FISIOLOGIA DA HEMODINÂMICA

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Coração: Características do Músculo cardíaco
→ Do tipo estriado (estriações, claro e escuro, formado pela actina e miosina, bem parecido com o músculo esquelético).
→ Contração involuntária
→ Recebe controle involuntário pelo SNA com o simpático e parassimpático. 
· Simpático promove taquicardia, aumentando o ritmo cardíaco, a frequência, a força de contração. 
· Parassimpático diminui a frequência e portanto o ritmo e a condução do impulso elétrico no coração (promove bradicardia) mas ele não mexe muito na força. 
Fibras musculares do coração 
→ O músculo cardíaco tem dois tipos de fibras musculares. Todas elas recebem controle do SNA, mas um tipo de fibra apenas se contrai, ou seja, tem o sistema de actina e miosina. Nós notamos isso nos átrios e ventrículos. Temos contração atrial e ventricular. Essas 
· Fibras contráteis: se conectam umas com as outras por junções comunicantes que passam os íons e cargas positivas que despolarizam a membrana e isso faz com que a condução seja muito rápida (quando uma se despolariza a outra também se despolariza junto) porque nessas junções comunicantes.
· Fibras auto rítmicas: do tipo excitatória e condutora, tem um ritmo próprio e se despolarizam sozinhas. Isso significa que nessas fibras excitatórias condutoras ou sistema excito-condutor, começam a entrar íons positivos como sódio, chega no limiar de excitabilidade e abre canais regulados por voltagem e entra uma carga de íons positivos e ela sai de negativo para positivo e há a contração. Esse sistema excito-condutor é ligado às células contráteis. Como elas têm junções comunicantes entre si, então elas entre elas mesmas e todo o sistema de fibras contráteis e sistema excito-condutor faz com que o impulso elétrico no coração se espalhe rapidamente e existe visivelmente uma contração do átrio como uma massa toda; se contraindo ao mesmo tempo.
OBS: O átrio e o ventrículo se contraem separadamente por que eles se comunicam por junções comunicantes mas existe uma lentidão no impulso elétrico no que conecta o átrio e o ventrículo: então o átrio se contrai antes de ventrículo. A contração é sempre átrio-ventrículo.
Nó sinoatrial, chamado SA ou sinusal 
→ O marca-passo do coração porque ele comanda os demais; Já que tem uma região que dispara antes, então todos os demais que tem junções comunicantes vão se despolarizar em cascata de impulsos elétricos que são espalhados para todas as outras regiões e ela quem comanda o ritmo do coração. Se encontra no átrio e nessa região sinusal faz parte desse sistema excito condutor. 
→ O potencial de repouso desta região não se estabiliza, sempre tá instável. 
→ O nó SA ela tem uma condução relativamente rápida
Sincício funcional 
Sincício quer dizer células ligadas umas com as outras: junções comunicantes na fibra muscular ou junções adeptas ou junções GAP exatamente nessa região dos discos intercalares. 
→ As junções comunicantes servem para passar íons sódio, íons cálcio, íons potássio. Se houver uma despolarização, uma célula no sistema excito-condutor que estiver ligada a uma célula contrátil ela também irá receber o impulso elétrico quase que automaticamente.
→ As fibras internodais vão ligar o nodo sinusal ao nodo atrioventricular. Tem regiões das fibras que fazem ligações comunicantes entre os dois nodos e faz junções com células contráteis atriais. Resultado disso é que o átrio recebe o impulso muito rapidamente já que a velocidade de condução do impulso nessas regiões ela é muito mais rápida. O átrio se contrai e leva o impulso para essa região que chamamos de:
→ “Feixe de His” e para as fibras de purkinje. Nessa região entre o nódulo e o feixe de His existe um retardo na passagem do impulso elétrico. É esse retardo que faz com que o sincício atrial se contraia antes do sincício ventricular. 
Controle da frequência cardíaca
O SNA comanda a frequência cardíaca? Regula, mas não determina que o batimento aconteça dessa forma: que exista um batimento, que exista despolarização. No dia-a-dia quem controla seu coração é o parassimpático. Ele pega o valor “normal” de 100 (o coração tende a bater muito rápido), e adiciona acetilcolina para que o batimento caia para 75. Se houver o bloqueio do parassimpático, a frequência sobe. Se você der um bloqueador do receptor muscarínico, que é a tropina, tem aumento de frequência cardíaca pois o parassimpático predomina sobre o coração. 
Aqui temos o nodo AV e fibras internodais que chegam com informações do nodo SA. Do átrio para o ventrículo o impulso elétrico só passa pelo nodo AV, Fibras de His e Fibras de Purkinje. Existe a região interseptal, do septo intraventricular, no qual não há passagem e comunicação entre as células de outras regiões por que temos um tecido fibroso que não deixa passar os íons do atrio para o ventrículo e interrompe essa comunicação. Aqui especificamente existe um retardo por que se temos junções comunicantes (canais ionicos) são retardadas aqui, por isso dizemos que tem um atraso nodal de 1 décimo de segundo. É isso que faz com que o átrio se contraia antes do ventrículo.
Disparo e a condução elétrica dentro do músculo cardíaco
Início no nodo sinusal (já que é ele quem dispara mais rapidamente) → distribui o impulso elétrico por todo o átrio através das fibras internodais → átrio se contrai em um só tempo. Assim, chega o impulso elétrico para o ventrículo: tem que passar pelo nódulo AV onde sofre um atraso e enquanto o átrio se contrai e relaxa e o impulso está passando pelo Feixe de His→ septo interventricular → Fibras de Purkinje → todo o ventrículo se contrai. 
A célula contrátil e as células auto rítmicas são células estruturalmente diferentes, por isso que são células do sistema excito condutor; elas não têm muita actina e miosina, também possuem menos mitocôndrias, não realizam contração.
O tempo do potencial de ação que a célula muscular cardíaca leva é muito maior que uma célula muscular esquelética. Isso porque o coração não pode entrar em fadiga, tem que demorar mais tempo para se repolarizar. Então ele não pode associar um potencial de ação a outro, ou seja, não pode haver somação. Se houver somação, tem um determinado ponto que pode acontecer, você pode ter extra sístole, se a pessoa tiver extra sístole vai ter que compensar com uma pausa maior, por isso tem arritmia; se arritmia é atrial ela é menos problemática, mas se for uma arritmia ventricular. 
Câmaras cardíacas
Temos duas câmaras atriais:
· Baixa pressão porque tem uma 
· Massa cardíaca menor e a 
· Força menor e mais fraca por que so bombeia sangue para o ventrículo
Temos duas câmaras ventriculares:
· Alta pressão 
· Massa cardíaca maior *ventrículo esquerdo massa maior ainda
· Força maior pois tem que vencer a resistência do sistema vascular 
· Ventrículo esquerdo bombeia sangue para a aorta a uma pressão média de 100 mmHg
· Ventrículo direito manda sangue para a artéria pulmonar a uma pressão de 30 mmHg
· O ventrículo direito bombeia para a artéria pulmonar e o ventrículo esquerdo para a artéria aorta
→ O sistema pulmonar é um sistema de baixa pressão, por isso tem facilidade de receber um grande volume de sangue.
→ Os vasos que entram são veias e os vasos que saem do coração são artérias, independente se estão levando sangue venoso ou arterial. Então, as 
Veias cavas superior e inferior: levam o sangue para o átrio direito e as 
Veias pulmonares: levam sangue para o átrio esquerdo, trazendo um sangue do pulmão já oxigenado. Veia tem baixa pressão e por isso os átrios não tem válvulas.
→ Entre os átrios e os ventrículos: válvulas mitral (lado esquerdo) e tricúspide (lado direito); 
· Essas válvulas funcionam de acordo a diferença de pressão, se a pressão é maior nos átrios que no ventrículo, elas se abrem, se a pressão for maior no maior no ventrículo do que no átrio, elas se fecham. 
· São mais sensíveis e menos resistentes, tem menos força, por isso tem as cordas tendíneas seguras aos músculos papilares
→ Entre ventrículo e artéria: Válvulas semilnuares: Válvulas pulmonar (ventrículo direito para a. pulmonar)e válvula aórtica (ventrículo esquerdo para a. aorta). 
· Se a pressão for maior nos ventrículos a válvula abre, se a pressão for maior nas artérias a válvula se fecha, também de acordo com a diferença de pressão. 
· Tem formato de concha e são mais resistentes, aguentam maior pressão, para que não haja refluxo de sangue para o ventrículo. 
Ciclo cardíaco
→ Diástole (relaxamento ventricular) inicial e final 
→ Sístole (ventricular e atrial)
Enchimento ventricular (diástole): A face direita que se encontra com as válvulas ventriculares abertas, o sangue entra pelas veias e chegando no átrio entra direto no ventrículo por isso o nome enchimento ventricular: o coração está se enchendo de sangue. Inicialmente o enchimento é rápido e depois fica mais lento (o coração já está cheio de sangue então vai ficando mais lento). Ao final dessa fase o noso SA dispara (despolariza) e se contrai, o átrio se contrai antes do ventrículo, empurra o volume de sangue que não entrou antes no ventrículo e ficou no átrio. 
· Válvulas AV ( mitral e tricúspide) = abertas
· Válvulas semilunares (aórticas e pulmonares) = fechadas 
· Volume diastólico final: volume de sangue no ventrículo no final da diástole
Após o coração se encher ele vai esvaziar, ele não se esvazia totalmente, fica sempre um resíduo.
Sístole: Ocorre a primeira bulha: Inicialmente começa a gerar uma tensão e fecha a válvula com isso, o sangue que entrou no ventrículo começa a pressionar aquele volume de sangue, empurra o sangue contra a parede das válvulas e fecha a válvulas atrioventricular e tem a primeira bulha que o coração produz (som normal que escuta no estetoscópio). O som é no fechamento do átrio ventricular.
· A medida do volume ventricular é a mesma: nesse momento da contração isovolumétrica ventricular, a gente tem as válvulas AV e semilunares fechadas
· Ao final da sístole, ele se contrai e ejeta o sangue, forçando a abertura da válvula,a pressão força a abertura dela. Ao final da fase sempre fica um volume diastólico final pois o coração nunca se esvazia completamente.
Diástole inicial: As artérias pulmonares e aórticas receberam um volume de sangue. 
· A artéria ela tem tecido elástico (que faz a diferença, presente em maior quantidade) e músculo liso. Com tecido elástico ela se distende, quando o coração volta a relaxar o ventrículo volta a se relaxar e a pressão não existe; Então a artéria que recebeu o volume de sangue se retrai empurrando sangue pra frente e pra trás, quando ela empurra pra trás fecha a válvula e se tem a segunda bulha cardíaca (SOM: TUM TÁ TUM TÁ).
· Então o coração está em relaxamento do ventrículo e não altera o volume de sangue sistólico final dentro dele e relaxamento isovolumétrico (válvulas AV e semilunar fechadas).
O coração tem 4 bulhas, mas apenas duas são audíveis.
TUM - PRIMEIRA BULHA (início da sístole) TA - SEGUNDA BULHA (início da diástole)
VAI CAIR→ Primeira bulha inicia-se na contração isovolumétrica da sístole e a segunda bulha inicia-se no início da diástole.
O período sistólico é sempre mais rápido do que o período diastólico, o coração demora mais pra se encher do que para se esvaziar.
Sopro no coração- ruído anormal por estreitamento da válvula.
Propriedades do miocárdio
→ Automatismo, excitabilidade, ritmo, condução, distensibilidade (coração precisa se relaxar para voltar a se contrair e bombear).
→ Algumas células têm uma propriedade automática (não precisa de um neurônio) de se auto despolarizar. Então o nodo sinusal tem baixa permeabilidade ao potássio e alta ao sódio, o sódio vai entrando e o potássio vai saindo pouco, íons positivos vão se acumulando dentro fazendo com que ele saia do negativo e vai progredindo ao limiar de excitabilidade para gerar um potencial de ação.
→ A célula muscular ela pode se excitar em várias situações: massagem cardíaca, eletricamente, via química (neurotransmissores). A célula contrário tem um período refratário onde ela não responde a excitações em algumas regiões.
Existem dois períodos refratários: 
· Período refratário efetivo: não vai gerar o segundo potencial de ação independente da intensidade do estímulo.
· Período refratário relativo (final da repolarização): é capaz de gerar um outro potencial de ação com um estímulo mais intenso.Por isso é necessária uma pausa para compensar isso. 
Tétano = contração máxima do músculo (estado de caimbra)
Ritmo (propriedade cronotropismo): relativo ao período
Efeito positivo: aumento da frequência.
Ritmicidade
A ritmicidadade é a propriedade do cronotropismos:
→ Efeito cronotrópico positivo é quando a frequência aumenta: Isso acontece toda vez que os receptores adrenérgicos são estimulados, são comandados pelo receptor beta, pela excitação do simpático, como um susto. Uma estimulação simpática com um tempo que antes era normal, agora vai ficar mais reduzido, pois os canais de sódio abrem mais, ganhando mais íons positivo e encurta o potencial marca-passo, e faz com que a frequência aumente, pois vai ter mais disparos em menos tempo.
→ Efeito cronotrópico negativo é quando a frequência diminui: o parassimpático libera acetilcolina e interagindo com os receptores muscarínicos, aumentando a permeabilidade ao potássio, isso deixa o nodo sinusal negativo. A estimulação do parassimpático, abre os canais de potássio, permite que o potássio saia da célula deixando-a mais negativa, mais distante do limiar de excitabilidade, diminuindo a quantidade de potenciais de ação e assim diminuindo a frequência cardíaca, aumenta o atraso.
Condução
O músculo cardíaco é dependente de uma força e quem a controla é o simpático, auxiliando em sua eficiência. De um modo geral o parassimpático não atua para diminuir a força do coração, o que acontece é que quando um sistema está ativado o outro está inibido. Por isso não se utiliza nenhum tipo de droga com efeito inotrópico negativo. Por exemplo: pessoa idosas com insuficiência cardíaca tomam muito remédios inotrópicos positivos, os digitálicos, aumentando a força do coração.
Regulação de força a frequência.
· REGULAÇÃO INTRÍNSECA – Mecanismo de Frank-Starling : quanto entra mais sangue (maior pré-carga) aumenta a força de contração e a quantidade de sangue bombeada para a aorta e quando entra menos sangue (menor pré-carga) sai menos sangue.
**Toda vez que o volume diastólico final (após o enchimento) é muito grande, as células contráteis se estiram até um momento, quanto maior a possibilidade de fazer pontes cruzadas, maior será a contração. Isso é super importante, pois se o coração não se contrair com mais força quando ele está mais cheio, vai ficar um grande volume de sangue retido nele, impedindo a entrada de mais sangue. A circulação sistêmica é que pode alterar o volume, pois ele está nos tecidos. Então o volume que volta para o átrio direito pela veia cava, chamado de retorno venoso, pode ser alterado pelo tipo de exercício que você faz, pois o baço e o fígado vão se contrair, a artéria faz vasoconstrição, o músculo faz vasodilatação pra mandar mais sangue pra musculatura, quando se está correndo, mas os vasos do sistema digestório fazem vasoconstrição. Então tem alguns territórios que fazem vasoconstrição pra poder mandar mais fluxo de sangue para os que estão em atividade, como os músculos, com isso aumenta o retorno venoso e aumenta o volume diastólico final. Se o coração ficar com resíduo de sangue, ele não recebe e se acumula na veia cava, no fígado, nos membros inferiores e faz edema. Se o problema for na válvula mitral, vai acumular sangue nas veias pulmonares, causando edema no pulmão. A direita é menos grave, pois a esquerda tem um problema respiratório associado. “Quando aumenta o volume diastólico final, aumenta o volume de ejeção” (Frank- starling).
· REGULAÇÃO EXTRÍNSECA – NEURAL (Simpático e Parassimpático) OU HORMONAL (quando o simpático libera adrenalina que age no coração)
O nó sinusal é quem controla o marca-passo natural do coração, controla frequência cardíaca e não precisa do funcionamento do simpático e nem do parassimpático. O parassimpático predominasobre o coração, naturalmente atuando no nó sinusial e também os hormônios.
→ Uma atividade simpática aumentada, com a liberação de adrenalina no plasma pela medula, que naturalmente quando você tem uma atividade simpática aumentada o parassimpático vai estar diminuido. Então o nó sinusial vai ter uma frequência cardíaca maior. Se for ao contrário, 
→ Atividade parassimpática aumentada, além do controle fisiológico normal, a frequência cardíaca vai ser reduzida. 
** O parassimpático não atua na força muscular 
Volume de ejeção 
Se a gente aumenta a força, aumenta o volume que é ejetado. Se a gente diminui a força contrátil, diminui o volume que vai ser ejetado. 
O volume de ejeção depende basicamente do simpático, porque o simpático (neurotransmissor noradrenalina) aumenta a quantidade de cálcio dentro do músculo cardíaco. A adrenalina (hormônio) também faz isso, porque eles atuam juntos.
Se o simpático estiver aumentado, aumenta a ejeção ventricular e também o que aumenta volume: é a lei de Frank-Starling 
· Débito cardíaco= volume de ejeção x frequência cardíaca
→ O tempo que é a frequência, o ritmo do coração quem controla é o parassimpático, o simpático e a adrenalina (que é o hormônio). 
→ O volume de ejeção quem controla é o simpático, o hormônio e o fator intrínseco comprovado por Frank-starling que é o volume diastólico final. Isso é o débito. 
→ O débito cardíaco corresponde ao fluxo. O fluxo deve ser igual ao retorno venoso.
Coração e vasos
Circuito fechado. 
· Pré carga: Chegando pela veia cava, é a tensão que o músculo cardíaco faz quando começa a se contrair. Na contração isovolumétrica ele está em tensão, apertando o volume de sangue que tá dentro dele. Quanto maior o volume de sangue dentro dele, maior o estiramento pela lei de frank-starling e maior é a força muscular- então ele vai ter um grau de tensão maior. Isso é importante porque às vezes o coração tem insuficiência cardíaca e ele tem deficiência dessa força que seria a pré carga. Isso depende do retorno venoso e do volume da diastólico final. 
→ Se não houver uma força contrátil normal esse coração vai acumular sangue do sistema venoso do circuito sistêmico, e aí acumulando sangue desse circuito a gente vai ter uma esplenomegalia: vai acumular sangue no fígado, vai ter mais sangue nas veias das pernas causando edemas. 
→ O retorno venoso de 5 litros/min que é o ideal, de um coração em repouso. O que entra no coração é proporcional ao que sai. A pressão no átrio direito com esse valor fisiológico é Pressão zero. Logo no início eu disse que os átrios são câmaras de baixa pressão, nas veias cavas elas têm pressão de 2, 3… No átrio direito é sempre zero, por isso não precisa de válvula porque a pressão é igual. O sangue tá entrando pela força do bombeamento, então ele entra tranquilamente sem necessidade de válvula como tem no átrio e ventrículo e entre o ventrículo e as artérias. Se acontecer algo nessa válvula do lado direito, uma estenose, o sangue vai entrar com dificuldade e vai se acumulando. 
· Pós carga. A pós carga depende da resistência periférica total. A pós carga é a carga contra a qual o músculo exerce sua força contrátil para empurrar o sangue em direção às artérias. Se ele vai encontrar uma artéria que não tem flexibilidade e não consegue distender, ele vai fazer um esforço muito grande para empurrar essa massa em uma artéria rígida. O trabalho cardíaco é maior quanto maior for a pós-carga. 
O coração depende de duas cargas para trabalhar: → Volume de retorno venoso que chega até ele, aí essa força com que ele vai se contrair já vai exaurir o trabalho cardíaco, quanto maior a carga maior o esforço que ele vai fazer. E tem a carga pela qual ele vai se contrair contra ela- que vai pegar o volume de sangue que ta no coração e vai deslocar, jogar pra dentro do sistema arterial, esse volume de sangue que ele colocou desloca a massa de sangue através do sistema arterial- que se tiver obstruído pelos pequenos vasos vai ter dificuldade, vai ter que trabalhar com mais força. 
Quanto maior a resistência, menor o fluxo e maior a força do trabalho cardíaco.