DIP E AFECÇÕES DA VAGINA - T2, M2, P4

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TUTORIA 02 - M02 -P4 @gabrielholandac
DIP / VAGINOSES
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Objetivos:
● Compreender a DIP
● Compreender diagnóstico e tratamento da DIP
● Conhecer as principais vulvovaginites
● Conhecer os fatores de risco e medidas de prevenção de infecções ginecológicas e ISTs
DIP
● Infecção polimicrobiana do trato genital feminino superior
● Ocorre pela ascensão de microrganismos vindos da
vagina e colo do útero
● Afeta primariamente o colo do útero chegando de forma
direta ao útero, tubas e ovários, por via canalicular
● Pode provocar infertilidade, gravidez e dor pélvica crônica
Etiologia
● As principais causas são Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis, transmitidas sexualmente
● Mycoplasma genitalium também pode ser um causador
○ Bactéria parasita que vive nas células epiteliais e
ciliadas dos tratos genital e respiratório de primatas
● Também envolve outras bactérias aeróbias e anaeróbias,
principalmente associadas à vaginose bacteriana
● Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Haemophilus
influenzae, Streptococcus agalactiae, e bacilos
Gram-negativos entéricos podem estar envolvidos
○ A inflamação vaginal e vaginoses bacterianas
contribuem para a disseminação ascendente dos
microrganismos vaginais
● Incidência da DIP sexualmente transmissível está
diminuindo, < 50% das pacientes com DIPA são positivas
para gonorreia ou clamídia
● à medida que o processo evolui, ocorre diminuição da
concentração oxigênio localmente, aumentando a
presença de anaeróbios
Fatores de risco
● DIP prévia
● Vaginose bacteriana ou qualquer IST
● Geralmente ocorre em mulheres com < 35 anos
● Rara antes da menarca, após a menopausa e durante a
gestação
● Uso de DIU se houver cervicite
Fatores ligados a gonorreia e clamídia
● Idade mais jovem
● Não brancas
● Baixo nível socioeconômico
● Múltiplos/novos parceiros sexuais ou parceiro que não
usa preservativo
● Ducha vaginal
Quadro clínico
● Dor na parte inferior do abdome
● Febre
● Corrimento cervical
● Sangramento uterino anormal
○ Em particular durante ou após a menstruação
Cervicite
● Colo do útero fica avermelhado e sangra facilmente
● Comum corrimento mucopurulento, geralmente
amarelo-esverdeado
○ Visto exsudando pelo canal endocervical
Salpingite aguda
● Geralmente ocorre dor bilateral em hipogastro
○ Pode ser unilateral, mesmo que as duas trompas
estejam comprometidas
● Pode haver dor em epigástrio
● Náuseas e vômitos são comuns em dor intensa
● Pode ocorrer sangramento irregular (por endometrite) e
febre
● Em estágios iniciais os sintomas podem ser leves ou
ausentes
● Estágios mais avançados pode haver dor à movimentação
do colo, defesa e dor por rebote
● Pode haver dispareunia e disúria
● DIP decorrente de gonorreia é mais aguda e tem sintomas
mais graves que clamídia
Complicações
● Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
○ Peri-hepatite que causa dor em hipocôndrio direito
○ Pode resultar de salpingites agudas por gonococo ou
clamídia
○ Pode se tornar crônica, caracterizada por
exacerbações e remissões intermitentes
● Abscesso tubo-ovariano
○ Coleção de pus nos anexos
○ Desenvolve em cerca de 15% das mulheres com
salpingite
○ Pode surgir acompanhando infecção aguda ou
crônica, com maior probabilidade de ocorrer se não for
bem tratado
○ Apresenta dor, febre e sinais peritoneais
○ Massa anexial pode ser palpável, com muita
sensibilidade
○ Pode se romper, causando sintomas cada vez mais
graves, podendo causar choque séptico
● Hidrossalpingite
○ Obstrução das fímbrias e distensão tubária com
líquido não purulento
○ Geralmente assintomática
○ Pode causar pressão pélvica, dor pélvica crônica,
dispareunia e/ou infertilidade
Diagnóstico
● PCR de amostras cervicais para gonorreia e clamídia
(99% de sensibilidade e especificidade)
○ Se PCR não estiver disponível usa-se culturas
● Teste de gravidez
○ Se os sintomas sugerem DIP, mas teste de gestação é
positivo, testar para gestação ectópica
● Se não for possível examinar devido à dor à palpação,
faz-se USG
● Contagem de leucócitos pode estar elevada, mas não
ajuda no diagnóstico
● Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis pode mascarar colecistite
aguda
○ Diferenciada por achados associados de salpingite
pelo exame pélvico ou USG
● Se suspeita de massa anexial ou pélvica ou a paciente
não responder aos antibióticos entre 48 - 72h, realiza
USG para excluir abscesso tubo-ovariano, piossalpinge e
distúrbios relacionados com a DIP
● Se não houver certeza do diagnóstico após USG, faz-se
laparoscopia
○ Material peritoneal purulento observado é padrão-ouro
para o diagnóstico
Tratamento
● Antibióticos são usados empiricamente para cobrir
gonorreia e clamídia, modificados de acordo com a
resposta da paciente
○ Tratamento empírico é necessário sempre que o
diagnóstico está em discussão
■ Testes inconclusivos
■ Diagnóstico clínico impreciso
■ Não tratar DIP minimamente sintomática, podendo
gerar complicações graves
● Parceiros sexuais de pacientes infectadas por gonorreia
ou clamídia também devem ser tratados
● Se não houver melhora após o tratamento, considerar
causa por M. genitalium
○ Tratadas empiricamente com moxifloxacina 400mg VO
1x ao dia / 7 - 14 dias
● Mulheres com DIP são internadas nos seguintes casos
○ Diagnóstico incerto, com incapacidade de excluir
doença que requer tratamento cirúrgico
○ Gestação
○ Sintomas graves ou febre alta
○ Abscesso tubo-ovariano
○ Incapacidade de tolerar ou seguir terapia ambulatorial
○ Falta de resposta ao tratamento oral
Vulvovaginites
Vaginose bacteriana
● Vaginite infecciosa mais comum
● Patogênese não é clara, mas envolve o crescimento
excessivo de múltiplos patógenos bacterianos
● Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp e Mycoplasma
hominis são os principais
○ Concentração aumenta de 10 para 100 vezes e
substituem os lactobacilos
Fatores de risco
● Mesmos das ISTs
● Em mulheres que fazem sexo com mulheres o risco
aumenta à medida que aumentam o número de parceiros
● DIU
Quadro clínico
● Corrimento branco/acinzentado, fino
● Odor fétido (peixe podre)
○ Fica mais forte em pH mais alcalino, após o coito e
menstruação
● Sem dispareunia
● pH > 4,5 (4,7 - 5,7)
Diagnóstico
● Corrimento acinzentado
● pH > 4,5
● Teste de Whiff positivo (odor de peixe podre)
● Clue cells
Tratamento
● Metronidazol 400mg 12/12h VO por 7 dias
● Metronidazol 250mg 8/8h VO por 7 dias
● Metronidazol gel vaginal 0,75% um aplicador cheio à noite
por 7 dias
● Gestantes
○ 1º trimestre: Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7
dias
○ 2º e 3º trimestre: Metronidazol 250mg VO 8/8h por 7
dias
● Não trata parceiros assintomáticos
Candidíase
● Infecção da pele e da mucosa por Candida spp, mais
comumente Candida albicans
● C. albicans coloniza de 15 a 20% das mulheres não
gestantes e de 20 a 40% das gestantes
Fatores de risco
● Diabetes
● Uso de antibióticos de amplo espectro ou corticoides
● Gestação
● Roupas íntimas apertadas
● Imunossuprimidos
● DIU
Quadro clínico
● Prurido, queimação ou irritação vaginal
● Corrimento espesso, esbranquiçado de aspecto grumoso,
aderente e inodoro
● Dispareunia superficial
● Disúria
● Sintomas aumentam na semana anterior à menstruação
Diagnóstico
● Corrimento típico
● pH vaginal < 4,5
● Pseudo-hifas na amostra a fresco
● Se recorrência frequente deve-se fazer cultura para
descartar infecção por Candida não albicans
Tratamento
● Miconazol creme 2% via vaginal, um aplicador cheio, à
noite por 7 dias
● Nistatina 100.000 UI uma aplicação, via vagina,l à noite
por 14 dias
● Casos recorrentes: Fluconazol 150mg VO dose única
● Gestantes: Tratamento oral deve ser evitado e fluconazol
é contraindicado
● Parceiros trata se sintomáticos
Tricomoníase
● Trichomonas vaginallis
Quadro clínico
● Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, odor fétido
● Prurido ou irritação
● Disúria
● Dispareunia profunda
● Colo em framboesa
Diagnóstico
● Sintomatologia específica
● Teste de Schiller positivo (iodonegativo) - colo com
aspecto tigróide
● pH > 5
● Exame a fresco: protozoários
Tratamento
● Metronidazol 400mg VO, 5 cp dose única
● Metronidazol 250mg VO, 2 cp 12/12h por 7 dias
● Gestantes: Metronidazol 400mg VO, 5 cp dose única
● Parceiros: mesmo tratamento