Bradiarritmias: definição, quadro clínico e tratamento

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Bradiarritmias
Definição:
 -FC < 60 bpm
 -Sintomas geralmente ocorrem com FC <50 bpm.
 -Absoluta (FC<60 bpm) X relativa (FC>60 bpm, mas demanda é maior) 
 -Nem sempre é patológica (ex. alteração fisiológica [ex. atletas], medicações...).
	 QUADRO CLÍNICO
	Pode ser assintomático 
	Alteração aguda de consciência
	Desconforto Torácico Agudo 
	Dispneia 
	Fraqueza 
	Fadiga 
	Tontura 
	Síncope
	Insuficiência Cardíaca 
	Hipotensão arterial (postural ou não)
	Congestão pulmonar 
	Sinais de choque 
	Diaforese 
· Anamnese completa (medicações, comorbidades...).
· Medicações: 
· BB, bcc, antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos, digoxina.
· Exame físico: 
· FC, PA, nível de consciência, oximetria, ausculta respiratória e cardíaca, pulso, cicatrizes por uso de drogas por agulha, TEC.
· Se o paciente não apresenta sintomas, o tratamento não é necessário, mas o paciente deve ser observado cuidadosamente. 
· Exames: ECG, marcadores de necrose miocárdica, eletrólitos, função renal, perfil toxicológico, dosagem de antiarrítmicos e digoxina, gasometria arterial.
· Paciente instável com bradicardia: 
· 1ª conduta é a monitorização (oximetria, PA, FC, monitor cardíaco, acesso venoso...) 
· Se SatO2 < 92 O2 (pcte sem comorbidades respiratórias)
· Não retardar tto por causa dos exames (atropina, dopamina/adrenalina, marca-passo) 
· Avaliar a saturação de oxigênio do paciente e determine a presença de sinais de aumento do esforço respiratório. 
· Auxilie a ventilação em caso de respiração alterada.
ABSOLUTA (FC <60 ) x RELATIVA (FC >60, mas depende da situação prévia)
*FC pelo eletro: 300/pela quantidade de quadradão entre um R e outro R ou 1500/pela quantidade de quadradinho
· Passos da avaliação do ECG:
1. Verificar se o ritmo é sinusal: Onda P positiva em D1, D2 e AVF
2. Verificar presença/ausência de onda P
3. Verificar o intervalo PR (até 0,2 é normal: 05 quadradinhos)
4. Correlação entre onda P e QRS (toda P tem QRS?)
//cada “quadradão” tem 5 quadradinhos//
Ritmos:
BRADICARDIA SINUSAL
· Quando o Nó sinusal dispara frequência menor do que a normal para a idade do paciente
CARACTERÍSTICAS DA BRADICARDIA SINUSAL
	FREQUENCIA 
	Inferior a 60 Bpm
	RITMO 
	Regular
	ONDAS P
	Uniforme em aparência, positiva na derivação DII, e toda onda P precede cada complexo QRS
	INTERVALO PR
	0,12 a 0,20 s e constante a cada batimento 
	INTERVALO QRS
	0,11 s ou menos a não ser na presença de um retardo de condução intraventricular
	CAUSAS DE BRADICARDIA SINUSAL
	Doença do nó SA 
	Hipercalemia 
	Hipotermia 
	Hipotireoidismo 
	Hipocalemia 
	Hipóxia 
	Aumento de pressão intracraniana 
	Infarto de parede inferior do miocárdio 
	Uso de medicamentos como bloqueadores de canais de cálcio, digitálicos, betabloqueadores, amiodarona e sotalol
	Apneia obstrutiva do sono 
	Pós-transplante cardíaco 
	Infarto de parede posterior do miocárdio 
	Estimulação do nervo vago
· O que fazer? Avalia como o pct tolera o ritmo em repouso e em atividade. Se o paciente não apresenta sintomas, o tratamento não é necessário. Se sintomático: oxigênio (se necessário), acesso IV e atropina IV. 
· Em pacientes que tiveram IAM, a baixa frequência é benéfica, pois a demanda por oxigênio é menor quando a frequência cardíaca é baixa. 
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
· São divididos em 3 tipos principais: 1°, 2° e 3° graus. 
· O significado clínico de um bloqueio AV depende: 
· Do grau do bloqueio 
· Da frequência do marca-passo
· Da resposta do paciente àquela frequência ventricular 
	RESUMINHO DA ONDA P
	1° GRAU
	2° GRAU
	3° GRAU
	CONDUÇÃO DA ONDA P
	Todas as ondas P são conduzidas, mas há um retardo na condução
	Algumas são conduzidas outras são bloqueadas
	Nenhuma é conduzida
	PRIMEIRO GRAU
	Não é uma disritmia em si, mas uma condição que descreve uma condição que descreve o intervalo PR prolongado no Eletrocardiograma
- É um BVA alto
	Os impulsos do No AS para os ventrículos são atrasados 
	FREQUENCIA: Geralmente nos limites normais, mas depende do ritmo subjacente
	RITMO: Regular 
	ONDAS P: Normal, positiva, seguida de QRS as derivações DII, DIII e aVF. 
	INTERVALO PR: Prolongado (> 0,20 s), mas constante. 
	DURAÇÃO QRS: 0,11 ou menos
	CAUSAS: 
IAM 
Hipercalemia
Aumento do tônus vagal 
Isquemia ou lesão do nó ou da junção AV
Medicamentos 
Cardiopatia reumática 
	O QUE FAZER: Geralmente é assintomático. Atropina 0,5 mg/ EV a cada 3/5 min. Dose máxima: 3 mg
	
	SEGUNDO GRAU
	Há um distúrbio intermitente na condução de impulsos entre os átrios e ventrículos
	Tem tipo 1 e tipo 2
	TIPO 1
	Bloqueio geralmente ocorre no nó AV
É um BVA alto
	Também conhecido como Mobitz 1
	FREQUENCIA: A atrial > que a Ventricular
	RITMO: Atrial regular e Ventricular constantes 
	ONDAS P: Normais. Algumas não são seguidas por QRS
	INTERVALO PR: Aumenta a cada ciclo (bem discreto) até que a onda P não seja acompanhada de QRS
- A onda seguinte ao bloqueio tem o intervalo PR menor que o anterior ao bloqueio.
	DURAÇÃO QRS: 0,11s ou menos, mas diminui periodicamente 
	CAUSA: 
-Retardo de condução no nó AV
- A maioria é causada por oclusões da artéria coronária direita (infartos da parede inferior e infarto de ventrículo direito) 
	O QUE FAZER? Geralmente é assintomático. Observa, Atropina 0,5 mg/ EV a cada 3/5 min. Dose máx: 3 mg
	
	TIPO 2
	Bloqueio no feixe de His.
- É um BAV baixo (abaixo do nó AV)
	Também conhecido como Mobitz 2
	Mais grave que o do grau I e pode evolui para o de 3° grau
	FREQUENCIA: A atrial > que a Ventricular; A Frequência ventricular é baixa
	RITMO: Atrial regular e Ventricular constantes 
	ONDAS P: Normais. Algumas não são seguidas por QRS
-Não há relação de proporção de ondas conduzidas para ondas bloqueadas.
	INTERVALO PR: Normais ou pouco prolongados, mas constantes em batimentos conduzidos; 
- Pode haver certo encurtamento do intervalo PR após uma onda P não conduzida 
	DURAÇÃO QRS: 0,11s ou maior, periodicamente ausente após algumas ondas P 
	É aleatório: EX: pode ter 1 conduzida, 2 não conduzida, 3 sim... NÃO tem um padrão. 
	CAUSA: 
-Retardo de condução no nó AV
- A maioria é causada por oclusões da artéria coronária esquerda ou IAM anteriores e miocardite aguda 
	O QUE FAZER? 
-É irreversível (há uma lesão intrínseca da condução)
Responde mal à medicação. atropina 0,5 mg EV a cada 3-5 min. Marca-passo definitivo
	
	TERCEIRO GRAU
	Há um bloqueio completo na condução dos impulsos entre átrios e ventrículos
-Também é um BAV baixo
- Lesão é irreversível
	O sítio de bloqueio pode ser no nó AV e no feixe de His
	FREQUÊNCIA: Atrial > Ventricular
	RITMO: Atrial regular, ventricular regular, não há relação entre os ritmos atriais e ventriculares 
	ONDAS P: Normal
	INTERVALO PR: Ausente 
	DURAÇÃO DO QRS: Estreito ou alargado. 
- Onda P e QRS não tem relação. Contudo o intervalo P-P e o intervalo R-R são regulares
	CAUSA: Geralmente ocorre com a progressão do bloqueio de 1° ou de 2° grau 
	O QUE FAZER? Atropina (eficácia improvável), Infusão IV de epinefrina, dopamina ou isoproterenol ou colocação de marca-passo transcutâneo. 
	
DOSES: 
IV de ATROPINA
1° dose: 0,5 mg bolus
Repita em 3-5 min max 3 mg
IV de DOPAMINA 
2-10mcg/kg por minuto
IV de EPINEFRINA
2-10 mcg por minuto
· Conduta geral (pcte instável)
· Atropina 0,5 mg EV a cada 3/5 min. Dose máxima de 3 mg.
- Se atropina não resolve coloca marcapasso provisório. Se não tem marcapasso no local ou vai demorar estar disponível, coloca para correr dopamina/adrenalina e encaminha para local que tenha marcapasso.
· Dopamina ou adrenalina (2-10 µg/kg/min)
· Marca-passo provisório:
-Transcutâneo (Pá)
-Requer sedação (midazolan)
-Requer preparo (propofol e morfina)
-Ajuste da FC entre 70 e 80 bpm
-Ajuste da amperagem em 30 mAP, e aumenta gradualmente até que cada choque produza um QRS
· Marca-passo transvenoso:
-Via acesso central (preferência para jugular): Passa-se o cateter com a ponta do marcapasso em VD.
-Definir a amperagem de acordo com a energia mínima para gerar um QRS (por exemplo, energia mínima 50 mAP? Multiplicaro valor por 3, porque o marca-passo gera fibrose na parede cardíaca, portanto deve-se usar um valor maior. Logo, nesse exemplo o valor seria 150 mAP).
-Menos desconforto para o paciente
OBS: para BAV de 1º grau e BAV 2º grau mobitz I: seguir o fluxograma (Atropina -> dopamina -> marcapasso provisório). OBS: a atropina resolve a maioria absoluta dos casos.
Se o marca-passo provisório for necessário ele deve ser retirado após resolução do quadro.
Já no BAV Total e no BAV 2 mobitz II: o marcapasso provisório deve ser substituído por um marca-passo definitivo.