EXAME FISICO E AUSCULTA CARDIACA

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HABILIDADE DE CARDIOLOGIA
Exame físico do coração
O exame físico do coração é composto por inspeção, palpação e a ausculta 
Inspeção e palpação
A inspeção não se limita apenas ao tórax, mas sim ao corpo todo, como exemplo, a febre reumática, temos os eritrema marginado, nódulo subcutâneo (cardite grave) e a artrite. Além dessa, a endocardite infecciosa, possui uma síndrome característica (febre baixa, aparecimento e/ou piora do sopro), podendo essa ser direita (embolização da vegetação) ou esquerda (aórtica- pode ter presença de gangrena seca nos pés 
Em outros sintomas, temos as manchas de Janeway (manchas na sola do pé), petéquias subconjuntivais, hemorragias subungueais, nódulos de Oster e manchas de Roth 
Obs: dedo da mão ( quirodáctilo) e dedo do pé (polidactilo) 
Outra doença a ser analisada, temos a hipercolesterolemia familiar, nesta doença tem alteração nos receptores de LDL, é uma doença que indivíduos na média de 20/25 anos tem uma aterosclerose agressiva e prematura e infarto do miocárdio de forma extremamente precoce, além de AVC. Esse LDL é depositado no tendão de Aquiles (xantoma) 
Um sintoma a ser analisado é o Sinal de Frank, o qual é a presença bilateral da prega diagonal nos lobos das orelhas q/ se dirige do trago até a borda posterior em ângulo próximo a 45º e marcam um risco aumentado de doença arterial coronariana 
Observa-se também: baqueteamento digital, cianose central e periférica e edema 
Análise dos tórax: tórax em barril, pectus excavatum, pectus carinatum síndrome de Marfan (estudar!)
A inspeção e a palpação são realizadas simultaneamente os achados assim têm mais significados. Os seguintes parâmetros devem ser analisados em conjuntos: pesquisa de abaulamento, análise de ictus cordis ou choque de ponta, análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito cardiovascular 
· ABAULAMENTO: A observação precordial deve ser feita em 2 incidências: tangencial (examinador de pé do lado direito do paciente) e frontal (examinador fica junto aos pés do paciente, q permanece deitado). Mais utilizado em crianças, visto que se a criança tem uma cardiomegalia, aneurisma da aorta, derrame pericárdico crônico, pode ser q/ esse aumento intracavitário do s2 faça modificações no tórax 
Abaulamento desta região pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica 
Abaulamento precordial: princ causas são as cardiopatias congênitas e as lesões valvares reumáticas. Sendo o VD q/ determina, pois, esta câmara constitui a + parte da face anterior do s2 
· ICTUS CORDIS: tbm chamado de choque de ponta, é estudado pela inspeção e palpação, investigando-se localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritmo e freq. A loc do ictus varia de acordo c/ o biotipo do paciente sendo: 
· mediolíneos (cruzamento da linha hemiclavicular esquerda c/ o 5º espaço intercostal), 
· nos brevilíneos (desloca-se aproximadamente 2 cm p/ fora e p/ cima, situando-se no 4º espaço intercostal), 
· nos longilíneos (normalmente se encontra no 6º espaço, 1 ou 2cm p/ dentro da linha hemoclavicular) 
Em pacientes portadores de enfisema, obesidade, musculatura + desenv ou grandes mamas pode ser invisível e impalpável 
O deslocamento do ictus cordis indica: dilatação e/ou hipertrofia do VE, o qual pode ter ≠ causas como estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, HA, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas 
Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte maneira: primeiramente, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição; se houver sínfise pericárdica, isto é, se os folhetos do pericárdio estiverem aderidos entre si e com as estruturas vizinhas, o ictus não se desloca. 
A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. Para fazê-la corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. Mesmo em pessoas normais, sua intensidade varia dentro de certos limites, sendo + forte em pessoas magras ou após exercício, emoções (qqlr situ que provocam o ↑ da atv cardíaca). No entanto, é na hipertrofia ventricular esquerda q se constatam os choques de ponta + vigorosos, e quando essa é conseq. da insuficiência aórtica, encontra-se ictus cordis de grande intensidade 
OBS: nas cardiopatias, na maioria das vezes a hipertrofia e a dilatação estão combinadas 
· Ictus cordis difuso: quando sua área corresponde a 3 ou + polpas digitais 
· Ictus cordis propulsivo: quando a mão q/ o palpa é levantada a cada contração, a 1ª indicando dilatação, e a 2ª hipertrofia 
· BATIMENTOS OU MOVIMENTOS: outros batimentos podem ser visíveis ou palpáveis, como a retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal. 
· A retração sistólica apical aparece em casos de hipertrofia direita, sendo assim, durante a sístole, em vez de um impulso, oq se percebe é uma retração 
· O levantamento em massa do precórdio, tbm chamado de impulsão sistólica, ocorre na hipertrofia de VD e é percebido como um impulso sistólico q/ mov uma área relativamente grande da parede torácica nas proximidades do esterno 
· Choque valvar: ocorre quando as bulhas cardíacas tornam-se hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mao como um choque de curta duração 
· Pulsações epigástricas: são vistas e palpadas em mts pessoas e nada mais são doq a transmissão à parede abdominal das pulsações da aorta, todavia podem denunciar hipertrofia ventricular direita, mas nesse caso as pulsações são mais intensas no nível do ângulo xifoesternal, em que se consegue inclusive perceber as contrações de ventrículo hipertrofiado. Para isso, a palma da mão do examinador deve pressionar para cima a parte superior da região epigástrica. Outra causa é o pulso hepático, q/ pode ser em razão de estenose ou insuficiência tricúspide 
· Pulsação supraesternal ou na fúrcula esternal pode ser observada em pessoas normais e depende das pulsações da crossa da aorta. Quando muito intensas, levantam a suspeita de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia).
· FRÊMITO CARDIOVASCULAR: designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no s2 ou nos vasos. É habitual compará-lo ao q/ se sente quando se palpa o pescoço de um gato q/ ronrona 
Ao encontrar-se um frêmito, 3 características precisam ser investigadas: localização, usando-se como referência as áreas de ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico (S), diastólico (D) e sistodiastólico (S/D); e intensidade, avaliada em cruzes (+ a++++). Os frêmitos correspondem aos sopros
OBS: na parte prática, o frêmito é a palpação de um sopro 
Descrever onde encontra-se tal frêmito, em nome do foco como referência. 
Ausculta cardíaca
A ausculta do s2 continua sendo um recurso indispensável p/ o diagnóstico das enfermidades cardíacas 
· FOCOS OU ÁREAS DE AUSCULTA: nn significa q o examinador irá colocar o estetoscópio apenas nesses locais. Em uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados (os pontos servem como referência), onde tem-se as informações + pertinentes às respectivas valvas 
· O foco ou área mitral situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração, 
· sendo importante salientar q/ pacientes c/ cardiomegalia acentuada desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior. Dessa maneira, é indispensável localizar o ictus cordis, pois, nestaárea, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos - alterações de bulhas, estalidos, sopros -originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente. 
· O foco ou área pulmonar localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos - fisiológico ou patológico - da 2ª bulha pulmonar.
· O foco ou área aórtica situa-se no 2º espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, deve-se estar consciente de que muita das vezes o melhor local p/ perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3º e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de foco aórtico acessório 
· O foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva - costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral. Por isso, como se verá mais adiante, é indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem tricúspide
Fazem parte da rotina de ausculta do coração outras áreas no precórdio e nas adjacências, dentre se destacam: 
· SEMIOTÉCNICA DA AUSCULTA 
Para fazer uma boa ausculta o examinador deve levar em conta o: estetoscópio, ambiente, posição do paciente e do examinador, orientação do paciente, receptor adequado, aplicação correta do receptor e manobras especiais. Passo fundamental da propedêutica no dia hj 
· ESTETOSCÓPIO
Tem como componentes as olivas/peças auriculares, armação metálica provida de mola, tubos de borracha e receptores 
· Olivas/ peças auriculares: pequenas peças cônicas que propiciam uma perfeita adaptação ao meato auditivo, de modo a criar um sistema fechado entre o ouvido e o aparelho.
· Armação metálica provida de mola: põe em comunicação as peças auriculares com os tubos de borracha, curva-se para frente para estabelecer conexão retilínea com o conduto auditivo, a mola serve para dar perfeito ajuste ao aparelho
· Tubos de borracha: diâmetro entre 0,3 e 0,5cm e comprimento de 25 a 30cm, o que possibilita melhor rendimento acústico
· Receptores: pode ser de campânula ou diafragma. A campânula usual tem um diâmetro de 2,5 em. O receptor de campânula é mais sensível aos sons de menor frequência. O receptor de diafragma dispõe de uma membrana semirrígida e tem diâmetro de 3 a 3,5 em. Este último tipo é adequado para a ausculta em geral
· AMBIENTE DE AUSCULTA
Precisa ser ambiente silencioso já que os ruídos cardíacos são de pequena intensidade e necessitam do silencio para serem auscultados
· POSIÇÃO E ORIENTAÇÃO DO PACIENTE
Paciente deitado, sentado e em decúbito lateral esquerdo, as vezes usa-se a posição na qual o paciente se põe de pé, debruçado sobre a mesa de exame ou sobre o leito. A posição padrão é decúbito dorsal com cabeça apoiada em travesseiro e com o tórax totalmente descoberto. 
Médico fica do lado direito, de pé ou sentado, conforme altura da cama e a da mesa de exame
Ou então, paciente de pé ou sentado na beira do leito ou em cadeira, com tórax um pouco inclinado pra frente. Examinador fica de pé do lado D do pac, mais comum em fenômenos estetoacústicos na base do coração.(foco mitral) e ausculta da 3ª bulha é mais audível nessa posição
 
Quando há hipofonese das bulhas ou quando quer examinar sons da base do coração, pede-se ao paciente que assuma posição de pé, debruçado sobre a mesa, assim, o coração fica mais próximo da parede torácica tornando as bulhas e outro sons mais audíveis (aórtico e pulmonar) 
As solicitações feitas devem ser claras, assim, os comandos precisam ser feitos em linguagem simples. Além disso, pode se utilizar de manobras especiais, na intenção de deixar os sons + nítidos ou complementar os dados estetoacústicos, sendo as mais usadas, as manobras respiratórias 
· ESCOLHA DO RECEPTOR ADEQUADO E SUA APLICAÇÃO CORRETA 
Inclui o tipo e o tamanho do receptor, de forma geral, utiliza-se o receptor de menor diafragma e de menor diâmetro sendo efetuada toda a ausculta com ele. 
Receptor de diafragma – ouvir ruídos de alta frequência
Campânula – ruídos de baixa frequência (ex: ruflar da estenose mitral)
Deve ficar levemente apoiado sobre a pele e ao mesmo tempo ter uma coaptação de suas bodas na área que está sendo auscultada
Se o receptor está aplicado corretamente os sons ambientais não vão interferir
Compressão intensa da campânula sobre a pele transforma-a em receptor de diafragma (pele do pac distendida fortemente pelas bordas do receptor faz o papel de membrana) anulando a vantagem na ausculta de baixa frequência Receptor sempre deve ser colocado diretamente sobre a pele e nunca sobre a roupa do paciente
· BULHAS CARDÍACAS 
· Primeira bulha (b1): o principal elemento na formação da 1ª bolha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tricúspide (T)¸ pelas razoes analisadas ao se estudar o ciclo cardíaco. É audível em todos os focos da ausculta, mas principalmente no mitral e o tricúspide, o quais são o ápice do s2 
A 1ª bulha cardíaca coincide c/ o ictus cordis e c/ o pulso carotídeo. É de timbre + grave e seu tempo de duração é um pouco > q/ da 2ª bulha- “TUM” 
· Em condições normais, a 1 a bulha tem maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2ª bulha.
· Ocorre no início da fase de contração isovolumétrica
· Formada por dois componentes habitualmente não diferenciáveis: B1= M1 (mitral- fecha-se antes, pois no lado E são + abundantes as ramificações do sist HIS-Purkinje) + T1 (tricúspide). Essa ≠ em condições fisiológicas, nn é possível diferenciar 
· Sempre importante analisar a fonese da bulha, sendo uma normofonetica (som normal), hipofonese (quando ela é + baixa), hiperfonese (quando ela é + alta) 
Indivíduos magros tendem a ser hiperfoneticos, visto que isso esta relacionado c/ a possibilidade de deixar o foco aórtico + perto do tórax 
Hipertensão arterial: ↑ velocidade do fluxo sanguíneo, portanto fecha a válvula com maior rapidez
Tudo que acelera o s2 gera uma bulha hiperfonética 
Gerada por tudo q acontece que gera um afastamento do s2 e das valvas do tórax e do estetoscópio ou que deixa o s2 + lento 
· Segunda bulha (b2): constituída de 4 grupos de vibrações, mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar 
O componente aórtico é ouvido em toda a região precordial, já o ruido pulmonar é auscultado em uma área limitada [foco pulmonar e à borda esternal esquerda]. Por conta disso, no foco aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico
Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar. Desaceleração do fluxo retrógado da coluna de sangue da aorta (A2) e do tronco pulmonar (P2) A2 precede P2, pelo fato do tempo de ejeção do VD ser + prolongada (+ vol de sangue) q/ o tempo de ejeção do VE 
Expiração: ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruido único 
Inspiração: a sístole do VD se prolonga por um extremo curto período devido ao + afluxo sanguíneo, dessa forma, o componente pulmonar sofre um retardo q/ é suficiente p/ perceber os 2 componentes, chamado de desdobramento fisiológico da 2ª bulha cardíaca. O grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e é observado em quase todas as crianças, c/ maior intensidade no foco pulmonar, ouvindo dessa maneira o ‘TLA” no lugar do TA 
Já nos adultos e pessoas idosas, a 2ª bulha é + intensa no foco aórtico 
 
A 2ª bulha vem depois do pequeno silencio, seu timbre é mais agudo, soando de maneira + seca- “TA”, e ela representa o fechamento das valvas semiluares (aórtica e pulmonar) 
Em condições normais, a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). Explica-se tal fato pela maior proximidade da parede torácica das estruturas emque se originam esses sons. 
· Hipofonese e hiperfonese de B2 
Descrevendo uma ausculta: ritmo regular, 2 tempos (presença apenas de b1 e b2), bulhas normofonéticas (se estiver alterado hipo ou hiperfoneticas), sem sopros 
· TERCEIRA BULHA (B3) 
A 3ª bulha é um ruído protodiastólico (tipo de sopro q/ acomete apenas o início (1/3 inicial da sístole- final da fase de enchimento rápido no ciclo de Wiggers) de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido.
Origem: 
1. VD (intensidade máxima no Foco Tricúspide, acentua-se c/ a inspiração)- B3 de VD utiliza-se tal manobra para diferenciar onde se encontra a B3 
2. VE (intensidade máxima no Foco Mitral e acentua-se em decúbito lateral esquerdo)- B3 de VE 
Ausculta-se uma 3ª bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens. É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; sendo o receptor mais apropriado é o de campânula, isto porque esta bulha é um ruído de baixa frequência. Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expressão "TU"
Está associada a aumento das dimensões ventriculares e/ou do enchimento ventricular 
Pode ser fisiológico em crianças e jovens (+ audível na área mitral c/ paciente em DLE) 
Pode traduzir patologia: 
· Descompensação cardíaca (IC) 
· Insuficiência das válvulas A-V 
· Galope protodiastólico ou galope ventricular (‘TU’) 
Para ≠ diferenciar se é algo patológico ou algo fisiológico, temos a questão da anamnese, visto que nos casos patológicos o paciente relata outras sintomatologias como: dispneia, dor precordial 
Miocardite, chagas, HA, insuficiência aórtica, insuficiência mitral (manda 2x a conta) 
Manobra Ribeiro Carvalho 
· QUARTA BULHA (B4) 
A 4ª bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole (telediástole) ou pré-sístole/ fase de contração atrial e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens. A gênese da 4ª bulha não está completamente esclarecida. 
É um som de baixa frequência (campânula) 
Ocorre em coração “duro”, que “não cede” 
Atualmente, admite-se que esta bulha seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.
Origem: 
1. VD (intensidade max no Foco Tricúspide, acentua-se c/ a inspiração) 
2. VE (intensidade max no Foco Mitral, acentua-se em decúbito lateral esquerdo) 
Só vai poder ter B4 quando o paciente apresenta ritmo sinusal no ECG- presença da onda P 
,
Como descrever essa ausculta: ritmo tríplice (presença de B3 OU B4). Ritmo cardíaco regular, em 3 tempos (pela presença de xx), bulhas normofonéticas (se tiver a presença de sopros bota) 
EXAME FÍSICO 
Diagnostico sindrômico: conjunto de sinais e sintomas q/ te dá uma doença IC 
Topográfico: LOCAL qual área ta comprometida ex: insuficiência ventricular D E 
Etiológico: agente etiológico ex: chagas 
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BEG (bom estado geral) REG OU MEG, CHAAAE: corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril e eupneico desidatrado (+/4+), cianótico (++/4+), ictérico (4+/4+), taquipneico ou dispneico (FR: 29 irpm) 
 AC (ausculta cardíaca) ou ACV: RCR (ritmo cardíaco regual, podendo virar RCI) em 2t (ritmo binário b1 e b2, podendo virar um ritmo tríplice c/ b3 ou b4 no FCM [foco mitral]), com BNF (bulhas normoofoneticas, podendo ter desdobramentos hipo ou hiperfoneticas), s/s (sem sopros), PA PPxPP mmHg (MSE [membro superior esquerdo]- sentado), FC 80 bpm 
s/s com sopro sistólico (sua intensidade é graduada por cruzes [3+/6+]) em FMI c/ irradicação p/ a região axilar esquerda 
DOENÇAS PARA SEREM ESTUDADAS
· ENDOCARDITE INFECCIOSA 
É a infecção do endocárdio, normalmente por bactérias (estreptococo ou estafilococo) ou fungos, q/ pode provocar embolias e comprometimento da função cardíaca. A endocardite infecciosa, por sua vez, ocorre com > freq. do lado esquerdo.
Os microrganismos que infectam o endocárdio podem ser oriundos de locais infectados distantes (p. ex., abscesso cutâneo, gengivas inflamadas ou infectadas ou infecção das vias urinárias) ou ter portas de entrada óbvias, como acesso venoso central ou ponto de injeção de fármaco.  endocardite também pode ser decorrente de bacteremia assintomática, como acontece caracteristicamente durante procedimentos invasivos dentários, clínicos ou cirúrgicos. Até a escovação dos dentes e a mastigação podem provocar bacteremia (geralmente decorrente de Streptococcus viridans) em pacientes com gengivite.
O coração normal é relativamente resistente à infecção, isto é, as bactérias e os fungos nn aderem facilmente à superfície endocárdica e o fluxo sanguíneo constante ajuda a prevenir a colonização em estruturas endocárdicas. Assim, 2 fatores são normalmente necessários p/ endocardite: (1) uma anormalidade predisponente do endocárdio, (2) microrganismos no fluxo sanguíneo. Dessa forma, raramente tem-se endocardite em valvas normais 
Os principais fatores predisponentes: cardiopatias congênitas, valvopatia reumática, valvas aórticas calcificadas ou bicúspides
O local ideal p/ a infecção geralmente é a vegetação estéril de plaqueta e fibrina, formada quando cels endoteliais são lesadas, c/ liberação de fator tecidual 
Pode provocar febre, sopros cardíacos (criar ou intensificar), petéquias, anemia, fenômenos embólicos e vegetações endocárdicas. Essas vegetações podem levar a obstrução ou insuficiência valvar, abscesso miocárdico ou aneurisma micótico 
A doença se desenvolve em 3 fases: 
1. Bacteremia: microrganismos presentes no sangue
2. Adesão: microrganismo adere ao endotélio anormal ou danificado pelas adesinas de superfície 
3. Colonização: proliferação do organismo junto c/ inflamação, levando a uma vegetação madura 
FISIOPATOLOGIA 
	CONSEQUÊNCIAS LOCAIS 
	CONSEQUÊNCIAS SISTÊMICAS 
	· Abscessos miocárdicos, com destruição tecidual e, às vezes, anormalidades do sistema de condução (em geral com abscessos septais baixos)
· Pode haver desenvolvimento súbito e grave de insuficiência valvar, causando insuficiência cardíaca, levando a insuficiência cardíaca e morte (normalmente em virtude de lesões das valvas aórtica e mitral)
· Artrite devido à disseminação contínua da infecção
	· Embolização do material infectado da valva cardíaca
· Fenômenos imunomediados (principalmente na infecção crônica)
As lesões do lado direito tipicamente produzem êmbolos sépticos pulmonares, que podem levar a infarto pulmonar, pneumonia ou empiema. 
As lesões do lado esquerdo podem embolizar para qualquer órgão, especialmente rins, baço e sistema nervoso central.
 Aneurismas micóticos podem se formar em qualquer artéria de grosso calibre. São comuns as embolias cutânea e retiniana
 A glomerulonefrite difusa pode ser decorrente da deposição de imunocomplexo.
TIPOS 
1. ENDOCARDITE BACTERIANA SUBAGUDA (EBS): início insidioso e progride vagarosamente, sendo causada por > freq. por estreptococos. Geralmente desenvolve-se em valvas anormais após bacteremia assintomática, decorrente de infecções periodontais, gastrointestinais ou geniturinárias 
2. ENDOCARDITE BACTERIANA AGUDA (EBA): início abrupto e progride rapidamente 
3. ENDOCARDITE EM PROTESE VALVAR (EPV): desenvolve-se em 2 a 3% dos pacientes dentro de 1 ano após a troca valvar, sendo mais comum na aórtica doq na mitral 
· FEBRE REUMÁTICA 
É uma doença + comum em crianças na idade escolar e adolescentes, visto que ocorre como complicação de infecção de garganta causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A 
A febre reumática (FR) pode afetar ≠ partes do corpo, como articulações, coração, SN e pele 
SINTOMAS 
1. Artrite: manifestação + comum da FR, caracterizada por uma inflamação das jutas, c/ inchaço e vermelhidão, e ocorre de 1 a 3 semanas após a infecção pelo streptococco 
2. Cardite: é a complicação + temida pq pode deixarsequelas. Trata-se de uma inflamação em uma ou mais válvulas do s2 e que é diagnosticada pela presença de sopro
A lesão pode ser leve ou grave, com IC 
3. Coréia: é a presença de mov involuntários, desordenados, + evidentes em extremidades, essas situações geralmente aumentam com as tensões emocionais e cessam c/ repouso. Pode alterar o comportamento, a fala e a escrita 
A presença da coréia isolada permite o diagnostico de FR, pq ela ocorre + tardiamente, depois de 1 a 6 meses após a infecção estreptocócica 
4. Nódulos subcutâneos: são poucos comuns e geralmente estão associados a cardite. Caracterizam-se por nódulos duros, moveis, indolores localizados na pele
5. Eritema marginado: sao lesões avermelhadas em tronco e membros q/ aparecem e desaparecem sem motivo. Este tipo de alteração cutânea está quase sempre associado a cardite 
· HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença hereditária q/ leva a doença cardiovascular agressiva e prematura. Isto inclui infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e até mesmo estreitamento das válvulas cardíacas 
Nos pacientes com HF, mutações genéticas impedem o fígado de metabolizar (ou remover) o excesso de LDL colesterol, e isto resulta em níveis sanguíneos muito altos, que podem levar a doença cardiovascular prematura. Consequentemente, os níveis sanguíneos de LDL colesterol desses indivíduos são excessivamente altos e, com o decorrer do tempo, isto pode levar a obstrução de artérias do coração e/ou do cérebro. Quanto mais tempo uma pessoa tiver altos níveis sanguíneos do LDL colesterol, maior será a probabilidade dela ter um evento cardiovascular
Sendo a HF uma doença genética, as crianças afetadas, que ainda estão no útero materno, já sofrem o início da formação das doenças cardiovasculares, mesmo antes do nascimento
· SÍNDROME DE MARFAN 
Possui como característica principal o envolvimento multissistêmico, afetando princ o aparelho cardiovascular, musculoesquelético e ocular. É frequente a síndrome de Marfan ser hereditária 
A dilatação da aorta, disseção e rotura são as princ causas de morbimortalidade 
ETIOLOGIA: existência de uma proteína denominada fibrilina q/ faz parte do tecido de sustentação dos órgãos e está presente em grande quantidade nos ligamentos q/ unem os ossos nas articulações e seguram as lentes dos olhos, assim como na camada interna das artérias. Mutação genética leva a produção de quantidade maiores dessa proteína, acarretando no surgimento dos principais sinais e sintomas da síndrome de Marfan 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Relacionadas ao sistema esquelético: estatura elevada, escoliose, pé chato, deformidade torácica, curvatura da coluna espinhal 
· Relacionadas ao sistema cardiovascular: prolapso da válvula mitral, dilatação da aorta e sopro cardíaco 
· Relacionadas ao sistema ocular: miopia, luxação de cristalino e descolamento de retina 
ELISA ALMEIDA-T6