Saliva - Cariologia

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➢ fluido misturado na boca em contato com os                
dentes e a mucosa oral, que muitas vezes é                  
chamado de "saliva total".   
➢ 99% água e 1% sólidos.  
➢ o volume total de saliva espalhado em uma                
película fina nos dentes e na mucosa geralmente                
é pequeno, 0,8-1,2 ml (Lagerlöf & Dawes, 1984)   
➢ o filme de saliva tem apenas cerca de 100 µm de                      
espessura e varia entre os locais da cavidade                
oral.   
➢ a saliva raramente está em contato direto com a                  
superfície do dente.   
➢ o compartimento salivar é separado da            
superfície do dente por um biofilme fino e livre                  
de bactérias, denominado película adquirida, a            
qual fornece uma proteção importante contra o              
atrito e a abrasão e atua como uma barreira de                    
difusão, pois carrega uma carga elétrica            
negativa.  
➢ produção diária: 500ml - 1L   
  
  
  
➢ sabor e digestão;   
➢ lubrificação e proteção;   
➢ ação de tamponamento e limpeza;  
➢ manutenção da integridade do dente;   
➢ atividade antibacteriana;   
➢ mastigação e deglutição;   
➢ articulação e fala.   
  
Proteção contra a cárie  
  
➢ inibição de bactérias → imunoglobulinas,          
proteínas e enzimas.   
➢ diluição e eliminação de bactérias e seus              
substratos → proteínas macromoléculas e          
mucinas.  
➢ tamponamento de ácidos bacterianos →          
bicarbonatos, fosfatos e uréia.  
➢ oferecer um ambiente reparador após a            
desmineralização induzida por bactérias →          
cálcio, fosfato e proteínas.  
  
→ As altas concentrações salivares de cálcio e fosfato,                  
que são mantidas pelas proteínas salivares, podem ser                
responsáveis pela maturação e remineralização do            
esmalte.   
  
  
  
→ responsáveis por 90% da secreção salivar.  
  
Glândulas parótidas  
  
➢ secreção serosa.  
➢ são glândulas puramente serosas que produzem            
saliva fina, aquosa e rica em amilase.   
  
Glândulas submandibulares   
  
➢ produzem cerca de dois terços da saliva.   
➢ são glândulas mistas compreendendo        
principalmente glândulas serosas.   
➢ secretam saliva mais viscosa e rica em mucinas.   
  
Glândulas sublinguais   
  
➢ secreção mista, ou seja, serosa e mucosa.  
➢ consistindo principalmente de células acinares          
mucosas, também produzem essa secreção          
viscosa, embora contribuam com apenas alguns            
por cento do volume da saliva total.   
  
  
  
Glândulas menores   
  
➢ secreção mucosa.  
➢ localizadas em todas as regiões da boca, exceto                
nas gengivas e na parte anterior do palato duro.   
➢ são as mais importantes por causa de seus                
componentes protetores.   
➢ secretam uma grande fração da secreção total              
de proteínas da saliva com grande importância              
para a lubrificação do tecido oral.   
  
  
  
  
Secreção inicial: fluido primário semelhante ao plasma              
aquoso pelas células acinares.   
  
Modificação: passagem através do sistema celular            
ductal impermeável à água.   
  
➢ As glândulas salivares são principalmente          
reguladas por reflexos neurais como parte do              
sistema nervoso autônomo, mas também estão            
sob a influência de vários centros no cérebro e                  
também de hormônios gastrointestinais.  
  
 
Toda a saliva contém contribuições de fontes não                
glandulares, como o fluido dos sulcos gengivais, em                
uma quantidade que depende do estado periodontal              
do paciente.   
 
  
   
➢ Saliva do parassimpático: mais aquosa, tem            
muito mais componente líquido; saliva digestiva;            
estimulação mecânica da cavidade oral, que faz              
o reflexo parassimpático ou por estimulação            
límbica.   
➢ Saliva do simpático: menos água; saliva mais              
concentrada; mais viscosa. → saliva do estresse   
→ O estresse pode diminuir o fluxo de saliva quando                    
produz uma sensação de ansiedade ou derrota mas                
também pode aumentar o fluxo de saliva quando                
produz vontade de lutar.  
  
➢ em repouso, a secreção varia de 0,25 a 0,35                  
ml/min e é produzida principalmente pelas            
glândulas submandibulares e sublinguais.   
➢ estímulos sensoriais, elétricos ou mecânicos          
podem aumentar a taxa de secreção para 1,5                
ml/min.   
➢ nas células acinares a saliva é secretada pela                
primeira vez, determinando o tipo de secreção              
produzida pelas diferentes glândulas.   
➢ ducto intercalado: primeira rede ductal          
conectando as secreções acinares ao resto da              
glândula. → não estão envolvidas na            
modificação de eletrólitos.  
➢ ducto estriado: funcionam como regulador de            
eletrólitos na reabsorção de sódio.   
➢ ducto excretor: contribuem pela contínua          
reabsorção de sódio e pela secreção de              
potássio.   
➢ as células mioepiteliais, que são processos de              
células longas envolvendo as células acinares, se              
contraem com a estimulação para constringir os              
ácinos. Esta função, secretando ou "espremendo"            
o fluido acumulativo, é o resultado de um                
processo puramente neural.   
  
fluxo salivar   
  
→ não estimulada é ± 0,3 ml/min. Estimulada por                  
parafina é ± 1,5ml/min  
  
Estimulado  
➢ secretado na presença de estímulo gustatório            
ou mastigatório.   
➢ Parótida – 2/3 da secreção   
  
Fatores influentes:  
➢ mecânico: a ausência de estímulo gustatório e              
na presença de estímulo mecânico unilateral, o              
fluxo salivar será maior no lado estimulado.  
➢ químico: alimentos.  
➢ idade: durante a infância, a taxa de secreção                
salivar aumenta gradualmente com a idade, e os                
níveis adultos são atingidos aos 14-16 ano. O                
envelhecimento não reduz fluxo salivar em            
pessoas sadias.  
  
Não estimulado  
➢ secretado na ausência de estímulo gustatório            
ou mastigatório.   
➢ Parótida – 20%;   
➢ Submandibular – 65%;   
➢ Sublingual – 7 a 8%;   
➢ menores – 7 a 8%   
  
Fatores influentes:  
➢ grau de hidratação: quando o conteúdo de              
água do organismo é reduzido para 8% o fluxo                  
salivar se reduz quase que totalmente.   
➢ ritmo biológico: o fluxo salivar varia durante o                
dia.  
➢ posição corpórea: em pé > sentado > deitado. A                  
salivação não estimulada é normalmente inibida            
durante o sono.   
➢ medicamentos: calmantes, antidepressivos,      
moduladores de apetite, diuréticos,        
anticonvulsivos, antihistamínicosantihipertensivos, ansiolíticos.   
  
HIPOSSALIVAÇÃO   
  
➢ não estimulada é ± 0,1 ml/min.   
➢ estimulada por parafina é ± 0,5–0,7ml/min.   
➢ hipofunção das glândulas salivares.  
➢ alterações vasculares ou neurológicas com          
repercussões transitórias e reversíveis na          
produção de saliva → como hipertensão,            
depressão, desnutrição, desidratação, diabetes.  
  
Xerostomia  
➢ sensação subjetiva de secura oral diária “boca              
seca”.   
➢ a taxa de fluxo da saliva total não estimulada cai                    
em 40-50% de seu valor normal.   
➢ prejudica deglutição, fala, comer alimentos          
secos, dificuldade de uso de dentaduras, dor,              
irritação na mucosa, queimação na língua e              
impacta na qualidade de vida.   
➢ muitos medicamentos induzem queixas de          
secura oral e influenciam a taxa de fluxo e / ou                      
composição da saliva. Entre eles estão os              
antidepressivos, anti-hipertensivos e      
anti-histamínicos.  
  
 
   
  
 
Sinais clínicos  
➢ perda de brilho da mucosa oral.    
➢ ressecamento da mucosa.    
➢ fissuras no dorso da língua.    
➢ queilite angular.   
➢ saliva espessa.   
➢ aumento da frequência de infecção oral            
(Candida).    
➢ aumento do tamanho das glândulas salivares            
maiores.   
➢ presença de cárie em localizações atípicas:            
devido às variações dependentes do fluxo na              
concentração de bicarbonato na saliva, o pH da                
saliva é fortemente dependente da taxa de              
secreção Os dentes mais banhados em saliva, os                
caninos e incisivos inferiores, são menos            
suscetíveis à cárie do que os dentes de outras                  
localizações orais.   
➢ maior progressão de lesões: exames dentários            
regulares em intervalos curtos de tempo são              
importantes para esses pacientes. Maior          
período com baixo pH da placa.  
  
Manejo clínico  
➢ a medicação do paciente deve ser verificada              
quanto aos efeitos "xerostômicos inibidores da            
saliva" (Sreebny & Schwartz, 1997) e, se possível,                
trocada por drogas com menos efeitos adversos.  
➢ durante as refeições, os pacientes          
hipossalivados devem ser aconselhados a          
bebericar água e, após a refeição, enxaguar              
bem a boca com água.   
➢ a estimulação gustativa e / ou mastigatória com                
o uso regular de balas sem açúcar ou goma de                    
mascar sem açúcar são estimulantes para            
aumentar a secreção de saliva.   
➢ instruções cuidadosas de higiene oral.   
➢ acompanhamento regular (pelo menos a cada 3              
meses).   
➢ instruções e conselhos dietéticos.   
➢ aplicação regular de flúor tópico para reduzir a                
atividade de cárie e ajudar a preservar a                
dentição.   
➢ chicletes sem açúcar contendo flúor podem ser              
uma ferramenta útil.  
  
HIPERSALIVAÇÃO   
  
Causas patológicas  
➢ primeiros estágios de uso de próteses;   
➢ dores de dente;   
➢ irritação ou processo inflamatório nas regiões            
orofaríngea ou digestiva, particularmente no          
trato superior.   
➢ Certos distúrbios neurológicos: Parkinson,        
Epilepsia, Encefalite, Tumores, envenenamento.  
  
→ geralmente, há uma relação entre o fluxo e a                    
capacidade tampão da saliva, pois, com o aumento do                  
fluxo salivar, aumenta a concentração de bicarbonato              
na saliva (seu principal sistema tampão).  
  
  
   
  
➢ refletir a colonização bacteriana das diferentes            
superfícies da cavidade bucal;   
➢ evidenciar o potencial cariogênico do biofilme            
dental (atividade metabólica, metabolismo de          
açúcar e composição bacteriana associada à            
produção de ácidos e tolerante ao meio ácido                
relacionadas com o processo de          
desmineralização);   
➢ pontuar a presença de um alto consumo de                
sacarose e/ou carboidratos (contagens de          
bactérias acidogênicas e acidúricas);   
➢ avaliar as condições da saliva relacionadas com              
o processo da doença (fluxo salivar e              
capacidade tampão).   
  
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SALIVAR   
  
Como um mínimo absoluto, as medições da              
produção total de saliva devem ser realizadas em                
pacientes com sintomas de xerostomia (Narhi et al.,                
1999), e em pacientes onde a inspeção clínica de rotina                    
da cavidade oral mostra que a atividade de cárie do                    
paciente aumenta ou se a integridade da mucosa é                  
afetada (ressecamento ou infecção por fungos).            
Certamente não é suficiente tirar qualquer conclusão              
sobre o estado salivar apenas na entrevista e inspeção                  
clínica da poça de saliva no assoalho da boca.   
  
Questionamento completo do paciente   
➢ perguntas sobre a ingestão de medicamentos.    
➢ doenças crônicas e radioterapia anterior na            
região da cabeça e pescoço.    
➢ sintomas de secura oral e funções orais              
comprometidas relacionadas à secreção de          
saliva.   
  
Medida de fluxo   
Ferramentas:   
➢ relógio, um peso eletrônico com dois dígitos   
➢ um copo plástico    
➢ 1g de parafina (mastigador inerte) para            
estimulação da saliva.   
  
Considerações:  
➢ as coletas em um determinado paciente devem              
ser realizadas no mesmo horário do dia.    
➢ não devem ingerir nada por via oral, inclusive                
fumar, por pelo menos 90 minutos antes da                
medição.  
➢ medição da produção de saliva total não              
estimulada é geralmente realizada por 15            
Grânulos de açúcar podem causar altas  
concentrações localmente na boca.  
Após a ingestão de açúcar, as glândulas salivares                
serão estimuladas pelo paladar ou mastigação para              
aumentar a taxa de fluxo, resultando em uma                
deglutição, que elimina parte do açúcar da cavidade                
oral.  
Uma rápida diminuição inicial é encontrada, após              
a qual a concentração gradualmente atinge  
zero, dependendo do fluxo salivar.  
  
 
  
Sacarose se difundirá rapidamente na camada da              
placa, a concentração de açúcar na placa aumentará                
rapidamente. Depois de apenas alguns minutos,            
estará mais alto do que na saliva, onde a                  
concentração diminuirá devido ao processo de            
depuração.  
 
minutos.   
  
  
  
➢ sentado em uma posição relaxada com os              
cotovelos apoiados nos joelhos e com a cabeça                
inclinada para frente entre os braços.   
➢ movimentos leves de língua, bochechas,          
mandíbulas ou lábios devem ser evitados            
durante o períodode coleta.   
➢ após uma ação inicial de deglutição, a coleta                
começa no tempo zero.   
➢ no final do período de coleta, o paciente deve                  
esvaziar toda a saliva residual da boca.   
  
Medição da saliva estimulada por mastigação por 5                
minutos:   
➢ realizada após a coleta de saliva não              
estimulada.   
➢ aplicação de um estímulo de mastigação na              
frequência natural de mastigação do paciente.   
➢ a cada 30 s durante a coleta, o paciente deve                    
deixar a saliva pingar no copo de plástico por                  
alguns segundos, após o que a coleta de saliva                  
contínua.   
  
A vazão pode ser calculada em g/min que é quase                    
equivalente a ml/min.  
  
   
  
  
  
A capacidade da saliva de manter o meio bucal                  
supersaturado em relação à hidroxiapatita oferece um              
ambiente protetor e reparador para os dentes.   
Os componentes salivares envolvidos na          
manutenção da supersaturação são o cálcio salivar e                
os íons fosfato. É maior na saliva estimulada, pela                  
liberação de bicarbonato.  
Sob condições fisiológicas, a capacidade tampão            
salivar trabalhará em conjunto com esses íons para                
manter a supersaturação, mantendo um pH próximo à                
neutro no ambiente oral.   
  
SISTEMAS   
  
Fosfato   
➢ o fosfato é provavelmente importante como um  
➢ tampão apenas durante o fluxo não estimulado.  
  
  
Bicarbonato   
➢ o bicarbonato é o sistema de proteção mais                
importante.   
➢ ele se difunde na placa e atua como um tampão                    
neutralizando os ácidos.   
➢ além disso, ele gera amônia para formar aminas,                
que também servem como um tampão            
neutralizando ácidos.  
  
Proteínas  
➢ taxas de fluxo de saliva muito baixas e em pH                    
abaixo de 5,0, são principalmente proteínas que              
contribuem para a capacidade tampão.  
  
INGESTÃO DE ALIMENTOS COM AÇÚCAR   
  
➢ poucos minutos após a ingestão do açúcar, a                
placa já está supersaturada com concentrações            
maiores do que as encontradas na saliva.  
➢ o pH da placa cairá e permanecerá baixo até                  
que o açúcar seja eliminado da boca e o ácido                    
produzido pela bactéria seja tamponado.   
➢ a recuperação do pH não é igual em todas as                    
superfícies dentais: apresenta maiores        
dificuldades nas áreas intermediárias        
interproximais, que são mais difíceis de alcançar              
a saliva, resultando em menor diluição e menor                
efeito tampão contra os ácidos da placa.  
  
  
  
Os microrganismos produzem ácidos pela sua            
fermentação, que baixam o pH do fluido do biofilme;                  
como consequência, minerais dentais se dissolvem e              
ocorre um aumento da concentração de íons minerais                
no fluido. Assim, toda troca iônica (dissolução ou                
precipitação de minerais) que ocorre entre o dente e o                    
biofilme está, de fato, ocorrendo entre o dente e o                    
compartimento líquido do biofilme.   
  
  
  
Relação entre os minerais dentais e os fluidos bucais – saliva e porção fluida do biofilme  
– em condição de jejum (A) e após exposição a carboidratos fermentáveis (B)  
 
  
OBS: diferentes indivíduos também podem ter            
diferentes valores críticos de pH devido a variações                
interindividuais nas concentrações totais de cálcio e              
fosfato na saliva. Assim, o pH crítico da saliva não é                      
constante, mas sim uma variável dinâmica, que varia em                  
torno de um valor médio de pH de 5,5.   
  
  
  
  
Substâncias protetoras/de risco de   
origem não salivar   
  
- nível de uréia na saliva, que pode ficar muito alto                    
em pacientes com insuficiência renal crônica.   
- glicose, que pode estar elevada em pacientes              
diabéticos com controle metabólico deficiente.   
- o flúor, tem um papel importante contra a cárie                  
para todos os indivíduos.