Distúrbios do crescimento fetal e liquido amniotico

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Distúrbios do crescimento fetal
 
Restrição do crescimento 
Limitação patológica de um feto em atingir o seu potencial de crescimento. Importante causa de morte perinatal. Quando o peso ao nascer está abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, a mortalidade perinatal pode ser oito vezes maior e quando está abaixo do percentil 3 pode ser até 20 vezes mais. As complicações perinatal incluem hipóxia ao nascer, quando relacionada a prematuridade pode ter síndrome do desconforto respiratório, enterocolite necrotisante, retinopatia da prematuridade, infecção e hipoglicemia. . As complicações em longo prazo incluem risco aumentado de resistência à insulina, desordens cardiovasculares e problemas psiquiátricos.
Causas: 
· Fatores fetais intrínsecos que reduzem o crescimento potencial, tais como aneuploidias, síndromes genéticas e infecções congênitas 
· E aquelas que afetam a transferência de nutrientes e oxigênio para o feto, como os processos originários na placenta associados à pré-eclâmpsia, e fatores maternos como a desnutrição grave, tabagismo e uso de drogas. 
A causa mais frequente de CIUR é a insuficiência placentária. 
*A pré eclampsia é o fator mais associado a casos graves de restrição do crescimento fetal 
Diagnostico: a suspeita clinica deve ser feita com relação a idade gestacional. Altura uterina menor que a esperada no terceiro trimestre de gestação deve ser indicação de ultrassonografia obstétrica para avaliação do crescimento fetal. O diagnóstico ultrassonográco de crescimento intrauterino restrito é firmado quando a estimativa de peso fetal estiver abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. O parâmetro da biometria fetal que melhor estima o perfil nutricional do feto é a medida da circunferência abdominal.
Diferencias os fetos constitucionalmente pequenos. 
CIUR diagnosticada no segundo trimestre ( grave e precoce) apontam para as possibilidade de infecção congênita ou cromossomopatia, devendo ser acompanhados em serviços terciários de assistência.
A reatividade da cardiotocografia (após 30 semanas), bem como o controle do volume de líquido amniótico, podem auxiliar na tomada de decisão quanto ao melhor momento para antecipação do parto. 
Fatores de risco para CIUR
Fatores maternos:
· Baixo peso pré-gravídico (<50Kg);
· Tabagismo;
· Infecções hematogênicas;
· Síndrome antifosfolípide e trombofilias;
· Drogadição;
· Anemia grave e hemoglobinopatias;
· Hipóxia materna;
· Restrição de crescimento fetal em gestação anterior;
· Aborto de repetição.
Doenças maternas que afetam a placentação:
· Pré-eclâmpsia;
· Doença autoimune;
· Trombofilias;
· Doença renal;
· Diabetes;
· Hipertensão essencial.
Outros fatores placentários:
· Placenta circunvalada;
· Mosaicismo;
· Gemelaridade;
· Descolamento coriônico;
· Anomalias uterinas;
· Infartos placentários;
· Fatores fetais;
· Aneuploidias;
· Síndromes genéticas;
· Infecções congênitas.
Macrossomia Fetal 
Recém nascidos com peso igual ou superior a 4.000 gramas, independentemente da idade gestacional ao nascimento. o. Durante o pré-natal deve-se suspeitar desse diagnóstico para os fetos cujo peso estimado seja igual ou maior que o percentil 90.
Esses conceptos têm morbidade perinatal elevada em função do aumento da ocorrência de tocotraumatismos e distúrbios metabólicos neonatais. 
Na avaliação clínica é importante atentar para o biotipo avantajado dos pais (especialmente o da mãe), gestação prolongada, história obstétrica de feto macrossômico, multiparidade, obesidade, ganho ponderal excessivo e diabetes materno (sem vasculopatia). 
Diagnostico: frente à suspeita de macrossomia, no mais das vezes relacionada à medida da altura de fundo de útero acima do esperado, realizar ultrassonografia obstétrica para confirmação diagnóstica. a. O peso fetal calculado não é parâmetro preciso na gestação próxima ao termo, devendo o ultrassonografista atentar para a medida da circunferência abdominal e a presença de depósitos de gordura (tecido subcutâneo), que exprimem de maneira mais dedigna o perfil metabólico do concepto, bem como a avaliação do volume de líquido e massa placentária. 
Circunferência abdominal acima do percentil 90 em fetos de mães diabéticas indica necessidade de ajuste metabólico materno (insulinoterapia adequada), principalmente se associada a polihidramnia/placentomegalia. 
Sobre o parto: prevalece a indicação obstétrica quanto à via de parto, salientando a cuidadosa avaliação da pelve materna quanto à proporcionalidade e o preconizado como boa assistência ao trabalho de parto. Distocias no trabalho de parto que requerem uso de ocitocina ou parto dirigido (fórcipe ou vacuum) para correção de período expulsivo prolongado tem elevada associação com distocia de ombro e lesões fetais (fraturas ou paralisiasias). Ante a possibilidade de antecipação do parto no período compreendido entre 24 e 34 semanas de gestação, preconiza-se a aceleração da maturidade pulmonar fetal através de corticoterapia. 
No caso de diabetes sob mau controle glicêmico, atentar para a possibilidade de distocia de espáduas, posto que o tronco do feto é desproporcional às dimensões do polo cefálico. 
A extração fetal na cesariana não protege o feto macrossômico de tocotraumatismos, além de aumentar a morbidade do procedimento (prolongamentos de histerotomia, hemorragia e hipotonia uterina por sobredistensão).
ALTERAÇÕES DO VOLUME DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Oligohidrâmnio
A redução patológica do volume de líquido amniótico (LA) incide de 0.5 a 5% das gestações. O oligohidrâmnio é caracterizado pela deficiência na quantidade de líquido amniótico. O volume normal do L.A. varia de acordo com o tempo de gestação, reduzindo-se fisiologicamente nas últimas semanas. 
Causas
· Maternas: Síndrome hipertensiva; Diabetes com vasculopatia; Doenças do colágeno; Síndrome antifosfolipide; Ingestão de fármacos (IECA..). 
· Fetais: Sofrimento fetal crônico; RCIU; Malformações do sistema urinário fetal; Infecções congênitas Cromossomopatia. 
· Anexiais: Amniorrexe prematura; Insuciência placentária; Prenhez prolongada; Descolamento prematuro da placenta (crônico). 
Diagnostico: 
O diagnóstico clínico é difícil. Deverá ser suspeitado sempre que houver:
· Medida do fundo do útero menor do que a esperada para a idade gestacional;
· Diminuição da circunferência abdominal;
· Partes fetais facilmente palpáveis;
· À ausculta, desacelerações variáveis da frequência cardíaca fetal, decorrentes da compressão funicular.
Diagnóstico Ultrassonográco
· Avaliação do volume do líquido amniótico pela ultrassonograa (avaliação subjetiva pelo ultrassonograsta da quantidade de LA);
· Avaliação do índice do líquido amniótico (ILA)
Utilizar a técnica dos quatro quadrantes, que consiste em dividir a área uterina em quatro quadrantes, que se cruzam na altura da cicatriz umbilical materna, e avaliar o maior bolsão de cada quadrante no seu diâmetro antero-posterior em cm. O somatório dos quatro valores obtidos constitui o ILA e a quantidade deste pode ser classicada como: 
· Normal: ILA de 8–18cm;
· Oligohidrâmnio: ILA inferior a 5cm;
· Intermediário: ILA entre 5 e 8cm;
· Polihidrâmnio: ILA>18cm
Conduta: 
O tratamento do oligohidrâmnio visa restaurar o volume do líquido amniótico, sendo necessário buscar o diagnóstico etiológico e, quando possível, o tratamento da doença de base. A hidratação materna tem mostrado sua ecácia em aumentar o volume do líquido amniótico residual, desde que não haja contraindicação para uma sobrecarga circulatória. Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia, preferentemente via oral. 
Não é recomendado rotineiramente a amniotransfusão. Restrita a centros de referencia. 
Recomenda-se a prescrição de corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas. Deve ser realizada avaliação periódica da vitalidade fetal pela doppleruxometria e pelo perl biofísico fetal
Parto:
· Se o feto estiver hígido, aguardar a proximidade do termo para interrupção da gestação.
· Utilizar monitoração eletrônica do feto noacompanhamento do trabalho de parto.
· A oligohidramnia aumenta o risco de compressão funicular e se associa com frequência ao sofrimento fetal.
· A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indicação materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
Polihidrâmnio 
É o aumento excessivo do volume do líquido amniótico, superior a 2.000ml, em gestações acima de 30 semanas. Sua incidência varia segundo o procedimento utilizado para o diagnóstico, seja clínico ou ultrassonográco, variando ao redor de 0,5 a 1,5%. 
Em condições normais, o aumento semanal médio de L.A é de 20ml entre a 10ª e a 14ª semanas e de 50ml da 15ª a 28ª semana, atingindo o seu volume máximo entre a 34 ª e a 36ª semana, cerca de 1.000ml, e decrescendo até o parto.
Causas: 
· Maternas: diabetes mellitus. 
· Fetais: gemelaridade, anomalias congênitas, infecções congênitas, doença hemolítica perinatal e hidropsia fetal não imune. 
· Anexiais: Placenta circunvalada; Síndrome de transfusão gêmelo-gemelar; Transfusão feto-materna. 
Diagnóstico Clínico:
· Medida do fundo do útero maior do que a esperada para a idade gestacional;
· Aumento exagerado da circunferência abdominal;
· Diculdade de palpação das partes fetais. Sensação palpatória de muito líquido;
· Diculdade na ausculta dos batimentos cardíacos do feto;
· Possibilidade de cervicodilatação precoce.
Diagnóstico Ultrassonográfico
O diagnóstico de certeza é dado pelo achado do índice de líquido amniótico (ILA) superior a 18cm. 
Conduta: 
O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes sem sintomas intensos e em que, após investigação completa, não se evidenciou malformação fetal.
Em gestantes com sintomatologia acentuada, recomenda-se a internação com repouso no leito e tentativas de reduzir a distensão uterina. Para esses casos pode-se adotar: 
· Amniocentese descompressiva – indicada em casos de dispneia materna progressiva ou de dor abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do líquido amniótico (200 a 500ml/hora) sob controle ultrassonográco, para evitar a descompressão brusca. 
· Corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a idade gestacional se situe entre 24 e 34 semanas. 
· Avaliação periódica da vitalidade fetal pela doppleruxometria e pelo perl biofísico fetal. 
Parto: 
· No trabalho de parto é recomendável o prévio esvaziamento (amniocentese descompressiva), com o objetivo de normalizar a cinética uterina e melhorar a oxigenação fetal.
· A amniotomia, quando indicada, deverá ser praticada com cuidado, pelo risco do prolapso de cordão e do descolamento prematuro da placenta.
· A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indicação materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.