CASO IC VI - Transtorno Bipolar, Versão Final

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CASO IC VI
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
1. IDENTIFICAÇÃO
F. P. B., divorciado, 66 anos, residente no Bairro Luz D’Yara, Rondonópolis, MT.
2. SUBJETIVO
Paciente se encontrava pouco comunicativo, apresentava diminuição significativa da acuidade auditiva e se comunica de forma mais eficiente por leitura labial. Sendo assim, por seguir os protocolos de segurança para COVID-19, a comunicação direta com o paciente, devido o uso de máscaras cirúrgicas foi prejudicada. Dessa forma, as informações foram coletadas a partir da entrevista com a cuidadora que também é sobrinha do paciente.
A priori, o paciente relatava dor intensa na região perimamilar direita e dificuldade para dormir. A entrevista, que aconteceu por volta das 10:00 da manhã, se iniciou após a cuidadora acordar o paciente que, por estar com dificuldade para dormir (insônia inicial – indivíduo demora a dormir), ainda não tinha despertado. 
Dentre os relatos da cuidadora e sobrinha, é importante citar que, antes do primeiro episódio de mania, o paciente passou por dois eventos que o desestabilizaram. Perdeu sua empresa de venda de equipamentos e assistência técnica à ciclistas e se divorciou de sua esposa com quem tem 3 filhos. Esses eventos possivelmente desencadearam o primeiro episódio de mania que levou o paciente à uma internação no Hospital Paulo de Tarso cerca de 8 anos atrás. As informações não são precisas, a cuidadora não estava presente durante o primeiro episódio, morava em Guiratinga e mudou para cuidar do paciente quando a família o abandonou. 
Atualmente não mantém boa relação com os filhos, especialmente depois de um acidente que ocorreu porque o mesmo tomou a dosagem errada dos remédios e, por conta dos efeitos, perdeu o equilíbrio fazendo com que a TV da sala caísse em cima dele. Quando isso ocorreu, os filhos negaram ajuda e, por esse motivo, o paciente cortou relações com eles totalmente. A partir disso, a sobrinha tomou conta dos cuidados gerais e, além da medicação ser organizada por ela, é a mesma que realiza os cuidados gerais com o paciente e com a casa. No presente momento, a cuidadora mora em uma casa nos fundos da casa do paciente, de onde tem acesso direto a ele e sua residência.
Dentre os poucos relatos sobre o episódio da internação, foi dito que o paciente se tornou agressivo e andava sem rumo na rua. Também foi relatado que antes do quadro de mania, fazia acompanhamento no CAPS-AD para tratamento do tabagismo (tabagista a 30 anos), usava álcool socialmente e não há histórico de abuso de outras drogas.
As atividades de lazer se resumem a assistir programas de TV, não há muito contato social, ou presença de outras práticas. A alimentação, em sua maioria é provida pela cuidadora e, eventualmente, o paciente prepara sua própria comida. A cuidadora relata que eventualmente ela e seu esposo se juntam ao paciente para alguma refeição.
Não há histórico confirmado de doenças psiquiátricas na família, mas houve um caso de suicídio. Em 1999, o irmão do paciente se matou, mas não há relatos da forma e/ou circunstâncias do acontecimento.
Atualmente, o paciente se encontra a dois anos sem fazer acompanhamento com especialista para reajuste de doses, apenas continua com a mesma medicação prescrita na última consulta. Nega alergias e encontra-se em uso de:
· Depakene 500mg 0-0-1;
· Carbamazepina 200mg 0-0-1;
· Carbonato de Lítio 300mg 1-0-1;
· Periciazina 10mg 0-0-1;
· Neozine 25 mg 0-0-1;
· Clonazepam 2mg 0-0-1;
· HCTZ 25mg;
· Losartana 50mg;
· Atenolol 25mg;
3. OBJETIVO
Exame Psíquico 
Boas condições de higiene pessoal e vestes adequadas, mímica triste, gesticulação diminuída, atitude submissa e atividade verbal diminuída e em hipovigilância. Memória e inteligência não avaliadas. Sem experiências ilusórias ou alucinatórias. Quanto à fala, foi de difícil avaliação, uma vez que o paciente não foi capaz de compreender as perguntas mesmo usando aparelhos auditivos. Apresentava certo embotamento afetivo, humor hipotímico. Psicomotricidade reduzida.
4. AVALIAÇÃO
Diagnóstico: Transtorno Afetivo Bipolar Tipo I
Obs: O paciente em questão não preenchia critério para Episódio Depressivo Maior, mas houve um episódio de mania que preenchia os critérios de diagnóstico para o período de euforia. No caso do TAB Tipo I, não é necessário que o paciente apresente episódio de depressão para fechar o diagnóstico, apenas o episódio de mania é suficiente para fazê-lo. Sendo assim, como o paciente foi diagnosticado e internado, compreende-se o diagnóstico de TAB tipo I para o quadro em questão.
4.1 PLANO MÉDICO
Mantida a prescrição e solicitada retorno ao especialista.
5. AVALIAÇÃO DO EPISÓDIO DE MANIA PELO MH-GAP
· Fase Maníaca (Euforia)
a) Elevação do humor ou irritabilidade (+)
b) Diminuição da necessidade de sono (+)
c) Aumento da atividade, sensação de aumento de energia, aumento da loquacidade ou fala rápida (+)
d) Comportamentos impulsivos ou imprudentes (gastos excessivos, tomada de decisões importantes sem planejamento e indiscrições sexuais). (+)
e) Perda de inibições sociais normais, com comportamentos impróprios.
f) Fácil distração. (+)
g) Autoestima irrealisticamente inflada.
Quando há episódio de Mania co nhecido ir direto para o passo 3 do mh-GAP:
· Não há nenhuma condição de transtorno mental, neurológica ou uso de substâncias que configure prioridade no tratamento desse paciente. 
· Prescrição:
· Depakene 500mg 0-0-1;
· Carbamazepina 200mg 0-0-1;
· Carbonato de Lítio 300mg 1-0-1;
· Periciazina 10mg 0-0-1;
· Neozine 25 mg 0-0-1;
· Clonazepam 2mg 0-0-1;
6. ORIENTAÇÕES
Diagnóstico de TAB tipo I fechado de acordo com os critérios do DSM-5. A prescrição, por ter sido feita a mais de 2 anos, requer avaliação do especialista. Não existe condições que denotem prioridade no tratamento. O paciente se encontrava estável, mas aparentemente sob grande influência dos remédios e, por esse motivo, associado à data da última prescrição, foi orientado a buscar consulta com o especialista. 
A ACS responsável pela área estava presente durante a entrevista, o que possibilitou um acordo para agendamento de consulta na Unidade Básica de Saúde com o médico para avaliação da dor referida e encaminhamento para o especialista, para que fosse feita melhor análise das dosagens e possível diminuição/alteração das doses e/ou medicamentos. 
Não houve episódios de mania desde a internação e início do tratamen to. Apesar do humor aparentemente deprimido, não foi possível fechar diagnóstico para Episódio Depressivo Maior, não foram preenchidos os critérios necessários. Contudo, vale ressaltar que a avaliação foi prejudicada pela diminuição da comunicação direta com o paciente, dadas todas as circunstâncias que se encontra. É difícil avaliar o humor e a afetividade de um paciente tendo outra pessoa como fonte de informação.
No seguimento do paciente, como orienta o mh-GAP, após a não ocorrência de episódios de mania, o tratamento deve ser monitorado. É importante ainda que esse paciente tenha mais apoio psicológico e uma equipe multidisciplinar para o tratamento mais efetivo do quadro, para que possa voltar às atividades normais. Tais práticas são prejudicadas, atualmente, pela pandemia.
Durante toda a entrevista, a tentativa foi de estabelecer vínculo de autenticidade, que compreende a tentativa do entrevistador de fazer-se igual ao paciente e uma das estratégias que foi utilizada foi o humor, principalmente ao indagarmos o paciente sobre quanto tempo de tabagismo e ele tentar subestimar a quantidade em anos e, para obtermos uma resposta mais acurada utilizamos a técnica. 
Além disso, a cuidadora foi orientada em relação ao caso e como poderia evoluir. Foi proposto que o seguimento fosse feito com especialista e para isso foi acordada consulta, inicialmente, na unidade. Foi esclarecida a necessidade de atividades extras de lazer, uma vez que o paciente não tem nenhuma atividade, além da medicação, que possa beneficiar de fato sua evolução clínica para um quadro mais favorável. Durante a entrevista, infelizmente, não foi possível estabelecervínculos mais fortes com o paciente, uma vez que ele não constitui a fonte principal de informações. Mesmo assim, vez ou outra, havia interação direta com ele, de forma a constituir, ao menos incialmente, algum tipo de vínculo que possa auxiliar futuramente no seguimento.