Avaliação pré operatória

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Daniela Carvalho – Turma LVI 
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
 
É uma análise clínica que tem a finalidade de mensurar o risco de complicações nos pacientes cirúrgicos. Após 
a identificação dos fatores de risco, adotam-se medidas para corrigir, controlar ou estabilizar esses fatores, 
reduzindo os eventos adversos no período perioperatório. Além disso, a avaliação pré-operatória permite 
dimensionar a relação risco/benefício do procedimento cirúrgico. 
A história e o exame físico são os meios mais efetivos para identificar os fatores de risco. 
A informação obtida durante a visita inicial, sobre a doença atual do paciente e os outros processos 
patológicos existentes, orienta a solicitação dos testes subsequentes 
A indicação seletiva de exames baseada na idade, no sexo, na presença ou ausência de doenças associadas e 
no tipo de operação é a mais adequada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
 
 
 
 
FATORES DETERMINANTES DO RISCO CIRÚRGICO 
 
Fatores relacionados ao paciente 
• Idade 
o Nos extremos de idade estão os pacientes com maiores taxas de complicações. 
▪ No recém-nascido o risco é maior principalmente pela sua labilidade no equilíbrio 
ácido-básico e na hidratação e pela suscetibilidade à infecção. 
▪ No paciente idoso, por outro lado, pode envolver grande risco operatório, 
principalmente dos pontos de vista cardiorrespiratório, renal e endócrino, em 
conseqüência das comorbidades. 
• Sexo 
o Homem -> apresenta condições mais favoráveis à cirurgia, embora se afete mais 
psicologicamente quando fica doente que a mulher. 
o Mulher grávida -> o risco é maior, tendo em vista as alterações hormonais, físicas e psíquicas 
• Peso 
o As doenças de maior risco associadas com a obesidade são: perturbações do equilíbrio ácido-
básico, hipertensão arterial, doença coronária, isquemia cerebral, diabete, câncer de cólon, 
colelitíase e alterações neuroendócrinas. Pacientes IMC > 30 estão mais predispostos a 
complicações no pós-operatório. Dentre elas, destaca-se infecção da ferida operatória, 
atelectasia pulmonar, insuficiência respiratória, fenômenos tromboembólicos e deiscência da 
incisão. 
• Estado nutricional 
o No paciente bem nutrido o risco cirúrgico é menor, porque seu organismo responde 
adequadamente às necessidades da cicatrização e do combate às infecções e às alterações 
hidroeletrolíticas. Entre os parâmetros existentes para avaliar o estado nutricional, os mais 
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acessíveis são perda ponderai, redução da massa muscular, edema periférico e sinais 
específicos da deficiência de vitaminas e da baixa dosagem da albumina sérica. 
o A anemia predispõe aos defeitos da cicatrização e à infecção. Somente em condições 
excepcionais, de urgência, deve-se correr o risco de operar um paciente nessas condições. 
o A presença de icterícia, independentemente de sua origem, eleva o risco cirúrgico das 
complicações hematológicas, hepáticas ou renais. 
• Doenças cardiovasculares 
o Devem-se buscar ativa- mente os seguintes fatores de risco cardiovasculares: angina pectoris, 
dispnéia de esforço, insuficiência cardíaca direita ou esquerda, arritmia não sinusal, mais de 
cinco extrassístoles ventriculares por minuto, estenose aórtica com hipertrofia e regurgitação 
mitral, infarto do miocárdio prévio e hipertensão arterial.15 
o O risco de infarto do miocárdio no intra-operatório e no pós-operatório é muito maior, cerca 
de 30 a 300 vezes, em pacientes com infarto prévio recente. 
• Doenças pulmonares 
o Testes de avaliação da função pulmonar são solicitados conforme informações obtidas na 
história de tabagismo, tosse produtiva e dispnéia de esforço, ou se no exame físico percebeu-
se presença de roncos, sibilos, estertores, expansibilidade alterada e redução ou ausência de 
murmúrio vesicular. 
• Doenças renais 
o Os pacientes cirúrgicos são suscetíveis ao desenvolvimento de insuficiência renal. 
▪ Existem algumas variáveis de alto risco para insuficiência renal perioperatória: idade, 
insuficiência renal crônica, diabete, cirurgia aórtica, cirurgia cardíaca e icterícia. 
o Cuidados para evitar insuficiência renal aguda (IRA): 
▪ Manter volume plasmático adequado, fundamental para evitar hipovolemia. 
▪ Evitar medicações nefrotóxicas e corrigir as doses dos antibióticos. 
▪ Não usar diurético tipo manitol de rotina, que pode induzir a desbalanço de fluidos e 
hipotensão. 
▪ Evitar hipotensão e diminuição do débito cardíaco. 
▪ Evitar uso de contrastes endovenosos em exames de imagem ou invasivos 
(endovasculares, arteriografias); se for indispensável, deve-se usar hidratação eficiente 
e N-acetil cisteína como proteção renal. 
o Cuidados com pacientes com insuficiência renal crônica: 
▪ Evitar medicações nefrotóxicas e corrigir as doses dos antibióticos. 
▪ Não usar diurético tipo manitol de rotina, que pode induzir a desbalanço de fluidos e 
hipotensão. 
▪ Realizar, em pacientes dialíticos, diálises 12 a 24horas antes da cirurgia, a fim de 
minimizar complicações. 
▪ Prevenir sobrecarga hídrica e controlar hipercalemia. 
• Doenças do sistema endócrino 
o Os fatores de risco relacionados ao sistema endócrino incluem hiper ou hipotireoidismo, 
diabete melito, feocromocitoma, insuficiência adrenal e corticoidoterapia nos últimos seis 
meses. Essas complicações devem ser corrigidas ou estabilizadas antes da cirurgia. 
• Doenças da coagulação 
o É essencial o diagnóstico no pré-operatório das condições que elevam o risco de hemorragia 
nas cirurgias. 
▪ Preveem-se anormalidades de coagulação ao perguntar se há história familiar ou 
pessoal de episódios de sangra- mentos não usuais, como epistaxe freqüente, 
equimose, hematomas, sangramento gengival, demora para estancar o sangramento 
nos ferimentos e cirurgia anterior com sangramento excessivo. 
▪ Os achados de exame físico que corroboram para alteração da coagulação incluem 
petéquias, púrpuras ou esplenomegalia. História de trombose venosa no passado, 
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varizes de membros inferiores, policitemia e doença pulmonar crônica são informações 
que sugerem risco elevado de trombose no pós-operatório. 
• Infecção 
o A presença de infecção, em particular a respiratória e a urinária, deve ser identificada no pré-
operatória. 
o Na cirurgia de urgência, muitas vezes a infecção é a indicação do tratamento cirúrgico; nesses 
casos, o pro- cedimento deve ser realizado o mais breve possível, após preparo adequado e 
rápido cio paciente, associado ao tratamento com antimicrobianos. 
• Medicações 
o As medicações utilizadas pelo paciente devem ser listadas e as alergias, anotadas no 
prontuário. 
Fatores relacionados à doença que deu origem à indicação cirúrgica 
 
Fatores atribuídos à equipe cirúrgica 
 
Fatores atribuídos à anestesia 
• O controle sistemático das funções vitais eleve ser rigoroso e contínuo durante todo ato anestésico e 
na recuperação pós-anestésica. 
• Todo paciente deve ser submetido à avaliação pré- anestésica, procedimento com o qual o 
anestesiologista se informa sobre o estado clínico do doente e planeja a anestesia mais segura e 
apropriada. 
 
Fatores relacionados ao centro cirúrgico 
 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO 
 
De maneira geral, os instrumentos utilizados para a avaliação de risco contêm variáveis fisiológicas, doenças 
associadas e características cio procedimento cirúrgico. 
 
Fatores de risco anestésico – Classificação ASA 
 
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Avaliação do risco de complicação cardíaca conforme o tempo de cirurgia 
 
Avaliação do risco de infecção no local da cirurgia 
O sistema National Nosocomial infections Surveillance 
(NNIS), o qual usa elementos da NAS, da classificação ASA e 
a duração do procedimento. É atribuído um ponto para cada 
fator de risco presente. O risco encontra-se aumentado nos 
pacientes com ASA maior que 2 e em cirurgia com duração 
maior que duas horas ou em cirurgia contaminada ou 
infectada. Os procedimentos sãoclassificados conforme a 
somatória dos fatores de risco presentes e variam de O a 3, 
estimando-se o risco de infecção. 
 
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Fatores de risco da trombose venosa profunda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Avaliação nutricional 
 
• IMC 
o Baixo peso: < 18,5 
o Normal: 18,5-24,9 
o Pré-obeso: 25-29,9 
o Obeso classe I: 30-34,9 
o Obeso classe lI: 35-39,9 
o Obeso classe llI: ~ 40 
• Índice de risco nutricional (IRN) 
o Baseado na albumina sérica e na magnitude da perda de peso, tem sido usado para graduação 
da desnutrição e como controle em estudos de avaliação do suporte nutricional. 
o IRN = [(l,519 X albumina g/L) + 0,417] + [(peso atual/peso usual) X 100] 
▪ Desnutrição leve: > 97,5 
▪ Desnutrição moderada: 83,5 a 97,5 
▪ Desnutrição grave: <83,5 
• Índice nutricional prognóstico (INP) 
o Índice que deve ser empregado em situações especiais. 
o A meta da avaliação nutricional é identificar pacientes em risco de morbidade ou mortalidade 
por desnutrição. 
o Identifica-se a população de pacientes com morbidade e mortalidade aumentadas utilizando 
albumina, transferrina, prega cutânea do tríceps e hipersensibilidade cutânea tardia. Um 
modelo matemático foi utilizado para melhorar o valor preditivo: 
▪ INP (%) = 158 - 16,6 (albumina) - 0,78 (prega cutânea do tríceps) - 0,2 (transferrina) - 
5,8 (prova cutânea*). 
 
Avaliação da gravidade do paciente com base na condição fisiológica – APACHE II 
• Foi desenvolvido por profissionais de terapia intensiva para estimar a sobrevida de seus pacientes. O 
sistema APACHE Il utiliza parâmetros laboratoriais, como hematócrito, e fisiológicos, como pressão 
arterial em conjunto com idade e insuficiência sistêmica crônica, para predizer a sobrevida de 
pacientes graves. 
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Classificação das cirurgias quanto ao risco operatório. 
 
 
Fonte – resumo baseado em: Clínica Cirurgica – USP (volume 1). Editora Manole. 2008.