Doença Inflamatória Pélvica- Freitas

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Rotinas em Ginecologia- Freitas 
PARTE I- GINECOLOGIA GERAL 
Doença Inflamatória Pélvica (DIP) 
É uma síndrome clínica secundária à ascensão de 
microrganismos da vagina e/ endocérvice ao trato 
genital feminino, acometendo útero, tubas uterinas, 
ovários, superfície peritoneal e/ou estruturas 
contíguas do trato genital superior. Por definição, DIP 
é uma infecção adquirida na comunidade, iniciada por 
um agente sexualmente transmissível, distinguindo-se 
de infecções pélvicas causadas por procedimentos 
médicos, da gravidez e de outros processos primários 
abdominais. É uma das ISTs mais comuns. Dentre as 
mulheres com infecções não tratadas por gonorreia 
e/ou clamídia, 10 a 40% desenvolvem DIP. 
Além das complicações agudas da doença, as mulheres 
com DIP apresentam também risco aumentado de dor 
pélvica crônica e infertilidade tubária, mesmo nos 
casos pouco sintomáticos ou assintomáticos (DIP 
silenciosa). Outras sequelas incluem dispareunia, 
piossalpinge, abscesso tubo-ovariano e aderências 
pélvicas, que são motivo de inúmeras intervenções 
cirúrgicas. 
É uma patologia rara em mulheres que não 
menstruam, grávidas e pós-menopáusicas, e é mais 
comum em pacientes tabagistas, de raça não branca, 
jovens, nulíparas e em pacientes com história de DIP 
prévia. É um processo infeccioso agudo, salvo nos 
casos em que é provocada por microrganismos, como 
os causadores da tuberculose e da actinomicose. 
O diagnóstico e o tratamento precoce das infecções 
genitais do trato genital inferior em homens e 
mulheres e do quadro inicial de DIP são essenciais para 
evitar as complicações e o estresse emocional na 
saúde reprodutiva da mulher. 
Agentes etiológicos 
Etiologia polimicrobiana. Agentes mais agentes: 
- Bactérias pertencentes às infecções sexualmente 
transmissíveis (ISTs) (Neisseria gonorrhoeae, 
Chlamydia trachomatis). Mais importantes! 
- Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. 
- Bactérias não pertencentes às ISTs, presentes na flora 
vaginal endógena (aeróbios e anaeróbios Gram-
positivos e Gram-negativos, principalmente 
Bacteroides, Peptoestreptococcus, Gardnerela 
vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus β-hemolítico 
do grupo A). 
- Actinomices israeli, importante em mulheres usuárias 
de dispositivo intrauterino (DIU). 
- Vírus: papel incerto como agente etiológico 
A DIP geralmente inicia com infecção cervical por 
clamídia ou gonococo e ascende ao trato genital 
superior, levando à infecção polimicrobiana na maior 
parte dos casos. 
Patogênese 
É uma infecção do trato genital superior causada pela 
ascensão de microrganismos da endocérvice, 
infectando o endométrio, as trompas, os ovários e o 
peritônio; é frequentemente acompanhada de 
envolvimento de órgãos vizinhos na pelve. 
Com a infecção ascendente, há destruição do 
endossalpinge com produção de exsudato purulento, 
resultando em pelviperitonite. Para proteger o 
abdome superior, as fímbrias se fecham, formando a 
piossalpinge e, havendo envolvimento do ovário, 
forma-se o abscesso tubo-ovariano. A disseminação 
não canalicular é rara, mas pode acontecer por meio 
dos linfáticos parametriais. 
 
Salpingite (inflamação das trompas) 
Alguns fatores contribuem para a ascensão de 
bactérias ao trato genital superior: instrumentação 
uterina, como colocação de DIU; alterações hormonais 
durante o ciclo menstrual causadoras de mudanças no 
muco cervical (barreira mecânica); gestação; 
menstruação retrógrada, podendo facilitar a 
progressão das bactérias nas tubas e no peritônio, e 
virulência dos microrganismos. 
Fatores de risco 
Mulheres virgens e mulheres com longos 
relacionamentos monogâmicos raramente 
apresentam DIP, enquanto aquelas com múltiplos 
parceiros têm risco aumentado. O status clínico do 
parceiro, a idade, a história anterior de DIP, a raça e o 
método contraceptivo utilizado são fatores que devem 
ser considerados. 
São fatores de risco para DIP: adolescência, idade 
entre 15 e 25 anos, início precoce das relações 
sexuais, parceiros sexuais mais velhos, tentativa de 
suicídio anterior, uso de álcool antes de 
relacionamentos sexuais e história de infecções, 
principalmente por clamídia. 
Em relação à anticoncepção e ao risco de DIP: 
- Métodos de barreira: muito efetivos em diminuir o 
risco de doença quando usados adequadamente. 
Incluem preservativos masculino e feminino, 
diafragma e espermicidas. Os últimos evitariam a 
contaminação cervical por patógenos sexualmente 
transmissíveis. 
- Anticoncepcionais orais (ACOs) alterariam o muco 
cervical, dificultando a ascensão de microrganismos, 
segundo dados ainda inconsistentes. 
- Dispositivo intrauterino (DIU): novos estudos têm 
demonstrado que existe pouca evidência de uma 
ligação causal entre o uso do DIU e a ocorrência de uma 
DIP. O aumento do risco de DIP em usuárias de DIU só 
ocorreria durante um curto período (3 semanas) após 
a inserção e para pacientes com alto risco para uma 
DST, estando provavelmente apenas associado à 
técnica da colocação do DIU. 
- Ligadura tubária: pode proteger as trompas distais do 
envolvimento, mas não altera a ocorrência de DIPs. 
Outros fatores também envolvidos são o baixo nível 
socioeconômico, a manipulação do trato genital, a 
ausência de equipe médica adequada ou a falha na 
procura ao serviço médico, o tabagismo e o uso de 
duchas vaginais 
Quadro clínico 
Muitas pacientes apresentam sintomas vagos e com 
início insidioso, causando dificuldades para o 
diagnóstico e atrasando o tratamento. 
Diante de um quadro clínico suspeito, o tratamento 
deve ser sempre instituído, evitando possíveis danos à 
saúde reprodutiva feminina. 
Classicamente, as pacientes apresentam dor pélvica, 
dor anexial e dor à mobilização do colo uterino; porém, 
sintomas atípicos como metrorragia e dispareunia 
podem ser as únicas alterações. Os sintomas 
geralmente iniciam durante ou logo após a 
menstruação. 
O tratamento deve ser instituído na presença dos 
critérios mínimos, exceto em situações especiais, como 
gestação e diagnóstico diferencial incerto. 
 
- Mais alguns critérios adicionais: Massa ou tumoração 
pélvica; presença de hipertermia e calafrios; 
sangramento irregular em pequenas quantidades de 
fluxo (pela endometrite); sintomas urinários; náuseas e 
vômitos; dor subcostal. 
- Secreção vaginal X Secreção cervical- 
Complementação por material extra: 
O corrimento vaginal é um termo que engloba 
qualquer fluido que sai da sua vagina fora a 
menstruação, tais como lubrificação vaginal, fluido de 
excitação, esperma do dia anterior e fluido cervical. 
Fluido cervical (muco cervical) é um dos principais 
componentes dos corrimentos vaginais. Produzido 
pelas células do seu colo do útero, o muco cervical 
muda ao longo do ciclo de seco para úmido, cremoso 
para aspecto de clara de ovo, elástico para pegajoso. 
Diagnóstico 
Majoritariamente feito pela história clínica e pelo 
exame físico. Sobre exames, alguns podem ajudar: 
- Hemograma: mostrará uma leucocitose acima de 
10.000 a 12.000, com aumento do número de 
bastonados. 
- Exame comum de urina (para excluir infecção do trato 
urinário). 
- Culturais de material da cérvix uterina para gonococo 
(Thayer-Martin), Mycoplasma hominis e ureaplasma 
(meio A3 Shepard). Pesquisa de Gram da secreção 
cervical, exame direto da secreção cervicovaginal e 
pesquisa de imunofluorescência direta para clamídia. 
- Sorologia para sífilis (VDRL) e imunofluorescência 
indireta para clamídia. 
- Solicitação de teste anti-HIV. 
- Testes de gravidez quando houver dúvidas. 
- VSG e/ou proteína C-reativa elevados. 
- Ultrassonografia pélvica ou transvaginal: poderá 
mostrar tubas uterinas cheias de material espesso, 
líquido livre na pelve e presença de abscesso tubo-
ovariano. Tem sensibilidade de 85% e especificidade de 
quase 100% para o diagnóstico. 
- Punção de fundo-de-saco vaginal (culdocentese) para 
Gram e culturais de microrganismos aeróbios e 
anaeróbios. 
- Biópsia endometrial comevidência de endometrite. 
- Laparoscopia: considerada o padrão-ouro para o 
diagnóstico, permite-nos o diagnóstico diferencial, a 
coleta de material para culturais e, muitas vezes, 
também pode ser terapêutica. Sensibilidade de 50% e 
especificidade de 85%. Não será decisiva no caso de 
endometrite e de inflamação incipiente das trompas. 
Raramente necessária para o diagnóstico. 
Diagnóstico Diferencial 
Causas gastrintestinais (apendicites, colecistites, 
constipação), renais (cistites, pielonefrites litíase renal, 
uretrites), e outras causas obstétricas e ginecológicas 
(dismenorreia, gravidez ectópica, complicações 
gestacionais, abortamento séptico, cisto de ovário, 
torção ovariana, torção de miomas, tumores de ovário, 
endometriose) podem provocar sintomatologia 
semelhante a quadros de DPI e causar confusões 
diagnósticas. 
Tratamento 
O tratamento tem como objetivos principais tratar a 
infecção aguda, aliviar os sintomas e prevenir 
complicações. Geralmente, a antibioticoterapia é 
suficiente para eliminar a infecção, mas, em alguns 
casos, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica. 
Os regimes terapêuticos utilizados devem incluir 
antibióticos de amplo espectro, efetivos contra 
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomati, 
aeróbios e anaeróbios Gram-positivos e Gram-
negativos, principalmente Bacteroides, 
Peptoestreptococcus, Escherichia coli e Streptococcus. 
Deve-se levar em conta também o custo, a 
suscetibilidade regional dos patógenos aos fármacos e 
a disponibilidade dos medicamentos. 
Parceiros devem ser tratados com regimes ativos 
contra clamídia e gonococo. 
Critérios de internação hospitalar: gestação, quadro 
grave por febre ou mal-estar geral da paciente, 
dúvidas diagnósticas, impossibilidade de tratamento 
ambulatorial por qualquer motivo e 
imunodeficiência. 
Tratamento ambulatorial 
Indicado para os casos de salpingite aguda não 
complicada. É instituído tratamento sintomático com 
analgésicos, antitérmicos, anti-inflamatórios e 
tratamento com antibióticos de ampla cobertura 
polimicrobiana. 
Esquemas recomendados: 
- Ceftriaxona 250 mg IM, dose única + doxiciclina 100 
mg, VO, 12/12 h, por 14 dias, com ou sem metronidazol 
500 mg, VO, 12/12 h, por 14 dias OU 
- Cefoxitina 2 g IM, dose única + probenicida 1g, VO, 
dose única + doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 h, por 14 
dias, com ou sem metronidazol 500 mg, VO, 12/12 h, 
por 14 dias OU 
- Cefotaxime 1 g IM, dose única, ou ceftizoxime 1g IM, 
dose única + doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 h, por 14 
dias, com ou sem metronidazol 500 mg, VO, 12/12 h, 
por 14 dias OU 
- Levofloxacina 500 mg ou ofloxacina 400 mg VO, 12/12 
h, por 14 dias, com ou sem metronidazol 500 mg, VO, 
12/12 h, por 14 dias. 
Sobre o metronizadol: a adição desse antibiótico pode 
ser considerada em pacientes com abscesso pélvico 
comprovado, suspeita de infecção com Trichomonas 
vaginalis, vaginose bacteriana e história de 
instrumentação ginecológica nas últimas 2 ou 3 
semanas. 
As pacientes devem ser reavaliadas em 72 horas e, se 
não responderem adequadamente, devem ser 
internadas para diagnóstico diferencial ou manejo com 
antibioticoterapia intravenosa. 
Tratamento hospitalar 
Instituído nos casos de salpingite complicada. Utiliza-se 
esquema com antibioticoterapia intravenosa 
polimicrobiana. 
Esquemas recomendados: 
- Cefoxitina 2 g IV, 6/6 h + doxiciclina 100 mg IV ou, VO, 
12/12 h, por 14 dias OU 
- Clindamicina 900 mg IV, 8/8 h + gentamicina IV 2 
mg/kg de peso corporal na dose de ataque e 1,5 mg/kg 
de peso de 8/8 h para manutenção ou dose única diária 
(180 mg-240 mg). 
Uma alternativa parenteral comprovadamente 
eficiente: 
- Ampicilina-sulbactam (3 g IV 6/6 h) 
Esquemas devem ser mantidos por 48 horas após a 
melhora clínica e da curva térmica do paciente. Após a 
alta hospitalar, a manutenção é feita com doxiciclina 
100 mg, VO, 12/12 h por 14 dias. A clindamicina 450 
mg, VO, 6/6 h pode ser usada como método 
alternativo, exceto quando a clamídia for fortemente 
suspeita; nesses casos, a doxiciclina é o medicamento 
de escolha. 
Indicações de tratamento cirúrgico: falha da resposta 
esperada com o tratamento, piora clínica, suspeita de 
complicação de lesão secundária à DIP e abscesso em 
fundo-de-saco. 
O tratamento do parceiro é mandatório em todos os 
casos de DIP, seja confirmada em laboratório ou não. 
Esse tratamento é obrigatório, independentemente 
da gravidade do quadro que a paciente apresentar. 
Complicações 
- Sequelas precoces 
• Peri-hepatite 
• Abscesso tubo-ovariano 
• Morte 
- Sequelas tardias 
• Infertilidade: é a complicação mais importante 
e a mais frequente. 
• Gestação ectópica: secundária à lesão tubária 
ocasionada pela DIP. 
- Maiores complicações: gestação ectópica, 
infertilidade, dor pélvica crônica. 
- Dor pélvica crônica: ocorre em 17% dos casos. 
Relacionada às aderências causadas pelo processo 
infeccioso e à reação inflamatória. Dispareunia é uma 
queixa comum. 
- DIP recorrente: a DIP recorre em aproximadamente 
25% dos pacientes. 
Prevenção 
Diagnóstico e tratamento precoces, preparo da 
equipe médica, tratamento das vaginoses 
bacterianas, rastreamento de gonococo e clamídia em 
populações determinadas, uso de métodos 
contraceptivos de barreira, redução do número de 
parceiros sexuais, entre outras medidas.