atividade caso clinico UTI

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FARMÁCIA CLÍNICA EM PACIENTES CRÍTICOS - UTI
Casos Clínicos:
1- Paciente internado sexo feminino, 47 anos, peso 57 kg, altura 1,65 m; com diagnóstico de Insuficiência respiratória por pneumonia. Evoluiu com plaquetopenia e bacteremia, creatinina plasmática 2,7 mg/dL, glicemia em jejum 100 mg/dL. Foi internada na Unidade de Terapia Intensiva e utiliza as seguintes medicações:
	Medicamentos
	Posologia
	Soro fisiológico 10 mL + Fenoterol 5 gts + Brometo de ipratrópio 20 gts Inalação
	6/6 horas
	Meropenem 1 g EV 250 e 500mg 12/12 horas (ajuste de dose)
	8/8 horas 
	Escitalopram 5 mg comprimido
	1x dia
	Pantoprazol 40 mg
	1x dia
	Vancomicina 500 mg EV 1g 3 a 7 dias (ajuste de dose)
	8/8 horas
	Prednisona 20 mg
	1x dia
Com base no quadro da paciente qual a conduta farmacêutica de acordo com a prescrição?
Clearence de Creatinina 23,2 ml/min
De acordo com a prescrição acima, deve ajustar a dose do Meropenem 250 e 500mg de 12/12 horas, e ajustar à Vancomicina 1g com intervalo de 3 a 7 dias. E realizar os níveis séricos dos antibióticos Vancomicina e Meropenem
Pantoprazol e Prednisona faltam a via de administração.
2- E.M.T., 39 anos, feminino, internada por embolia pulmonar. Primeiro episódio, sem antecedentes relacionados. Foi internada na Unidade de Terapia Intensiva e utiliza as seguintes medicações:
	Medicamentos
	Posologia
	Omeprazol 40 mg EV
	1x dia
	Varfarina 5 mg VO
	1x dia
	Paracetamol 40 gts VO comprimido
	Se necessário
	Heparina sódica 25.000 UI + Soro Fisiológico 250 mL
	1x dia
Com base no quadro da paciente qual a conduta farmacêutica de acordo com a prescrição?
De acordo com a prescrição, tem que ser feita a monitorização da Varfarina e Heparina que são dois anticoagulantes, omeprazol aumentará o nível ou o efeito da varfarina, afetando o metabolismo da enzima hepática CYP2C9. 
Monitorar o INR da Varfarina e realizar os ajustes necessários devido ao uso dos anticoagulantes
3- J.M., 81 anos, masculino, 60 kg, internado com insuficiência cardíaca e respiratória. Antecedentes: diabetes, hipertensão e revascularização do miocárdio. Evoluiu com suspeita de TVP e foi internado na Unidade de Terapia Intensiva e utiliza as seguintes medicações:
	Medicamentos
	Posologia
	Omeprazol 40 mg EV
	1x dia
	Varfarina 5 mg VO
	1x dia
	Cloridrato de metformina 500 mg
	2x dia
	Besilato de anlodipino 10 mg
	2x dia
	Meropenem 1g
	1x dia
	Sitagliptina (Januvia®)100 mg
	1x dia
Conforme acompanhamento do paciente verificou-se o nível de creatinina 1,5 mg/dL.
Com base no quadro da paciente qual a conduta farmacêutica de acordo com a prescrição?
Clearence de Creatinina 32,8mL/min – realizar o monitoramento 
De acordo com o Clearence o paciente deve fazer o uso de no máximo 50mg/dia
Está ocorrendo uma interação medicamentosa entre os medicamentos Omeprazol X Varfarina, solicitar uma possível troca pelo pantoprazol que deve ser monitorada de perto pois o omeprazol aumenta o nível ou o efeito da varfarina, afetando assim o efeito do metabolismo da enzima hepática CYP2C9/10, realizar o monitoramento do INR para o ajuste de dose do anticoagulanrte 
E está ocorrendo uma interação entre amlodipina X metformina, que deve ser monitorada de perto amlodipina diminui os efeitos da metformina por antagonismo farmacodinâmico. Use Cuidado / Monitor. O paciente deve ser observado de perto quanto à perda do controle da glicemia; quando os medicamentos são retirados de um paciente que recebe metformina, o paciente deve ser observado de perto para hipoglicemia.
E observar junto com a equipe médica uma possibilidade de doença renal, por conta da creatinina alterada.
Metformina e Anlodipino e Sitagliptina – faltam a via de administração
4- Mulher de 38 anos, desenvolveu insuficiência cardíaca congestiva (ICC) durante a gestação que permaneceu após o parto. Faz uso de digoxina 0,25 mg e hidroclorotiazida 50 mg 1 x ao dia. Durante a amamentação foi diagnosticada com depressão pós-parto e o médico prescreveu escitalopram 10 mg 1x ao dia. Recentemente procurou o dermatologista com queixa de acne persistente após a gestação e o mesmo prescreveu tetraciclina 500 mg 12/12 horas. Deu entrada no pronto socorro com queixa de náuseas, vômitos e arritmia cardíaca e o médico solicitou a internação para exames e controle hemodinâmico. Paciente relata que permanece amamentando.
Com base no quadro da paciente qual a conduta farmacêutica de acordo com a prescrição?
(EU ACHO QUE SERIA ISSO) Pois está ocorrendo uma Reação medicamentosa dos seguintes fármacos Tetraciclina X Digoxina onde altera a flora intestinal, e uma interação entre Digoxina X Hidroclorotiazida, no qual ocorre uma hipocalemia ocasionando o aumento de digoxina no organismo, e os mesmos medicamentos devem ser monitorados de perto pelo médico.
E pelo fato da paciente estar amamentando o farmacêutico deverá comunicar ao prescritor a possível troca do antibiótico Tetraciclina, pois este medicamento não pode ser utilizado no período de amamentação.