TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

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Christiane Novais- 6º semestre medicina
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
CONCEITO 
· Formação aguda de trombos nas veias do sistema venoso profundo, com obstrução parcial ou oclusão. 
1. 80-95% em MMII;
2. Proximal ou distal. 
EPIDEMIOLOGIA 
48/100 mil habitantes/ano nos EUA;
93/100 mil habitantes/ano na Noruega; 
60/100 mil habitantes/ano em Botucatu; 
੦ 10% sem causa definida; 
੦ 300-600 mil internações/ano nos EUA e Europa;
੦ 50 mil óbitos anuais por ep;
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL 
-> Trombose aguda das veias do sistema venoso superficial; 
- Espontânea, após acesso venoso, pós-trauma;
Tratamento 
੦ AINH, cuidados locais; 
੦ Situações especiais; 
• Crossas de safenas; 
• Veias perfurantes; 
› Embolização? 
› Cirurgia x anticoagulação;
› Sem consenso;
FISIOPATOLOGIA 
Tríade de Virchow: 
੦ Lesão endotelial;
 ੦ Hipercoagulabilidade; 
੦ Estase venosa; 
Áreas de baixo fluxo 
੦ Cúspides valvares; 
Oclusão venosa em 24-36 horas; 
É isso que tem que evitar!
FATORES DE RISCO PARA TVP 
1. Lesão endotelial 
· Cirurgias 
੦ Ortopédicas;
੦ Urológicas; 
੦ Ginecológicas; 
· Traumas;
· Infecções; 
· Punções centrais: TVP MMSS – principal causa! 
2. Hipercoagulabilidade 
੦ Pós-operatório; 
੦ Gestação e puerpério; 
੦ Estrógenos e contraceptivos; 
੦ Neoplasias; 
੦ Idade avançada; 
੦ Trombofilias; 
੦ Fator V de Leiden; 
੦ Gene da protrombina; 
੦ Def. de antitrombina; 
੦ Def. de proteína C; 
੦ def. de proteína S;
੦ Hiper-homocisteinemia; 
੦ Fator VIII; 
੦ Fibrinogênio; 
3. Estase venosa 
੦ Imobilizações; 
• Viagens longas; 
੦ Paralisias;
੦ Anestesia geral; 
੦ Gestação; 
੦ Obesidade; 
੦ ICC; 
੦ IVC; 
DIAGNÓSTICO
Dor + edema no membro. Pode ter coloração azulada da pele, aumento da temperatura e até febre. Sempre atenção ao empastamento da musculatura da panturrilha, que perde a mobilização lateral com a articulação do joelho flexionada.
Esses sinais e sintomas não são específicos de TVP, porque pode ser causada por várias outras condições clínicas.
A TVP não é uma doença de diagnóstico clínico. 
Alta taxa de falhas! É necessário exame de imagem- 20 a 40% dos pacientes com suspeita clínica têm outro diagnóstico, ao mesmo tempo que lidamos com um inimigo silencioso, o qual pode apresentar sem qualquer sintoma.
Dor 86,7% 
Edema 86,7% 
Empastamento muscular 86,7% 
Dor no trajeto venoso 63,3% 
Dilatação venosa superficial 48,6% 
Cianose 17,5% 
Testes clínicos 
੦ Sinal de Homans 61,7% (dorsiflexão dolorosa); 
੦ Sinal de Bancroft 69,7% (compressão da panturrilha com dor); 
੦ Sinal da bandeira (joelho semifletido com percussão na panturrilha- rígida);
੦ Sinal de Lowenberg (apertar a panturrilha com o esfigmo e se tiver dor é +);
ESCALA DE WELLS
1º- Identificar os pacientes que devem ser submetidos a exames complementares para confirmação do diagnóstico;
2º- Iniciar o tratamento, a despeito da confirmação complementar, nos doentes com maior probabilidade;
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
É muito pobre, o leucograma, velocidade de hemossedimentação e desidrogenase láctica podem estar alterados.
D-dímero 
੦ Produto de degradação da fibrina- está elevado na fase aguda;
੦ (+) na presença de trombos ativos;
੦ Alta sensibilidade; 
੦ Baixa especificidade (eleva-se em idade avançada, câncer, infecção, agressão cirúrgica, processos inflamatórios etc); 
	O D-dímero negativo pode-se excluir o diagnóstico de TEV. No hospital, nos doentes em condições que se eleva o D- dímero, a sua aplicação perde o valor!
DIAGNÓSTICO COM MÉTODOS COMPLEMENTARES
USG DUPLEX SCAN 
੦ Exame de escolha para TVP; 
੦ Avalia compressibilidade e fluxo;
੦ Menor acurácia: veias distais, MMSS; 
੦ Assintomáticos; 
Flebografia 
Demonstra o fluxo em vias pérvias ou ausência de fluxo em virtude da presença de trombos. Pode identificar também o refluxo venoso e o grau de insuficiência valvar.
A maioria dessas tromboses não se expressa clinicamente, sendo chamada de “trombose flebográfica).
A vantagem é que mostra a imagem direta do trombo, determinando sua extensão e morfologia.
Em doença venosa crônica, pode avaliar o grau de trombose residual. 
੦ Padrão-ouro (método mais acurado para diagnóstico de trombo assintomático);
੦ Muito invasivo, depende da administração de contraste iodado e não permite a repetição sequencial; 
	-Pacientes idosos, com edema de extremidades ou que não colaboram também são obstáculos ao método. 25% dos casos a visualização do sistema venoso profundo pode ser prejudicada.
੦ Não utilizado de rotina- perdeu lugar para USG vascular; 
੦ Situações de exceção; 
੦ Estudos clínicos (vem perdendo espaço também);
A flebografia por cateterização é fundamental para o acompanhamento da desobstrução do leito venoso por fibrinólise ou trombólise mecânica e para o tratamento endovascular das lesões do sistema venoso 
Teste de captação do fibrinogênio marcado com Iodo-125
Era o melhor método para diferenciar entre trombo recente, antigo ou em formação.
Angio-TC e Angio-RNM 
੦ Sem benefício em MMII em relação ao Doppler; 
੦ Bom uso em veia cava; 
੦ Diagnóstico de embolia pulmonar; 
COMPLICAÇÕES 
Embolia pulmonar 
੦ Impactação de trombos na árvore pulmonar; 
੦ Sintomas cardiorrespiratórios; 
੦ Veias sistêmicas/câmara direita; 
੦ 20-50% dos pacientes com TVP proximal não tratados; 
੦ Morte súbita em 25% dos sintomáticos; 
੦ Quanto maior a veia, maior a chance; 
· A TVP e a EP são manifestações da mesma doença; 
Síndrome pós-trombótica 
੦ IVC grave pós-TVP; 
੦ Oclusão crônica; 
੦ Recanalização + perda valvular; 
੦ Ocorre em 29-79% após TVPs proximais; 
Flegmasia alba dolens 
੦ trombose iliofemoral;
੦ vasoespasmo arterial reacional; 
੦ dor; 
੦ edema intenso; 
੦ palidez/diminuição de pulsos; 
· Palidez do membro, devido espasmo arterial provocado reacionalmente pela magnitude do trombo;
Flegmasia cerulea dolens 
੦ Trombose iliofemoral + sistema venoso superficial; 
੦ Gangrena venosa; 
੦ Dor; 
੦ Edema intenso; 
੦ Cianose/frialdade; 
੦ Flictenas e necrose;
· Agravamento da primeira, que caracteriza comprometimento tão grave do retorno venoso que termina por comprometer o fluxo arterial.
 
TRATAMENTO 
Objetivos: 
੦ Prevenir a progressão do trombo;
੦ Prevenir a ocorrência de TEP;
੦ Aliviar a estase venosa;
Medidas gerais 
੦ Posição de Trendelenburg; 
੦ Analgésicos; 
੦ Anti-inflamatórios;
੦ Meia elástica:
• 30-40 mmHg;
੦ Deambulação precoce; 
· Controverso…
Medidas gerais; 
Anticoagulação injetável
੦ Heparina não fracionada (uso EV ou SC):
• Dose de ataque: 80 UN/kg;
• Manutenção: 18 UN/kg/hora; 
• Controle visando a RT entre 1,5-2,5 (não há dose-efeito tão confiável); 
• Preferência na IRC avançada; 
੦ HBPM (uso SC): 
• Enoxaparina;
• Anticoagulação plena: 1 mg/kg 12/12h até 100 kg, >100 kg faz 100 mg (não é necessário bomba de infusão nem acesso venoso periférico, então é mais fácil); 
• Dose-efeito confiável sem monitorização; 
• Controle pela dosagem de fator Xa (em situações especiais, como casos de resistência a droga ou estudos); 
੦ Fondaparinux (uso SC): 
• Inibidor do fator Xa;
• Dose de anticoagulação: 
› < 50 kg: 5 mg/dia; 
› 50-100 kg: 7,5 mg/dia; 
› > 100 kg: 10 mg/dia;
• Uso por 5-10 dias 
Anticoagulação oral 
੦ Varfarina 
• Ação indireta; 
• Antagonista competitivo da vitamina K; 
• Restringe a produção de fatores de coagulação vitamina K-dependentes (II, VII, IX, X);
• Controle pelo INR (entre 2 e 3x a normalidade); 
• Ação em 3-5 dias (as reservas hepáticas duram esse período); 
• Heparina inicialmente; 
੦ Dabigatrana (Pradaxa®) 
•Inibidor direto da trombina; 
• 150 mg 12/12h; 
• Iniciar com HBPM por 5 dias; 
• Controle laboratorial desnecessário; 
੦ Edoxabana (Lixiana®) 
• Inibidor do fator X ativado; 
• 60 mg/dia;
• Iniciar com HBPM por 7 dias; 
• Controle laboratorial desnecessário; 
੦ Rivaroxabana (Xarelto®) 
• Inibidor do fator X ativado;
• 15 mg 12/12h por 21 dias; após, 20 mg/dia;
• Uso em monoterapia; 
• Controle laboratorial desnecessário; 
੦ Apixabana (Eliquis®) 
• Inibidor do fator X ativado;
• 10 mg/dia por 7 dias; após, 5 mg/dia; 
• Uso em monoterapia;
• Controle laboratorial desnecessário; 
ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS
Liberados para uso emmonoterapia: ੦ Rivaroxana ੦ Apixabana;
Uso combinado (necessário HBPM inicialmente ou anticoagulante direto inicialmente): ੦ Dabigatrana ੦ Edoxabana; (exemplo: 7 dias de Rivaroxana e depois migrar para Dabigatrana);
Drogas fibrinolíticas 
੦ Trombose de veias ilíacas e subclávias; 
੦ Minimizar efeitos tardios da síndrome pós-trombótica; 
੦ Cateter intratrombo multiperfurado; 
੦ Drogas fibrinolíticas em dose baixa e infusão contínua e repetir os exames com USG ou Flebografia); 
—-> Lise rápida dos coágulos, minimizando a perda valvar das veias, minimiza também as chances e gravidade de uma eventual síndrome pós- trombótica;
-Tratamento endovascular; 
—-> Tromboses muito extensas, medo do paciente piorar!
੦ Aspiração endovascular de coágulos; 
• Trombectomia venosa; 
• Tromboses extensas e com quadro clínico de gravidade;
• Flegmasias principalmente;
੦ Tratamento de síndromes compressivas; 
• Síndrome de Cockett; 
• Compressão da VICE pela AICD; 
Tratamento cirúrgico – TVP aguda + Cockett 
Filtro de cava 
੦ Dispositivo metálico implantado na veia cava que impede a progressão de trombos de diâmetros maiores que os vãos das malhas do filtro;
੦ Podem ser temporários; 
Indicações absolutas: 
੦ Contraindicação à anticoagulação; 
੦ TEP na vigência de anticoagulação; 
੦ Suspensão forçada da anticoagulação;
੦ Após embolectomia pulmonar; 
Indicações relativas;
੦ Embolia séptica;
੦ Baixa reserva pulmonar;
NÃO SÃO INDICAÇÕES:
੦ TVP extensa; 
੦ TVP + TEP no ato do diagnóstico;