Ginecologia - Malformações genitais e estados intersexuais

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Ginecologia 
Malformações genitais e estados 
intersexuais 
 
 
Estado intersexo – Diferenciação imperfeita 
ou incompleta dos órgãos genitais em 
qualquer nível genético ou orgânico, 
convertendo se em genitália ambígua 
Estado intersexo – Anomalias da 
diferenciação sexual (ADS) 
Classificação: 
• Pseudo-hermafroditismo feminino – 
ADS 46, XX 
o Genitália ambígua com os 
dois ovários 
o Hiperplasia Congênita da 
Suprarenal 
• Pseudo-hermafroditismo masculino – 
ADS 46, XY 
o Genitália ambígua com 
testículo 
o Síndrome de Swyer; 
disgenesia gonadal XY 
• Hermafroditismo verdadeiro – ADS 
ovotesticular 
o Presença de testículo e 
ovário, com ou sem 
genitália ambígua 
Revisando 
5ª semana – Pregas gonadais 
6ª semana – Células germinativas 
penetram a gônada indiferenciada 
(precursoras dos oocitos); Túbulos 
mesonefricos ou de Wolff (genitália 
interna masculina); túbulos 
paramesonéfricos ou de Muller 
(genitália interna feminina) 
TDF (fator determinante testicular) 
– Cromossomo Y 
Diferenciação testicular – 6ª 
semana 
Na 7ª semana – Células de sertoli 
– Cordões testiculares 
Capazes de manter alta 
concentração local de androgênios 
Células de Leyding (mesenquima 
dos cordões testiculares) – Produz 
androgênios na 8ª semana 
Processo de diferenciação é 
ATIVO 
Células de sertoli – MIF (fator 
inibidor mulleriano) – Ação local e 
unilateral 
A diferenciação ovariana é 
PASSIVA 
Começa duas semanas mais tarde 
que a diferenciação testicular 
 
XX – Ovário normal – Células 
germinativas sem Y se diferenciam 
em oogonias – Formas os folículos 
primordiais 
A diferenciação ocorre até a 
prófase I da divisão meiótica 
Ductos de muller – Útero, tubas 
uterinas e 2/3 superiores da vagina 
Ausência de MIF – Permite a 
diferenciação dos ductos de muller 
Remanescente dos ductos de wollf 
no sexo feminino – Hidátides de 
morghani e ductos de gartner 
Pseudo-hemafroditismo feminino 
ADS 46,XX 
Principais causas – Hiperplasia congênita da 
suprarrenal/uso de agentes androgênicos na 
gestação 
Genitália externa masculinizada em graus 
variáveis, em indivíduos de cariótipo 46,XX 
Gônadas e genitália interna feminina 
Hiperplasia congênita da suprarrenal 
Deficiência enzimática que compromete a 
cadeia da síntese de cortisol – Aumento de 
ACTH – Hiperplasia da suprarrenal – 
Produção excessiva de esteroides 
suprarrenais precursores vizinhos ao ponto 
de bloqueio 
Forma: 
• Forma clássica – Sintomas 
começam no nascimento 
• Forma tardia, leve ou não clássica – 
Se manifestam na infância tardia 
e/ou adolescência 
• Forma crítica – Achados 
laboratoriais positivos sem nenhuma 
manifestação clínica da doença 
• Portador são – algum grau de 
alteração genética, sem 
comprometimento da produção 
enzimática 
Deficiência da enzima 21-hidroxilase – Forma 
clássica: 
• Características virilizantes ao 
nascimento (hipertrofia do 
clitóris/orifício único da 
desembocadura uretral 
• Genitália ambígua 
• Variante – Forma clássica 
perdedora de sal – Diminuição 
acentuada da produção de 
mineralcorticoides (diarreia, vômitos, 
inapetência, choque por desequilíbrio 
eletrolítico) 
• Pode ocorrer crise “tipo addisoniana” 
– 
Hiponatremia/hipercalmemia/acidose 
metabólica 
Deficiência da enzima 21-hidroxilase forma 
não clássica: 
• Pubarca precoce 
• Hirsutismo 
• Irregularidade menstruais 
• Anovulação crônica 
• Infertilidade 
Diagnostico: 
• Aumento da 17-OH 
hidroxiprogesterona 
• Aumento da androstenediona 
• Teste de estimulo com ACTH – 
Não altera cortisol 
Deficiência da enzima 11-hidroxilase: 
• Acumulo de 11-desoxicortisona – 
Supressor da atividade da renina 
(quadro hipertensivo) 
• Genitália ambígua 
• Diagnostico, além das dosagens 
hormonais anteriores, os valores de 
desoxicortisol também estarão 
elevados 
Deficiência da enzima 3beta-desidrogenase: 
• Em geral, a produção de 
mineralocorticoide é normal na 
forma tardia 
• Hirsutimo e irregularidade 
menstruais são comuns na fase 
tardia 
Diagnostico: 
• DHEA 
• S-DHEA 
• 17-OH-Pregnenolona 
• Pregnenolona 
Tratamento: 
• Baseia-se no bloqueia da atividade 
da glândula, por meio dos 
glicocorticoides, para diminuir ACTH 
(Inibição de produção de esteroides 
pela suprarrenal) 
• Abordagens cirúrgicas para genitália 
ambígua 
• Agentes anti-androgenicos: 
ciproterona, espirolactona, finasterida 
ATENÇÃO NA FORMA TARDIA – 
PACIENTES COM SINAIS DE 
HIPERANDROGENISMO QUE ENGRAVIDAM 
Pseudo-hemafrodismo masculino 
ADS 46,XY 
Produção inadequada de testosterona ou 
MIF 
Deficiência dos receptores celulares a 
testosterona 
Deficiência de 5-alfa redutase 
Genitália externa pouco masculinizada ou 
feminilizada em indivíduos com cariótipo XY 
Gônadas e genitália interna masculina 
Em alguns casos tem algum grau de 
formação de genitais interna feminina 
Forma completa, PHM familiar incompleto 
tipo I e II, síndrome de Swyer 
Forma completa: 
• Genitália externa feminina 
• Vagina curta e em fundo cego 
• Deficiência total de receptores de 
androgênios 
• Apresentam desenvolvimento 
mamário normal 
• Pouca pilificação 
• Genitália interna não se desenvolve 
• Deve-se retirar o testículo pelo risco 
de malignização 
PHM familiar incompleto tipo I: 
• Genitália externa com grau variáveis 
de diferenciação 
• Vagina curta e em fundo cego 
• Deficiência parcial de receptores de 
androgênios 
• Apresentam desenvolvimento 
mamário normal 
• Pouca pilificação 
• Genitália interna não se desenvolve 
• Deve-se retirar o testículo pelo risco 
de malignização 
PHM familiar incompleto tipo II – Deficiência 
de 5-alfa redutase 
• Testículos são funcionalmente 
normais – Na puberdade pode 
ocorrer algum grau de virilização de 
acordo com o grau de deficiência 
Síndrome de Swyer: 
• Apresentam perda do tecido 
testicular antes da 7ª semana de 
vida embrionária 
• Falha na produção de testosterona 
e MIF 
• Genitálias externa e interna feminina 
• Falha no desenvolvimento puberal 
• Amenorreia primaria 
Hermafroditismo verdadeiro 
Diagnostico obrigatoriamente 
anatomopatológico – Presença de tecido 
gonodal feminino e masculino na mesma 
paciente, não necessariamente na mesma 
gônada 
Muito comum ambiguidade genital, muita das 
vezes o sexo feminino predomina 
Quando suspeitar de malformação genitais: 
• Dismenorreia progressiva 
• Dor cíclica na presença de 
amenorreia 
• Abortos recorrentes 
• Partos prematuros 
• Sangramentos uterinos anormais 
• Infertilidade 
• Dispareunia 
• Dificuldade de realizar ou manter o 
ato sexual 
Hipoplasia uterina/ agenesia – Síndrome de 
Mayer-Rokitasnky-Kuster-Hauser 
Associada a alterações do esqueleto e a 
malformação do trato urinários superior 
Nos casos de anomalia vaginal, mas com 
útero funcionante – Dor cíclica, podendo 
chegar a abdômen agudo 
Muito comum a abordagem cirúrgica 
visando à formação/prolongamento da 
vagina (derivada do seio urogenital) 
Dosagens hormonais normais 
Cariótipo XX 
Fenótipo feminino