LEISHMANIOSE VISCERAL

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MODULO III
PROBLEMA 3: O QUE SERÁ QUE ELE TEM?
1. COMPREENDER A LEISHMANIOSE VISCERAL.
DEFINIÇÃO
· A definição da leishmaniose visceral (LV) tem sido fundamentada nas manifestações clássicas que produzem os seus agentes etiológicos, as leishmânias do gênero Donovani, no sistema reticuloendotelial do homem. 
· Calazar ou febre negra é uma síndrome clínica caracterizada por febre irregular de longa duração, acentuado emagrecimento e intensa palidez cutaneomucosa, que confere um aspecto escurecido à pele de indivíduos caucasianos. Associa-se a exuberante hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia e trombocitopenia. A desnutrição é flagrante, com acentuada hipoalbuminemia e com hipergamaglobulinemia comparável àquelas vistas no mieloma múltiplo. 
· Hoje, a LV é o protótipo de uma disfunção imunológica específica, resultante do parasitismo das leishmânias nos macrófagos, produzindo um espectro amplo de manifestações clínicas e imunológicas, reversíveis com tratamento específico ou espontaneamente nos indivíduos imunologicamente competentes. 
· Trata-se de uma zoonose típica das áreas tropicais, onde os insetos dos gêneros Lutzomyia nas Américas e Phlebotomus.
EPIDEMIOLOGIA
· As leishmanioses, entre elas o calazar, compreendem uma das sete endemias mundiais de prioridade absoluta da Organização Mundial da Saúde (OMS), em razão do seu caráter endêmico em várias regiões do mundo, afetando 1 a 2 milhões de pessoas por ano e havendo aproximadamente 500 mil novos casos a cada ano. 
· Estima-se que uma população de aproximadamente 360 milhões de pessoas está exposta ao risco de infecção no globo terrestre. 
· Cerca de 2 milhões se infectam diariamente, perfazendo uma prevalência anual de 12 milhões de pessoas infectadas. 
· Hoje, a OMS reconhece a leishmaniose como um grande problema de saúde pública mundial, sendo notificada por 27 países do dito Novo Mundo e 67 países nos continentes do Velho Mundo.
· O calazar é uma doença endêmica em 88 países da região tropical e subtropical do Globo, tanto no “Velho Mundo” (África, Ásia e Europa) como no “Novo Mundo” (América Latina). 
· Na América Latina, o Brasil representa 90% de todos os casos! São cerca de 3.400 por ano. 
· Minas Gerais e os estados da região Nordeste são os maiores responsáveis, especialmente Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão. Outros estados contribuem com uma pequena parcela dos casos: Roraima, Mato Grosso, Goiás, Tocantins e Rio de Janeiro (Baixada Fluminense). No Brasil, a doença predomina no meio “periurbano”, isto é, regiões periféricas das cidades, na medida em que elas “avançam” sobre zonas rurais ou de mata virgem. 
· O agente etiológico do calazar brasileiro (bem como de outros países da América Latina) é a Leishmania chagasi. A espécie Leishmania donovani é o agente do calazar indiano, chinês e africano (Sudão, Quênia, Etiópia), enquanto que a Leishmania infantum é a responsável pelo calazar dos países do Mediterrâneo (incluindo o Norte da África e os países europeus mediterrâneos – Portugal, Espanha, Itália, Grécia).
FISIOPATOLOGIA
· O agente etiológico é um protozoário da família Trypanosomatidae, gênero Leishmania e espécie donovani. 
· Identificam as três subespécies mais importantes causadoras de doença no homem: L. (L.) donovani, L. (L.) infantum e L. (L) chagasi.
· Os microrganismos Leishmania ocorrem em duas formas: extracelulares, promastigotos flagelados no inseto vetor, e intracelulares, amastigotas não flagelados. 
· Os promastigotos são introduzidos pela probóscide do inseto fêmea (que é o flebótomo, pequeno inseto conhecido como mosquito-palha), na pele do hospedeiro vertebrado. Os neutrófilos predominam entre as células hospedeiras que inicialmente encontram e fagocitam os promastigotos no local de entrada do parasita. 
· Os neutrófilos infectados podem sofrer apoptose e liberar parasitas viáveis que são fagocitados por macrófagos, ou as próprias células apoptótica podem ser fagocitadas pelos macrófagos e células dendríticas. 
· Os parasitas se multiplicam como amastigotos no interior dos macrófagos, causando ruptura da célula com invasão subsequente de outros macrófagos. 
· Quando se alimentam em hospedeiros infectados, os insetos captam os amastigotos, que se transformam na forma flagelada no seu intestino médio posterior e se multiplicam por divisão binária; em seguida, os promastigotos metacíclico migram para o intestino médio anterior e poderão infectar um novo hospedeiro quando os insetos realizarem novo repasto sanguíneo.
· A interação dos promastigotas com os macrófagos, que ocorre no início da infecção, tem sido amplamente estudada. Diversos receptores e substâncias interativas têm sido identificados. Nos macrófagos in vitro, na ausência de soro, o acoplamento do promastigota é mediado pelo receptor de complemento tipo 3 (CR3), o qual é receptor de fibronectina, de frutose/manose e de produtos finais de glicolizações. 
· Na superfície do parasito, duas moléculas importantes foram identificadas como essenciais para o acoplamento dele ao macrófago: uma protease neutra à glicoproteína 63 (gp63); e uma lipofosfoglicose (LPG). 
· A Leishmania donovani somente ativa o complemento em presença de anticorpos. Portanto, uma vez aderida à membrana do macrófago, o parasito é fagocitado, perde o flagelo dentro dos vacúolos parasitófaros, funde-se aos lisossomas e inicia a sua replicação.
CICLO EVOLUTIVO 
· Nos macrófagos, no organismo de mamíferos e acidentalmente no homem, as formas amastigotas se multiplicam, chegando a dezenas de parasitos em uma única célula, até destruí-la. 
· Os protozoários livres são, então, novamente fagocitados ou ingeridos pelos flebótomos ao sugarem o mamífero infectado, ocorrendo no tubo digestivo deles uma série de transformações. 
· Tornam a perder o flagelo e, no epitélio da parede do intestino do inseto, evoluem para uma nova forma flagelar metacíclica que migra até a probóscida do inseto, sendo, então, regurgitados para a corrente sanguínea do mamífero no repasto sanguíneo das fêmeas desse inseto, fechando-se assim o ciclo biológico desses protozoários (Figura 94.3). Recentes investigações revelam que a saliva dos flebótomos contém substâncias que aumentam ou facilitam a infecção das células mononucleares dos mamíferos.
· Em nosso meio, os cães são os principais reservatórios da leishmaniose – Figura 4, seguidos pela raposa (Lucalopex vetulus).
· Infectados pela Leishmania chagasi, estes animais podem permanecer assintomáticos ou desenvolver uma doença debilitante. 
· O mosquito transmissor contém as formas promastigotas infectantes (metacíclicas) da L. chagasi em seu aparelho digestivo. Durante o repasto sanguíneo, este material é regurgitado, permitindo a inoculação dos parasitas na derme do hospedeiro. Neste local, são internalizados por macrófagos locais, após ligarem-se a receptores específicos. No interior do vacúolo fagocítico, as formas promastigotas perdem o flagelo, transformando-se em formas amastigotas. 
· Estas se proliferam por divisão binária, gerando múltiplos protozoários que se acumulam no citoplasma do macrófago provocando o rompimento da célula. 
· Ao serem liberados no meio extracelular, infectam novos macrófagos ou monócitos. No interior destas células, o protozoário caminha pela corrente sanguínea, alcançando órgãos do sistema reticuloendotelial, como fígado, baço e medula óssea, onde encontram novos macrófagos, mantendo um ciclo proliferativo celular. 
FISIOPATOGENIA E IMUNOLOGIA 
· A disfunção imunológica, com acentuada alteração na imunidade celular e humoral, é uma marca característica e peculiar da leishmaniose visceral. 
· A reversibilidade dessas alterações após a cura clínica dos pacientes tratados ou com resolução espontânea permitiu o entendimento dos mecanismos imunológicos envolvidos durante a infecção aguda nessa doença. 
· A Leishmania é um parasito obrigatoriamente intracelular de macrófagos que escapa dos potentes mecanismos oxidativos dessas células destinados a destruir os microrganismos. 
· Diversos estudos, tanto em modelos murinos como in vivocom células mononucleares de pacientes portadores de LV, indicam que a incapacidade dos macrófagos de responder à infecção tem a participação dos diversos mecanismos de ativação da imunidade celular: apresentação de antígeno, diferenciação dos linfócitos T, produção de interleucinas e ativação dos macrófagos. 
· É desconhecido o modo pelo qual a Leishmania influencia no padrão de resposta da célula T, deprimindo a ativação macrofágica. 
· Várias infecções crônicas, incluindo leishmaniose, lepra, candidíase e a maioria das infecções helmínticas, são imunologicamente caracterizadas pela preferencial expansão dos subtipos de linfócitos CD4+ que se polarizam em padrões subtipo Th1 ou Th2 em resposta aos antígenos específicos. 
· Os estudos iniciais da resposta imunológica em pacientes com LV revelam que os linfócitos de seu sangue periférico são incapazes de produzir interleucinas do padrão Th1 (IFN-, IL-γ2,) e produzem, em elevadas quantidades, interleucinas do padrão Th2 (IL-4 e IL-10), o que é reversível após a cura da doença. 
· Todavia, estudos recentes utilizando reação em cadeira da polimerase (PCR) para identificação de mRNA para IL-10, IL-4, IFN-γ e IL-2 revelaram que níveis normais de mRNA para IFN-γ e IL-2 estão presentes na medula óssea e nos linfócitos de pacientes com LV. 
· É notório, porém, que os níveis elevados de mRNA para IL-10 desaparecem após o tratamento específico dos indivíduos estudados.
· O bloqueio através de anticorpos monoclonais específicos anti-IL-10 restaura resposta linfoprolife rativa dos linfócitos desses pacientes. Por outro lado, a interleucina 12 (IL-12), uma pluripotente citocina que interage com células NK (natural killer) e células T, tem papel fundamental na produção de IFN-γ, no início e na manutenção da resposta Th2, parecendo ter também um papel importante na regulação da resposta imunológica na LV. 
· Recentes estudos em linfócitos do sangue periférico de indivíduos com calazar no Sudão revelaram que a produção de IL-12 e IFN-γ é bloqueada com adição de IL-10; em contraposição, a adição de IL-12 reverte o padrão da resposta de produção de citocinas para o tipo Th1, evidenciando um papel importante dessa citocina na regulação da resposta imunológica na doença. 
· O esquema da Figura 94.4 sumariza as inter-relações das possíveis citocinas envolvidas na resposta imune na LV.
· Além disso, é clássico o padrão eletroforético das proteínas plasmáticas no calazar com elevação acentuada na fração γ-globulinas, em decorrência da presença de grande quantidade de anticorpos das classes IgG e IgM no soro dos pacientes. 
· Hoje, sabe-se que ocorre uma ativação policlonal dos linfócitos B, o que resulta em uma produção excessiva de anticorpos específicos e inespecíficos a vários tipos de epítopos diferentes. 
· No soro dos pacientes, encontram-se vários tipos de antígeno, anticorpos, fatores supressores da resposta imune celular e outras substâncias resultantes da complexa resposta imunológica à infecção pela Leishmania. 
· Níveis acentuados de fator de necrose tumoral (TNF-γ), por exemplo, são encontrados no soro de pacientes com LV durante a fase aguda da doença.
PATOLOGIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL 
· As reações teciduais decorrentes de infecção por cepas viscerotrópicas de Leishmania são a expressão patológica do inter-relacionamento entre o agente e o hospedeiro. 
· Assim, em consequência da infecção, ocorre uma resposta tecidual que pode refletir várias escalas de um espectro. 
· Em um dos polos (hiperérgico), o sistema micro e macrofágico do hospedeiro é capaz destruir as leishmânias e resolver o processo inflamatório reacional. 
· No outro polo (anérgico), a doença se desenvolve com manifestações sistêmicas exuberantes (curso agudo ou crônico), existindo formas intermediárias de reação dentro desses polos (formas oligossintomáticas). 
· A LV se caracteriza pelo comprometimento do sistema reticuloendotelial (SRE), em que os parasitos permanecem, multiplicam-se e disseminam-se. Reagindo ao parasitismo, o SRE exibe hipertrofia e hiperplasia. Deve-se ressaltar que a infecção ou doença é debelada por meio de uma ativação efetiva de suas células. Além da reatividade do SRE, o interstício dos diferentes órgãos também participa de maneira importante no processo, com modificações dos seus componentes celulares, fibrilares, da matriz extracelular, além do infiltrado inflamatório (linfócitos, plasmócitos) e da reatividade vascular. 
QUADRO CLÍNICO
Infecções “subclínicas” ou oligossintomáticas 
· Nas áreas endêmicas, essa é a forma mais frequente da doença. Como se observa na patologia, a Leishmania pode ser encontrada nos macrófagos teciduais, nos pulmões, no intestino, em linfonodos e, sobretudo, nos órgãos hematopoiéticos. 
· A forma oligossintomática se caracteriza pela presença de sintomas inespecíficos, como febrícula, tosse seca, diarreia, sudorese e adinamia persistente, associada a discreta visceromegalia. 
· Em geral, o baço é impalpável e o fígado está pouco aumentado. 
· Na Índia, a linfadenomegalia é uma característicadas formas oligossintomáticas. 
Forma Aguda 
· Esta forma de apresentação da leishmaniose visceral pode ser facilmente confundida com outras síndromes febris agudas que cursam com esplenomegalia (febre tifoide, malária, febre de Katayama da esquistossomose, doença de Chagas aguda, endocardite bacteriana etc). 
· Manifesta-se frequentemente com febre alta, calafrios, diarreia (pode ser do tipo disenteria) e esplenomegalia até 5 cm do RCE. 
· A tendência do hemograma é para a pancitopenia (Hg < 10 g/dl, leucometria entre 2.000- 4.000/mm3, plaquetometria < 200.000/mm3); não há eosinofilia.
Forma Crônica – Calazar Clássico 
· Esta é forma mais importante e marcante. 
· Predomina em crianças < 10 anos e em pacientes imunodeprimidos (ex.: Aids, transplantados). 
· Seu curso é prolongado e insidioso, com um período de incubação médio de 3-8 meses, mas podendo ser tão curto quanto dez dias ou tão longo quanto três anos. 
· A febre pode ser persistente, com dois a três picos diários, em torno de 38-38,5oC, ou intermitente e irregular, com períodos de apirexia durando dias a semanas. 
· Associado à febre, o paciente pode relatar tosse seca, mal-estar (um quadro muito semelhante a uma pneumonia atípica – “gripe ou resfriado que não passa”), astenia e sintomas gastrointestinais (anorexia, diarreia, disenteria, constipação). 
· Com o progredir da doença, nota-se a típica perda ponderal que pode levar ao estado de caquexia. 
· O exame físico revela palidez cutaneomucosa, desnutrição, cabelos quebradiços, pele de coloração pardacenta ou de cera vermelha (nas Américas) ou escurecida (na Índia), abdome volumoso, por conta de uma hepatoesplenomegalia de grande monta. 
· O baço costuma ser palpável a mais de 5 cm do RCE. Algumas vezes pode atingir a cicatriz umbilical e até mesmo repousar na crista ilíaca do lado oposto. 
· O desconforto abdominal pode ser o primeiro sintoma a trazer o paciente ao médico. 
· À medida em que a doença progride, a pancitopenia torna-se grave, provocando complicações, como intensa astenia, dispneia e insuficiência cardíaca (anemia), infecções bacterianas e sepse (neutropenia) e epistaxe/gengivorragia (plaquetopenia). 
· Se não tratado, o paciente evolui com infecções bacterianas fatais, principal causa de óbito nessa forma da doença. 
· O laboratório revela os seguintes achados: 
(1) pancitopenia em grau variado, explicada pela ocupação medular e pelo hiperesplenismo – hemoglobina < 9 g/dl (anemia normocítica normocrômica), leucometria < 3.000/mm3 e plaquetometria < 100.000/mm3.
(2) VHS elevado
(3) hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia policlonal – inversão da relação Alb/ Glb,
(4) discreta elevação das aminotransferases e raramente das bilirrubinas.
Calazar em pacientes portadores de infecção pelo HIV 
· A Leishmania é um gênero de protozoários que pode ter um comportamento oportunista no hospedeiro imunocomprometido.
· Vários relatos na literatura documentam a reativação de uma infecção por L. donovani no passado e que recidivouem decorrência de imunodepressão induzida por droga ou transplante. Esses relatos, raros no passado, hoje se tornam a principal notificação de casos de calazar na Europa em pacientes portadores de aids. 
· Atualmente, estima-se que mais de 700 casos de coinfecção de leishmaniose e HIV já tenham sido documentados, sendo em mais de 70% a manifestação da infecção pela Leishmania de uma forma visceral, muitas vezes com pneumonite grave ou outras manifestações exóticas para infecção leishmaniótica. 
· Os sintomas clínicos mais comuns foram febre (95%), hepatoes plenomegalia (80%), hepatomegalia ou esplenomegalia isolada (92%), linfadenomegalia (57%) e alterações da pele (10%). 
· Laboratorialmente, pancitopenia foi vista em 82% e todos apresentaram inversão de taxa CD4+/CD8+ com absoluta queda no número de linfócitos CD4+, o qual foi menor que 400 células/mm3 em 90% deles. 
· Apesar de a hipergamaglobulinemia ser verificada em 89% dos pacientes, anticorpos específicos antileishmânia só foram registrados em 35%. 
DIAGNÓSTICO
A LV é uma doença que deve ser sempre investigada em pacientes com história de febre prolongada e hepatoesplenomegalia, sobretudo se são procedentes de áreas reconhecidamente endêmicas. Do ponto de vista didático, é preciso identificar minuciosamente os critérios a seguir.
Detecção do Parasito 
· O diagnóstico do calazar deve ser confirmado pela demonstração do parasito por métodos diretos, buscando encontrar as formas amastigotas no interior de macrófagos ou monócitos. 
· No esfregaço do sangue periférico, pode-se eventualmente visualizar a Leishmania sp. em monócitos circulantes por corantes do grupo Romanowski (Giemsa, Wright, Leishman), porém, a sensibilidade é < 30%. 
· A positividade do sangue periférico é maior na coinfecção Leishmania-HIV, alcançando 50%. 
· O aspirado de medula óssea – Figura 7 – tem sensibilidade de 70% para visualização do parasita, perdendo apenas para o exame padrão- -ouro – o aspirado esplênico.
Métodos diretos 
· A sensibilidade do aspirado esplênico é superior a 90-95%. Quando realizado de forma cuidadosa e por clínicos experientes, a chance de complicações é pequena. 
· Os requisitos são: esplenomegalia > 3 cm, atividade de protrombina > 60% e plaquetometria > 40.000/mm3 . 
· Após orientar o paciente quanto à natureza do exame, ele deve ser corretamente posicionado, seguindo-se a assepsia e anestesia local. Uma agulha 20 x 0,8 mm (cor verde), conectada a uma seringa de 5 ml, é então introduzida e retirada com firmeza no baço do paciente, mantendo-se um vácuo de 1-2 cc. 
· A pequenina quantidade de material que aparece no final da agulha (uma pequena mancha vermelha) deve ser rapidamente expelida sobre a lâmina, sendo preparado um fino esfregaço. 
· O restante do material aspirado deve ser rinsado com salina, colocado num tubo e enviado para cultura. Uma vantagem do aspirado esplênico é que além da confirmação diagnóstica, é possível semiquantificar o grau de parasitismo, de acordo com a média de parasitos visualizados por campo (ocular 10X e objetiva 100X). A semiquantificação vai de +1 a +6.
· Outra forma de se buscar o diagnóstico é pela cultura da Leishmania em meios apropriados – sendo os mais utilizados: NNN (Novy, McNeal, Nicolle), Schneider e LIT. 
· Após 5-15 dias, o exame já pode positivar, revelando as formas promastigotas que se proliferaram nesses meios. 
· O aspirado de medula óssea e o esplênico são os mais usados para cultura, com uma sensibilidade em torno de 60%, complementando o exame direto. 
· A sensibilidade é maior na coinfecção pelo HIV – mesmo o sangue periférico, através do método da gota espessa, dá uma sensibilidade próxima a 90%. 
· O método do PCR (amplificação do DNA do parasito) constitui uma nova perspectiva para o diagnóstico da leishmaniose visceral, pois apresenta 94% de sensibilidade. Entretanto, seus resultados dependem de algumas variáveis envolvidas, entre elas: área endêmica, tipo de amostra, alvo do DNA utilizado para amplificação, método de extração do DNA.
Exames Sorológicos 
· A pesquisa de anticorpos específicos para os antígenos da Leishmania sp. pode ser utilizada como triagem diagnóstica, uma vez que possui sensibilidade elevada, especialmente o ELISA. 
· Contudo, como são feitos com extratos de Leishmania, a especificidade é limitada pelas reatividades cruzadas com doença de Chagas, tuberculose, lepra, leishmaniose tegumentar e histoplasmose. 
· Por isso, um resultado positivo deve sempre ser confirmado pela pesquisa direta do parasita.
· Além disso, os exames sorológicos podem persistir positivos por longo período, mesmo após a cura. Assim, o resultado de um teste positivo, na ausência de manifestações clínicas, não é suficiente para autorizar o início do tratamento. 
· Um aspecto importante: em pacientes coinfectados pelo HIV, os testes sorológicos costumam ser negativos.
Teste Intradérmico de Montenegro 
· A injeção intradérmica do extrato de antígenos de Leishmania (“leishmanina”) é um teste semelhante ao PPD, baseando-se na “memória imunológica” dependente de linfócitos Th1. 
· O teste é sempre negativo durante a fase ativa da doença, demonstrando que a baixa imunidade Th1 específica é uma condição quase que sine qua non para o desenvolvimento do calazar. 
· Após a resolução do quadro (espontânea ou pós-tratamento bem-sucedido), o teste torna- se positivo, assim permanecendo por longos anos. 
· Como podemos perceber, este teste nunca deve ser utilizado com diagnóstico da leishmaniose, mas sim como vigilância epidemiológica.
 TRATAMENTO
ANTIMONIAL PENTAVALENTE 
· Os antimoniais pentavalentes (Sbv) são os compostos mais amplamente utilizados no tratamento da leishmaniose. Particularmente no tratamento do calazar.
· O exato mecanismo de ação dos antimoniais é pouco conhecido. Admite-se que a droga tenha uma ação leishmanicida dentro dos macrófagos, entretanto o seu mecanismo molecular é pobremente estudado. 
· A ação nos amastigotas parece estar relacionada à inibição enzimática da via glicolítica e oxidativa de ácidos graxos no metabolismo da Leishmania.
· A maior parte (80%) dos sais de antimônio é excretada rapidamente pelos rins em seis horas, com meia-vida de duas horas, permanecendo níveis plasmáticos de 1 a 2 µg após 8 a 12 horas da administração. 
· As alterações na repolarização, traduzidas por achatamento ou inversão da onda T, aumento do espaço QT e, algumas vezes, alteração do ritmo cardíaco.
· Atualmente, estão disponíveis dois sais de antimoniais: o antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®, Rhodia, Brasil), apresentado em ampolas de 5 mL contendo 85 mg/mL de Sbv (8,5%), e o estibogluconato de sódio (Pentostan®, Welcome, Inglaterra), em frascos de 60 mL contendo 100 mg/mL de Sbv (10%). 
ANFOTERICINA B DESOXICOLATO 
· Anfotericina B desoxicolato é um antibiótico poliênico que tem uma excelente atividade in vitro na destruição de Leishmania intra e extracelular, por meio de uma toxicidade seletiva para a Leishmania por sua interferência no episterol precursor do ergosterol da membrana do parasito. 
· Em hamsters e macacos infectados com L. donovani, foi 400 vezes mais potente do que o antimonial pentavalente. 
· É formulada em suspensão coloidal comercializada pela Squibb, com o nome de Fungizon®, em frasco-ampolas de 50 mg. 
· A droga é administrada exclusivamente em infusão intravenosa, lentamente, na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia, não ultrapassando 50 mg/dia. 
· A sua utilização é limitada, comparável aos antimoniais, em virtude da elevada cárdio e nefrotoxicidade, além de outras frequentes e graves reações adversas. 
· A anfotericina B produz febre em 80% dos pacientes, bem como dor local, calafrios, flebites, cefaleia, anorexia e, algumas vezes, convulsões e reações anafiláticas. No curso do tratamento, não é infrequente trombocitopenia, anemia e dores generalizadas. Cerca de 1/3 dos pacientes apresentam queda da filtração tubular e glomerular, e a continuidade do tratamento leva a insuficiência renal aguda. Não raras são a hipopotassemia e as repercussões cardiovasculares, inclusivecom manifestações de insuficiência cardíaca e arritmia. 
Anfotericina B lipossomal (AmBissome®) 
· Diversos estudos confirmam a elevada eficácia e a baixa toxicidade do seu emprego no tratamento da LV, mesmo em pacientes resistentes aos antimoniais pentavalentes. 
· As doses variam entre 1 e 5 mg/kg/dia para o tratamento do calazar (no Velho Mundo) e da LV (nas Américas). 
· Estudos com o AmBisome® na Europa e na África revelaram uma eficácia de 100% no tratamento de pacientes com LV com doses médias de 1 a 3 mg/kg/dia, durante 10 a 21 dias. Nenhum efeito colateral foi relatado, e o seguimento por 12 a 24 meses não revelou recidiva em mais de 31 pacientes tratados. 
Amphocil®/Amphotec® 
· Particularmente no Brasil, há relato de tratamento de 20 pacientes no Espírito Santo com o uso de 2 MKD de Amphocil®, durante 7 a 10 dias, tendo sido todos curados e sem recidivas. 
· Todavia, febres e calafrios foram reações adversas mais frequentemente relatadas.
Miltefosina (Impavido®) 
É um composto sintético alquilfosfolipídico, designado hexadecilfosfocolina, que foi desenvolvido com droga alquilante antitumor. Todavia, em virtude da elevada taxa de reações adversas gastrointestinais, seu desenvolvimento para essa indicação foi interrompido na fase II. A miltefosina é um análogo da lecitina (fosfatidilcolina) ligado a um éter, em lugar de um éster, com uma base de carboidrato. Atua inibindo a síntese da membrana celular. As leishmânias contêm grande quantidade de éter lipídico em sua estrutura. O exato mecanismo para explicar o efeito citotóxico da miltefosina sobre elas ainda é desconhecido. Entretanto, diversos estudos in vitro documentam a atividade leishmanicida da miltefosina para as diversas espécies do protozoário que causam doença no homem. Do mesmo modo, sua atividade in vivo foi bem documentada em camundongos Balb/C infectados com L. donovani. Em humanos, a eficácia da miltefosina foi determinada por meio de estudos de fase I, inicialmente com dose elevadas de 100 a 200 mg/dia em doses escalonadas, revelando uma eficácia de 93% em 30 pacientes com calazar, incluindo os resistentes ao tratamento. A elevada toxicidade gastrointestinal, com diarreias e vômitos, sobretudo com doses iguais ou superiores a 200 mg/dia, limitou a dose máxima de tratamento a 100 mg/dia. O estudo de fase II da eficácia da miltefosina foi realizado em quatro diferentes esquemas terapêuticos, envolvendo 120 pacientes: esquema I − 50 mg por dia, via oral, durante seis semanas; esquema II − 50 mg por dia, por uma semana, seguido de 100 mg por dia, durante três semanas; esquema III − 100 mg por dia, por quatro semanas; esquema IV − 100 mg por dia, por uma semana, seguido de 150 mg por dia, por três semanas.
Pentamidina 
· Pentamidina® A Pentamidina® é uma diamidina aromática que vem sendo utilizada como alternativa para o calazar há vários anos. 
· Seu exato mecanismo de ação é pobremente conhecido. 
· Admite-se que a droga atue no complexo mitocondrial do DNA cinetoplástico das leishmânias. 
· Cerca de metade da droga é excretada em cinco dias pelo fígado e pelos rins, por isso deve ser administrada nos intervalos mais longos possíveis. 
· Sua toxicidade é bem conhecida, causando hipotensão, hipoglicemia e diabetes tardio. A nefrotoxicidade e a formação de abscessos são bem documentadas. Sua principal indicação é para os casos resistentes aos antimoniais. 
Alopurinol 
· Estudos in vitro têm revelado que o alopurinol ribosídeo (Zyloric®), um análogo da hipoxantina hidrolisada, é incorporado dentro do ácido ribonucleico da Leishmania, em vez do ATP, interferindo assim na síntese proteica do parasito. 
· É controversa sua utilização no tratamento da leishmaniose. Nas formas cutâneas simples, tem sido relatado excelente efeito, comparável aos antimoniais. 
· Todavia, no LV, a droga isolada não produz benefícios comparativos ao antimonial. Tem sido sugerida uma associação com Sbv de doses de 21 mg/kg/dia de Alopurinol para casos resistentes. 
Aminosidina 
· A aminosidina é um antibiótico da família dos aminoglicosídeos, similar à paramomicina. Sua ação antileishmânia tem sido demonstrada. Nos últimos anos, a droga foi reintroduzida pela Farmitália com o nome de Gabromicina®. Vários relatos têm revelado sua eficácia no tratamento da LV em doses de 15 mg/kg/dia durante 21 dias, isolada ou em associação com o Sbv. 
· Na Índia, em um estudo com doses da paramomicina de 16 mg/kg/dia durante 21 dias, obteve-se cura de 93%.
· Estudos em fase III na dose de 21 mg/kg/dia por 21 dias está em fase de conclusão, porém os resultados preliminares indicam excelente resposta ao tratamento. 
· Por ser aminoglicosídeo, o antibiótico apresenta os mesmos riscos potenciais de nefro e ototoxicidade. 
· Seu uso, hoje, restringe-se à associação com antimoniais para casos graves e recidivantes. 
Imunoterapia 
· Na LV a supressão da resposta dos linfócitos T induzida pela Leishmania e resultante da baixa de produção de interferon-gama (IFN-γ) e outras citocinas tem estimulado vários investigadores na utilização de imunoterapia no tratamento de calazar. 
· O IFN-γ, sendo o mais potente ativador da capacidade microbicida de macrófagos, foi a primeira citocina a ser utilizada. 
· A utilização de rHIFN-γ (interferon-gama recombinante humano) em pacientes portadores de LV aguda ou refratários aos Sbv revelou uma resposta terapêutica rápida ao antimonial pentavalente. 
· O IFN-γ é disponibilizado nos Estados Unidos com o nome comercial de Actimune®. 
· A dose recomendada é de 50 a 100 μg/metro quadrado de superfície corporal, via SC, por 10 a 15 dias. 
· A pancitopenia periférica, sobretudo com contagem de neutrófilos inferior a 1.500 células/mm3 no sangue periférico, é um fator de risco importante para aquisição de infecção bacteriana em pacientes com calazar. Com a disponibilidade dos fatores estimuladores de colônias de granulócitos e macrófagos G-CSF e CM-CSF para tratamento de disfunções hematológicas, foi demonstrado em um recente estudo que a utilização de rHGM-CSF (fator estimulador de colônias de gra nulócitos e macrófagos recombinante humano) em pacientes portadores de LV com grave neutropenia (< 1.500 neutrófilos/mm3) reduziu significativamente o número de infecções bacterianas ou virais associadas durante a hospitalização, havendo uma rápida involução dos sinais e sintomas da doença. 
· Portanto, para os casos de LV grave com severa neutropenia, é possível a utilização de GM-CSF na dose de 5 μg/kg/ dia por via SC durante 5 a 10 dias.
· As perspectivas futuras da utilização de outras citocinas, como IL-12 ou antagonistas de IL-10, são bastante animadoras, o que por certo terá um papel importante na rápida reversão da imunossupressão vista no calazar.
2. COMPREENDER A ANEMIA APLÁSICA (FORMAS ADQUIRIDAS)
DEFINIÇÃO
· A anemia aplástica é definida como pancitopenia resultante de hipoplasia da medula óssea (Figura 22.1). É classificada em primária (congênita ou adquirida) e secundária (Pode ser causada por lesão direta à medula hematopoética por radiação ou fármacos citotóxicos).
· Pancitopenia é a diminuição no hemograma das três linha- gens celulares – eritrócitos, leucócitos e plaquetas em decorrência de causas diversas (Tabela 22.1), que podem ser amplamente divididas em diminuição de produção da medula óssea ou aumento destruição periférica.
FISIOPATOLOGIA
· O defeito subjacente em todos os casos parece ser uma diminuição substancial do número de células-tronco hematopoéticas pluripotentes e uma falha das remanescentes, ou uma reação imunológica contra elas, tornando-as incapazes de divisão e diferenciação suficientes para povoar a medula óssea.
Anemia aplástica adquirida
· É o tipo mais comum de anemia aplástica, correspondendo a pelo menos dois terços do número global de casos adquiridos. 
· Na maioria dos casos, o tecido hematopoético é alvo de um processo autoimune, dominado pela expressão oligoclonal de linfócitos T citotóxicos CD8+. 
· Em cerca de um terço dos casos, são encontrados telômeroscurtos nos leucócitos, especialmente em casos de longa evolução. 
· Foram descritas mutações no complexo de reparação do telômero, mas seu significado não é claro. 
· As respostas favoráveis à globulina antilinfocítica (ALG) e à ciclosporina sugerem que dano autoimune a células-tronco, funcional ou estruturalmente alteradas, mediado por células T, seja importante na patogênese.
QUADRO CLÍNICO
· A anemia aplástica pode surgir em qualquer idade, mas há picos de incidência aos 10 a 25 anos e após os 60 anos. É mais frequente na Ásia, por exemplo, na China, do que na Europa. 
· Pode ser insidiosa ou aguda, com sintomas e sinais resultantes de anemia, neutropenia ou trombocitopenia. 
· Equimoses fáceis, sangramento gengival, epistaxe e menorragia são as manifestações hemorrágicas mais frequentes e fazem parte do quadro clínico à apresentação, quase sempre também com sintomas de anemia. 
· Infecções, particularmente da boca e da garganta, são comuns, e infecções generalizadas colocam a vida em risco. 
· Os linfonodos, o fígado e o baço não estão aumentados. 
DIAGNÓSTICO
Achados laboratoriais
Para o diagnóstico de anemia aplástica, devem coexistir no hemograma ao menos dois dos dados abaixo.
1. Anemia (hemoglobina < 10 g/dL). É normocrômica, normocítica ou macrocítica (volume corpuscular médio em geral de 95-110 fL). A contagem de reticulócitos costuma ser extremamente baixa em relação ao grau de anemia.
2. Neutropenia < 1,5 × 103/μL. 
3. Trombocitopenia < 50 × 103/μL. 
4. Casos graves mostram neutrófilos < 0,5 × 103/mL, plaquetas < 20 × 103/mL, reticulócitos < 20 × 103/mL e celularidade da medula óssea < 25%. Casos muito graves têm neutrófilos < 0,2 × 103/mL.
5. Não há células anormais no sangue periférico. 
6. A medula óssea mostra hipoplasia, com perda de tecido hematopoético substituído por gordura, que compreende mais de 75% dos espaços medulares. 
A biópsia com trefina pode mostrar pequenos aglomerados celulares em um fundo hipocelular. As principais células presentes são linfócitos e plasmócitos; os megacariócitos, em particular,estão muito diminuídos ou ausentes. 
Citogenética e, recentemente, análise molecular, devem ser feitas para excluir formas genéticas e mielodisplasia com medula hipocelular.
TRATAMENTO
Geral
· Se for identificada uma causa provavelmente desencadeante, como, por exemplo, um fármaco, deve ser imediatamente removida. 
· O tratamento inicial é de suporte, com transfusões de sangue, concentrado de plaquetas e tratamento e prevenção de infecções. 
· Um agente antifibrinolítico, como ácidotranexâmico, pode ser útil para reduzir o sangramento em pacientes com trombocitopenia grave prolongada. 
· Transfusões de granulócitos são usadas raramente, e só em pacientes com infecções bacterianas ou fúngicas graves e não responsivas a anti- bióticos. 
Os tratamentos “específicos” 
Globulina antitimocítica (ATG) 
· É preparada pela imunização de animais (cavalo ou coelho) com timócitos humanos e, como único tratamento, mostra-se benéfica em cerca de 50 a 60% dos casos de anemia aplástica adquirida. 
· Costuma ser administrada com ciclosporina para aumentar a chance de resposta. 
· Corticosteroides são dados por prazo muito limitado, apenas para aliviar os efeitos alérgicos colaterais imediatos, inclusive a doença do soro (febre, exantema e artralgia), que pode ocorrer cerca de 7 dias após a administração de ATG. 
· A contagem de plaquetas deve ser mantida acima de 10 × 103/mL, se possível até acima de 20 a 30 × 103/mL. 
Ciclosporina 
· É um agente eficaz que se mostra particularmente valioso em combinação com ATG. 
· Em idosos, às vezes é usada como fármaco único.
Alentuzumabe (anti-CD52) 
· Mostrou-se eficaz em cerca de 50% dos pacientes em avaliações clínicas de pequeno porte. 
· Em geral, é usado em casos que não responderam à ALG.
Eltrombopag 
· É um agonista do receptor de trombopoetina que estimula a produção de plaquetas, mas que pode também ocasionar melhora na contagem de eritrócitos e neutrófilos.
Androgênios 
· São benéficos em alguns pacientes com anemia de Fanconi. Também parecem ser úteis em anemia aplástica adquirida, mas ainda não há comprovação de que causem aumento significativo de sobrevida. 
· Os efeitos colaterais são intensos, incluindo virilização, retenção de sal e dano hepático com icterícia colestática e, raramente, carcinoma hepatocelular. Se não houver resposta em 4 a 6 meses, o androgênio deve ser suspenso. 
Transplante de células-tronco (TCT) 
· O transplante alogênico oferece uma chance de cura permanente. O condicionamento é feito com ciclofosfamida, sem irradiação, e a ciclosporina é utilizada para reduzir os riscos de não pegar o enxerto e de doença do enxerto versus hospedeiro. 
· Em geral, o TCT é preferido em pacientes mais jovens com anemia aplástica grave e com um irmão doador HLA compatível.
· Em indivíduos mais velhos e em pacientes com anemia menos grave, a imunossupressão deve ser tentada em primeiro lugar.
Fatores de crescimento hematopoéticos
· O fator estimulador de colônias granulocíticas (G-CSF) pode ocasionar respostas mínimas, mas não melhora durável. 
3. ESTUDAR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS CAUSAS INFECCIOSAS DO QUADRO DE ANEMIA.
· O calazar deve ser considerado no diagnóstico diferencial de todo paciente com febre prolongada e esplenomegalia, particularmente em crianças < 10 anos moradoras de área endêmica ou indivíduos que visitaram tais regiões nos últimos oito meses. 
· As doenças que mais se assemelham clinicamente ao calazar são: febre tifoide, malária, endocardite infecciosa, enterobacteriose septicêmica prolongada e neoplasias hematológicas. 
· Na febre tifoide, a anemia é menos proeminente e a esplenomegalia mais discreta. 
· Na malária, são comuns os acessos febris que cursam com calafrios e sudorese profusa. 
· Na endocardite infecciosa, a anemia e a esplenomegalia são menos acentuadas, sendo comum a leucocitose com desvio para esquerda, uma doença cardíaca prévia de risco e alterações cutâneas características. 
· A doença que mais se parece com o calazar é a enterobacteriose septicêmica prolongada – causada pela adesão de Gram-negativos entéricos (geralmente, a Salmonella sp.) na superfície das formas adultas do Schistosoma mansoni que vivem na circulação venosa mesentérica. 
· A esplenomegalia é comum na esquistossomose hepatoesplênica, levando à hipertensão porta, e também pela hiperplasia reativa estimulada pela bacteremia. 
· Duas diferenças, entretanto, podem orientar o diagnóstico diferencial: na enterobacteriose septicêmica prolongada, o lobo esquerdo do fígado é maior que o direito e, o hemograma costuma revelar leucocitose, em vez de leucopenia.
· As doenças hematológicas devem sempre ser lembradas em pacientes com esplenomegalia de grande monta, com destaque para as síndromes mieloproliferativas crônicas (LMC, metaplasia mieloide agnogênica, fase avançada da policitemia vera). 
· Uma diferença entre o calazar e as neoplasias hematológicas é que na primeira a febre e a prostração costumam ser mais proeminentes.