DISTÚRBIOS DO SÓDIO

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Damião Reinnan Silva de Jesus
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
HIPONATREMIA
DEFINIÇÃO:
· A hiponatremia é definida como uma concentração de sódio sérico inferior a 135 mEq/L. 
· Pacientes que desenvolvem hiponatremia tipicamente têm uma diminuição na excreção renal de água, na maioria das vezes por conta de uma incapacidade de suprimir a secreção de ADH. 
· Uma exceção a esse mecanismo ocorre em pacientes com polidipsia primária que se torna hiponatrêmica, já que a ingestão de grandes quantidades de fluido suplanta a capacidade de excreção renal, apesar de a liberação de ADH estar suprimida. 
· Geralmente, uma queda no sódio sérico implica queda da osmolalidade plasmática e uma adaptação da célula que resulta na perda de solutos, embora, algumas vezes, a hiponatremia possa cursar com aumento da osmolalidade sérica (p. ex., hiperglicemia). 
CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA:
HIPOVOLÊMICA
· Em razão de perdas gastrointestinais (p. ex., vômitos ou diarreia) ou perdas renais como a diurese osmótica hiperglicêmica. 
Desidratação: 
· Se o paciente tiver sinais ou sintomas de desidratação ou de hipovolemia, o quadro provavelmente é de hiponatremia hipotônica hipovolêmica. Nesse caso, deve-se avaliar por onde o paciente está perdendo sódio. 
· Rins: o sódio urinário é maior que 20 mEq/L. Exemplos: diuréticos, hiperglicemia com diurese osmótica, insuficiência adrenal, nefropatia perdedora de sal ou acidose tubular renal. 
· Perdas extrarrenais: o sódio urinário é menor que 10 mEq/L. Exemplos: diarreia, vômitos, hemorragia, perda de fluidos para terceiro espaço (pancreatite, obstrução intestinal, peritonite), esmagamento muscular ou queimaduras. 
Hiperglicemia com diurese osmótica:
· Ocasiona uma perda de sódio pela diurese osmótica junto com uma translocação de água do intra para o extracelular na tentativa de diminuir a osmolalidade plasmática. 
· Por isso, em hiperglicemias graves há um componente translocacional para hiponatremia. Portanto, devemos corrigir o sódio, por hiperglicemia, com a seguinte fórmula: 
· Na+ corrigido: Na+ medido + [1,6 x (glicemia – 100/100)]. 
· Dessa forma, um paciente que tenha uma glicemia de 1.100 mg/ dL e sódio medido de 126 mEq/L terá 1.000 mg/dL de glicemia maior que 100 mg/dL (1.100 – 100 = 1.000 mg/dL).
· Para cada 100 mg de glicemia maior que 100, devemos somar 1,6; portanto, a variação da glicemia será 10 x 1,6 = 16. 
· Na+ corrigido = 126 + 16 = 142 mEq/L. 
· Mensurações do sódio por ionometria não apresentam esse problema.
EUVOLÊMICA:
Qndo o paciente está com volemia normal (nenhum estado edematoso, nem desidratado ou hipovolêmico), temos uma hiponatremia hipotônica euvolêmica. 
Algumas etiologias relevantes: 
· Hipotireoidismo. 
· Insuficiência adrenal: deve-se suspeitar em pacientes com quaisquer das seguintes manifestações: dor abdominal, hipotensão, vômitos, escurecimento da pele, hiponatremia acompanhada de hipercalemia. 
· Polidipsia primária: o paciente ingere muitos litros de água compulsivamente, diluindo a medula renal, impedindo o mecanismo fisiológico de concentração urinária. OBSERVER A DENSIDADE URINÁRIA VISTA NO SUMÁRIO DE URINA. ELA VAI ESTAR BAIXA, POIS A URINA ESTÁ MUITO DILUÍDA PELO EXCESSO DE ÁGUA INGERIDO PELO PACIENTE.
Síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético ( SIADH). 
· Secreção aumentada de ADHmesmo com volemia normal ou
aumentada → Reabsorção renal deágua livre
• Excesso de água, e não falta desódio
• Clinicamente euvolêmicos, volemiadiscretamente aumentada
• Natriurese e osmolaridade urinária NAPROPRIADAMENTEELEVADAS
HIPERVOLÊMICA 
· Estados edematosos são os principais componentes deste grupo por conta da insuficiência cardíaca ou cirrose hepática, principalmente. Deve-se buscar sinais de aumento do volume do espaço extracelular, isto é, ascite, edema de membros inferiores, estase jugular, hepatomegalia e outros. 
· É importante lembrar que, nesses casos, quanto menor o sódio, pior o prognóstico do paciente, e a hiponatremia está apenas refletindo uma doença avançada, não necessitando de correção aguda.
PSEUDO-HIPONATREMIA 
· Pseudo-hiponatremia (hiponatremia isotônica) pode ocorrer em graves hipertrigliceridemias ou quando há substancial quantidade de paraproteínas no sangue.
· Isso só ocorre nos aparelhos de espectrofotometria de chama que apenas detectam o sódio em fase aquosa. Tal erro não acontece nos aparelhos com eletrodos íon-específicos.
DROGAS:
· Na avaliação das causas de hiponatremia, uma etapa importante é detalhar todas as medicações que o paciente usa e checar se alguma delas pode causar hiponatremia. 
· Se positivo, deve-se suspendê-la e aguardar. 
Algumas características em comum são: 
· Frequentemente a hiponatremia é normovolêmica (síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético – SSIADH). 
· O risco de hiponatremia é maior no início do tratamento (primeiras duas semanas) e parece não depender da dose do medicamento. 
· A normalização do sódio habitualmente ocorre em 15 dias, mas pode chegar a 28 ou mais se houver comorbidades. 
Fatores que aumentam o risco de hiponatremia são: 
· idade avançada (> 75 anos), sexo feminino, polifarmácia, insuficiência renal e presença de comorbidades. 
Os principais medicamentos que podem causar hiponatremia são: 
· Diuréticos tiazídicos. 
· Antipsicóticos (clássicos e atípicos). 
· Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos. 
· Inibidores da recaptação de serotonina. 
· Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes: lítio, carbamazepina, ácido valproico, gabapentina e lamotrigina. 
· Benzodiazepínicos: lorazepam, alprazolam, clonazepam. 
· Opioides.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· A hiponatremia, por si só, pode se manifestar com: 
· Sintomas sistêmicos: fraqueza, adinamia, anorexia, fadiga, vômitos, mal-estar.
· Manifestações neurológicas: costumam ser progressivas e dependem do valor do sódio sérico e da velocidade de instalação. Incluem: sonolência, confusão, convulsões e coma. 
Outros sinais e sintomas podem surgir de acordo com a etiologia da hiponatremia; alguns exemplos são: 
· Insuficiência cardíaca: dispneia, edema de membros inferiores, hepatomegalia dolorosa, turgência jugular, B3, crepitações pulmonares. 
· Insuficiência hepática: ascite, edema de membros inferiores, telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia, circulação colateral. 
· Diarreia aguda: desidratação, hipotensão, taquicardia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Doenças que podem simular hiponatremia (embora a medida do sódio sérico seja normal): 
· Intoxicações agudas. 
· Hipoglicemia. 
· Hipóxia. 
· Hematoma subdural crônico. 
· Epilepsia. 
· Tumores do sistema nervoso central. 
· Acidente vascular cerebral. 
· Sepse. 
· Hipercalcemia.
EXAMES COMPLEMENTARES 
Sódio sérico: Além de evidenciar o próprio diagnóstico de hiponatremia, tem a capacidade de estimar sua gravidade e correlação com sintomas. 
Sódio urinário: 
· Menor que 10 mEq/L: perda de sódio extrarrenal (pele, trato gastrointestinal). 
· Maior que 20 mEq/L: perda de sódio pelos rins.
 Glicemia: Tem função de correção do sódio em estados hiperglicêmicos, conforme discutido anteriormente. 
Outros exames: devem ser solicitados de acordo com a hipótese clínica. Alguns exemplos são:
· Dosagem de TSH: hipotireoidismo crônico, grave e não tratado pode gerar hiponatremia. 
· Cortisol sérico basal e ACTH: insuficiência adrenal é causa de hiponatremia, podendo estar associada a hipotensão, náuseas e hipoglicemia, além de elevações de potássio sérico. 
· Radiografia ou tomografia de tórax: avaliar doenças pulmonares como possíveis causas de SIADH.
· Tomografia de crânio: doenças neurológicas como causas de SIADH e verificação de possível edema cerebral induzido pela hiponatremia.
TRATAMENTO 
Passo a passo:
Estratificação do risco: a nossa abordagem terapêutica dependerá basicamente da duração da hiponatremia, dos níveis séricos de sódio e da presença ou não de sintomatologia. 
1. A duração de hiponatremia é definida como se segue: 
· Aguda ou hiperaguda: se for conhecida, ou pode presumir-se que a hiponatremia foidesenvolvida nas últimas 24 horas, ela é chamada de aguda. Se a hiponatremia ocorreu ao longo de apenas algumas horas por um aumento acentuado no consumo de água, é chamada de hiperaguda: intoxicação hídrica autoinduzida, como ocorre em corredores de maratona, pacientes psicóticos e usuários de ecstasy.
· Crônica: se for sabido que a hiponatremia está presente há mais de 48 horas, ou se a duração é desconhecida (como em pacientes que desenvolvem hiponatremia em casa), ela é considerada crônica. 
2. Gravidade da hiponatremia de acordo com os níveis séricos de sódio: 
· Leve: definida como uma concentração de sódio sérico entre 130 e 135 mEq/L. 
· Moderada: definida como uma concentração sérica de sódio entre 125 e 130 mEq/L. 
· Grave: definida como um sódio sérico ≤ 120-125 mEq/L. 
3. Presença de sintomas relacionados à hiponatremia: 
· É também importante determinar se a hiponatremia é sintomática. Os sintomas variam de acordo com a duração e a gravidade da hiponatremia.
· Uma concentração de sódio sérico ≤ 120 mEq/L, hiponatremias agudas ou hiperagudas frequentemente causam convulsões e coma e, ocasionalmente, herniação cerebral. 
· A menos que haja patologia intracraniana coexistente, herniação do sistema nervoso central raramente ocorre na hiponatremia crônica, e o risco de convulsões permanece baixo até que a concentração sérica de sódio caia abaixo de 115 mEq/L. 
· Sintomas ausentes: pacientes com hiponatremia são frequentemente assintomáticos, particularmente se a hiponatremia é crônica e de gravidade leve ou moderada (isto é, sódio sérico > 120 mEq/L). No entanto, esses pacientes podem ter deficiências subclínicas na atividade mental e marcha.
· Sintomas leves a moderados: são relativamente inespecíficos e incluem dor de cabeça, náuseas, vômitos, fadiga, distúrbios da marcha e confusão. Em pacientes com hiponatremia crônica (isto é, > 48 horas de duração), não há risco de hérnia iminente; no entanto, em pacientes com hiponatremia aguda, tais sintomas devem ser considerados ameaçadores, podendo evoluir com convulsões e parada cardiorrespiratória.
· Sintomas graves: incluem convulsões, obnubilação, coma e parada respiratória. 
 Pacientes hipovolêmicos: 
Salina isotônica (0,9%) 500 ml para fazer expansão.
Em estados de depleção de volume verdadeiro (p. ex., diarreia, vômito, terapêutica com diuréticos), o sódio e a água administrada inicialmente serão mantidos. 
Nesta configuração, solução salina isotônica corrige a hiponatremia por dois mecanismos: 
· Elevando lentamente o sódio sérico em cerca de 1 mEq/L para cada litro de líquido infundido. 
· Ao corrigir a hipovolemia, remove o estímulo à liberação de ADH. 
Tratamento da HipoNa grave aguda
Tratamento da HipoNa euvolêmica
· Primeiramente olhar osmolaridade sérica que vai estar baixa, ou seja, urina fica diluída, Na urinário > 30 Emq por que o aumento do ADH leva a liberação de sódio para a água sair.
· , TSH,T4L e cortisol que podem estar baixos
RESTRIÇÃO HÍDRICA – INDICAÇÕES 
· A restrição hídrica abaixo do nível da produção de urina é indicada para o tratamento de hiponatremia sintomática ou grave em: 
· Estados edematosos (tais como insuficiência cardíaca e cirrose).
· SIADH. (A restrição vai inibir o ADH)
· Insuficiência renal avançada. 
· Restrição de 50 a 60% das necessidades diárias de fluido pode ser necessária para alcançar o objetivo de induzir o balanço negativo de água. 
· Em geral, a ingestão de líquidos deve ser menor do que 800 mL/dia. 
Para pacientes euvolêmicos com Na muito baixo e com quadro grave fazer:
Pacientes com estados edematosos e SIADH: 
· Em pacientes com insuficiência cardíaca ou SIADH, diuréticos de alça podem ser necessários. 
· Dose: furosemida 20 mg IV a cada 12 ou 8 horas. 
· Não utilizar solução salina isotônica em pacientes edematosos. 
· Ao contrário de pacientes com depleção de volume, solução salina não resultará na excreção de urina diluída. Em vez disso, solução salina a 0,9% causará retenção de sódio, resultando em aumento da natremia (1 mEq/L por litro de solução salina infundida) e agravamento do edema.
HIPERNATREMIA
Definição:
· A hipernatremia é definida como uma concentração sérica de sódio maior que 145 mEq/L.
· Um aumento na concentração sérica de sódio e, consequentemente, na osmolalidade plasmática faz com que haja passagem osmótica de água para fora do sistema nervoso central, principal motivo dos achados clínicos desse distúrbio eletrolítico. 
· A principal consequência fisiopatológica da hipernatremia é a hiperosmolaridade, com desidratação celular. 
Eiologia:
· a principal etiologia das hipernatremias se relaciona aos quadros de desidratação, como diarreias e vômitos, principalmente em pacientes com pouca capacidade de acesso à água.
· Porém, entre as causas de hipernatremia, deve-se estar atento ao diabetes insípido (DI) pela INIBIÇÃO DO ADH, cujas etiologias são: 
Central: Trauma cranioencefálico. Tumores do sistema nervoso central. Doenças granulomatosas: tuberculose, sarcoidose. Aneurismas. Meningite e encefalite. Idiopático. 
Nefrogênico: Congênito. Adquirido. Hipercalcemia. Hipocalemia. Drogas: lítio, demeclociclina, foscarnet e anfotericina B.
Quadro clínico:
· HIPERNATREMIA AGUDA:esenvolvimento em até 24 horas. O excesso de sódio está relacionado basicamente a situações iatrogênicas, como administração de soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio, emprego de dietas enterais ricas em sódio ou uso de soluções de manutenção com excesso de sal.As manifestações clínicas de hipernatremia aguda são predominantemente neurológicas: letargia, fraqueza, irritabilidade, podendo progredir para espasmos, convulsões e coma. 
· HIPERNATREMIA CRÔNICA: Definida como aquela que está presente há mais de um dia, tendo probabilidade muito menor de induzir sintomas neurológicos. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:A principal patologia a que o diagnóstico diferencial de hipernatremia se atribui na sala de emergência é o diabetes insípido, embora seja uma doença pouco frequente:
TRATAMENTO: