Doenças Tireoidianas

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Anna Victória T17 – Endocrinologia 
 
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Doenças Tireoidianas 
Fisiologia dos hormônios tireoidianos 
 
• Tireoide localiza-se na região anterior do pescoço 
• Pesa cerca de 15 a 20 g. 
• Tem dois lobos unidos pelo istmo 
• Extremamente vascularizada 
• Produz e armazena hormônios tireoidianos → regulação do 
metabolismo de todas as células do organismo. 
 
 
 
 
Regulação da função tireoidiana 
• A tireoide é regulada por uma glândula chamada hipófise. A hipófise por sua vez é regulada 
pelo hipotálamo. 
• Hipotálamo produz hormônio liberador de tireotrofina (TRH) → chega à adeno-hipofise e 
estimula a secreção de hormônio tireoestimulante (TSH) 
• O TSH, por sua vez, estimula ou inibe a produção de hormônios tireoidianos. 
• Quando a tireoide está produzindo muito hormônio, tem excesso de TSH, o T3 e o T4 vão 
para o hipotálamo e para a hipófise por feedback negativo e vão dizer “chega, já tem muito 
hormônio” 
• Quando tem pouco hormônio, o T3 e o T4, por feedback positivo vão estimular a produção 
tanto de TRH quanto do TSH 
• O TSH age em seu receptor nas células foliculares da tireoide → estimula todas as etapas 
de síntese dos hormônios tireoidianos. 
 
Fisiologia dos hormônios tireoidianos 
 
• O íon mais importante para a produção dos hormônios tireoidianos é o iodo, sem o iodo os 
hormônios tireoidianos não conseguem ser produzidos. 
• O transporte de iodeto para o interior da célula (do iodeto que teoricamente estaria no 
plasma), ocorre quando ele entra na célula tireoidiana e sofre uma peroxidase (oxidação). 
Quando isso ocorre o iodeto se liga com a tireoglobulina, formando tanto o MIT 
(monoiodotirosina) quanto o DIT (di-iodotirosina). 
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• DIT + DIT = T4 
• MIT +DIT = T3 
• Isso é o que acontece dentro das células foliculares da tireoide 
• Depois que o hormônio é produzido ele volta e entra na célula para ser liberado no plasma, 
sendo secretado para realizar o que precisa fazer no nosso corpo. 
• O T4 é o principal hormônio liberado pela tireoide → menor afinidade pelo receptor dos 
hormônios tireoidianos 
• Tireoide produz 20% do T3 circulante → maior afinidade pelo receptor (4 a 10 vezes maior) 
• 80% do T3 circulante vem da conversão periférica de T4 em T3 → ação das enzimas 
deiodinases. 
• O hormônio mais produzido pela glândula tireoidiana é o T4, mas o hormônio ativo, que 
tem mais afinidade pelos receptores onde o hormônio tireoidiano vai agir é o T3. 
• Deiodinase tipo 1: converte T4 da circulação sistêmica em T3 (fígado) 
• Deiodinase tipo 2: presente no hipotálamo e hipófise, converte T4 em T3 localmente. 
• Deiodinase tipo 3: inativa o T4 em T3 reverso (Rt3) → que é um hormônio inativo (é um T3 que 
não tem função/inativo, quando existe muita produção, por exemplo, no hipertireoidismo 
ou na doença de Graves, o T4 acaba sendo convertido em T3 para que aquele hormônio 
não seja mais funcionante) 
• Maior parte dos hormônios da tireoide fica ligada a proteínas (>99,5%), e a menor parte fica 
livre na circulação → fração ativa destes hormônios (o que está livre é que vai agir e realizar 
as funções dos hormônios tireoidianos). 
• Proteínas transportadoras → globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtirretina, albumina. 
• A secreção de TSH é pulsátil, ritmo circadiano 
• Pulsos ocorrendo entre 22h e 4h 
• Pequenas alterações de HT livres provocam grandes alterações nos valores séricos de TSH 
(Relação logarítmica) – ou seja, pequenas alterações do T3 e T4 ocasionam grandes 
alterações no TSH. 
• TSH melhor indicador de alterações discretas na função tireoidiana. 
 
Interpretação dos testes de função tireoidiana 
• Hipotireoidismo 
• Hipertireoidismo 
• Diagnosticadas pela dosagem de TSH e T3/T4 (principalmente T4 livre), pois o T4 livre é um 
hormônio mais facilmente medido nos laboratórios. 
 
Hipotireoidismo primário 
• Primário = problema na glândula. 
• A tireoide não está conseguindo produzir hormônio tireoidiano, consequentemente diminui 
T3 e T4, por feedback positivo há tentativa de estimular tanto o THS e o hipotálamo (através 
do TRH). O TRH é estimulado e consequentemente o TSH, na tentativa de suprir essa 
hipofunção. 
 TSH e  T4 e T3 
 
Hipotireoidismo central 
• TSH baixo ou normal e  T4 
• Problema no hipotálamo ou na hipófise, consequentemente diminui TRH, diminui TSH e 
diminui T3 e T4, pois o estímulo não está chegando, então a tireoide não consegue produzir 
hormônio. 
 
 
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Hipertireoidismo primário 
• TSH e  T4 e T3 
• O problema está na tireoide, ela está produzindo muito hormônio (mais do que deveria), 
está estimulando T3 e T4. Por feedback negativo, tento desestimular, diminui TRH, diminui 
TSH. 
 
Hipertireoidismo central 
•  TSH  T3 e T4 
• Problema no hipotálamo ou na hipófise, o TSH está sendo estimulado, consequentemente 
estimula muito T3 eT4 
 
Ultrassonografia de tireoide 
• Avaliar o tamanho da tireoide 
• Textura do parênquima 
• Bordas (regular, irregular) 
• Vascularização (doença de Graves – hipervascularizada) 
• Presença/ausência de nódulos 
• Parênquima heterogêneo: autoimune. 
 
Cintilografia da tireoide 
• Imagens da glândula após administração de radiofármacos (Tc99m, iodo-131 ou iodo-123) 
• Medicação EV 
• A captação normal da glândula tireoide é semelhante à das glândulas salivares 
submandibulares. 
• Captação maior → hipercaptação; captação menor → hipocaptante. 
• Graves tem hipercaptação 
• Captação normal em 24h (RAIU/24h): 8-35% 
 
Caso clínico 
Identificação: E.L.C, 23 anos, sexo feminino, parda, estudante, solteira, natural e procedente de 
Sobral/CE. 
QP: Sonolência excessiva e aumento do fluxo menstrual há 6 meses 
HDA: Paciente relata que nos últimos 6 meses se apresenta mais cansada que o normal – dorme 
nas aulas e não se sente disposta para nada. Além disso, seus ciclos menstruais encontram-se 
irregulares e com fluxo aumentado, se tornando um fato incomodo em sua vida social. Queixa 
ainda de excesso de frio, queda de cabelo, unhas quebradiças, e ganho de peso. 
Interrogatório Sintomatológico 
• Geral: fadiga, astenia, indisposição, ganho de peso, nega febre 
• Pele e fâneros: pele seca e queda de cabelos 
• Aparelho gastrointestinal: constipação intestinal (evacua em torno de 6/6 dias) 
• Aparelho musculoesquelético: câimbras frequentes. 
Antecedentes Pessoais: 
• Diabetes tipo 1 
• Vegana 
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Antecedentes familiares 
• Avó materna diabética 
• Pai hipertensão 
• Mãe com doença tireoidiana (não sabe referir qual, mas faz uso de puran [SIC]) 
• Tio materno em tratamento de câncer de próstata 
 
Exame físico 
 
 
Qual sua hipótese diagnostica? 
• Hipotireoidismo - fadiga, astenia, indisposição, ganho de peso, fluxo menstrual irregular. 
• Obs.: tanto hipotireoidismo quanto hipertireoidismo podem dar disfunção menstrual. 
Diagnósticos diferenciais? 
• Anemia por deficiência de ferro 
Qual sua abordagem? 
• Pedir dosagem de TSH e T4 livre 
• Bócio difuso → US de tireoide (para ver se tem alguma coisa) 
 
Toda doença autoimune, tanto hipo (Hashimoto) quanto hiper (doença de Graves) tem parênquima 
heterogêneo. 
 
Hipotireoidismo 
• Deficiência na produção ou ação dos hormônios tireoidianos → alentecimento 
generalizado dos processos metabólicos (as células receptoras não conseguem perceber 
que o hormônio está presente) 
• Primário: mau funcionamento da própria tireoide 
• Secundário: causa hipofisária → deficiência de TSH 
• Terciário: deficiência hipotalâmica do TRH. 
 
Introdução 
• Hipotireoidismo primário → 95% do total de casos de hipotireoidismo (maioria) 
• Prevalência de 2% nas mulheres e 0,1-0,25 em homens (prevalência maior na mulher) 
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• Endêmico em regiões com deficiência de iodo 
• Hipotireoidismo central tem prevalência estimada de 0,005% 
• Hipotireoidismo congênito ocorre em 1 a cada 4.000a 5.000 recém-nascidos (teste do 
pezinho para detectar) 
 
Hipotireoidismo primário 
• Tireoide de Hashimoto → autoimune (principal causa) 
• Doença de graves estágio final. 
• Doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose, sarcoidose) 
• Agenesia e ectopia tireoidianas 
• Radioterapia externa de cabeça e pescoço 
• Fármacos (antitireoidianos, iodo, lítio, amiodarona, contrastes radiológicos etc.). 
Wolff-Chaikof 
Fatores de risco 
 
 
Hipotireoidismo central 
• Processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, isquêmico ou traumático que comprometa a 
capacidade secretória da hipófise anterior e/ou do hipotálamo. 
• Tumor de hipófise – causa de hipotireoidismo central 
 
Diagnóstico clínico 
 
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• 2/3 dos pacientes podem apresentar ganho ponderal 
• Em geral é modesto e consequente à retenção hídrica 
• Obesidade não faz parte do quadro do hipotireoidismo 
 
Alterações metabólicas: 
• Elevação do LDL com ou sem hipertrigliceridemia 
• Esteatose hepática é comum 
 
 Alterações endócrinas: 
• Hiperprolactinemia (Produção de leite em mulher não grávida, TSH e TRH estimulam a 
prolactina, prolactina aumentada pode dar galactorreia) 
• Redução de TGF-1 
 
Manifestações neurológicas: 
• Cefaleia, tonturas, zumbido, astenia, fala lenta, hiporreflexia, déficits cognitivos, distúrbios 
visuais, deficiência auditiva, parestesias 
• Coma mixedematoso 
• Depressão/demência (protocolo pedir exames tireoidianos) 
 
Alterações dermatológicas: 
• Pele seca e descamativa 
• Cabelos secos e quebradiços, queda 
• de cabelos 
• Fragilidade ungueal 
• Rarefação do terço distal das sobrancelhas 
• Edema facial 
• Edema de MMII ou generalizado 
 
Alterações cardiovasculares: 
• Bradicardia, hipofonese de bulhas, baixa voltagem do QRS 
• ICC 
• Derrame pericárdico 
• Risco aumentado para doença arterial coronariana aterosclerótica 
• PA divergente 
 
Fascies mixedematosa: edema embaixo das pálpebras, com o tratamento desincha. 
 
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Alterações gastrointestinais: 
• Anorexia, constipação intestinal e distensão 
• Retardo no esvaziamento gástrico 
• Macroglossia (língua mais grossa) 
• Ascite mixedematosa 
 
Alterações respiratórias: 
• Derrame pleural 
• Apneia obstrutiva do sono 
 
Sistema reprodutivo: 
• Mulheres: irregularidades menstruais, anovulação e infertilidade 
• Homens: redução da libido, disfunção erétil e oligospermia (poucos espermatozoides) 
 
Alterações musculoesqueléticas 
• Fadiga muscular generalizada 
• Mialgias 
• Cãibra 
 
Bócio 
 
• Aumento do volume da tireoide 
➢ Decorrente da tireoide de Hashimoto. 
➢ Grave deficiência de iodo 
• Ausência de bócio 
➢ Hipotireoidismo central 
➢ Aplasia/hipoplasia ou ectopia da glândula. 
Todo hipotireoidismo tem bócio? Apenas se for primário!! 
 
 
Hipotireoidismo na infância 
• Hipotireoidismo congênito → período neonatal 
• Icterícia fisiológica, choro rouco, constipação intestinal, sonolência, hérnia umbilical, atraso 
da maturação óssea. 
• Retardo mental irreversível se não tratado precoce (por isso todo recém nascido tem que 
ter o teste do pezinho) 
• Cretinismo: hipotireoidismo congênito + retardo mental, baixa estatura, característico 
inchaço da face e das mãos. 
• Rastreada através do “teste do pezinho” 
 
Diagnóstico laboratorial 
Hipotireoidismo primário: 
• TSH elevado e níveis baixos de T4 livre 
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• Hipotireoidismo subclínico: TSH elevado e T4 livre normal (diagnóstico laboratorial) 
• Anti-TPO e anti-tg → Hashimoto 
 
Hipotireoidismo central: 
• TSH normal ou baixo e T4 livre baixo 
• RNM de sela turca (tumor, neoplasia, inflamação) 
 
Tratamento 
• Levotiroxina em uma dose única diária (ex: Puran T4, levoid etc.) 
• Em jejum (30-60min) 
➢ O remédio é em microgramas, se ingerir com alimento pode diminuir a absorção 
• Dose 1,6 a 1,8 ug/kg - Cuidado com hipertireoidismo iatrogênico 
• Resposta ao tratamento no hipotireoidismo primário: TSH e T4 livre após 6 semanas 
• Monitoramento no hipotireoidismo central: Níveis de T4 livre (nunca pelo TSH) 
 
Coma mixedematoso 
• Complicação grave, com mortalidade elevada (>60%) 
• Hipotireoidismo grave de longa duração não diagnosticados ou tratados de maneira 
inadequada. 
• Evento precipitante (infecção, exposição ao frio, SCA, cirurgias, traumas) 
• Tríade clássica: evento precipitante, hipotermia e alteração no nível de consciência. 
• Outros sintomas: bradicardia, insuficiência respiratória, hiponatremia e hipoglicemia. 
• Tratamento: medidas de suporte + tratar fator precipitante + aquecimento corporal + 
glicocorticoides + Levotiroxina 
 
Síndrome do eutireoideo doente 
• Pode ocorrer em vigência de doenças sistêmicas graves 
• Mecanismo de adaptação para limitar a atividade metabólica durante a doença. 
• Diminuição T3 sérico (hormônio ativo) e aumento concomitante do T3 reverso (hormônio 
inativo) 
• TSH normal ou baixo 
• T4 normal ou baixo 
• Não precisa tratar o eutireoideo doente, pois é uma alteração fisiológica do momento que 
o paciente está vivendo 
• Tratar doença base 
 
Tireotoxicose x Hipertireoidismo 
• Tireotoxicose: estado clínico decorrente do excesso de hormônios tireoidianos circulantes 
sistemicamente, seja qual for a origem desses hormônios. Nem toda Tireotoxicose tem 
hipertireoidismo. 
• Hipertireoidismo: estado de Tireotoxicose quando a origem do excesso de hormônio 
tireoidiano é a própria tireoide que está sintetizando e liberando quantidades aumentadas 
de hormônio. 
 
 
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Epidemiologia 
• Prevalência de hipertireoidismo de 1,2% 
• Mais comum no sexo feminino 
• Idade média de 30-60 anos 
• Principal etiologia → doença de Graves (80% dos casos) 
• 2ª causa mais comum: bócio multinodular tóxico (BNMNT) e adenoma tóxico (tóxico pois 
produz hormônio) 
 
Etiologia 
 
• Efeito Jod-Basedow: pct começa a ingerir mais iodo → evolui com hipertireoidismo. 
 
Doença de Graves 
• Etiologia mais comum de hipertireoidismo (80% dos casos) 
• Origem autoimune → pode estar associada a outras doenças autoimunes 
• Prevalência de 3% nas mulheres e 0,5 nos homens 
• Quando não tratada mostra-se potencialmente fatal → complicações cardiovasculares 
• A doença de Graves pode ter o hipotireoidismo como estágio final, devido à agressão 
glandular pelo processo imunológico. Pacientes com hipertireoidismo autoimune podem 
evoluir para hipotireoidismo e vice-versa, em função de mudanças no tipo predominante de 
anticorpos contra o receptor do TSH (de estimuladores para bloqueadores). 
 
Etiopatogenia 
1. Produção de anticorpos contra o receptor dos hormônios tireoidianos que é o receptor do 
TSHR (TRAb) 
2. Há produção de TRAb aumentada que vai agir mesmo sem a presença do estímulo do TSH. 
Esse anticorpo se liga ao receptor das células tireoidianas, estimulando a produção de 
hormônios tireoidianos, independentemente da quantidade de TSH na hipófise. 
3. Crescimento da tireoide, aumento da vascularização e aumento da produção e secreção 
dos hormônios tireoidianos 
• Fatores genéticos e ambientais podem desencadear a tríade. 
 
 
 
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Diagnóstico clínico 
• Manifestações → efeito estimulatório dos hormônios tireoidianos sobre o metabolismo 
e os tecidos. 
 
 
 
Bócio 
• Caracteristicamente difuso → observado em 97% dos casos. 
• Em alguns pacientes, há frêmito e sopro sobre a glândula, produzidos por um notável 
aumento do fluxo sanguíneo, sendo esse achado exclusivo da doença 
 
Oftalmopatia 
 
• Anticorpos (TRAb) provocam autoagressão intraorbitária. O TRAb age 
na musculatura retroorbitaria aumentando a espessura desse musculo 
e fazendo uma proptose do globo ocular. 
• Pode preceder hipertireoidismo (20% das vezes), sucedê-lo (40%) ou ser 
concomitantemente (40%) 
• Exoftalmia, retração palpebral, edema periorbital, edema da conjuntiva(quemose) e hiperemia conjuntival 
• Em casos graves → alteração no n. óptico 
• Homens idosos e fumantes apresentam maior risco de desenvolver 
Oftalmopatia grave. 
 
 
Dermopatia (mixedema pré-tibial) 
• Espessamento da pele na área pré-tibial → acúmulo de glicosaminoglicanos 
• Acomete apenas 5% a 10% dos pacientes com DG 
• Aspecto casca de laranja 
 
 
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Unhas de plummer 
• Se caracteriza pela separação da unha do leito ungueal 
 
A tríade clássica da Doença de Graves: Hipertireoidismo com bócio difuso + Oftalmopatia + 
mixedema pré-tibial. 
 
Diagnóstico laboratorial 
• TSH supresso e T3/T4 aumentados 
• Hipertireoidismo subclínico: TSH supresso e T3/T4 normais 
 
Anticorpos 
• TRAB → mais específico 
• Outros anticorpos: Anti-TPO e anti-tireoglobulina 
 
Exames de imagem 
Ultrassonografia da tireoide 
• Aumento difuso do tamanho 
• Parênquima heterogêneo 
• Fluxo sanguíneo aumentado ao doppler 
• Ausência de nódulos (pode ter nódulos, mas não são a maioria) 
 
Cintilografia de tireoide 
• Captação aumentada 
• Através da cintilografia conseguimos diferenciar: doença de graves x tireoidites x nódulo 
tóxico 
• Doença de graves: acende os dois lobos 
• Tireoidite: não acende nada, hipocaptação 
• Nódulo tóxico: acende no nódulo. 
 
Tratamento 
• Drogas antitireoidianas → reduzem produção de T3 e T4 
Metimazol 
• Primeira escolha (exceto no 1º trimestre de gestação) 
• Melhor posologia e menos efeitos colaterais 
• 10 a 30 mg, via oral (VO) 1 vez/dia 
 
Propiltiouracil 
• Primeira escolha no 1º trimestre da gestação 
• Pior posologia e mais efeitos colaterais (hepatotoxicidade) 
• 100-300 mg/dia divididos em 2 a 3 vezes 
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Uma das complicações do tratamento do hipertireoidismo chama-se agranulocitose → baixa 
importante nas células de defesa (leucócitos e granulócitos) → complicação extremamente grave 
e fatal. (se o pct suspeitar de infecção deve suspender a medicação e fazer um hemograma) 
 
Drogas antitireoidianas 
• Monitoramento com T4 livre (TSH demora meses para normalizar) 
• Tempo de tratamento: 12-18 meses (remissão em 30-50% dos casos) 
• Efeitos colaterais 
➢ Leves: urticária, prurido 
➢ Graves: agranulocitose e hepatotoxicidade 
 
 
Betabloqueadores 
• Tratamento sintomático → palpitações, taquicardia, hipertensão, tremores 
• Propranolol 40 a 120 mg/dia, em 2 a 3 tomadas 
• Atenolol 50-100mg 
 
Radioiodoterapia 
• Dose oral de iodo radioativo → tireoidite destrutiva 
• Glândula se torna hipofuncionante → hipotireoidismo 
• Tratamento definitivo e muito eficaz. 
 
Cirurgia 
• Pacientes que não controlam a doença com tionamidas e que recusem radioiodoterapia 
• Bócios volumosos 
• Suspeita neoplasia tireoidiana associada 
• Hiperparatireoidismo primário associado 
 
Crise tireotóxica (tempestade tireoidiana) 
• Condição grave de exacerbação clínica do hipertireoidismo 
• Pacientes sem tratamento adequado, submetidos a eventos agudos precipitantes 
• Diagnóstico clínico: escala de Burch e Wartofsky → temp., FC, fibrilação atrial e ICC, 
disfunção hepática ou gastrintestinal, disfunção de sistema nervoso central e presença de 
fator precipitante. 
• Tratamento: suporte + PTU + Lugol + Propranolol + Hidrocortisona 
 
Bócio uninodular tóxico ou adenoma tóxico ou doença de Plummer 
• Segunda causa mais frequente de hipertireoidismo 
• 30-60 anos 
• Tumor benigno → capacidade de crescer e produzir T4 e T2 de forma autônoma 
• Nódulo quente sempre é benigno 
• <2,5-3 cm 
• Bócio multinodular tóxico (quando é vários nódulos) 
 
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Etiopatogenia 
• Mutação no gene do receptor do TSH → ativação constitutiva do TSH-R na ausência do 
TSH. 
• Não é autoimune. 
 
Diagnóstico 
• Bócio nodular 
• Sintomas de Tireotoxicose → menos intensos do que na doença de Graves 
 
Apresentação laboratorial 
 TSH  T4/T3 
 
Ultrassom de tireoide 
• Presença e características do(s) nódulo(s) 
 
Cintilografia de tireoide 
• Nódulo(s) hipercaptante(s) 
 
Tratamento 
Radioiodoterapia (RIT) 
• Excelente opção de tratamento 
 
Medicamentoso (pct não entra em remissão, melhora sintomatologia/controla sintomas) 
• Drogas antitireoidianas 
• B-bloqueadores 
 
Cirurgia 
• Hemitireoidectomia ou tireoidectomia total 
• Bócios volumosos com sintomas compressivos 
 
Injeção percutânea de etanol 
• Alternativa efetiva para cirurgia ou RIT