Anti-Hipertensivos

Prévia do material em texto

1 CARDIOLOGIA - TORTO 
Anti-hipertensivos 
_____________________________________________________________________________
Controle da pressão 
arterial 
A hipertensão arterial sistêmica possui alta 
prevalência em nosso meio e configura um 
dos principais fatores de risco 
cardiovascular. Nesse contexto, segundo 
inúmeros estudos, foi possível observar a 
eficácia do tratamento com fármacos anti-
hipertensivos. Aproximadamente 70%-90% 
dos portadores de HAS necessitarão de 
combinação medicamentosa para assegurar 
controle da PA; dentre esses, 30% deverão 
associar quatro ou mais fármacos para 
atingir as metas. 
Ainda assim, o controle de PA é muito baixo 
e limitado. Quando pensamos na optimização 
do controle deve-se levar em consideração: 
✓ Adesão terapêutica; 
✓ Abordagem de sobreposição dos 
múltiplos fatores potencialmente 
desencadeadores da HAS; 
✓ Compatibilidade farmacocinética; 
✓ Utilização de dosagens mais baixas 
dos fármacos associados para ter 
menor taxa de efeitos colaterais 
sem perder a ação anti-
hipertensiva. 
 
 
 
Recomendações para a associação de 
anti-hipertensivos 
✓ De preferência para as 
combinações preferenciais ou 
aceitáveis; 
✓ Inicie com terapia combinada 
rotineiramente em indivíduos que 
necessitem de reduções de PA 
iguais ou superiores a 20 e/ou 10 
mmHg, para PAS e PAS, 
respectivamente (estágios 2 e 3). 
✓ Inicie terapia combinada em 
indivíduos em estágio 1 com risco 
alto e muito alto ou quando o 
segundo agente pode melhorar o 
perfil de efeitos colaterais da 
terapia inicial. 
 
Benefícios na adesão da combinação 
medicamentosa 
O encorajamento de Combinações 
Medicamentosas Fixas (CMF) possuem 
inúmeras vantagem para o tratamento: 
✓ Posologia de dose única diária e 
menor número de comprimidos a 
serem ingeridos; 
✓ Menor custo potencial; 
✓ Melhor controle pressórico; 
 
2 CARDIOLOGIA - TORTO 
✓ Maior estabilidade da PA em 24 
horas; 
✓ Metas de tratamento atingidas mais 
precocemente; 
✓ Menor taxa de eventos adversos. 
✓ Redução dos desfechos com 
eventos cardiovasculares, como 
AVE e DAC. 
 
Combinações 
PREFERENCIAIS 
✓ IECA + ACC 
✓ IECA + diurético 
✓ BRA + ACC (diidropiridínico) 
✓ BRA + diurético 
 
ACEITÁVEIS 
✓ BB + diurético 
✓ ACC (diidropiridínico) + BB 
✓ ACC + diurético 
✓ IDR + diurético 
✓ IDR + ACC 
✓ Diurético tiazídico + diurético 
poupador de potássio 
 
MENOS USUAIS 
✓ IECA + BB 
✓ BRA + BB 
NÃO USUAIS 
✓ ACC (não diidropiridínico) + BB 
✓ IECA + BRA 
✓ IECA + IDR 
✓ BRA + IDR 
✓ Simpatolítico central + BB 
 
Combinações duplas de anti-
hipertensivos 
Inibidores do sistema reina 
angiotensina + diuréticos 
A combinação de um IECA/BRA/inibidor 
direto da renina (alisquireno) com um 
diurético tiazídico (hidroclorotiazida, 
clortalidona ou indapamida) gera uma 
redução importante da PA. 
Inibidores do sistema renina 
angiotensina + antagonistas dos 
canais de cálcio 
Redução significativa da PA e contraposição 
de efeitos. IECA +ACC demonstraram maior 
redução de desfechos combinados. 
 
 
3 CARDIOLOGIA - TORTO 
Antagonistas dos canais de cálcio + 
diuréticos tiazídicos 
É uma associação possível. Ambos 
mostraram vasodilatação sem depleção de 
volume. 
 
Betabloqueadores + diuréticos 
tiazídicos 
Apesar de possuírem boa ação e desfecho 
clínico, os BB são menos efetivos do que 
diuréticos, IECA, BRA e ACC. 
Em afrodescendentes, no entanto, a 
associação de BB e diuréticos tem 
demonstrado bons resultados. 
, 
Diuréticos tiazídicos + diuréticos 
poupadores de potássio 
A associação hidroclorotiazida ou 
clortalidona com amilorida possui boa ação 
na redução da PA. Nela, há preservação dos 
níveis plasmáticos de potássio, evitando a 
hipocalemia, e é considerada uma 
combinação aceitável para indivíduos com 
função renal preservada (filtração 
glomerular > 50 mL/min/1,73m²). 
 
Antagonistas de canais de cálcio + 
betabloqueadores 
Combinações de baixas doses de felodipina e 
metoprolol tem resultados bons no controle, 
com menos efeitos colaterais. 
Os ACC diidropiridínicos podem ser 
associados; os não diidropiridínicos 
(diltiazem e verapamil) não podem ser 
associados, pois aumentam a ação 
regulatória da FC e condução 
atrioventricular, podendo gerar bradicardia 
ou BAV. 
 
OBS: cerca de 15% dos pacientes precisam 
de uma associação tríplice. Naqueles que 
precisa de uma terapia quádrupla, a melhor 
opção é a espironolactona (antagonista da 
aldosterona), seguida por clonidina, BB ou 
vasodilatadores diretos. 
 
Estratégia na hipertrofia 
ventricular esquerda 
A hipertrofia do ventrículo esquerdo é uma 
manifestação comum do curso natural da 
HAS e implica uma maior incidência de 
complicações cardiovasculares importante. 
Em monoterapia, o tratamento ideal é com 
IECA ou BRA (faz remodelamento 
cardíaco). ACC, BB e diuréticos estão em 
um plano inferior. No entanto, associação 
dupla ou tripla tem maior efeito de controle. 
 
Pacientes com doença renal 
crônica 
✓ O uso de IECA ou BRA previne a 
redução da função renal, sendo a 
primeira linha de escolha. Porém, 
deve-se atentar a função renal: 
 
4 CARDIOLOGIA - TORTO 
- creatinina < 2,5 → eles tem ação 
protetora para os rins; 
- creatinina > 2,5 → eles são 
nefrotóxicos e pioram a DRC. 
✓ ACC são a segunda linha de 
tratamento, sobretudo verapamil e 
diltiazem, que reduzem a 
proteinúria. 
✓ Antagonistas da aldosterona são a 
terceira ou quarta linha de 
tratamento. 
✓ BB estão indicados quando há 
associação com DAC e/ou IC. 
 
Combinações na diabetes e 
síndrome metabólica 
Essas patologias configuram um quadro de 
alto risco para complicações 
cardiovasculares, estando, portanto, 
indicada uma terapêutica combinada. 
A associação usual é IECA/BRA com um ACC 
e, se necessário, um diurético tiazídico. 
 
Combinações na dAC e DCV 
✓ Pós-IAM: a combinação preferencial 
é IECA + betabloqueador. 
✓ Na doença cerebrovascular, a 
indicação é de tiazídicos com IECA. 
 
 
✓ Na doença arterial coronariana: 
DUPLAS PREFERENCIAIS 
- BB + IECA 
- BB + BRA 
- BB + ACC (diidropiridínicos) 
 
TRIPLAS PREFERENCIAIS 
- BB + IECA/BRA + ACC (diidropiridínicos) 
- BB + IECA/BRA + diurético tiazídico 
 
Combinação de fármacos no 
idoso 
Algumas informações importantes: 
✓ Optar por esquemas que facilitem a 
adesão ao tratamento; 
✓ Sempre iniciar com doses baixas e 
com aumento lento e gradual com 
revisão periódica; 
✓ Atentar a sintomas atípicos da 
hipotensão: sonolência, vertigem e 
confusão mental; 
✓ Estimar sempre a depuração da 
creatinina para avaliação renal; 
✓ A redução da PAS entre 150/140 
mmHg já é uma meta muito boa para 
redução da mortalidade CV nesses 
pacientes. 
 As principais associações podem ser: 
✓ IECA + tiazídico (indapamida); 
 
5 CARDIOLOGIA - TORTO 
✓ IECA/BRA/alisquireno + ACC 
diidropiridínico (amlodipina) 
 
 
Informações estudo dirigido 
(basicamente a mesma coisa que o 
resumo, nem precisa ler) 
Questão ii – em relação ao uso de 
combinações medicamentosas fixas 
Posologia de dose única diária e menor 
número de comprimidos a serem ingeridos, 
ou seja, maior conveniência ao paciente, 
com menor risco de confusão posológica. 
Menor taxa de eventos adversos, pois muitas 
vezes as CMF associam dois fármacos em 
doses não máximas capazes e reduzir a PA 
sem levar a eventos adversos que 
decorreriam do seu uso em altas doses; ou 
com efeitos indesejáveis dos fármacos que 
são balanceados ou até mesmo suprimidos 
por sua ação em combinação. 
Melhor controle pressórico (possivelmente 
por ação simultânea e/ou sinérgica em 
múltiplos fatores fisiopatológicos da 
hipertensão arterial e atenuação da inércia 
terapêutica). Maior estabilidade da pressão 
arterial nas 24 horas quando em CMF 
sinérgica, com relação vale-pico e doses 
adequadas, promovendo maior proteçãocardiovascular. 
 Meta atingida mais precocemente, levando 
a diminuição mais breve do risco 
cardiovascular e a maior confiabilidade do 
paciente em relação ao médico e em relação 
ao fármaco. 
 
Questão iii – recomendações de 
associação 
Caso não seja alcançada a meta com a 
combinação dupla, reavalie a adesão e 
outras causas de descontrole e, se 
necessário, utilize combinações de três ou 
mais fármacos. 
Inicie terapia combinada em indivíduos em 
estágio I com risco alto e muito alto, ou 
quando o segundo agente pode melhorar o 
perfil de efeitos colaterais da terapia inicial. 
Considere o emprego de terapia combinada 
para alcançar as metas PA, sempre 
associada a mudança no estilo de vida. 
Inicie com terapia combinada 
rotineiramente em indivíduos que 
necessitem de reduções de PA iguais ou 
superiores a 20 e/ou 10 mmHg, para PAS e 
PAD, respectivamente (estágio 2 e 3). 
Não é recomendado o uso de fármacos anti-
hipertensivos manipulados 
 
Questão VI 
As melhores evidências da redução de 
mortalidade geral e CV em hipertensos com 
a associação de IECA ou BRA com diuréticos 
do tipo tiazidas foi com a indapamida que 
também precisa ser considerada 
preferencial em relação à hidroclorotiazida. 
 As combinações fixas de IECA ou BRA com 
diurético são as preferenciais. A maioria das 
 
6 CARDIOLOGIA - TORTO 
combinações fixas usa a hidroclorotiazida 
como diurético embora a clortalidona tenha 
se mostrado mais efetiva na redução da PA 
e dos desfechos cardiovasculares 
 A combinação de Inibidores do sistema 
renina angiotensina + antagonistas dos 
canais de cálcio resulta em uma redução 
significativa da PA e melhora, pela ação 
simpaticolítica e venodilatadora dos IECA ou 
BRA, a tolerabilidade aos antagonistas dos 
canais de cálcio 
A combinação de Antagonistas de canais de 
cálcio + diuréticos tiazídicos resulta em um 
efeito aditivo com pequena repercussão na 
PA provavelmente pela sobreposição de 
seus efeitos farmacológicos. 
A associação de Betabloqueadores + 
diuréticos tiazídicos aumenta o risco de 
desenvolvimento de intolerância a glicose, 
fadiga e disfunção sexual. 
 
Questão v 
A associação Diuréticos tiazídicos + 
diuréticos poupadores de potássio é capaz 
de potencializar ainda mais a redução nos 
níveis pressóricos, preservando os níveis 
plasmáticos de potássio, o que é muito 
interessante no tratamento do HA em 
virtude das ações vasodilatadoras do 
potássio, além de reduzir a incidência de 
hipocalemia. 
Inibidores do sistema renina-angiotensina + 
betabloqueadores: Essas classes de agentes 
são cardioprotetoras e frequentemente 
administradas em indivíduos com doença 
coronariana e/ou insuficiência cardíaca. 
Quando combinados, entretanto, resultam 
em pequena redução adicional da PA, 
comparável ao seu uso isoladamente. Por 
essa razão, essa é uma associação menos 
efetiva, quando a meta é a redução da PA. 
A combinação de BB com Antagonistas dos 
canais de cálcio diidropiridínicos 
(anlodilpina) é considerada aceitável, mas 
deve ser evitada com os não 
diidropiridínicos, como verapamil e 
diltiazem, pelo efeito adicional na frequência 
cardíaca e condução atrioventricular, 
podendo resultar em bradicardia severa 
e/ou bloqueios atrioventriculares. 
A combinação de IECA com BRA não é 
recomendada. Essa combinação apresenta 
pequeno efeito adicional na redução da PA, 
comparável à redução de cada um dos 
agentes isolados. 
 
Questão vi 
A utilização de combinação tríplice em um 
único comprimido tem sido associada com 
um controle pressórico mais rápido e 
consequentemente uma redução maior do 
risco CV, em comparação com a 
monoterapia seguida da combinação dupla, 
contribuindo assim para uma melhora da 
inércia terapêutica. 
Betabloqueadores + agentes de ação central 
(clonidina e alfametildopa) interferem no 
sistema nervoso simpático. O grau que essa 
combinação produz de redução de PA ainda 
não foi estudado. Seu uso em combinação 
pode resultar em bradicardia importante ou 
 
7 CARDIOLOGIA - TORTO 
bloqueio AV. Além disso, indivíduos em uso 
dessa combinação, que descontinuaram 
abruptamente seu tratamento, exibiram 
hipertensão de rebote. Por essas razões, é 
considerada uma combinação menos 
efetiva. 
A combinação tríplice, em um único 
comprimido, tem-se mostrado mais eficaz 
que a utilização dos três fármacos em 
separado, tanto na adesão quanto no risco 
de abandono, com melhoras de 29% e 24%,, 
respectivamente. 
A utilização de quatro fármacos na 
hipertensão arterial nos remete ao paciente 
com hipertensão resistente. A associação de 
bloqueadores dos receptores 
mineralocorticoides é a estratégia de quarto 
fármaco com maior indicação por promover 
reduções adicionais significativas da PA, 
independentemente da relação aldosterona/ 
atividade plasmática da renina. Em caso de 
intolerância a espironolactona ou não se 
alcançando a meta pressórica, o quarto 
fármaco pode ser a clonidina, 
betabloqueadores ou os vasodilatadores 
diretos. 
 
Questão vii 
A presença de Doença Renal Crônica nos 
hipertensos, em geral, está associada a 
sobrecarga de volume e maior ativação do 
SRAA. Nesses pacientes há necessidade de 
terapia combinada onde os bloqueadores do 
SRAA devem ser a preferência em 
associação com outros anti-hipertensivos. 
O uso de IECA ou BRA previne a redução 
progressiva da função renal em maior grau 
que outros agentes antihipertensivos, tanto 
naqueles com ou sem diabetes, com ou sem 
proteinúria. 
A presença de lesões em órgãos-alvo, não 
importando o estágio hipertensivo, já 
configura risco cardiovascular alto ou muito 
alto, devendo a combinação de fármacos 
anti-hipertensivos ser a estratégia inicial. 
Em monoterapia os fármacos que mais 
reduzem a HVE são os BRA e IECA, ficando os 
ACC, betabloqueadores e diuréticos em um 
plano inferior. 
A Hipertrofia Ventricular Esquerda é a 
manifestação cardinal da doença 
hipertensiva, estando presente em 36% a 
41% dos pacientes, e é um preditor 
independente de complicações 
cardiovasculares. Pacientes com HVE têm de 
2-4 vezes risco maior de eventos cardíacos 
e cérebro vasculares. 
Diversos estudos verificaram que as 
combinações duplas ou triplas foram mais 
eficientes em reduzir a massa ventricular 
esquerda, além da mortalidade 
cardiovascular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 CARDIOLOGIA - TORTO