Neoplasia na infância

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Tumores e Lesões Semelhantes a Tumores da 
Lactância e da Infância 
Apenas 2% de todos os tumores malignos ocorrem na 
lactância e na infância; contudo, o câncer (incluindo a leucemia) 
conta com 9% das mortes nos Estados Unidos em crianças 
maiores do que 4 anos e até os 14 anos de idade, e somente 
os acidentes causam significativamente mais mortes. Os 
tumores benignos são ainda mais comuns do que os cânceres. 
A maioria dos tumores benignos não tem importância, porém, 
às vezes, causa complicações sérias em virtude da sua 
localização ou do rápido aumento de tamanho. 
Às vezes, é difícil separar, com base nos critérios 
morfológicos, as neoplasias ou tumores verdadeiros, das 
lesões semelhantes a tumores, no lactente e na criança. 
Nesse contexto, duas categorias especiais de lesões 
semelhantes a tumores deveriam ser diferenciadas dos 
tumores verdadeiros 
- O termo heterotopia (ou coristoma) é aplicado às células ou 
aos tecidos microscopicamente normais que estão presentes 
em localizações anormais. Exemplos de heterotopias incluem 
um resto de tecido pancreático descoberto na parede do 
estômago ou do intestino delgado, ou uma pequena massa de 
células adrenais encontrada nos rins, pulmões, ovários ou em 
outro lugar. Esses restos heterotópicos são usualmente de 
pequeno significado, porém eles podem ser confundidos 
clinicamente com neoplasias. Raramente, eles são sítios de 
origem de neoplasias verdadeiras, produzindo o paradoxo tal 
como um carcinoma suprarrenal surgindo no ovário 
- O termo hamartoma refere-se a um crescimento focal, 
excessivo, de células e tecidos nativos do órgão em que ele 
ocorre. Embora os elementos celulares sejam maduros e 
idênticos aos encontrados no resto do órgão, eles não 
reproduzem a arquitetura normal do tecido circundante. 
A linha de demarcação entre um hamartoma e uma neoplasia 
benigna é frequentemente não clara, já que ambas as lesões 
podem ser clonais. Os hemangiomas, linfangiomas, 
rabdomiomas do coração, adenomas do fígado e cistos do 
desenvolvimento dentro dos rins, pulmões ou pâncreas são 
interpretados por alguns como hamartomas e, por outros, 
como neoplasias verdadeiras. Suas inequívocas histologias 
benignas, entretanto, não excluem incômodos e raramente 
problemas clínicos com risco de morte em alguns casos. 
Hemangioma 
Os hemangiomas são os tumores mais comuns da lactância. 
Arquiteturalmente, eles não diferem daqueles que ocorrem 
nos adultos. Ambos os hemangiomas, cavernoso e capilar, 
podem ser encontrados, embora o último seja 
frequentemente mais celular do que nos adultos, um aspecto 
que é enganosamente preocupante. Nas crianças, a maioria 
está localizada na pele, particularmente na face e no couro 
cabeludo, onde produzem massas planas ou elevadas, 
irregulares, azul-avermelhadas; algumas das lesões planas 
maiores (consideradas por alguns como ectasias vasculares) 
são referidas como manchas vinho do Porto. Os hemangiomas 
podem aumentar juntamente com o crescimento da criança, 
porém, em muitos casos, eles regridem espontaneamente. Em 
adição aos seus significados estéticos, os hemangiomas 
podem representar uma faceta da desordem hereditária 
conhecida como doença de von Hippel-Lindau. Um subgrupo de 
hemangiomas cavernosos do SNC pode ocorrer em um 
contexto familiar; essas famílias são portadoras de mutações 
em um dos três genes da malformação cavernosa cerebral 
(MCC). 
 
Tumores Linfáticos 
Uma grande variedade de lesões é de origem linfática. 
Algumas delas — linfangiomas — são hamartomatosas ou 
neoplásicas, enquanto outras parecem representar dilatações 
anormais dos canais linfáticos preexistentes, conhecidos como 
linfangiectasias. Os linfangiomas são usualmente 
caracterizados por espaços císticos e cavernosos. Lesões 
dessa natureza podem ocorrer na pele, porém são mais 
frequentemente encontradas nas regiões mais profundas de 
pescoço, axila, mediastino, tecido retroperitoneal e outros 
lugares. Embora histologicamente benignos, eles tendem a 
aumentar de tamanho após o nascimento, por acúmulo de 
líquido e por brotamento dos espaços preexistentes. Desse 
modo, eles podem invadir estruturas vitais, tais como as do 
mediastino ou dos troncos nervosos na axila, gerando 
problemas clínicos. A linfangiectasia, em contrapartida, 
usualmente apresenta-se como uma tumefação difusa de 
parte ou de toda uma extremidade; consideráveis distorção e 
deformação podem ocorrer como consequência dos linfáticos 
subcutâneos mais profundos, dilatados e esponjosos. A lesão 
não é progressiva e não se estende além da sua localização 
original. Contudo, pode criar problemas estéticos que são 
frequentemente difíceis de corrigir cirurgicamente. 
Tumores Fibrosos 
Os tumores fibrosos que ocorrem na lactância e na infância 
variam desde proliferações esparsamente celulares de células 
fusiformes (chamadas de fibromatoses) a lesões ricamente 
celulares indistinguíveis dos fibrossarcomas ocorrendo em 
adultos (designados de fibrossarcomas congênito-infantis). 
Entretanto, o comportamento biológico não pode ser predito 
com base apenas na histologia, porque, apesar das 
semelhanças histológicas com os fibrossarcomas adultos, as 
variantes congênito-infantis têm um prognóstico excelente. 
Uma translocação cromossômica característica, 
t(12;15)(p13;q25) foi descrita nos fibrossarcomas congênito-
infantis, a qual resulta na geração de uma transcrição 
fusionada ETV6-NTRK3. O produto normal do gene ETV6 é um 
fator de transcrição, enquanto o produto do gene NTRK3 
(também conhecido como TRKC) é uma tirosina cinase. Como 
as outras proteínas de fusão tirosina cinases descobertas 
nas neoplasias humanas, o ETV6-TRKC é constitutivamente 
ativo e estimula a sinalização através das vias oncogênicas 
RAS e PI-3K/AKT. Entre os tumores de tecidos moles, a 
transcrição fusionada ETV6-NTRK3 é única nos 
fibrossarcomas infantis, tornando-a um marcador diagnóstico 
útil.* 
Teratomas 
É um tumor formado por vários tipos de células germinativas, 
isto é, células que, após se desenvolverem, podem dar origem 
a diferentes tipos de tecido do corpo humano. Assim, é muito 
comum que no tumor surjam cabelos, pele, dentes, unhas e 
até dedos, por exemplo. 
Os teratomas ilustram a relação entre a maturidade 
histológica e o comportamento biológico. Eles podem ocorrer 
como lesões benignas císticas bem-diferenciadas (teratomas 
maduros), como lesões com potencial indeterminado 
(teratomas imaturos), ou como teratomas inequivocamente 
malignos (usualmente misturados com outro componente de 
células germinativas tumorais, como o tumor do seio 
endodérmico). Eles exibem dois picos de incidência: o primeiro 
aproximadamente aos 2 anos de idade, e o segundo no final 
da adolescência ou no começo da vida adulta. O primeiro pico 
são as neoplasias congênitas; as lesões que surgem mais 
tarde também podem ter origem pré-natal, porém são de 
crescimento mais lento. Os teratomas sacrococcígeos são os 
teratomas mais comuns da infância, contando com 40% ou 
mais dos casos. Eles ocorrem com uma frequência de um em 
20 mil a 40 mil nascimentos vivos, e são quatro vezes mais 
comuns nas meninas do que nos meninos. Tendo em vista a 
sobreposição dos mecanismos de teratogênese e de 
oncogênese, é interessante que aproximadamente 10% dos 
teratomas sacrococcígeos sejam associados com anomalias 
congênitas, primariamente defeitos do intestino posterior e 
da região cloacal e outros defeitos da linha média (p. ex., 
meningocele, espinha bífida), que se acredita não resultarem 
de efeitos locais do tumor. Aproximadamente 75% desses 
tumores são teratomas maduros, e cerca de 12% são 
inequivocamente malignos e letais. O restante é de teratomas 
imaturos; seus potenciais malignos correlacionam-se com a 
quantidade de tecido imaturo, usualmente elementos 
neuroepiteliais imaturos, que estão presentes. A maioria dos 
teratomas benignos é encontrada em lactentes jovens (< 4 
meses), enquanto as crianças com lesões malignas tendem a 
ser um pouco mais velhas. Outrossítios de teratomas na 
infância incluem os testículos, ovários e várias localizações na 
linha média, como o mediastino, retroperitônio, cabeça e 
pescoço. 
 
Epidemiologia e Diagnóstico Precoce do Câncer na 
Criança 
Introdução 
O câncer é uma doença celular e de etiologia multifatorial, 
independentemente de sua histogênese e de sua localização 
anatômica. 
Na faixa etária pediátrica, o câncer representa apenas cerca 
de 2% de todos os casos diagnosticados. No entanto, do 
ponto de vista epidemiológico, o câncer pediátrico configura-
se como uma das principais causas de óbito por doença, e a 
segunda maior causa de perda de potenciais anos de vida. 
Supostamente, a criança tem mais anos a perder, ou a 
ganhar, uma vez que sua expectativa de vida é maior que a 
do adulto. Atualmente, o índice de anos de vida ganhos por 
crianças com câncer só perde para o de mulheres com 
câncer de mama 
A extensão da disseminação do câncer depende de sua 
localização anatômica, do grau histológico, do tipo de 
diferenciação do tumor, de sua incidência na população, do 
grau de instrução e informação da população, da existência e 
da disponibilidade de exames ou técnicas válidas de detecção, 
capacitação e estado de alerta dos profissionais da saúde 
para a detecção e diagnóstico do câncer, além da 
acessibilidade das pessoas a esses exames, técnicas, 
programas e profissionais. O estadiamento clínico do câncer 
(extensão da doença) baseia-se no tamanho da lesão primária, 
em sua propagação para os linfonodos regionais e na 
presença ou ausência de metástases a distância 
O aumento de sobrevida da criança com câncer foi possível 
graças à disponibilidade de centros oncológicos pediátricos 
para realizar tratamento com equipe multidisciplinar e à 
existência de uma rede de investigadores e profissionais de 
saúde experientes que reconhecem a importância dos 
estudos clínicos randomizados como o melhor método para a 
identificação de estratégias terapêuticas com maior 
probabilidade de sucesso. O tratamento dos adolescentes, por 
sua vez, não tem obtido tanto sucesso se atendidos em 
serviços de oncologia clínica, e não pediátrica. 
Principais Diferenças entre o Câncer da Criança e do 
Adulto 
As neoplasias malignas mais frequentes na criança diferem 
daquelas típicas do adulto do ponto de vista topográfico, 
histológico e de evolução clínica. Na criança, os tumores 
malignos tendem a apresentar menores períodos de latência, 
crescem quase sempre rapidamente, são geralmente 
invasivos e respondem melhor à quimioterapia 
Na faixa etária pediátrica, o câncer geralmente afeta as 
células do sistema hematopoiético e os tecidos de 
sustentação; no adulto, acomete células dos epitélios que 
recobrem os diferentes órgãos. Os tipos mais frequentes de 
câncer em criança são as leucemias, os tumores do sistema 
nervoso central e os linfomas. Observa-se, entretanto, que 
há considerável variação mundial nessa ocorrência, 
geralmente relacionada a fatores demográficos e 
socioeconômicos da área estudada. 
s e socioeconômicos da área estudada. Em relação à 
terapêutica a ser instituída, observa-se que a quimioterapia é 
mais frequentemente indicada na criança, e a cirurgia, no 
adulto. Na criança/adolescente, raramente é possível a 
prevenção primária do câncer, pois os fatores ambientais 
exercem pouca ou nenhuma influência. Portanto, não existem 
medidas efetivas de prevenção primária para impedir o 
desenvolvimento do câncer na faixa etária pediátrica, exceto 
a vacinação contra hepatite B e contra papilomavírus humano 
(HPV). É fundamental, no entanto, atuar na prevenção 
secundária nessa faixa etária, principalmente por meio do 
diagnóstico precoce da doença, objetivando detectar o câncer 
em seu estágio inicial de desenvolvimento. 
Considerações Epidemiológicas 
A incidência anual do câncer pediátrico é de aproximadamente 
124 casos a cada milhão de habitantes brancos, e de 98 
casos por milhão de habitantes negros. Estima-se, assim, que 
sejam diagnosticados, anualmente, 7 mil novos casos de 
câncer 
Estudos têm demonstrado que a frequência de todos os tipos 
de câncer combinados, na criança e no adolescente, é 
geralmente maior no sexo masculino, nas crianças com menos 
de 5 anos de idade e no grupo de adolescentes entre 15 e 19 
anos 
Um aspecto peculiar do Sul e do Sudeste do Brasil é a maior 
incidência de tumor do córtex adrenal (TCA), se comparada a 
outras regiões do mundo. Enquanto nos Estados Unidos a 
incidência é de 0,3 por milhão de crianças com menos 15 
anos de idade10, e na França, de 0,2 por milhão de crianças 
nessa mesma faixa etária11, estima-se que no Paraná a 
incidência seja de 3,5 por milhão, ou seja, de 12 a 18 vezes 
maior do que nos países citados. Essa maior incidência está 
relacionada à mutação TP53 R337H, encontrada em todas as 
crianças com TCA, que as recebem de um dos progenitores. 
Ao analisar 30 famílias de crianças com tumores de córtex 
adrenal, foi possível demonstrar que a penetrância nos 
portadores da mutação R337H é de 9,9% 
No Brasil, há poucos registros de câncer de base populacional 
consolidados cujos dados estejam sendo coletados regular e 
ininterruptamente há vários anos. Por outro lado, há registros 
de base hospitalar, os quais apresentam características 
específicas da instituição a que se referem, servindo como 
controle de qualidade para o diagnóstico e tratamento nela 
realizados. 
Fatores de Risco para o Câncer 
Os estudos epidemiológicos evidenciam que a interação entre 
os fatores genéticos e a exposição ambiental seja o fator 
crítico para o desenvolvimento do câncer. Pesquisas 
realizadas sobre tipos específicos de câncer possibilitaram a 
associação da ocorrência com sexo, faixa etária, estilo de 
vida, padrão alimentar e fatores genéticos. Esses estudos 
visam a estabelecer fatores de risco para o câncer na 
criança e no adolescente e consideram, também, a 
implantação de estratégias de prevenção e intervenção 
Entre os fatores de risco envolvidos no câncer na criança e 
no adolescente, destacam-se a predisposição constitucional, 
representada por síndromes (xeroderma pigmentoso, 
carcinoma de células nevoides, tricoepitelioma familiar, 
disceratose congênita, polipose do cólon, neurofibromatose, 
doença de Lindau-Von Hippel), anomalias cromossômicas 
(síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, anemia de 
Fanconi, ataxia-telangiectasia, imunodeficiências), más-
formações congênitas, irmãos de paciente com câncer e 
sobreviventes de neoplasia maligna prévia 
Em relação aos fatores ambientais, devem-se considerar a 
radiação ultravioleta, a radiação ionizante e não ionizante, a 
exposição ao asbesto durante a infância, o dietilestilbestrol, o 
cloreto de vinila, o vírus de Epstein-Barr e o HTLV1, entre 
outros. Na criança, o retinoblastoma (tumor maligno 
intraocular) pode ser de origem genética em 40% dos casos. 
Entretanto, na faixa etária pediátrica, o câncer raramente é 
hereditário, e na maioria dos casos não apresenta história 
familiar e/ou associações com alterações genéticas ou 
congênitas 
Aspectos Diagnósticos 
No Brasil, infelizmente, um grande número de crianças e 
adolescentes com câncer chega aos serviços de atendimento 
especializado com a doença localmente avançada ou 
disseminada, em virtude da desinformação dos pais e/ou 
médicos, em função do medo do câncer ser diagnosticado, 
por causa da inespecificidade dos sinais e sintomas, bem 
como dos problemas sociais, econômicos e culturais ou das 
questões relacionadas às características de determinado tipo 
de tumor. O alto nível de suspeição deve estar presente no 
raciocínio médico, o que permite uma atenção especial a 
determinados sinais e sintomas, promovendo, dessa maneira, 
reconhecimento mais rápido da enfermidade. É importante 
que os pais estejam alertas para o fato de que a criança não 
inventa sintomas, e ao sinal de alguma anormalidade, devem 
levar seus filhos ao pediatra para avaliação. É igualmente 
relevante saber que, na maioria das vezes, esses sintomas 
sãosimilares aos de doenças comuns na infância. Mas isso 
não deve ser motivo para que a visita ao médico seja 
descartada, pois o câncer é uma doença mimetizante. Se o 
pediatra não encontrar alterações no exame físico, deve 
orientar os pais a retornarem caso os sintomas persistam. 
Para que seja feito o diagnóstico precoce do câncer infantil, a 
criança deve ter um acompanhamento pediátrico adequado e 
rotineiro. Quando houver alguma dúvida a respeito dos 
sintomas apresentados, a orientação é para procurar um 
pediatra e, se necessário, ouvir uma segunda opinião. A falsa 
ideia de que o câncer não tem tratamento, infelizmente, ainda 
é bastante comum. 
Caso o quadro clínico seja consistente com um diagnóstico de 
neoplasia maligna, torna-se imperativo o encaminhamento a 
um centro especializado de diagnóstico e tratamento do 
câncer infantojuvenil. 
O diagnóstico do câncer principia com a história clínica e o 
exame físico. A história clínica, fundamentada principalmente 
na queixa principal, é o primeiro passo no processo de 
diagnóstico. A história familiar e a presença de doenças 
genéticas ou de doenças constitucionais podem, também, 
auxiliar nas orientações para o diagnóstico. 
Os sinais e sintomas do câncer podem ser decorrentes da 
massa tumoral, de sua relação com tecidos vizinhos e/ou de 
sua disseminação a distância ou, mais raramente, secundários 
a substâncias secretadas pelo tumor. Na Tabela 1.3, estão 
listados os sinais e sintomas de alerta para que o pediatra 
reconheça a possibilidade de câncer e faça o diagnóstico 
precoce. 
 
 
 
Alterações ao hemograma, como leucocitose ou leucopenia, 
associadas principalmente à presença de neutropenia, ou, 
ainda, pancitopenia (diminuição de todas as três linhagens de 
células sanguíneas), podem refletir infiltração de medula 
óssea por neoplasias, geralmente leucemias, linfomas, 
neuroblastoma e retinoblastoma (por ordem de frequência). 
Os exames complementares necessários para diagnóstico e 
avaliação da extensão clínica da doença (estadiamento) variam 
de acordo com o tipo histológico da neoplasia maligna primária. 
Considerações Terapêuticas 
Aliada ao diagnóstico precoce, a abordagem terapêutica 
adequada tem influenciado de forma direta a possibilidade de 
cura dos pacientes, assim como sua qualidade de vida. O 
arsenal propedêutico tem auxiliado a elevação dessas taxas 
de cura, uma vez que possibilita melhor avaliação da extensão 
da doença, tornando possível a individualização terapêutica e 
poupando o paciente de toxicidades secundárias a um 
tratamento desnecessário. 
Nas crianças e adolescentes com câncer, as taxas de 
mortalidade diferem consideravelmente das taxas de 
incidência, em decorrência do progresso médico no 
diagnóstico precoce e no tratamento em centros oncológicos 
especializados, com consequente melhora na expectativa de 
vida. 
Em diversos centros oncológicos pediátricos, observa-se uma 
diferença substancial nas taxas de sobrevida em 
participantes de ensaios clínicos terapêuticos quando 
comparados àqueles realizados em hospitais gerais de câncer. 
Nos Estados Unidos, por exemplo, foi constatado que a 
probabilidade de uma criança sobreviver cinco anos após o 
diagnóstico de neoplasia maligna passou de 28% em 1960 
para aproximadamente 70% no final da década de 1980, em 
decorrência das estratégias anteriormente descritas. Na 
Alemanha, no período de 1987 a 1992, a taxa de sobrevida 
foi de 70%. 
No entanto, dependendo da história natural, da doença, do 
órgão afetado, do grau de disseminação e da diversidade de 
resposta à terapêutica antineoplásica, pode ocorrer 
acentuada variabilidade nas taxas de sobrevida entre crianças 
diagnosticadas com diferentes tumores. 
No Brasil, nos últimos anos, houve marcante melhora na 
sobrevida das crianças com câncer, decorrente da criação e 
do desenvolvimento, em 1981, da Sociedade Brasileira de 
Oncologia Pediátrica (Sobope) e do uso de protocolos 
cooperativos. Os resultados obtidos para a maioria dos tipos 
histológicos são similares aos de países desenvolvidos 
Em relação à conduta terapêutica, esta somente pode ser 
iniciada após a confirmação obtida pelo laudo citológico ou 
anatomopatológico e quando o estadiamento clínico da doença 
tiver sido avaliado pela realização de exames laboratoriais e de 
imagem. 
O tratamento é multimodal, variando de acordo com o tipo 
histológico e com o estadiamento. Pode incluir cirurgia, 
radioterapia, quimioterapia, imunoterapia e/ou transplante de 
medula óssea e de órgãos. 
O objetivo dos oncologistas pediátricos é a cura; porém, a 
qualidade de vida é um aspecto tão relevante a ser 
considerado no paciente com câncer quanto a sobrevida. 
Nesse sentido, é imprescindível encontrar tratamentos 
efetivos e menos tóxicos, sem, no entanto, diminuir as taxas 
de cura já alcançadas. É importante, também, enfatizar que 
quanto mais precoce for o diagnóstico, maior será a 
oportunidade de a doença se encontrar localizada e de o 
tratamento ser menos agressivo. Assim, a possibilidade de 
sequelas, a agressão emocional e um segundo câncer 
diminuirá consideravelmente. 
Cabe ressaltar, ainda, o papel do pediatra no 
acompanhamento de seu paciente junto à equipe da oncologia 
pediátrica, certificando-se do diagnóstico, tratamento e 
complicações e das condutas a serem adotadas durante e 
após a interrupção do tratamento. O pediatra deve continuar 
sendo sempre o vínculo entre a criança/ adolescente, a 
família e a equipe de oncologia pediátrica, beneficiando, desse 
modo, seus pacientes e evitando sobrecarga financeira e 
emocional para a família. 
Prevenção 
A prevenção primária em oncologia visa a interromper a 
evolução da doença por meio da ação antecipada com base no 
conhecimento de sua história natural. Na criança/ 
adolescente, raramente é possível fazer a prevenção 
primária do câncer. O risco de câncer em determinada 
população depende diretamente das características biológicas 
e comportamentais dos indivíduos que a compõem, bem como 
das condições sociais, ambientais, políticas e econômicas que 
os rodeiam. Considerando que a infância e a adolescência são 
períodos críticos do desenvolvimento, em que, além da 
formação de hábitos de vida, a exposição a fatores 
ambientais pode afetar a estrutura ou a função de órgãos, 
tecidos ou sistema corporal, comprometendo a saúde do 
adulto, é fundamental a orientação a fatores de risco 
conhecidos para o câncer, relacionados a exposições de longa 
duração. Portanto, a orientação em relação aos fatores de 
risco para a ocorrência do câncer na vida adulta pode e deve 
ser realizada pelo pediatra. As orientações para a prevenção 
de diferentes tipos de câncer secundários ao hábito de 
fumar, para uma alimentação adequada (alimentos pobres em 
gordura, ricos em fibras, isentos de aflatoxinas, nitritos, 
hidrocarbonetos aromáticos policíclicos), redução das 
infecções com agentes carcinogênicos (bactéria Helicobacter 
pylori, vírus da hepatite B, vírus Epstein-Barr, HPV tipos 16 e 
18, HIV e HTLV1, entre outros), cuidados com o meio ambiente 
(evitar exposição excessiva ao sol e exposição a radiações), 
evitar o sedentarismo, a higiene precária e exposições 
ocupacionais (benzeno, amianto, agrotóxicos e outras), devem 
sempre ser realizadas pelo pediatra. 
Na criança é imprescindível atuar na prevenção secundária, 
principalmente pelo diagnóstico precoce da doença. Outra 
modalidade de prevenção secundária é o rastreamento, que 
nas crianças não se mostra efetivo ou é restrito a uma 
pequena porcentagem de pacientes, como aqueles com 
determinadas malformações e síndromes genéticas. 
Considerando que na criança o retinoblastoma pode ser 
hereditário, é importante, nesses casos, a realização do 
aconselhamento genético. 
Atualmente, o desenvolvimento de testes genéticos permite 
identificar mutações em genes supressores de tumor, 
identificando, assim, portadores de risco. No entanto, deve-se 
estar alerta para as possíveis consequências éticas, 
psicossociais e econômicas da identificaçãona 
criança/adolescente de um risco aumentado para o câncer 
na vida adulta. Assim, tão importante quanto o tratamento do 
câncer em si é a atenção dada aos aspectos sociais da 
doença, uma vez que a criança está inserida no contexto da 
família. A cura não deve se basear somente na recuperação 
biológica, mas também no bem-estar e na qualidade de vida do 
paciente, bem como em sua reinserção social. Por essa razão, 
o apoio psicossocial deve estar inserido no tratamento desde 
seu início. 
Chances de cura, a sobrevida, a qualidade de vida do 
paciente e a relação efetividade/custo da doença são 
maiores quanto mais precoce for o diagnóstico do câncer. O 
tratamento do câncer inicia-se com o diagnóstico e o 
estadiamento corretos. Deve ser efetuado em centro 
especializado pediátrico, por equipe multiprofissional, 
compreendendo diversas modalidades terapêuticas 
(quimioterapia, cirurgia, radioterapia, imunoterapia, transplante 
de célula-tronco hematopoética e/ou de órgãos), aplicadas de 
forma racional, individualizada e de acordo com o tipo 
histológico e a extensão clínica da doença. Dependendo da 
história natural, do órgão afetado, do grau de disseminação e 
da diversidade de resposta à terapêutica antineoplásica, pode 
ocorrer acentuada variabilidade entre as taxas de sobrevida 
nas crianças diagnosticadas com diferentes tumores. 
 
Leucemias Agudas 
A evolução do conhecimento sobre as drogas quimioterápicas, 
a biologia da leucemia e o manuseio dos eventos adversos da 
quimioterapia e radioterapia permitiram melhorar os 
resultados do tratamento da leucemia linfoide aguda (LLA). 
Dados de literatura mostram índices de cura para LLA de 70 
a 80%. A análise da sobrevida livre de eventos (SLE) em 14 
anos dos pacientes tratados no protocolo GBTLI-LLA (Grupo 
Brasileiro para o Tratamento da LLA Infantil) mostrou que a 
raça negra e o estado nutricional de subnutrição tiveram 
impacto negativo na SLE desses pacientes. Contudo, o 
prognóstico da leucemia mieloide aguda (LMA) precisa 
melhorar, já que, atualmente, encontram-se bons resultados 
em apenas 25 a 51% dos casos4,5, especialmente por conta 
da resistência a múltiplas drogas e da mortalidade relacionada 
ao tratamento. 
A LLA (leucemia linfática aguda) origina-se a partir de uma 
alteração somática em uma célula linfoide B ou T progenitora, 
levando ao crescimento desordenado e à proliferação clonal 
dessa célula (blasto), o que faz que as células normais da 
medula óssea tenham sua produção alterada, resultando em 
anemia, sangramento e infecções. O mesmo ocorre na LMA 
(leucemia mieloide aguda), porém as células afetadas são os 
precursores mieloides, eritroides ou megacariocíticos. 
Considerações epidemiológicas 
A leucemia aguda representa 25 a 30% dos casos de câncer 
em pediatria. A LLA responde por 80% dos casos; a LMA, 
por 15 a 20%, e a leucemia mieloide crônica (LMC), por 5%. 
Nos Estados Unidos, estima-se que ocorram 3 a 4 casos de 
LLA a cada 100 mil crianças brancas e 500 casos novos por 
ano de LMA. No Brasil, em cada 10 a 15 casos de câncer em 
menores de 15 anos de idade, 4 são de LLA, e os dados 
sobre LMA em pediatria são escassos. 
A LLA tem seu pico de incidência entre 2 e 4 anos de idade, 
com maior incidência para o sexo masculino e raça branca; na 
LMA, no entanto, ocorre maior acometimento em crianças 
com menos de 1 ano de idade e em adolescentes. 
A incidência da leucemia na infância está aumentando, 
conforme demonstrado no estudo europeu de base 
populacional (aumento de 1,4% de 1970 a 1999) e no estudo 
Great Britain, que observou incremento de 3,83 para 4,61 
por 100.000 indivíduos, nos períodos de 1971- 975 e 1996-
2000, respectivamente. Em contraste, o estudo realizado 
nos quatro países nórdicos (Dinamarca, Finlândia, Noruega e 
Suécia) observou que a incidência da leucemia na infância 
permanece estável na taxa de aproximadamente 3,3 casos 
por 100.000 crianças abaixo de 15 anos no período de 1983 
a 2002, após um aumento da incidência no período de 1975 a 
1983. 
Considerações etiológicas 
Tanto a LLA como a LMA podem estar associadas a fatores 
ambientais ou genéticos. Radiação ionizante, quimioterapia, 
produtos químicos, fumo, ingesta de álcool materno e dieta 
com excesso de inibidores de topoisomerase II (frutas e 
vegetais com flavonoides; chá, vinho e chocolate com 
catequinas; cafeína) podem estar associados a um maior risco 
de LMA ou síndrome mielodisplásica. Várias síndromes estão 
associadas à LLA ou LMA, como as de Down e de Bloom, 
anemia de Fanconi, ataxia telangiectasia, entre outras; no 
entanto, essas síndromes respondem por menos de 10% de 
todos os casos de leucemia em pediatria. Observam-se 
também ocorrência de leucemia familiar e alta incidência de 
leucemia em gêmeos idênticos. Mutações no gene p53 podem 
estar relacionadas à LLA. 
Risco aumentado para LLA associado ao peso mais elevado de 
nascimento foi observado em estudo publicado por Hjalgrim e 
colaboradores. 
Considerações fisiopatológicas 
O conhecimento da citogenética permite reconhecer que a 
LLA é uma doença clonal originada a partir de um precursor 
da medula óssea, com os blastos leucêmicos de um mesmo 
paciente apresentando a mesma alteração cromossômica 
numérica ou estrutural. O rearranjo dos genes da 
imunoglobulina (Ig) e do receptor de célula T (TCR) são os 
mesmos em todas as células doentes. A LLA surge a partir 
de mutações espontâneas que podem ocorrer durante o 
desenvolvimento normal dos linfócitos, já que existe atividade 
mutagênica no processo de rearranjo gênico e a taxa de 
multiplicação dessas células é alta. 
As alterações podem estar na expressão de proteínas dos 
genes p53 (supressor de tumor), MDM2 (inativa p53), p16 ou 
p15, ou nos genes dos cromossomos 9p, WT1 (localizado 
11p13), TEL e KIP1 (localizado em 12p12-p13). O gene p53 é 
importante na LLA; ele sofre mutações (deleções ou 
rearranjos gênicos) que levam à produção de proteína p53 
alterada. 
Os blastos leucêmicos mantêm algumas características das 
células normais, expressando moléculas receptoras de 
antígenos e glicoproteínas de superfície de membrana, 
refletindo o estágio de parada de maturação celular. O estudo 
imunofenotípico permite avaliar esse estágio. 
As alterações genéticas e de imunofenotipagem são 
importantes como fatores prognósticos para o tratamento e 
para a sobrevida. 
Aspectos clínicos 
A história e o exame físico de qualquer paciente devem ser 
minuciosos, uma vez que os sintomas da leucemia são 
inespecíficos, podendo mimetizar doenças comuns da infância. 
O quadro clínico depende do grau de infiltração da medula 
óssea e de extensão de doença extramedular, e geralmente 
resulta de anemia, plaquetopenia e neutropenia, podendo 
estar presente há dias ou meses. Portanto, deve-se atentar 
a palidez, fadiga, anorexia, sangramentos, febre, 
hepatoesplenoadenomegalia e, especialmente, dor óssea, 
artrite e artralgia. A linfonodomegalia está presente em 
aproximadamente 50% das crianças com LLA. Distúrbios de 
coagulação são mais frequentes na LMA6. 
Muitas vezes, as crianças queixam-se de dores em membros 
ou artralgia, cuja causa geralmente é benigna. Deve-se ter 
em mente que a leucemia pode principiar com alterações 
ósseas e articulares, às vezes com hemograma ainda normal. 
Assim, é imperativo que esses pacientes sejam 
acompanhados regularmente pelo pediatra, para que a 
diferenciação entre leucemia e doenças não malignas – como 
artrite reumatoide juvenil, osteomielite ou pioartrite – seja 
feita o mais rápido possível, evitando, desse modo, equívocos 
ou atrasos no diagnóstico e tratamento. Barbosa e 
colaboradores13 encontraram, no momento de diagnóstico de 
leucemia, 62% dos casos com presença de dor 
musculoesquelética e 13% com artrite. Na suspeita de doença 
reumática ou púrpura trombocitopênica, deve-se coletar o 
mielograma antes do início do tratamento com corticosteroide 
Os sintomas gastrintestinais, como dor abdominal, náusea e 
vômito, distensão abdominal, obstipação, diarreiae hemorragia 
digestiva, quando de etiologia desconhecida, também podem 
entrar no diagnóstico diferencial das leucemias em pediatria. 
Podem ocorrer infiltração leucêmica extramedular no sistema 
nervoso central (SNC), gânglios, fígado, baço, rins, testículos, 
ovários, olhos e pele. Na LMA, os mais comuns são em SNC e 
pele – cloroma, o qual acomete mais a região periorbitária. 
Alguns subtipos de LMA estão associados à hipertrofia 
gengival. A infiltração clínica do testículo é rara, unilateral, 
com dor e aumento de volume. 
Geralmente, o comprometimento de SNC é assintomático. 
Quando ocorre sintomatologia em SNC, o paciente pode 
apresentar cefaleia, náuseas, vômitos, letargia, irritabilidade, 
papiledema ou rigidez de nuca. O comprometimento isolado de 
nervos cranianos (VII, III, IV e VI) pode indicar a presença de 
leucemia em SNC. A obesidade pode ser uma rara 
manifestação de doença em SNC por infiltração do 
hipotálamo, causando hiperfagia e ganho de peso patológico. O 
exame do líquor coletado por punção lombar revela aumento 
de pressão, de celularidade e de proteínas. No paciente 
assintomático, encontram-se apenas blastos leucêmicos no 
líquor, com ou sem pleocitose 
Qualquer número de linfoblastos encontrados no líquor de LLA 
está associado a prognóstico pior, diminuindo a sobrevida do 
paciente. Atualmente, classifica- -se a leucemia em SNC na 
LLA como SNC-1 (sem linfoblastos), SNC-2 (< 5 
leucócitos/mm3, com blastos) e SNC-3 (≥ 5 leucócitos/mm3 
com blastos, massa cerebral ou paralisia de nervo craniano). 
Leucemia Mieloide Crônica 
Caracteristicamente uma doença que surge entre a quarta ou 
quinta décadas de vida, a leucemia mieloide crônica (LMC) 
raramente ocorre na faixa etária pediátrica. No entanto, 
apresenta aspectos biológicos e quadro clínico semelhantes 
aos dos adultos. Foi a primeira doença neoplásica a ser 
descrita com um marcador citogenético característico, o 
cromossomo Filadélfia (cromossomo Ph). Posteriormente, esse 
cromossomo foi identificado como resultado da translocação 
entre o cromossomo 9 e o 22. Portanto, a LMC é uma 
desordem mieloproliferativa associada ao cromossomo Ph 
e/ou à fusão do gene BRC-ABL (BCR no cromossomo 22 e 
ABL no 9).* 
Em comum com as leucemias agudas, sua biologia tem a 
origem clonal e a presença de rearranjo cromossômico 
específico no estágio primitivo da maturação da célula-tronco 
hematopoiética. Essa leucemia se distingue das leucemias 
agudas por manter sua capacidade de maturação com 
acúmulo de células com características maduras, geralmente 
granulócitos e plaquetas, aparentando processo crônico. 
Dessa forma, ao contrário das leucemias agudas, nas quais 
ocorrem sinais de falência medular, a LMC apresenta- -se 
como síndrome mieloproliferativa crônica, oligo ou 
assintomática na fase crônica. Os sintomas dessa fase são 
relacionados à contagem leucocitária alta e à proliferação 
mieloide extramedular, com hepatoesplenomegalia. 
A LMC tem curso clínico trifásico, sendo que a fase crônica 
está presente ao diagnóstico em aproximadamente 85% dos 
casos. Na fase acelerada ocorre falha progressiva na 
diferenciação neutrofílica, e a contagem de leucócitos é mais 
difícil de ser controlada. Na agudização ou crise blástica, há 
falta de diferenciação dos blastos mieloides ou linfoides, uma 
condição que lembra a leucemia aguda. 
Considerações epidemiológicas 
A LMC representa 5% das leucemias diagnosticadas em 
crianças até 15 anos de idade e é relatada em todos os 
países. Não há fator etiológico determinado, porém a 
exposição à radiação ionizante, como a que ocorre em 
acidentes atômicos, aumenta a frequência da LMC. 
Aspectos clínicos 
Esse tipo de leucemia apresenta nenhum ou poucos sintomas. 
Quando presentes, estão relacionados à alta LEUCEMIAS 
contagem leucocitária e à hepatoesplenomegalia, a qual 
também pode ser de pequena monta, mas com capacidade de 
atingir grandes proporções, com comprometimento da 
expansibilidade torácica. Pode haver sintomas inespecíficos, 
como mal-estar, sudorese, cansaço fácil, inapetência, 
emagrecimento e aumento do volume abdominal, com 
plenitude pós-prandial.* 
A proliferação de células precursoras hematopoiéticas fora 
da medula óssea é responsável pelo aumento do fígado e do 
baço. Mais raramente pode haver infiltração de outros 
tecidos, ocasionando verdadeiras massas tumorais, chamadas 
de cloroma. Quando essa proliferação acomete órgãos 
nobres, como o canal medular ou o SNC, o diagnóstico e as 
medidas terapêuticas podem exigir ações emergenciais para 
preservar as funções vitais. Trata-se, portanto, de urgência 
oncológica. 
A fase em que os sintomas são escassos e o hemograma não 
apresenta células imaturas ou blásticas é denominada de fase 
crônica. Geralmente, o diagnóstico é suspeitado pelo achado 
de hepatoesplenomegalia e o hemograma mostra leucocitose 
acentuada, podendo chegar a mais de 100.000 
leucócitos/mm3, com predomínio de neutrófilos maduros. Nas 
fases acelerada e de agudização, ocorre aumento da 
contagem de células imaturas (blastos), podendo haver anemia 
e plaquetopenia. Na evolução, o quadro assemelha-se ao das 
leucemias agudas, com sinais de falência medular. Na leucemia 
aguda secundária, a linhagem da célula blástica é mieloide em 
70% dos casos, mas em 25% das vezes pode ser linfoide. 
Resumo 
A detecção correta da leucemia é importante, uma vez que a 
chance de cura do paciente está na presteza do diagnóstico 
e tratamento por médico especialista e experiente. Um 
diagnóstico inadequado de púrpura trombocitopênica 
imunológica (PTI) ou artrite reumatoide juvenil (ARJ), com uso 
de corticosteroide, é suficiente para interferir no 
prognóstico de cura da criança. A história clínica e o exame 
físico devem ter achados decorrentes de anemia, 
plaquetopenia e neutropenia. O hemograma pode apresentar 
leucopenia à hiperleucocitose, com neutropenia, anemia e 
plaquetopenia. O aspirado de medula óssea fornece 
informações sobre a morfologia, imunologia e citogenética da 
leucemia. O tratamento será definido pelo hematologista ou 
oncologista pediátrico. 
Linfoma não Hodgkin 
A evolução da oncologia permitiu que cerca de 75% dos casos 
de linfoma não Hodgkin (LNH) pediátricos fossem curados. 
Esses linfomas são neoplasias do sistema linfoide que se 
originam a partir de células imaturas linfoides T ou B; mais de 
90% dos casos apresentam alto grau de malignidade 
Classificação 
- neoplasia de precursor de células B, incluindo leucemia-
linfoma linfoblástico de precursor B; 
- neoplasia de precursor de células T, incluindo leucemia-
linfoma linfoblástico de precursor T; 
- neoplasia madura ou periférica de células B, incluindo 
leucemia-linfoma de Burkitt, linfoma B de alto grau Burkitt-
like, linfoma B de grandes células difuso e subtipo linfoma B 
de grandes células mediastinal (tímico); 
- neoplasia madura ou periférica de células T e natural killer 
(NK), incluindo linfoma de grandes células anaplásico, CD30+, 
células T e null cell 
Considerações epidemiológicas 
A terceira causa de câncer em pediatria é o linfoma (DH e 
LNH), principalmente em menores de 20 anos de idade, 
respondendo por 15% das neoplasias em pediatria. 
O LNH acomete qualquer faixa etária, especialmente em 
torno dos 10 anos de idade, e é mais comum em meninos e 
em brancos. Vale ressaltar que, na África Equatorial, 50% 
dos casos de câncer em pediatria são linfomas, em especial o 
de Burkitt, em razão da alta incidência de infecção pelo EBV 
que ocorre nessa população. Nas síndromes de 
imunodeficiência congênita (síndrome de Wiskott-Aldrich, 
síndrome linfoproliferativa ligada ao X, ataxia-telangiectasia) ou 
adquirida (imunossupressão pós-transplante de medula óssea, 
HIV), há maior chance de desenvolvimento do LNH.* 
Nos países desenvolvidos, cerca de 40% dos LNH são do tipo 
Burkitt, 35% são linfoblásticos, 10 a 15% são de grandes 
células (anaplásico ou difuso) e o restante de outras 
histologias raras. O LNH tipo Burkitt é o subtipo histológico 
maiscomum em Recife e na África Equatorial17. No estudo 
realizado no Instituto Materno-Infantil Professor Fernando 
Figueira (IMIP), de Recife, observaram-se 78,2% dos casos 
como LNH Burkitt, 10% como LNH linfoblástico e 11,8% como 
LNH de grandes células. O LNH Burkitt pode ser endêmico 
(associado ao EBV), esporádico ou associado à 
imunodeficiência.* 
Considerações fisiopatológicas 
O LNH e a leucemia linfoide aguda (LLA) representam 
diferentes estágios de evolução de uma mesma doença, de 
modo que a terapia para ambos pode ser semelhante. 
Aspectos clínicos 
No LNH Burkitt esporádico, é possível haver tumor abdominal 
com dor, sinais de intussuscepção, alteração do hábito 
intestinal, náuseas, vômitos e sangramento gastrintestinal. 
Cerca de 25% dos casos aparecem como massa em fossa 
ilíaca direita, o que pode ser confundido com apendicite. Pode-
se encontrar envolvimento de rins, pâncreas, gânglios, 
ovários, derrame pleural e ascite. O comprometimento isolado 
das amígdalas pode ocorrer e ser diagnosticado após 
amigdalectomia. 
No LNH Burkitt endêmico é comum o comprometimento das 
mandíbulas ou maxilas, mas também pode manifestar-se com 
massa abdominal. O comprometimento do SNC é mais comum 
do que nos casos esporádicos. 
No LNH linfoblástico de células T, ocorre massa mediastinal em 
50 a 70% dos casos, geralmente com derrame pleural. 
Tosse, cansaço, dispneia e desconforto respiratório grave 
por compressão direta de vias aéreas, além de compressão 
da veia cava superior (VCS), levando à síndrome da VCS, 
podem indicar a presença de massa mediastinal importante. 
Entre 50 e 80% dos pacientes apresentam adenomegalia 
cervical, supraclavicular ou axilar e há possibilidade de se 
encontrar derrame pericárdico, chegando a ocorrer sinais de 
tamponamento cardíaco. No entanto, quando há 
comprometimento de células B, observa-se doença mais 
limitada, comprometendo ossos, gânglio ou pele. 
Quando o caso for de LNH anaplásico de grandes células, 
espera-se encontrar sintomas sistêmicos, como febre e 
perda de peso. A massa pode ser ganglionar, mediastinal ou 
abdominal. Comprometimento de pele, ossos e 
hepatoesplenomegalia também podem ser encontrados. 
Pode haver infiltração de medula óssea com pancitopenia e 
dor óssea, esta última também presente em doença óssea. O 
comprometimento do SNC é mais comum no LNH tipo Burkitt 
e no linfoma linfoblástico, podendo manifestar-se por meio de 
cefaleia, distúrbios visuais ou paralisia de nervos cranianos 
Linfomas não Hodgkin raros em pediatria 
Os linfomas não Hodgkin indolentes de células B maduras são 
raros nas crianças, incluindo o linfoma folicular, e tendem a se 
apresentar com envolvimento de linfonodos cervicais. Há 
relato desse tipo de linfoma também com apresentação 
testicular. 
O linfoma da zona marginal é também um linfoma indolente de 
célula B e pode se apresentar como uma doença nodal ou 
uma doença extranodal. O linfoma de célula B extranodal da 
zona marginal cresce na mucosa associada ao tecido linfoide 
(MALT) e tem sido relatado em crianças. Usualmente se 
apresentam como uma doença localizada e são associados ao 
Helicobacter pylori e requer não mais do que terapia local, 
cirurgia e ou radioterapia, para a cura. 
Os linfomas de células T madura (periférica) e de células NK 
são um grupo heterogêneo de linfomas, agressivos, e que 
respondem mal ao tratamento. A micose fungoide é a forma 
mais comum de linfoma cutâneo de células T ocorrendo em 
adultos e aproximadamente 4% a 5% dos casos são 
diagnosticados em pacientes menores de 20 anos. 
Crianças e adolescentes com micose fungoide têm forma de 
apresentação clínica diferente dos adultos. 
O estadiamento do LNH obedece à classificação de Murphy: 
- estádio I: tumor único extranodal ou que envolve uma única 
estrutura anatômica (nodal), excluindo mediastino e abdome; 
- estádio II: tumor único extranodal com envolvimento de 
gânglios regionais. Acometimento de duas ou mais áreas nodais 
de um mesmo lado do diafragma. Dois tumores extranodais, 
com ou sem gânglios regionais, de um mesmo lado do 
diafragma. Ocorrência de tumor primário de trato 
gastrintestinal (geralmente ileocecal), com ou sem 
envolvimento de gânglios mesentérios associados, 
completamente ressecado; 
- estádio III: dois tumores extranodais de lados opostos do 
diafragma. Duas ou mais áreas nodais de lados opostos do 
diafragma. Tumor primário intratorácico (mediastino, pleura, 
timo). Doença primária abdominal extensa. Qualquer tumor 
paraespinal ou epidural; 
- estádio IV: envolvimento de medula óssea e/ou de 
SNC.Diagnóstico diferencial 
Deve ser feito com infecções e outras neoplasias de células 
pequenas, redondas e azuis (tumor de Ewing, neuroblastoma 
(NB), rabdomiossarcoma. 
Em pediatria, a adenomegalia é comum e pode ser um 
problema de diagnóstico, já que várias patologias podem se 
manifestar com essa sintomatologia. A etiologia mais comum é 
infecciosa, secundária a Staphylococcus aureus, 
Streptococcus beta-hemolítico, doença da arranhadura do 
gato, micobactéria não tuberculosa, toxoplasmose, 
mononucleose, CMV e HIV. Levantamento realizado no Instituto 
de Clínicas Pediátricas Bolívar Risso (ICPBR)25 mostrou que, 
de 80 pacientes com adenomegalia avaliados entre 1997 e 
2003, 29% apresentavam gânglios com mais de 2 cm de 
diâmetro (entre 2, 5 e 16 cm). Desses, 10 (43%) tiveram 
diagnóstico de neoplasia. Foram indicadas 10 biópsias, sendo 
confirmada neoplasia em 8 delas. Dos casos com menos de 2 
cm, todos eram de etiologia benigna. 
A presença de massa mediastinal também é um desafio 
diagnóstico, obrigando o médico a realizar melhor investigação. 
Estima-se que cerca de 40% delas sejam neoplasias, 
especialmente LNH, DH, leucemias e NB. Outro levantamento 
do ICPBR26 mostrou que, em 23 pacientes com massa 
mediastinal avaliados entre 1996 e 2003, 16 (69,5%) 
apresentavam patologias oncológicas (7 com DH, 5 com LNH, 
3 com NB e 1 com LLA). A hiperplasia tímica foi observada 
em 7 pacientes (30,5%), com as seguintes características: 
idade entre 2 meses e 13 anos; quadro clínico variável, desde 
pacientes assintomáticos com achado de imagem ao raio X de 
tórax até cansaço ao mamar, refluxo gastroesofágico, 
dispneia e pneumonias de repetição; 1 caso foi efeito rebote 
após quimioterapia para LNH, em paciente fora de terapia 
por sete meses. A biópsia foi realizada em 3 casos que 
apresentaram massa importante, incluindo o paciente fora de 
terapia para LNH. O tratamento recomendado foi 
conservador. 
Aspectos gerais 
O conhecimento da história natural de cada subtipo de LNH, 
associado a melhores técnicas diagnósticas, tem permitido 
tratamento mais específico a cada subtipo. Os fatores 
prognósticos importantes dependem do estádio da doença e 
do DHL. Pacientes com doença limitada (estádios I e II) têm 
prognóstico melhor do que aqueles com doença avançada 
(estádios III e IV). Assim, instituiu-se tratamento quimioterápico 
mais agressivo para doença avançada, de modo que os 
resultados em termos de sobrevida tornaram-se iguais aos 
em fase inicial, apesar de apresentar toxicidade maior. O 
tratamento mais intensivo para LNH tipo Burkitt com 
infiltração no SNC ou na medula óssea também melhorou o 
prognóstico. DHL elevado está relacionado a um pior 
prognóstico. 
O manuseio do LNH exige cuidados especiais. Nos casos de 
massa mediastinal anterior, levando a desconforto 
respiratório grave, deve-se iniciar logo a quimioterapia ou, 
caso não se tenha ainda o diagnóstico, utilizar uma dose baixa 
de radioterapia. O linfoma de Burkitt, principalmente quando 
disseminado, tem o risco de causar síndrome de lise tumoral, 
à semelhança das leucemias agudas. No caso de massa 
epidural com sinais de compressão medular, se ainda não 
houver diagnóstico, deve-se iniciar a quimioterapia ou a 
radioterapia para rápida descompressão do canal medular. 
A sobrevida livre de eventos de pacientes tratados para LNH 
na infância variou entre 63 e 91%27-30. No Brasil, a maioria 
dos casos do IMIP(90, 9%) foi diagnosticada em estádio 
avançado (III ou IV). Mesmo assim, a sobrevida global em 5 
anos (70+/-4%) e a sobrevida livre de doença em 5 anos 
(68, 4+/-4%) encontradas são semelhantes aos países 
desenvolvidos20. O diagnóstico precoce pode melhorar esses 
resultados, uma vez que pacientes em estádios iniciais têm 
melhor prognóstico. 
Resumo 
A adenomegalia pediátrica é comum e pode ser um problema 
diagnóstico, já que várias patologias podem manifestar-se 
com essa mesma sintomatologia. Geralmente, gânglios que 
sugerem neoplasias são aqueles maiores que 2 cm, 
endurecidos, fixos, indolores e sem sinais flogísticos. Vale 
ressaltar que gânglios retroauriculares, supraclaviculares e 
epitrocleares devem ser investigados, independentemente de 
suas características iniciais. O conhecimento das 
adenomegalias é importante para a determinação da conduta 
diagnóstica e terapêutica adequada para cada paciente. 
Apesar de a maioria das crianças apresentar doenças 
benignas, é importante que o pediatra também inclua em seu 
diagnóstico diferencial as doenças neoplásicas, já que, nesses 
casos, o diagnóstico deve ser precoce para que o tratamento 
correto seja instituído, permitindo obtenção de chance de 
cura. O diagnóstico é baseado na história clínica e exame 
físico, devendo-se lançar mão, quando indicado, de exames 
complementares, como hemograma, culturas, sorologias, 
derivado proteico purificado (PPD), raio X de tórax e biópsia. 
Diagnóstico Diferencial dos Tumores Sólidos 
Um tumor é uma massa constituída pela multiplicação das 
células de um tecido, sem a estrutura dos processos 
inflamatórios ou parasitários conhecidos. Pode ser definido 
simplesmente como qualquer aumento de volume desenvolvido 
em uma parte qualquer do corpo. De acordo com seu 
comportamento e características biológicas, pode ser maligno 
ou benigno, conforme apresentação ou não da tendência a 
estender-se, a fazer metástase e cursar com recidiva após 
ablação. Os tumores sólidos representam cerca de metade 
das neoplasias pediátricas. Entre eles, o do sistema nervoso 
central (SNC) e as massas abdominais – representadas 
principalmente pelo tumor de Wilms e pelo neuroblastoma – 
são os tumores sólidos que, com maior frequência, acometem 
a infância. Outros tumores sólidos encontrados na faixa 
infantojuvenil são o retinoblastoma, os tumores ósseos, os 
sarcomas de partes moles, os tumores gonadais e outros 
menos frequentes. 
Tumores Abdominais 
Os tumores abdominais em crianças apresentam etiologia 
variada, cujo comportamento depende da sua histogênese, 
localização e relações com órgãos vizinhos. Sua avaliação 
requer urgência para determinar se a massa é maligna, se 
comprime órgãos vitais ou se há hemorragia. A história clínica 
e o exame físico, feitos com rigor, fornecem subsídios sobre 
a natureza do tumor. 
A idade é um fator importante para nortear o raciocínio 
diagnóstico. Tumores ou massas que são detectados no 
período neonatal são, na grande maioria das vezes, de 
natureza benigna, correspondendo na sua quase totalidade a 
malformações e defeitos do desenvolvimento embrionário. 
Conforme se afasta do período neonatal, maior a chance de 
malignidade da lesão. 
No lactente e na criança, existe um aumento significativo dos 
tumores malignos, sendo que sua localização no abdome já 
sugere malignidade. A frequência de massas retroperitoneais 
e aproxima-se de 80%, traduzindo um aumento das lesões 
não renais, enquanto a frequência de lesões renais 
permanece a mesma. Indícios da localização da massa no 
abdome são mostrados na Tabela 4.2. 
Os dois tumores abdominais malignos mais comuns na criança 
são o tumor de Wilms e o neuroblastoma. Além desses, são 
vistos tumores da adrenal — com maior frequência no 
Sudeste e no Sul do Brasil (São Paulo, Curitiba e Florianópolis) 
— tumores hepáticos e massas gonadais, representadas por 
tumores de células germinativas. Esses últimos podem ser 
gonadais (ovário ou testículo) ou extragonadais (mediastino, 
sacrococcígeo e intracraniano) e correspondem a um grupo 
heterogêneo de doenças com achados clínicos e histológicos 
distintos que influenciam o prognóstico. 
 
 
A remoção cirúrgica é curativa para teratomas maduros, 
teratomas imaturos de baixo grau e para os de ovário e 
testículos estádio I, que apresentem normalização dos 
marcadores no período pós-operatório. Nos tumores 
ovarianos, deve ser considerada, durante o ato cirúrgico, a 
retirada de amostras do ovário contralateral e dos linfonodos 
retroperitoneais. Em relação à orquiectomia, esta deve ser 
realizada após a ligação do cordão superior por acesso 
inguinal. O prognóstico dos tumores de células germinativas 
depende da localização primária da doença e da extensão ao 
diagnóstico. 
Tumor de Wilms 
- Epidemiologia 
Também conhecido como nefroblastoma, é o tumor maligno 
primário do rim mais comum e o segundo tumor maligno do 
retroperitônio na infância. A incidência é de 7 por 1 milhão de 
crianças com menos de 16 anos de idade, parecendo ser 
menor no Japão e em Cingapura e maior na Escandinávia, na 
África e no Brasil. A frequência desse tumor é igual entre os 
sexos, e cerca de 78% dos casos ocorrem na faixa etária 
entre 1 e 5 anos, com pico de incidência entre 3 e 4 anos. 
Geralmente ocorre de forma esporádica, mas 1% é de 
origem familiar. Algumas anomalias e síndromes genéticas têm 
sido associadas ao risco aumentado de tumor de Wilms, como 
a síndrome de Beckwith-Wiedemann (11p15.5), a síndrome 
WAGR, a síndrome de Denys-Drash e anomalias do trato 
geniturinário (criptorquidia, hipospadia, pseudo-
hermafroditismo, disgenesia gonadal, malformações renais e 
do sistema coletor). A aniridia e hemi-hipertrofia são 
anomalias congênitas mais raras, que se associam ao tumor 
de Wilms, orientando para a necessidade de exame clínico 
mais frequente. Alguns genes supressores estão 
reconhecidamente envolvidos na gênese do tumor de Wilms, 
entre eles o WT1, que codifica um fator de transcrição 
importante para o desenvolvimento normal do rim e das 
gônadas; a deleção 11p13, onde se localiza esse gene, 
determina o aparecimento do tumor de Wilms. Tem sido 
identificado nas síndromes WAGR e Denys-Drash e em alguns 
casos de tumor bilateral. Mutações específicas do WT1 têm 
sido descritas em apenas 10% ou menos dos casos 
esporádicos desse tumor. A deleção 11p15.5, associada ao 
gene supressor WT2, é vista em associação à síndrome de 
Beckwith-Wiedemann. A cópia do 11p15 perdida é derivada da 
mãe, sugerindo que o lócus 11p15 está sujeito ao fenômeno de 
imprint genômico. Cerca de 20% das síndromes associadas ao 
tumor de Wilms têm perda de alelo no braço longo do 
cromossomo 16. 
- Manifestações clínicas 
O tumor de Wilms é assintomático ou oligossintomático e, na 
maioria dos casos, descoberto pelos familiares ao acariciar, 
brincar ou banhar as crianças. Outra porcentagem desse 
tumor é vista pelo pediatra durante o exame físico de rotina. 
Por ser de crescimento insidioso, é comum que os pais não 
notem a presença da massa e achem que a criança está 
apenas engordando. As manifestações clínicas, em ordem de 
frequência, são: massa palpável (60%), hipertensão arterial 
(25%), hematúria (15%), dor abdominal (8%), obstipação 
intestinal (4%), perda de peso (4%) e infecção do trato 
urinário (3%) 
- Diagnóstico 
A avaliação inicial é feita com a realização de raio X simples do 
abdome, nas incidências posteroanterior e de perfil, para 
avaliar a localização da massa e a presença de calcificação. 
Outro procedimento importante no diagnóstico do tumor de 
Wilms é a realização de ultrassonografia abdominal, que 
fornece informações sobre tamanho, localização, presença 
de trombo em vasos renais e possibilidade de lesão no rim 
contralateral. É um exame de baixo custo, mas deve ser 
realizado por profissionais que tenham experiência em 
oncologia. De forma complementar, é necessária a realização 
da TC do abdome, para detectar lesões menos visualizadas, 
relações com órgãos vizinhose proceder ao estadiamento da 
doença. A radiografia de tórax ou a TC de tórax devem ser 
realizadas para verificar a presença de metástases 
pulmonares. 
- Tratamento 
O tratamento é constituído de cirurgia, quimioterapia e/ou 
radioterapia dependendo do estadiamento, e sempre deve ser 
feito em serviço especializado no diagnóstico e no tratamento 
do câncer infantojuvenil. 
Neuroblastoma 
- Epidemiologia 
É um tumor complexo, com comportamento biológico diverso, 
e ainda é um desafio para o pediatra oncologista. Esse tumor 
se origina nas células primordiais da crista neural que formam 
a medula adrenal e gânglios simpáticos. É o tumor mais comum 
entre os lactentes, correspondendo a 7% de todas as 
malignidades. Possui pico de incidência por volta dos 2 anos de 
idade. Cerca de 75% dos pacientes com essa neoplasia 
possuem menos de 4 anos de idade e 90% têm menos de 10 
anos. Raramente é visto em adolescentes com mais de 14 
anos. 
Existe um risco aumentado de neuroblastoma em pacientes 
com neurofibromatose, doença de Hirschsprung, 
heterocromia da íris, síndrome hidantoíno-fetal e síndrome 
álcool-fetal. Da mesma forma, tem sido relatada maior 
frequência em portadores da síndrome de Beckwith-
Wiedemann. 
De acordo com a localização, 40% estão presentes na 
adrenal, seguidos da cadeia paraespinhal (25%), tórax (15%), 
pescoço (5%) e pelve (5%). 
- Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas desse tumor diferem de acordo 
com sua localização, mas existe uma série de sinais e 
sintomas sistêmicos, além de síndromes paraneoplásicas 
associadas. O achado mais comum é o de massa palpável com 
origem ao longo da cadeia simpática periférica, sendo na 
maioria das vezes assintomática ou oligossintomática. A 
presença de metástases ao diagnóstico ocorre em 75% dos 
casos. Quando presentes, os sintomas relacionados às 
metástases determinam os achados clínicos. É comum 
encontrarem-se sintomas referentes à liberação de 
catecolaminas produzidas pelo tumor, como sudorese, 
hipertensão arterial, irritabilidade, rubor e palpitação*. A 
doença metastática determina queixa de dor óssea, achados 
de anemia decorrente da infiltração da medula óssea, 
proptose e equimose palpebral nos casos com metástase 
orbitária. Ptose palpebral (síndrome de Horner) pode ocorrer 
no neuroblastoma cervical. Em lactentes, são comuns as 
metástases hepáticas e a presença de nódulos subcutâneos, 
encontrados no grupo estadiado como IV S (de special), e que 
apresentam grande probabilidade de remissão espontâne. 
A presença de febre é um relato constantemente associado 
a esse tumor (37%). Manifestações neurológicas decorrentes 
da síndrome de compressão medular são observadas nos 
casos de neuroblastoma de localização paraespinhal (19%), 
chamando a atenção para queixas de fraqueza, 
formigamento, alterações no tônus muscular e dificulade para 
andar. Trata-se de uma emergência oncológica, necessitando 
intervenção cirúrgica descompressiva nas primeiras 24 horas 
do bloqueio medular sob o risco de irreversibilidade do quadro. 
Outra manifestação vista em neuroblastoma é a síndrome da 
opsomioclonia, também conhecida como síndrome da dança 
dos olhos, secundária ao comprometimento cerebelar, 
causada por anticorpos direcionados aos epítopos das células 
dessa região. Crianças que apresentam essa lesão possuem 
melhor prognóstico se tratadas com quimioterapia que 
aquelas que não são submetidas a essa modalidade 
terapêutica. Neuroblastoma associado à diarreia crônica e 
intratável, resultante da produção de um peptídeo vasoativo 
intestinal (VIP) pelo tumor, constitui a síndrome de Kerner-
Morrison; a remoção do tumor primário e o controle da 
doença são essenciais para a resolução da diarreia. 
- Diagnóstico 
Quanto aos exames diagnósticos, além dos de imagem já 
referidos para o tumor de Wilms, indica-se a RNM para os 
casos de tumor paraespinhal que necessitem de intervenção 
neurocirúrgica. 
O mapeamento de corpo inteiro com cintilografia utilizando 
metaiodobenzilguanidina (MIBG) é útil para estadiamento, pois 
as células do neuroblastoma apresentam afinidade pelo MIBG, 
detectando-se, assim, locais com atividade da doença. 
O hemograma com contagem de plaquetas é importante na 
avaliação, em decorrência da invasão da medula óssea por 
essa doença, estando indicada por ocasião do estadiamento a 
realização de vários aspirados e ao menos duas biópsias de 
medula óssea. 
Em todas as crianças com suspeita de neuroblastoma, devem 
ser dosados os produtos da degradação das catecolaminas, a 
dopamina, o ácido vanilmandélico e o ácido homovanílico, na 
urina ou no sangue. Essas substâncias funcionam como 
marcador biológico da doença, normalizando com o seu 
controle e voltando a apresentar concentrações elevadas 
quando a doença recidiva. Chama a atenção que nem todos os 
pacientes apresentam alteração nesses marcadores 
biológicos ao diagnóstico, mas é imperativa sua dosagem nessa 
fase, a fim de orientar o acompanhamento da doença 
- Tratamento 
O tratamento envolve cirurgia, quimioterapia e utilização de 
modificadores da resposta biológica, devendo ser feito em 
centros especializados para tratamento do câncer 
infantojuvenil. O prognóstico depende de variáveis específicas, 
entre as quais estão a idade, o estadiamento, a determinação 
da expressão da amplificação do oncogene MYCN, a histologia 
e a determinação da ploidia do DNA, para classificar o grupo 
de risco. Vale ressaltar que esse tumor ainda apresenta 
resultados pouco alentadores para pediatras oncologistas, 
pois a maioria das crianças apresenta doença metastática ao 
diagnóstico. Chama-se a atenção para a possibilidade de 
amadurecimento desse tumor, que, em alguns casos, pode 
evoluir para cura espontânea. 
Tumores hepáticos 
- Introdução 
Os tumores hepáticos na infância podem ser classificados 
como malignos ou benignos, primários ou metastáticos. Na 
faixa etária pediátrica, aproximadamente 2/3 de todas as 
massas hepáticas são malignas. Entre os tumores primários 
do fígado, os mais comuns são: hepatoblastoma (43%), 
hepatocarcinoma (23%), tumores vasculares benignos (13%), 
hamartoma mesenquimal e sarcoma (6% cada), adenoma e 
hiperplasia nodular focal (2% cada) e outros tumores (5%). 
Uma lista com os vários tipos de neoplasias, tanto malignas 
quanto benignas, distribuídas pela idade de apresentação, 
pode ser visualizada na Tabela 4.3 
 
- Epidemiologia 
Após neuroblastoma e tumor de Wilms, os tumores epiteliais 
do fígado, hepatoblastoma (HBL) e hepatocarcinoma (HC) são 
a terceira neoplasia intra-abdominal mais comum na infância, 
correspondendo a cerca de 1% dos cânceres pediátricos13. 
Enquanto nos países ocidentais o HBL é o tumor hepático 
mais frequente, na Ásia e na África, o HC predomina, 
provavelmente por causa da grande prevalência de hepatite 
B nesses continentes. O HBL afeta principalmente lactentes 
e pré-escolares entre 6 meses e 3 anos de idade, embora 
neonatos e adolescentes com HBL já tenham sido descritos. 
Há predomínio do sexo masculino na taxa de 2:1, e o tumor 
ocorre tipicamente em pacientes da raça branca e no lobo 
direito do fígado. O HC ocorre principalmente após os 10 anos 
de idade e é o tipo mais comum de câncer hepático em 
adolescentes e adultos. 
- Etiologia 
O HBL tem sido associado com prematuridade ou baixo peso 
ao nascimento. Além disso, ocorre com maior frequência em 
indivíduos com polipose adenomatosa familiar e síndrome de 
Beckwith-Wiedemann, o que sugere um papel dos 
cromossomos 5 e 11 na sua patogênese. A perda da 
heterozigosidade no 11p15, observada em até 1/3 dos 
pacientes com HBL, é típica da síndrome de Beckwith-
Wiedemann, caracterizada por macroglossia, hipoglicemia 
neonatal por hiperinsulinismo, onfalocele, visceromegalia e 
hemi-hipertrofia. Assim como na população adulta, o HC na 
infância tem forte associação com o vírus da hepatite B. 
Indivíduos com doenças hereditárias, como tirosinemia do tipo 
1, deficiência de alfa-1-antitripsina e cirrose biliar, tambémapresentam incidência aumentada de HC. 
- Patologia 
O HBL é um tumor embrionário composto por células epiteliais 
hepáticas com ou sem componente mesenquimal. Atualmente, 
a maioria dos patologistas distingue apenas dois tipos 
morfológicos de HBL: o tipo epitelial e o tipo misto com seus 
respectivos subtipos: padrão misto sem e com 
características teratoides. Considera-se que a histologia 
puramente fetal está associada a um bom prognóstico, 
enquanto o subtipo indiferenciado de pequenas células prevê 
um prognóstico desfavorável. A histologia do HC em crianças 
e adolescentes é a mesma desse tumor em adultos. A 
variante fibrolamelar, que ocorre mais comumente em 
adolescentes e adultos jovens, nasce em fígado previamente 
normal, ao contrário da maioria do HC que cresce 
predominantemente em fígado cirrótico ou afetado pelo vírus 
da hepatite B ou C. 
Manifestações clínicas e exames complementares 
Tanto o HBL quanto o HC apresentam-se, geralmente, como 
uma massa abdominal assintomática. Perda de peso, anorexia, 
vômitos e dor abdominal indicam doença avançada. Icterícia, 
raramente encontrada em pacientes com HBL, é mais comum 
em indivíduos com HC, especialmente naqueles com doença 
hepática prexistente. Metástases a distância são encontradas 
em aproximadamente 20% dos pacientes com HBL e 
ocorrem principalmente nos pulmões. Disseminações para o 
SNC, ossos e outros órgãos são raras, mas têm sido descrita. 
São achados laboratoriais comuns em pacientes com HBL: 
anemia leve, normocrômica e normocítica, e trombocitose, 
que ocorre em 20% dos casos, secundária à produção de 
trombopoetina. Enzimas hepáticas e bilirrubinas estão 
geralmente normais nos pacientes com HBL, ao contrário do 
que ocorre em indivíduos com HC. Aproximadamente 90% das 
crianças com HBL e mais de 70% dos pacientes com HC têm 
níveis bastante elevados de alfafetoproteína (AFP), sendo 
este marcador muito utilizado clinicamente para monitorar a 
efetividade do tratamento e recorrência do tumor. As 
técnicas de imagem ocupam um papel importante no 
diagnóstico, estadiamento e tratamento dos pacientes com 
tumores hepáticos. 
Retinoblastoma 
- Epidemiologia 
É a neoplasia maligna intraocular mais comum em crianças; 
acomete cerca de 1 em cada 20.000 nascidos vivos. A 
incidência anual, nos Estados Unidos da América, é de 3,58 
por milhão de crianças até a idade de 15 anos. O 
retinoblastoma pode comprometer somente um olho 
(unilateral) ou ambos (bilateral). Em países desenvolvidos, a 
doença unilateral é diagnosticada durante o segundo ou 
terceiro ano de vida, enquanto a bilateral se manifesta mais 
precocemente, sendo diagnosticada no primeiro ano. A 
apresentação após os 5 anos de idade é rara 
- Manifestações clínicas 
A apresentação mais comum é a do reflexo ocular branco, ou 
sinal do “olho do gato”. Segue-se, em frequência, o 
estrabismo, o eritema conjuntival e a diminuição da acuidade 
visual. Tumores localizados próximos à mácula podem ser 
visualizados mais precocemente que aqueles localizados na 
periferia. Menos comumente, o retinoblastoma pode se 
manifestar por celulite orbitária, dilatação unilateral da pupila, 
heterocromia, nistagmo e atraso de crescimento. 
Embora a maioria das crianças com retinoblastoma tenha 
inteligência normal, até 5% podem apresentar retardo mental 
 
Com frequência, o tumor é inicialmente identificado pelos pais, 
que consultam, então, o oftalmologista. Fotografias feitas com 
flash podem salientar a mancha branca nos olhos, facilitando 
o diagnóstico. O pediatra deve estar atento para pesquisar o 
reflexo do “olho do gato” em consultas de rotina. 
O tumor pode se estender além do globo ocular através do 
nervo óptico, para o espaço subaracnóideo e para o cérebro. 
Por via hematogênica, causa metástases em ossos, medula 
óssea e fígado. Linfonodos regionais também podem ser 
comprometidos. 
Tumores de Partes Moles 
- Introdução e epidemiologia 
Os tumores de partes moles na criança constituem um grupo 
heterogêneo de doenças, frequentemente malignas e de 
origem mesenquimal ou de seus derivados (músculos, tecidos 
conectivos, fibroso e adiposo, tecidos de suporte e vascular). 
Nos Estados Unidos da América, a incidência anual dos 
sarcomas de partes moles é de 11 por um milhão de crianças 
e adolescentes com idade inferior a 20 anos, representando 
7,4% das malignidades primárias dessa faixa etária. 
Os sarcomas de partes moles apresentam incidência 
discretamente mais elevada no sexo masculino e na raça 
negra. Esses estão associados a distintas alterações 
cromossômicas, contrastando, assim, com a raridade de 
translocações observadas nos adultos. 
O rabdomiossarcoma (RMS) origina-se na musculatura 
estriada e é o sarcoma mais frequente entre crianças e 
adolescentes até os 14 anos de idade. Corresponde a 
aproximadamente 5% de todos os casos de câncer em 
pacientes com menos de 15 anos de idade, e cerca de 2/3 
dos casos ocorrem em crianças até 6 anos de idade. Outros 
tipos de sarcomas são raros e apresentam maior incidência 
em adolescentes. 
Histologicamente, o RMS pode ser classificado como 
embrionário, alveolar, indiferenciado e pleiomórfico. Os dois 
principais subtipos – o embrionário e o alveolar – apresentam 
alterações moleculares distintas que atualmente estão sendo 
utilizadas para diagnóstico e seguimento da doença. 
O subtipo embrionário é o mais frequente em crianças, 
correspondendo a cerca de 60 a 70% dos casos. Esse 
subtipo geralmente localiza-se na região da cabeça e pescoço, 
trato geniturinário ou paratesticular. 
O subtipo alveolar corresponde a 20% de todos os RMS. É 
mais frequente em adolescentes e geralmente acomete as 
extremidades, tronco e períneo. Os subtipos pleiomórfico e 
indiferenciado são raros e correspondem a cerca de 5% dos 
casos. 
- Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas variam de acordo com a localização 
do tumor primário e com a presença ou ausência de 
metástases. 
Os tumores de cabeça e pescoço podem aparecer na órbita, 
região oral, nasofaringe, seios paranasais, ouvido médio e 
região cervical. Esses tumores podem estender-se até o SNC 
por invasão direta, causando paralisia dos nervos cranianos, 
sintomas meníngeos e dificuldade respiratória, quando 
invadem o tronco cerebral. 
Os tumores localizados em tronco e extremidades são mais 
frequentes em adolescentes e ocorrem mais nas porções 
proximais dos membros inferiores. 
Queixas de hematúria, sangramento vaginal, massas polipoides 
exteriorizadas na vagina ou na uretra, obstrução urinária, 
obstipação intestinal e na presença de massa testicular ou 
paratesticular devem levantar suspeita para possibilidade 
diagnóstica de sarcoma em aparelho geniturinário. Os 
sarcomas de partes moles podem também ser encontrados 
no abdome e sua sintomatologia depende do local primário do 
tumor. Esses tumores podem, também, apresentar-se em 
outras localizações, porém com menor frequência. 
As metástases ocorrem mais frequentemente no pulmão, em 
osso e na medula óssea. A invasão do SNC pode ser 
observada nos tumores de cabeça e pescoço. 
Considerando que a presença de tumoração local é a 
manifestação mais encontrada da doença, é importante 
enfatizar ao pediatra a importância do monitoramento de 
qualquer tumoração em partes moles e indicar sua ressecção 
completa em caso de dúvidas em relação ao diagnóstico. 
Tumores do Córtex Supra-adrenal 
- Epidemiologia 
Os tumores do córtex adrenal (TCA) são raros e sua 
incidência é semelhante na maioria dos países, variando de 
0,2, na França, a 0,38 para cada milhão de crianças até 15 
anos de idade, na Inglaterra. Os Estados Unidos da América 
representam 1,3% dos carcinomas encontrados em crianças 
e adolescentes de até 20 anos de idade. 
No Sul e Sudeste do Brasil, contudo, há uma incidência 
aumentada desses tumores. A primeira evidência desse fato 
foi reportada por Marigo, Muller e Davies54, com relação às 
crianças de São Paulo. No Paraná, com base nos dados do 
Hospital de Clínicas da UniversidadeFederal do Paraná (HC-
UFPR) e levando em conta que outras instituições 
paranaenses atenderam crianças com TCA, foi possível 
estimar uma incidência de 3,4 casos novos para cada milhão 
de crianças de até 15 anos de idade55. Esse cálculo foi 
realizado para uma população paranaense total estimada em 
10 milhões de pessoas, sendo 3.500.000 desse total crianças 
com menos de 15 anos de idade, e mostra uma incidência 
aumentada de TCA no estado do Paraná, entre 10 e 15 vezes 
mais que a dos países com registros consolidados sobre 
câncer. Um trabalho recente corrobora essa primeira 
impressão, com dados de base populacional para a região 
metropolitana de Curitiba, permitindo inferir que a incidência 
de TCA é de 3,5 por milhão de crianças de até 15 anos de 
idade. 
Liou e Kay57, em revisão sobre TCA na criança, referem que 
“a literatura apresenta dois grandes grupos de populações de 
TCA pediátricos: o primeiro vem do sul do Brasil (Curitiba), 
onde a alta incidência rivaliza com taxas locais de tumor de 
Wilms, neuroblastoma e linfoma não Hodgkin. O segundo grupo 
de pacientes vem do restante do mundo”. De fato, quando se 
analisa a distribuição das neoplasias da criança no HC-UFPR, 
observa-se que, nos últimos 10 anos, foram atendidas 585 
crianças com neoplasias, das quais 7% eram TCA, 5,8% eram 
neuroblastomas e 4,1% eram tumores de Wilms (dados não 
publicados). 
Embora já tenham ocorrido avanços no conhecimento da base 
molecular dos TCA, sua origem e sua progressão ainda não 
estão totalmente esclarecidas. Um achado importante nos 
casos de TCA do Paraná foi o da mutação no gene de 
supressão tumoral, encontrada na linhagem germinativa 
(TP53 R337H), em 97,2% das crianças avaliadas. Trata-se de 
uma mutação de ponto, cujo códon resultante (CAC) codifica o 
aminoácido histidina em vez de arginina (CGC). Esse estudo 
mostrou, também, que a perda somática do segundo alelo do 
gene TP53 tem sido documentada em quase todos os casos. 
Além disso, 432 indivíduos sem TCA do sul do Brasil foram 
avaliados e nenhum deles era portador da mutação TP53 
R337H, o que sugere ser essa a principal alteração 
responsável pela incidência aumentada de TCA nessa região. 
Essa mutação altera as propriedades funcionais da proteína 
sob determinadas circunstâncias. Quanto maior o pH 
intracelular – acima de 7 – ou a temperatura – acima de 
36,5oC – maior será a perda da função da proteína p53, o 
que justifica o grande acúmulo dela no núcleo da célula de TCA. 
Durante os primeiros 8 meses de vida, o volume da adrenal 
humana é reduzido de 70 a 3%, e a contagem das células 
parenquimatosas do córtex adrenal, de 40 a 5% do total 
apresentado ao nascimento. A situação de hiperproliferação e 
hipertrofia seguida de morte celular programada das células 
da zona fetal (ZF) torna o córtex adrenal mais propício à 
formação do TCA, seja por falha no mecanismo de 
proliferação, seja por morte celular, na ZF, na zona reticular 
ou em uma das outras duas camadas. Alterações genéticas 
ocorridas nesse momento podem ser responsáveis pelo 
desenvolvimento de tumores, especialmente na faixa etária 
que abrange crianças de até 4 anos de idade. 
Em termos moleculares, outras anormalidades já foram 
encontradas, além do alelo mutante TP53 R337H, sendo uma 
delas a amplificação da região 9q34-9q33 e o 
correspondente aumento no número de cópias do gene SF-
161,62. A proteína SF-1 tem importante participação na 
esteroidogênese, levando à produção de cortisol e outros 
esteroides adrenais. 
Uma consequência da amplificação do gene SF-1, associada à 
alta expressão da proteína SF-1, pode ser a atividade 
esteroidogênica aumentada, com consequente aumento da 
produção de esteroides. A recente revisão de características 
de 254 crianças com TCA, incluídas no Registro Internacional 
de Tumores Adrenocorticais Pediátricos (IPACTR), mostrou 
que sinais de virilização foram encontrados em 84,2% dos 
pacientes, concordante com relatos referentes a casuísticas 
de outros continentes. A virilização foi observada 
isoladamente ou acompanhada por manifestações clínicas de 
produção aumentada de outros hormônios adrenocorticais, 
além de androgênios, incluindo glicocorticosteroides, 
aldosterona ou estrogênios. 
No córtex adrenal, a proteína mutante TP53 R337H poderia 
exercer um efeito no tecido específico, induzindo instabilidade 
genômica. Nesse contexto, células que apresentam 
amplificação do gene SF-1 poderiam adquirir vantagem 
seletiva de crescimento, escapando, assim, dos mecanismos 
normais de controle da proliferação celular e acumulando 
lesões genéticas que levariam à formação do tumor. 
Estudos posteriores são necessários para esclarecer se a 
mutação TP53 R337H e a amplificação 9q34, incluindo 
amplificação do SF-1, são parte de uma cascata de eventos 
que conduz à oncogênese dos TCA, similar àquelas descritas 
em outros tumores, como a progressão de múltiplos passos 
no desenvolvimento do câncer colorretal. 
Por todas essas evidências, acredita-se que alguns TCA sejam 
de origem embrionária, período no qual a participação de SF-1 
é intensa. 
- Manifestações clínicas 
A distribuição dos TCA quanto à idade é bimodal, com um pico 
na primeira e outro na quinta década de vida; o 
comportamento biológico do tumor nas crianças parece ser 
diferente daquele no adulto. Entretanto, em ambos os casos 
há maior frequência no sexo feminino. 
Pacientes com TCA podem apresentar-se clinicamente com 
uma das quatro associações de sinais e sintomas descritas a 
seguir; 
- síndrome de Cushing: obesidade centrípeta, facies de “lua 
cheia”, giba, pletora, retardo do crescimento, hipertensão 
arterial, hipotrofia muscular, acne ou abdome proeminente; 
- síndrome virilizante: meninas apresentando clitorimegalia, 
pubarca precoce ou hirsutismo, voz grave, hipertrofia 
muscular, crescimento acelerado e acne; meninos com 
pseudopuberdade precoce, com os típicos sinais de aumento 
da pilificação púbica, aumento de tamanho do pênis sem 
aumento concomitante do tamanho testicular, crescimento 
acelerado, hipertrofia muscular; 
- forma mista: combinação de sinais clínicos de virilização e 
síndrome de Cushing ou associação de síndrome de Cushing e 
hiperaldosteronismo; 
- forma não funcionante: na ausência de manifestações 
clínicas ou laboratoriais de aumento de produção hormonal 
adrenocortical. 
No sul e sudeste do Brasil, puberdade precoce é igual a tumor 
de córtex adrenal, até que se prove o contrário. Com a 
finalidade de conhecer as características clínicas e biológicas 
dos TCA em crianças, foi feita análise dos dados coletados 
pelo IPACTR, vinculado ao International Outreach Program do 
St. Jude Children´s Research Hospital de Memphis, Tennessee. 
Nesse registro, foram incluídos, de janeiro de 1990 a 
dezembro de 2001, 259 pacientes com menos de 21 anos de 
idade, sendo 79,5% provenientes de São Paulo e do sul do 
Brasil65. Quase 60% tinham menos de 4 anos. A 
porcentagem de formas clínicas funcionantes foi de 90%. 
Virilização isolada ou em combinação com aumento da 
secreção de cortisol ou de outros hormônios ocorreu em 
84,3% dos casos, e tumores não produtores de hormônios 
representaram apenas 10% do total. TCA em crianças que se 
apresentam clinicamente apenas com síndrome de Cushing é 
raro65. Em contraste, menos de 50% dos tumores são 
funcionantes nos adultos, e a maioria apresenta síndrome de 
Cushing isolada ou hiperaldosteronismo 
Quanto ao sexo, nos casos do IPACTR, a relação 
feminina:masculino global foi de 1,6:1, mas variou de acordo 
com grupos etários. Houve predomínio de meninas no grupo 
etário de até 3 anos e no de idade igual ou superior a 13 anos; 
a distribuição quanto ao sexo foi similar nas idades de 4 a 12 
anos. 
A análise dos pacientes registrados no IPACTR identificou os 
seguintes fatores: pacientes com características clínicas de 
Cushing (puro ou misto) tiveram pior prognóstico, confirmando 
os achados anteriores de Bergada et al. Pacientes com 
tumores não funcionantes, ao contrário do que referem 
alguns