DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
quinta-feira, 1 de julho de 2021 23:08 
 
• É uma infecção polimicrobiana do trato genital feminino superior - a partir da cavidade 
endometrial (endometrite, salpingite ou abscesso tubo-ovariano) 
• A cada 100.000 mulheres com DIP, 8.550 gestações ectópicas, 16.800 casos de infertilidade 
(aderências) e 18.600 casos de dor pélvica crônica 
• Mulheres com DIP tem risco 92% maior de desenvolver neoplasia maligna de ovário - risco 
ainda maior quando antecedente de 5 ou mais episódios de DIP 
• Prevalência da DIP é subestimada, pois maioria dos casos é subclínica. Estima-se cerca de 
750.000 casos novos por anos nos EUA, com gasto aproximado de 2000 dólares por paciente 
• Maioria dos casos ocorre em mulheres entre 15 e 29 anos 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Algumas mulheres são infectadas na endocérvice por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia 
trachomatis. - Essas cervicites ainda não são classificadas como DIP, mas essa infecção 
predispõem a paciente a ter ascensão de germes para trato genital feminino superior - não 
necessariamente essas bactérias 
• Endometrite: inflamação e infecção do endométrio 
• Endometrite se não tratada pode virar uma salpingite e abscesso tubo ovariano 
• Neisseria gonorrhoeae é um diplococo Gram-negativo intracelular facultativo, sendo a 1ª causa 
identificada de DIP. 10% das portadoras podem ser assintomáticas, maioria é sintomática 
durante cervicite com corrimento purulento 
→ Das pacientes infectadas por Neisseria gonorrhoeae, 10-15% podem desenvolver DIP se 
não tratadas 
• Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular que acomete o trato genital feminino e 
masculino com afinidade por células do epitélio colunar, a endocérvice. É a infecção bacteriana 
sexualmente transmissível mais comum. 80-90% das infecções são assintomáticas 
→ Das pacientes infectadas por Chlamydia trachomatis, 10-15% podem desenvolver DIP se 
não tratadas 
• Mycoplasma genitalium é uma infecção bacteriana emergente que pode causar cervicite e 
DIP. Prevalência ainda é incerta, mas estima-se que 10% dos casos de DIP possam ser devidos 
à essa infecção 
• DIP aguda (30 dias ou menos): Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma 
genitalium, vaginose bacteriana, germes respiratórios e entéricos 
• DIP crônica (>30 dias): Mycobacterium tuberculosis ou Actinomyces spp. 
• Fatores de risco: cervicite por clamídia ou gonorreia, idade (jovens) e múltiplos parceiros sexuais 
• DIU não aumenta o risco de DIP em mulheres sem cervicite. DIU aumenta a chance de DIP 
quando é inserido na presença de uma cervicite 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor em baixo ventre é o principal sintoma - dor tem intensidade variável, podendo ser leve. 
Geralmente, dor é bilateral e raramente por mais de 2 semanas 
→ Início logo após a menstruação sugere DIP, pois fase folicular é caracterizada pelo 
aumento do estradiol - endométrio proliferativo predispõe a ascensão dos micro-
organismos 
• DIP subclínica → Dor abdominal → Choque séptico por abscesso roto 
• Mesmo tratada, DIP altera o epitélio tubário e pode levar a aderências pélvicas - cerca de 20% 
das mulheres desenvolvem infertilidade e 9% podem apresentar gestação ectópica 
→ Quadro aderencial leva a dor pélvica crônica após DIP 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Diagnóstico deve ser baseado nos sinais, sintomas e na exclusão de outras causas de dor - 
diagnóstico é clínico 
• Diagnóstico diferencial - excluir: 
→ Doenças gastrointestinais: apendicite aguda, síndrome do intestino irritável 
→ Doenças geniturinárias: cistite, pielonefrite e litíase urinária 
→ Doenças ginecológicas: cisto ovariano roto (2ª fase do ciclo), cisto ovariano torcido e 
gravidez ectópica 
• Exames complementares: hemograma, PCR, VHS, B-HCG, urina 1, urocultura, pesquisa de 
Chlamydia e Gonorrhoeae, microscopia salina da secreção vaginal (secreção vaginal 
inflamatória quando há muitos leucócitos) e USG transvaginal 
→ USG transvaginal tem sensibilidade de 30% e especificidade de 76% - não identifica a 
endometrite, somente quando já existe um abscesso tubo-ovariano 
→ Laparoscopia: sensibilidade de 81% e especificidade de 100% 
→ Biópsia de endométrio: sensibilidade de 74% e especificidade de 84% - não é feito para 
DIP 
• Chlamydia trachomatis: PCR (padrão ouro), captura híbrida (menor custo) ou cultura em meio 
de McCoy (pouco utilizado) 
• Neisseria gonorrhoeae: PCR (padrão-ouro), cultura em meio de Thayer-Martin (antibiograma) 
ou bacterioscopia (baixa sensibilidade em mulheres) 
• Sobre a Chlamydia e Neissseria, na indisponibilidade de meio método propedêutico específico, 
o diagnóstico é empírico 
• Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com IST (2019) - 
Diagnóstico de DIP 
→ Critérios maiores: dor no hipogástrio, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização de 
colo uterino - necessário TODOS os critérios 
→ Critérios menores: temperatura axilar > 37,5ºC ou temperatura retal > 38,3°C, conteúdo 
vaginal ou secreção endocervical anormal, massa pélvica, mais de 5 leucócitos por campo 
de imersão em material de endocérvice, leucocitose em sangue periférico, PCR ou VHS 
elevado, comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou 
micoplasma - +1 menor 
→ Critérios elaborados: evidência histopatológica de endometrite, presença de abscesso 
tubo-ovariano ou fundo de saco de Douglas em estudo de imagem, laparoscopia com 
evidência de DIP - 1 elaborado isolado 
• Tratamento de DIP deve ser o mais precoce possível - atrasar o início de antibióticos por 3 dias 
ou mais após o início dos sintomas aumenta o risco 3-4x de infertilidade e gravidez ectópica 
→ Se há hipótese clínica de DIP deve tratar como se fosse - risco benefício compensa 
• Critério simplificado de diagnóstico de DIP: dor pélvica: 
→ Critério mínimo (pelo menos 1): dor à mobilização cervical ou uterina OU dor à mobilização 
anexial 
→ Aumentam à especificidade: febre, corrimento mucopurulento, aumento de leucócitos na 
microscopia salina, aumento de PCR/VHS, clamídia ou gonorreia positivos 
• Diante de uma paciente com estado geral comprometido, febre, peritonite (DB+), massa 
pélvica, sintomas atípicos e sintomas que não melhoram em 72 horas de tratamento - pedir 
um USG transvaginal, pois ele dá diagnóstico de abscesso tubo-ovariano 
• Abscesso tubo ovariano é uma complicação grave e potencialmente ameaçadora da vida. 
Rotura pode levar a choque séptico. Incidência possivelmente está aumentando por mudança 
nos protocolos de tratamento 
• Classificação estágios de DIP 
→ Grau 1: leve - hipótese de DIP com ausência de irritação peritoneal 
→ Grau 2: moderada sem abcesso - presença de irritação peritoneal 
→ Grau 3: moderada com abcesso - abcesso tubo ovariano 
→ Grau 4: grave - abcesso tubo ovariano roto ou choque séptico 
 
 
TRATAMENTO 
• Objetivo é tratar e evitar as sequelas 
• Quadro clínico de cervicite não tem dor pélvica espontânea, tem conteúdo mucopurulento 
saindo pelo colo uterino, colo friável e pode ter dor à mobilização do colo 
• Tanto na cervicite quanto na DIP, trato todos os micro-organismos que podem estar envolvidos 
- clamídia, gonorreia e germes vaginais 
• Tratamento da cervicite: ceftriaxona 250 mg IM dose única para gonorreia (resistência às 
quinolonas) + azitromicina 1g VO dose única para clamídia + metronidazol 500mg VO 12/12 
horas por 7 dias (na suspeita de vaginose) 
→ Azitromicina pode ser substituída por doxiciclina 100mg VO 12/12 hrs por 7 dias 
• Critérios de internação para tratamento de DIP: incapacidade de seguir ou tolerar tratamento 
ambulatorial com medicação oral, falha do tratamento com medicação oral, gravidez, quadro 
clínico comprometido (náuseas e vômitos, febre alta), emergências cirúrgicas como apendicite 
não tiverem sido excluídas do diagnóstico diferencial, abcesso tubo-ovariano 
• Tratamento ambulatorial de DIP: ceftriaxona 500 mg IM dose única para gonorreia + doxiciclina 
100mg VO 12/12 hrs por 14 dias para clamídia + metronidazol500mg VO 12/12 horas por 14 dias 
(na suspeita de vaginose) 
→ Ceftriaxona pode ser substituída por cefotaxima 500 mg IM dose única 
→ Doxiciclina para tratamento de clamídia é o antibiótico mais estudado, mas pode ser 
substituída pela azitromicina 500mg VO + 250 mg VO 1x/dia por 7 dias OU 1g VO (2 doses) 
com intervalo de 1 semana 
• Tratamento parenteral de DIP 
→ Clindamicina 900 mg EV 8/8 horas + gentamicina 3-5 mg/kg EV ou IM 1x/d 
→ Ceftriaxona 1g EV 1x/d + Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 14 dias + Metronidazol 400 
mg EV 12/12 horas 
→ Ampicilina+sulbactam 3g EV 6/6 horas + Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas 
• Se paciente foi internada pelo quadro clínico e teve melhora do quadro (afebril por 48 horas), é 
possível dar alta com continuação através de tratamento ambulatorial 
• Tratamento da DIP em estágio 3 deve ser diferente, pois antibióticos devem ser capazes de 
penetrar na cavidade do abscesso e permanecer estáveis em meio ácido com pouca 
concentração de oxigênio. Deve tomar cuidado com uso de aminoglicosídeos, como a 
gentamicina), que tem ação significativamente reduzida em meios ácidos, hipóxicos e com 
debris que se ligam à droga 
→ Ceftriaxona 1-2g EV/IM 1x/dia + Clindamicina 900mg EV 8/8 horas 
→ Ceftriaxona 1-2g EV/IM 1x/dia + Metronidazol 500mg EV 8/8 horas 
• 70% das mulheres com abscesso tubo-ovariano respondem ao tratamento clínico com 
antibióticos. A necessidade de cirurgia está relacionada ao tamanho do abscesso: 60% dos 
abscessos maiores que 10cm, 35% dos entre 7-9 cm e 15% daqueles com 4-6 cm 
→ Nos casos de abcesso íntegro, quanto maior abcesso (> 7 cm) maior a chance de paciente 
precisar de cirurgia 
• Mulheres na pós-menopausa com abcesso tubo-ovariano tem maior risco de neoplasia 
maligna. Assim, considerar abordagem cirúrgica inicial e congelamento do abscesso no 
intraoperatório 
• Cirurgia do abcesso pode ser laparotomia, laparoscopia ou drenagem guiada por imagem 
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é uma sequela de DIP, são aderências entre a cápsula hepática 
e a parede abdominal 
• DIP estágio 4 é quando abcesso está roto e paciente com quadro de sepse (hipotensão, 
taquicardia, febre) - necessita de intervenção cirúrgica de urgência para drenagem + 
salpingectomia 
→ Podem ser feitas cirurgias mais extensas com histerectomia e salpingectomia bilateral 
• Deve ser feito seguimento. Se tratamento ambulatorial, paciente deve ser reavaliada em 72 
horas. 
• Seguimento: melhora dos sintomas com 72 horas, tratar parceiros sexuais (60 dias do 
diagnóstico), sorologias para HIV e sífilis, pesquisa de clamídia e gonorreia 3-6 meses após o 
tratamento 
• Usuárias de DIU tem risco aumentado de DIP apenas nas primeiras 3 semanas após a inserção. 
Não precisa ser retirado em pacientes com DIP aguda, porém seguimento rigoroso é sugerido 
• Pacientes HIV+ tem menos probabilidade de clamídia ou gonorreia, mas maior probabilidade 
de micoplasma ou estreptococos 
→ Para DIP grau 1 e 2 tratamento VO ou parenteral são igualmente efetivos em mulheres 
com e sem HIV 
• DIP é incomum na gravidez. Geralmente nas primeiras 12, antes que o tampão mucoso 
funcione como barreira. As gestantes com suspeita de DIP devem ser internadas para 
antibioticoterapia parenteral. Há um aumento no risco de parto pré-termo e morbidade 
materna 
 
RASTREAMENTO E PREVENÇÃO 
• Pesquisa de clamídia e gonorreia diminui a incidência de DIP em população de alto risco. Nos 
EUA, pesquisa de clamídia é feita em todas as mulheres sexualmente ativas depois dos 25 anos 
e naquelas com menos de 25 anos com fatores de risco 
→ Diminui incidência de dor pélvica crônica, de gestação ectópica e de infertilidade 
• Aconselhar uso de camisinha diminui o risco de DIP