Cardiotocografia: Acompanhamento Fetal

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Cardiotocografia
Tatiane Lira – MED UFPE
· 
· Introdução:
· CTG serve p/ acompanhamento da vitalidade fetal.
· Importante p/ bbs prematuros entre 28-30s e p/ mãe c/ DMG [doppler não é confiável: falsos negativos pela hiperglicemia (glicose compete c/ os mesmos receptores da hipóxia) → não chega a causar a centralização, mas impede que os quimio/barorreceptores sejam estimulados pelo CO2 → bb em hipóxia e doppler normal].
· Parâmetros analisados:
· Frequência Cardíaca Fetal basal (normal: 120-160bpm).
· Variabilidade da FCF basal.
· N° da acelerações: 
○ 15 bpm 15 seg (32sem).
○ 10 bpm 10 seg.
· N° de desacelerações.
· Todos esses parâmetros associados às contrações uterinas (se estiver em TP; se não, relaciona c/ o nº de movimentos do feto).
· Técnica:
· Decúbito lateral esquerdo ou inclinada a 45° (decúbito dorsal aumenta compressão da VCI e altera o resultado). 
· 2 transdutores: um no fundo uterino (p/ avaliar contrações uterinas), outro no melhor local de ausculta (do doppler).
· Buzina (p/ estimular o bb).
· Marcador p/ quando perceber o movimento.
· Ter cuidado c/:
○ IG: convencional > 32s; computadorizada > 26s.
○ Posicionamento da gestante.
○ Grau de atividade fetal.
○ Drogas ministradas a mãe.
○ Tabagismo.
○ Malformações.
· Tipos: 
· Anteparto (ou basal).
· Intraparto.
· Computadorizada (calcula short term variation, variável de milissegundos; convencional só calcula a de longa duração).
CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
· Indicações: ACOG, 2000
· Condições maternas: 
○ Síndrome antifosfolípide.
○ Hipertireoidismo.
○ Hemoglobinopatias.
○ Cardiopatia cianótica.
○ Lupus eritematoso sistêmico.
○ Nefropatia crônica.
○ Diabetes mellitus tipo I.
○ Desordens hipertensivas.
· Condições relacionadas a gravidez:
○ Hipertensão induzida pela gravidez.
○ Nefropatias ou cardiopatias.
○ DM tipo I.
○ LES.
○ Gravidez múltipla (discrepância de crescimento).
○ RCIU.
○ Gravidez pós-termo.
○ Isoimunização Rh.
○ Hipertireoidismo.
○ Doença vascular.
○ Sangramentos vaginais.
○ Oligo ou polidramnia.
○ Malformações fetais.
○ Morte fetal prévia inexplicada.
○ Síndrome antifosfolipídeo.
○ Redução de movimentos fetais.
· Pode ser realizada a partir de 26-28s (embora geralmente seja iniciada a partir de 32-34s), em intervalos diários ou semanais enquanto houver indicação.
· Terminologia:
· Velocidade de registro do cardiotocógrafo é de 1cm/min.
· Em cima, FCF. Embaixo, contrações uterinas (não mede intensidade de contração, apenas a presença). No meio, registro dos movimentos fetais (quando a mãe aperta, aparece um tracinho).
· Tem que analisar FCF basal:
○ Região de menor alteração, maior uniformidade num intervalo de 10min.
○ Normal: 110-160bpm.
· Variabilidade: 
○ Do pico ao nadir.
○ Avalia na região de FCF basal.
○ Reflete atuação do simpático e do parassimpático (à medida que a gestação evolui, aumenta pela influência da maturação do parassimpático).
○ Podem ser de longa duração: reflete a amplitude da variação da FCF durante 1min; pode ter padrão ondulatório, comprimido, liso, saltatório ou sinusoide.
○ Ou curta duração: reflete a amplitude da variação batida a batida.
○ Normal: > 5 / boa: > 20.
○ Alterações significam hipoxia (acentuada, inicial ou moderada) mas existem outras causas possíveis, então seu achado isolado não determina intervenção.
· Acelerações:
○ Aumento de 15 bpm em, no mínimo, 15 seg (> 32s).
○ Ou 10 bpm em, no mínimo, 10 seg (< 32s).
○ Ter muitas acelerações é bom.
○ São sinais se bem-estar fetal e que feto tem reservas de oxigênio/metabólica preservadas.
○ É um sinal de movimentação fetal (acontece taquicardiazinha sempre que ele se movimenta) ou atividade uterina**.
*porque ocorre vasodilatação muscular, c/ diminuição do DC e aumento compensatório da FCF.
**pode ocorrer leve compressão do cordão umbilical → prejudicando o RV ao átrio direito → induzindo acelerações da FCF.
○ Feto reativo: pelo menos 2 picos de amplitude de 15 bpm e duração de 15seg num período de 20min.
○ Feto não reativo: não evidencia acelerações em um período de 40min; levam a estímulos vibroacústicos ou mecânicos ou investigação complementar.
· Desacelerações: 
○ Queda de 15bpm em, no mínimo, 15seg.
○ 10bpm em, no mínimo, 10seg.
○ Ideal: s/ desacelerações.
○ Não periódicas (episódicas, movimentos fetais, manipulação vaginal): s/ relação c/ contrações uterinas, geralmente não têm grande importância clínica.
▪ DIP 0 (espicas): curta duração, desprezíveis.
▪ Prolongadas: duram + que 2min.
○ Periódicas (são consequentes à atividade uterina; dependentes das metrossístoles): têm relação c/ contrações uterinas
▪ DIP I (cefálico/precoce).
▪ DIP II (tardio).
▪ DIP III (variáveis/umbilicais).
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO
· Recomenda-se que seja realizada somente em gestações de alto risco ou em induções, presença de líquido meconial, amniorrexe e nas alterações da FCF à ausculta intermitente.
· DIP I:
· Desaceleração coincide c/ contração uterina.
· Nadir do DIP não se afasta do ápice da contração + que 18-21seg.
· Formato em V.
· FCF basal normal.
· Não significa necessariamente uma patologia, pode ser reflexo natural do bb → contração promove aumento na pressão da cabeça do bb → estímulo vagal.
· Sua recorrência, se foi queda muito longa ou se não se resolve, significa vigilância.
· DIP II:
· Desaceleração ocorre depois da contração (nadir ocorre após pico de contração: pode ser 18, 20 ou 30seg).
· FCF basal geralmente taquicárdica.
· Representa estase de sangue interviloso → hipóxia (baixa reserva de oxigênio) → faz outras medidas e, se não melhorar, cesárea.
· DIP III:
· Antes, durante ou depois da contração.
· Aparência variável.
· Fisiopatologia é geralmente ação vagal em resposta à compressão do cordão umbilical.
· Redução abrupta, visível e aparente da FCF (do início da desaceleração até o nadir, deve ser menor que 30s).
· Redução ≥ 15bpm: s/ significado patológico
○ Esporádica.
○ Acelerações de “ombro”: acelera antes e depois do DIP.
○ Recuperação rápida.
○ Queda < 60 bpm.
○ Variabilidade normal.
○ Linha de base normal.
○ Aspecto em “V”: bom prognóstico, s/ significado patológico → queda e recuperação rápida (é ruim se a recuperação for lenta). 
· Duração ≥ 15seg e < 2min: desfavorável
○ Recorrentes.
○ Perda do “ombro”.
○ Recuperação lenta (duração > 60seg).
○ Queda > 60 bpm.
○ Variabilidade alterada.
○ Linha de base alterada.
○ Morfologia bifásica em “W”: + grave → cai, tenta se recuperar, não consegue e cai de novo e se recupera depois de um tempo. 
· DIP prolongado:
· ≥ 15 bpm c/ duração > 2min e < 10min.
· Relacionado c/:
○ Hipotensão materna.
○ Hipertonia uterina.
○ Compressão do cordão.
○ Convulsão.
○ Eclâmpsia.
○ Prolapso de cordão.
· Recorrentes:
· Presença de desacelerações em 50% ou + das contrações uterinas em um período de 20min.
Presença de hipóxia e acidemia (sofrimento fetal agudo) → linha de base alternante, variabilidade diminuída ou ausente associada a anormalidades da FCF basal.
Cardiotocografia normal/tranquilizadora: FC basal entre 110-160bpm; Variabilidade > 20 batimentos; c/ muitas acelerações e s/ desacelerações
Cardiotocografia alterada/não tranquilizadora: qualquer alteração → teste de sobrecarga (de estímulo) p/ ver se altera, se bb não está dormindo.
· Testes:
· Repouso:
○ Teste s/ sobrecarga (TSS).
· Provas da aceleração da atividade fetal estimulada:
○ Teste de estimulação sônica: 
▪ Quando CTG basal não evidenciar reatividade em 5min.
▪ Buzina da marca Kobo:
☆ 500 a 40000 Hz.
☆ 60 a 115 Db.
☆ 9,62 cm².
▪ Pólo cefálico.
▪ Tempo mínimo: 3seg.
▪ Classificação:
☆ Reativo: > 20bpm/3min.
☆ Hiporeativo: < 20bpm e/ou < 3min.
☆ Não reativo: não altera a FCF (risco de acidose).
○ Teste de tolerância às contrações uterinas:
▪ Expontâneo (TTC-E).
▪ Estímulo papilar (TTC-EP).
▪ Ocitocina (TTC-O): ou teste de Pose; solução diluída de ocitocina é infundida até frequência de 3 contrações a cada 10min.
○ Estimulação do escalpe fetal.
Se continuar do mesmo jeito, confirma que CTG é não tranquilizadora → hipoxemia fetal → medidas de reanimação intraútero → O2 p/ mãe + hidratação + repouso em DLE+ retirar ocitocina.
Se mesmo assim não melhorar → cesárea.
CARDIOTOCOGRAFIA COMPUTADORIZADA
· Interpretação + detalhada.
· Diminuir as taxas de falso-positivo.
· Diferenças intra e inter-observador.
· 48.000 registros.
· Oxford, Reino Unido, Dawes et al., 1985.
· Comercializado, 1989.
· Técnica:
· Equipamento da marca SONICAID.
· Cardiotocógrafo.
· Computador.
· Programa “SYSTEM 8002”.
· Incidência de acidose metabólica ou óbito de acordo c/ short term variation: