tromboprofilaxia no paciente cirúrgico

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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE, DISTRITO 
FEDERAL.
5˚ ANO – RODÍZIO DE CIRURGIA GERAL.
INTERNO: EDUARDO HENRIQUE COSTA MORESI.
Tromboprofilaxia no Paciente 
Cirúrgico
Objetivos
1. Revisar a fisiologia da hemostasia;
2. Revisar as medicações e técnicas utilizadas;
3. Conhecer a epidemiologia do tromboembolismo 
venoso em pacientes cirúrgicos;
4. Explicar como realizar a tromboprofilaxia em 
pacientes cirúrgicos;
Objetivo 1
Objetivo 1
1. Revisar a fisiologia da hemostasia;
2. Revisar as medicações e técnicas utilizadas;
3. Conhecer a epidemiologia do tromboembolismo 
venoso em pacientes cirúrgicos;
4. Explicar como realizar a tromboprofilaxia em 
pacientes cirúrgicos;
Objetivo 1 – Hemostasia Primária
⚫ Elemento chave: Plaquetas;
⚫ Fases:
⚪ Adesão;
⚪ Ativação;
⚪ Agregação;
Objetivo 1 – Hemostasia Secundária
⚫ Elementos chaves:
⚪ Fatores de coagulação;
⚪ Superfícies celulares;
⚫ Fases:
Objetivo 1 – Hemostasia Secundária
Objetivo 1 – Fisiopatologia
⚫ Tríade de Virchow:
Objetivo 1 – Fisiopatologia
⚫ Tríade de Virchow: O que gera hipercoagulabilidade?
⚪ Desordens Primárias:
Mutação do fator V;
Mutação da protrombina;
Deficiência de moduladores (antitrombina, C, S);
⚪ Desordens Adquiridas:
Câncer;
Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo;
Lúpus eritematoso sistêmico;
Uso de anticoncepcional (com estrogênio, principalmente);
Trombocitopenia induzida por heparina;
Objetivo 1 – Fisiopatologia
⚫ Tríade de Virchow: O que gera lesão endotelial?
⚪ Trauma cirúrgico;
⚪ Tabagismo;
⚪ Doenças inflamatórias sistêmicas;
Objetivo 1 – Fisiopatologia
⚫ Tríade de Virchow: O que gera estase?
⚪ Imobilismo;
⚪ Obesidade;
⚪ Gestação;
⚪ Tumor;
⚪ Varizes;
Objetivo 2
Objetivo 2
1. Revisar a fisiologia da hemostasia;
2. Revisar as medicações e técnicas utilizadas;
3. Conhecer a epidemiologia do tromboembolismo 
venoso em pacientes cirúrgicos;
4. Explicar como realizar a tromboprofilaxia em 
pacientes cirúrgicos;
Objetivo 2
⚫ Manejo 
Não-Farmacológico:
⚪ Movimentação dos 
Membros;
⚪ Meias Elásticas;
⚪ Compressão Pneumática 
Intermitente;
⚪ Filtro de Veia Cava 
Inferior;
⚫ Manejo Farmacológico:
⚪ Heparina de baixo peso 
molecular (HBPM);
⚪ Heparina não fracionada 
(HNC);
⚪ Fondaparinux;
⚪ Anticoagulantes orais;
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
⚫ Movimentação dos Membros:
⚪ Deambulação precoce;
⚪ Pacientes Impossibilitados:
Movimentação passiva dos membros;
⚪ Mecanismo: Reduz estase;
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
⚫ Meias Elásticas:
⚪ Compressão Gradual: Uso hospitalar 🡪 18 mmHg nos tornozelos, 14 
mmHg nas panturrilhas, 8 mmHg nos joelhos, 10 mmHg na parte 
distal das coxas e 8 mmHg na porção distal;
⚪ Compressão Uniforme: Uso doméstico 🡪 Compressão 11 mmHg;
⚪ Mecanismo: Aumento de 10% (doméstico) - 36% (hospitalar) na 
velocidade de fluxo da veia femoral 🡪 Reduz estase.
⚪ Redução em 50% a 70% incidência de TEV;
⚪ Meias + Deambulação: Primeira medida;
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
⚫ Compressão Pneumática Intermitente:
⚪ Insuflação sequencial e intermitente;
⚪ Pressões de 35, 30 e 20 mmHg, respectivamente no 
tornozelo, joelho e coxa;
⚪ Aumento em 240% a velocidade do fluxo venoso femoral. 
(180% se somente no tornozelo);
⚪ Mecanismo Básico: Reduz estase + Atividade fibrinolítica;
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
⚫ Filtro de Veia Cava Inferior: Indicações;
⚪ 1. TVP e/ou TEP + contraindicação ao uso de 
anticoagulante;
⚪ 2. TEP recorrente em vigência de correta anticoagulação;
⚪ 3. Complicações hemorrágicas durante o tratamento 
anticoagulante;
⚪ 4. Falha de qualquer outra forma de interrupção venosa 
demonstrada por tromboembolismo recorrente;
⚪ 5. Após embolectomia pulmonar;
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
⚫ Filtro de Veia Cava Inferior: Quais as 
contraindicações de anticoagulação?
⚪ Complicação hemorrágica durante a anticoagulação;
⚪ Acidente vascular encefálico hemorrágico recente (< 30 dias) ou 
vigente;
⚪ Hemorragia retroperitoneal;
⚪ Sangramento ativo que requer terapêutica imediata/transfuão;
⚪ Atenção: Aneurismas e malformações vasculares intracranianas;
⚪ HEPARINA: Trombocitopenia induzida por heparina;
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
Objetivo 2 – Manejo Não Farmacológico
Objetivo 2 – Manejo Farmacológico
Objetivo 2 – Manejo Farmacológico
⚫ HBPM:
⚪ Mecanismo de Ação: Inibição do fator X;
⚪ Efeitos Colaterais:
Sangramentos;
Trombocitopenia induzida por heparina;
⚪ Contraindicações:
Contraindicações absolutas;
ClCr < 30 ml/min (relativa 🡪 correção de dose);
Instabilidade hemodinâmica;
Idoso (quanto maior a idade 🡪 HNF);
Menos de 40 kg ou mais de 120 kg;
Alto risco de sangramento;
Objetivo 2 – Manejo Farmacológico
⚫ HNF:
⚪ Mecanismo de Ação: Inibição do fator X e do fator II;
⚪ Efeitos Colaterais:
Sangramentos;
Trombocitopenia induzida por heparina;
⚪ Contraindicações:
Contraindicações absolutas;
Histórico de trombocitopenia induzida por heparina;
Alto risco de sangramento;
Objetivo 2 – Manejo Farmacológico
⚫ Trombocitopenia induzida por heparina:
⚪ Epidemiologia: Incidência de 1-6%;
⚪ Fisiopatogenia: Anticorpo + Heparina – Fator-4-plarquetário;
⚪ Fisiopatologia: Agregação plaquetária 🡪 Trombos;
⚪ Quadro Clínico 🡪 Escore 4T auxilia o diagnóstico:
Assintomático;
Trombose arterial e/ou venosa;
⚪ Laboratório: Plaquetopenia < 100.000/mm3;
⚪ Tratamento: Suspensão da heparina + Sulfato de protamina;
Objetivo 2 – Manejo Farmacológico
⚫ Fondaparinux:
⚪ Mecanismo de Ação: Inibição do fator X;
⚪ Efeitos Colaterais: Tendência sangramento;
⚪ Contraindicações:
Contraindicações absolutas;
ClCr < 30 ml/min;
Alto risco de sangramento;
Objetivo 3
Objetivo 3
1. Revisar a fisiologia da hemostasia;
2. Revisar as medicações e técnicas utilizadas;
3. Conhecer a epidemiologia do 
tromboembolismo venoso em pacientes 
cirúrgicos;
4. Explicar como realizar a tromboprofilaxia em 
pacientes cirúrgicos;
Objetivo 3
⚫ Risco estimado em hospitalizados, conforme 
condição:
⚪ Pacientes clínicos gerais (17%);
⚪ Pacientes de cirurgia geral (20%; 15-40%);
⚪ Portadores de AVCi (40%);
⚪ Cirurgia ortopédica (50%; 40-60%);
⚫ Importância:
⚪ TVP é assintomática em até 50% dos casos 🡪 TEP inicia o 
quadro;
⚪ Patologia que aumenta morbimortalidade;
⚪ Passível de prevenção primária;
Objetivo 4
Objetivo 4
1. Revisar a fisiologia da hemostasia;
2. Revisar as medicações e técnicas utilizadas;
3. Conhecer a epidemiologia do 
tromboembolismo venoso em pacientes 
cirúrgicos;
4. Explicar como realizar a tromboprofilaxia 
em pacientes cirúrgicos;
Objetivo 4
⚫ O que eu preciso saber do paciente?
⚪ Identificação;
⚪ Quadro atual;
⚪ Antecedentes fisiológicos;
⚪ Antecedentes patológicos
⚪ Antecedentes familiares;
⚪ Hábitos de vida;
⚪ Exame físico;
⚪ Exames complementares;
Objetivo 4 – Identificação e Quadro Atual
⚫ Identificação:
⚪ Sexo;
⚪ Idade;
⚫ Quadro Atual:
⚪ Câncer ativo;
⚪ UTI OU Acesso venoso central;
⚪ DUP: lesão ativa ou sangrante;
⚪ Gestante/puerpério;
⚪ Restrito ao leito: Tempo e presença de gesso;
⚪ Cirurgia: Tipo e duração;
⚪ Fratura da cintura para baixo;
Objetivo 4 – Antecedentes Fisiológicos, 
Familiares e Hábitos de Vida
⚫ Hábitos de Vida:
⚪ Tabagismo;
⚫ Antecedentes Fisiológicos Obstétricos: 
⚪ Abortos;
⚪ Perdas fetais;
⚫ Antecedentes Familiares:
⚪ Histórico de TEV;
Objetivo 4 – Antecedentes Patológicos
⚫ Histórico Patológico Prévio:
⚪ Infecções: Sepse há menos de 1 
mês OU HIV;
⚪ Pneumopatia;
⚪ TEV;
⚪ Insuficiência cardíaca;
⚪ Doença inflamatória intestinal;
⚪ Doença reumática;
⚪ Doenças hematológicas:
Trombocitopenia induzida por 
heparina;
Trombofilias;
Episódio de sangramento nos 
últimos 3 meses (pode não ser 
hematológico);
⚪ Doenças neurológicas:
AVC < 1 mês;
Lesão medular aguda (< 1 mês);
⚫ Medicação em Uso:
⚪ Terapia de reposiçãohormonal;
⚪ Contraceptivo;
⚪ Quimioterapia;
⚪ Transfusão;
Objetivo 4 – Exame Físico
⚫ Dados Antropométricos: IMC;
⚫ Sinais de IC;
⚫ Sinais de DPOC;
⚫ MMII: Edema OU varizes;
Objetivo 4 – Exames Complementares
⚫ Rim: Clearence de creatinina;
⚫ Fígado/Coagulograma: INR;
⚫ Sangue/Hemograma: Plaquetometria;
⚫ Extra:
⚪ SAF: Anticoagulante lúpico + Anticardiolipina;
⚪ Homocisteína;
⚪ Fator V de Leiden;
⚪ Protrombina 20210A;
Objetivo 4
⚫ Definindo o Risco:
Objetivo 4
⚫ Definindo o Risco:
Objetivo 4
⚫ Quais escalas utilizar?
⚪ Escala de CAPRINI;
⚪ Escala de IMPROVE para risco de hemorragia;
Objetivo 4
⚫ Escore de Caprini:
⚪ https://www.mdcalc.com/caprini-score-venous-thromboembo
lism-2005;
https://www.mdcalc.com/caprini-score-venous-thromboembolism-2005
https://www.mdcalc.com/caprini-score-venous-thromboembolism-2005
Objetivo 4
⚫ Escore de Caprini 🡪 Risco:
⚪ Muito baixo ~ Baixo risco;
⚪ Moderado;
⚪ Alto;
Objetivo 4
⚫ Avaliando o Risco de Sangramento:
⚪ https://practical-haemostasis.com/Clinical%20Prediction%20
Scores/Formulae%20code%20and%20formulae/Formulae/Bl
eeding-Risk-Assessment-Score/Improve_bleeding_risk_asses
sment_score.html;
https://practical-haemostasis.com/Clinical%20Prediction%20Scores/Formulae%20code%20and%20formulae/Formulae/Bleeding-Risk-Assessment-Score/Improve_bleeding_risk_assessment_score.html
https://practical-haemostasis.com/Clinical%20Prediction%20Scores/Formulae%20code%20and%20formulae/Formulae/Bleeding-Risk-Assessment-Score/Improve_bleeding_risk_assessment_score.html
https://practical-haemostasis.com/Clinical%20Prediction%20Scores/Formulae%20code%20and%20formulae/Formulae/Bleeding-Risk-Assessment-Score/Improve_bleeding_risk_assessment_score.html
https://practical-haemostasis.com/Clinical%20Prediction%20Scores/Formulae%20code%20and%20formulae/Formulae/Bleeding-Risk-Assessment-Score/Improve_bleeding_risk_assessment_score.html
Objetivo 4 - Fluxograma
Objetivo 4 - Fluxograma
Objetivo 4 - Tabela
Objetivo 4 - Tabela
Objetivo 4 - Tabela
Objetivo 4 - Tabela
Objetivo 4 - Tabela
Objetivo 4 - Tabela
Objetivo 4 - Tabela
Objetivo 4 - Tabela
Objetivo 4 - Tabela
Objetivo 4
1. Revisar a fisiologia da hemostasia;
2. Revisar as medicações e técnicas utilizadas;
3. Conhecer a epidemiologia do 
tromboembolismo venoso em pacientes 
cirúrgicos;
4. Explicar como realizar a tromboprofilaxia 
em pacientes cirúrgicos;
Referências
⚫ Castro Helena Carla, Ferreira Bruno Leal Alves, Nagashima Tammy, Schueler Ana, Rueff Carlos, Camisasca Danielle et al . Plaquetas: 
ainda um alvo terapêutico. J. Bras. Patol. Med. Lab. [Internet]. 2006 Oct [cited 2021 May 02] ; 42( 5 ): 321-332. Available from: 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-24442006000500004&lng=en. https://doi.org/10.1590/S1676-244
42006000500004;
⚫ Chen AH, Frangos SG, Kilaru S, Sumpio BE. Intermittent pneumatic compression devices -- physiological mechanisms of action. Eur 
J Vasc Endovasc Surg. 2001 May;21(5):383-92. doi: 10.1053/ejvs.2001.1348. PMID: 11352511;
⚫ De Aguilar Nascimento JE, et al. ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória. 2ª edição. Publicado pela Editora 
Rubio, 2016;
⚫ Doenças vasculares periféricas, volumes 1 e 2 / Francisco Humberto de Abreu Maffei... [et al.]. 5. ed. Rio de Janeiro : Guanabara 
Koogan, 2016;
⚫ Ferreira Cláudia Natália, Sousa Marinez de Oliveira, Dusse Luci Maria Sant'Ana, Carvalho Maria das Graças. O novo modelo da 
cascata de coagulação baseado nas superfícies celulares e suas implicações. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [Internet]. 2010 [cited 
2021 May 02] ; 32( 5 ): 416-421. Available from: 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000500016&lng=en. https://doi.org/10.1590/S1516-848
42010000500016;
⚫ Gualandro Danielle Menosi, Yu Pai Ching, Caramelli Bruno, Marques André Coelho, Calderaro Daniela, Fornari Luciana Savoy et al . 
3rd Guideline for Perioperative Cardiovascular Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology. Arq. Bras. Cardiol. [Internet]. 2017 
Sep [cited 2021 Apr 28] ; 109( 3 Suppl 1 ): 1-104. Available from: 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2017001200001&lng=en. 
https://doi.org/10.5935/abc.20170140;
⚫ Manual de diagnóstico e tratamento para o residente de cirurgia: edição revista e ampliada (2 volumes) / editores Manlio Basilio 
Speranzini, Claudio Roberto Deutsch, Osmar Kenji Yagi . -- Ed. rev. e ampl. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2013;
⚫ Robbins, patologia básica / Vinay Kumar... [et al] ; [tradução de Claudia Coana... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013;
⚫ Santos, M. A. O., & Bezerra, L. S. (2018). Trombocitopenia induzida por heparina: do diagnóstico ao tratamento. Revista De 
Medicina, 97(2), 160-164. https://doi.org/10.11606/issn.1679-9836.v97i2p160-164;
Referências