiva): (com mais de cinco lesões de pele).
 
 
As drogas são administradas por via oral. A PQT é distribuída em blisteres convenientes com tratamento para quatro semanas (nessas Diretrizes, refere-se ao período de quatro semanas como sendo um “mês”). Existem blisteres para crianças, com as mesmas drogas em dosagens menores. As drogas usadas nos esquemas padronizados pela OMS e MS são a rifampicina (única bactericida dos esquemas-padrão), dapsona e clofazimina. Os esquemas poliquimioterápicos têm como princípio a associação de drogas. O fornecimento da medicação é gratuito em todo o país.
As doses mensais de rifampicina e clofazimina são supervisionadas, ou seja, serão administradas pelo médico, enfermeiro ou auxiliar. Não há necessidade de a rifampicina ser ingerida em jejum, podendo ser tomada em qualquer horário. 
A gravidez, tratamento para Aids e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT padrão.
Os doentes MB terão alta quando completarem 12 doses do esquema PQT, em até 18 meses. Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões e/ou extensas áreas de infiltração cutânea, poderão apresentar regressão mais lenta. Esses doentes continuarão melhorando, após a conclusão do tratamento com 12 doses.
Os pacientes que não completarem o tratamento preconizado (PB – seis doses, em até 9 meses, e MB – 12 doses, em até 18 meses) deverão ser avaliados quanto à necessidade de reinício ou possibilidade de aproveitamento das doses anteriores, visando à finalização do tratamento.
Os principais efeitos colaterais relacionados com os medicamentos da PQT são os descritos a seguir.
Dapsona: hemólise, meta-hemoglobinemia, manifestações gastrintestinais, complicações neuropsíquicas (cefaleia e fadiga), neuropatias periféricas, complicações cutâneas (fo-todermatite, urticária, eritema polimorfo, eritema pigmentar fixo, necrólise epidérmica tóxica e eritrodermia), tonturas e fraqueza muscular, dificuldade respiratória e choque, manifestações hepáticas (sobretudo do tipo colestática ou alterações da função hepática), agranulocitose. Não foram registra-dos efeitos teratogênicos até o momento. A dapsona pode ser usada na gravidez, mesmo nos primeiros meses. 
Síndrome sulfona: quadro raro e caracteriza-se por exantema papuloso ou esfoliativo, acompanhado de febre, linfade-nomegalia, alteração do estado geral e, às vezes, outros sintomas, como hepatomegalia, dores abdominais e icterícia; são acompanhados por elevação das transaminases. Esse quadro é atualmente denominado síndrome DRESS (do inglês drug rush with eosinophilia and systemic symptoms); a evolução é grave, podendo ser fatal. 
Rifampicina: manifestações gastrintestinais, cutâneas e de hipersensibilidade; a hepatotoxicidade caracteriza-se por icterícia, hepatomegalia dolorosa e provas de função hepática alteradas, principalmente transaminases elevadas, configurando, em geral, colestase intra-hepática. A síndrome pseudogripal é verificada com a utilização intermitente da rifampicina, e caracteriza-se por febre, calafrios, cefaleia e osteoalgias. Em geral, o quadro surge uma a duas horas após a administração da rifampicina, entre o 2º e 6º mês de tratamento; eosinofilia, leucopenia, hemólise, anemia e trom-bocitopenia. 
A rifampicina pode inibir o efeito dos anticoncepcionais, devendo-se esclarecer as pacientes quanto aos riscos de gravidez. 
Clofazimina: pigmentação cutânea, manifestações gastrintestinais, xerodermia, fotossensibilidade, edema dos membros.
OUTROS FÁRMACOS COM AÇÃO SOBRE O M. LEPRAE 
A atividade bactericida de outros antibióticos contra o M. leprae tem sido demonstrada em modelos animais e estudos com pacientes multibacilares. Entre eles, temos ofloxacino, sparfloxacino, claritromicina e minociclina. Esses medicamentos têm sido utilizados em esquemas alternativos, aindaem caráter experimental, nos casos de intolerância grave ou contraindicação a um ou mais fármacos do esquema-padrão PQT/OMS. 
ESQUEMAS ALTERNATIVOS 
Todos os esforços devem ser feitos para que o paciente faça o esquema-padrão, pauci ou multibacilar. Os esquemas alternativos devem ser restritos a casos especiais, nas seguintes situações: 
Intolerância à dapsona (DDS):
Intolerância à rifampicina (RFM)
Intolerância à rifampicina (RFM) e dapsona (DDS):
Intolerância a clofazimina (CFZ )
Observações:
• Em crianças menores de 8 anos de idade, quando houver necessidade de retirada da rifampicina, esta deverá ser substituída por ofloxacino na dose de 10 mg/kg/dia. Nessa faixa etária, há contraindicação formal da minociclina.
• Em gestantes, MB ou PB, com intolerância à dapsona, o esquema terapêutico recomendado é a associação da rifampicina com a clofazimina; há risco para o feto se for utilizado o ofloxacino ou minociclina. 
NOVOS FÁRMACOS COM POTENCIAL PARA O TRATAMENTO DA HANSENÍASE 
Para os fármacos apresentados a seguir, ainda não existem estudos controlados publicados em humanos. 
• Moxifloxacino: fluoroquinolona sintética de 4º geração com atividade contra bactérias gram-positivas e gram-negativas. Como outras fluoroquinolonas, atua por inibição das enzimas topoisomerase II (DNA girase) e topoisomerase IV, necessárias para a replicação, transcrição e reparo do DNA da bactéria; através desse mecanismo, inibe a replicação celular. O moxifloxacino demonstrou potente atividade bactericida contra o M. leprae. Uma única dose de 150 mg/kg destrói cinco vezes mais M. leprae que a mesma dose de ofloxacino. Estudos com humanos demonstraram que doses diárias de 400 mg de moxifloxacino inviabilizam mais de 99% dos M. leprae após sete dias de tratamento. Poderá ser alternativa ao ofloxacino, minociclina ou claritromicina.
• Rifapentina: derivado semissintético da rifamicina, com meia-vida mais prolongada. Como todos os derivados da rifamicina, age na RNA polimerase, enzima necessária para a síntese do RNA e consequente produção proteica da bactéria. No tratamento da hanseníase, a rifapentina exibe ativida-de bactericida mais potente que a rifampicina, tanto em ratos como em humanos. Estudos em pata de camundongo mostraram que dose única de 10 mg/kg de rifapentina destruiu 20 vezes mais M. leprae que a dose única de 10 mg/kg de rifampicina. 
Por sua vez, uma única dose da combinação rifapentina + moxifloxacino + minociclina eliminou 50 vezes mais M. leprae que uma só dose da combinação rifampicina + ofloxacino + minociclina.
• Diarilquinolina (R207910): novo mecanismo de ação, agindo por inibição da síntese de ATP da micobactéria. Demonstrou atividade para o M. tuberculosis, inclusive para o multirresistente. Uma única dose de 25 mg/kg mostrou-se bactericida contra o M. leprae. É tão eficaz quanto a rifamicina, a rifapentina e o moxifloxacino, e mais eficaz que a minociclina. Em ratos, uma dose de 25 mg/kg, uma vez por mês, mostrou-se tão eficaz quando a mesma dose cinco vezes/ semana. Diante da sua longa meia-vida (1 semana em humanos), o fármaco poderá ser utilizado para substituir a minociclina nos esquemas combinados de tratamento da hanseníase, com administração mensal.
4. CITAR A PROFILAXIA DA HANSENÍASE ( BCG )
Composição e apresentação 
A vacina contra a tuberculose é o BCG (bacilo de Calmette & Guérin) liofilizado, obtido por atenuação do Mycobacterium bovis, apresentada em ampolas com múltiplas doses. 
Idade de aplicação
A partir do nascimento. Desde que não tenha sido administrada na unidade neonatal, a vacina deve ser feita ao completar o primeiro mês de vida ou no primeiro comparecimento à unidade de saúde. Pessoas com qualquer idade podem ser vacinadas.
Indicação 
É indicada principalmente para prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e meníngea) em crianças com menos de cinco anos de idade, mais freqüentes em menores de um ano. Está indicada, também, e o mais precocemente possível, nas crianças VIH-positivas assintomáticas e filhos de mães VIH-positivas. É contra-indicada nos indivíduos VIH - positivos sintomáticos.
Via de administração 
Rigorosamente intradérmica, de preferência no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide. 
Nota: É a seguinte a evolução da reação vacinal: nódulo local que evolui para pústula, seguida de crosta e úlcera, com duração habitual de seis a 10 semanas, dando origem quase sempre a pequena cicatriz. Durante a fase de úlcera, pode haver o aparecimento de secreção.
Esquema 
Esquema básico: uma dose, o mais precocemente possível. 
Revacinação: preferencialmente aos dez anos de idade. Por razões operacionais, pode ser aplicada por volta dos seis anos de idade, na admissão à escola. 
Notas:
1) O teste tuberculínico (PPD) é dispensável, antes ou depois da aplicação do BCG.
2) Em criança que recebeu o BCG há seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indicase a revacinação, sem necessidade de realização prévia do teste tuberculínico (PPD). 
3) Se a primeira dose for aplicada com seis anos de idade ou mais, não há necessidade de revacinação. 
Contra-indicações 
Imunodeficiência congênita ou adquirida, incluindo crianças infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) que apresentem sintomas da doença. Embora não apresentem contra-indicações absolutas, recomenda-se adiar a vacinação com BCG em recém-nascidos com peso inferior a 2.000g e em presença de afecções dermatológicas extensas em atividade.
Vacinação de comunicantes de hanseníase 
Considerando-se a norma estabelecida pela Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária, deve-se vacinar os comunicantes de casos de hanseníase com duas doses de BCG, administradas com intervalo mínimo de seis meses, devendo-se considerar a presença de cicatriz vacinal como primeira dose, independentemente do tempo transcorrido desde a aplicação que provocou seu aparecimento. Nas gestantes, recomenda-se transferir a aplicação do BCG para depois de terminada a gravidez
Vacinação BCG (Bacilo de CalmetteGuërin): a vacina deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presença de sinais e sintomas de hanseníase, no momento da avaliação, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue as recomendações do quadro a seguir:
Todo contato de hanseníase deve receber orientação de que a BCG não é uma vacina específica para este agravo e, nesse grupo, é destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares.
Observações: 
• Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de um ano de idade, já vacinados, não necessitam da aplicação de outra dose de BCG. 
• Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de um ano de idade, já vacinados com a primeira dose, devem seguir as instruções do quadro anterior. 
• Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente da idade.