Hipertireoidismo - Síndrome de Graves e Tireotoxicose

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HIPERTIREOIDISMO - SÍNDROME DE GRAVES E TIREOTOXICOSE
1. Definições:
❖ Tireotoxicose: qualquer clínica devido ao aumento dos hormônios da tireoide.
Podendo ser por hiperfunção tireoidiana, pelo uso de hormônio tireóide,
devido a uma lesão tecidual da tireóide e pela produção ectópica dos
hormônios tireoideanos.
❖ Hipertireoidismo: hiperfunção da glândula, em que se libera mais T3 e T4,
levando à tireotoxicose. A doença de graves é a sua principal responsável.
2. Doença de Graves
Uma desordem autoimune, com etiologia desconhecida, em que há produção
e secreção aumentada de hormônios da tireoide, com achados clínicos
característicos: bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia e acropatia.
É quase dez vezes mais prevalente nas mulheres do que nos homens. A
máxima da sua incidência fica entre os 20 até os 50 anos, porém qualquer faixa
etária pode produzir o distúrbio.
2.1 Patogênese
Ela é uma doença autoimune, em que os linfócitos produzem anticorpos
contra os receptores de TSH, conhecidos como TRAb, que recebem o nome de
anticorpo antirreceptor de TSH estimulante. Eles produzem aumento do volume e da
função glandular.
As imunoglobulinas reconhecedoras receptores de TSH podem ter funções
divergentes.Existem aquelas que provocam o bócio, sem hiperfunção, e outras que
levam a atrofia, anticorpos bloqueadores do TSH( Trab-bloq), presentes na tireoidite
de Hashimoto associada ao hipotireoidismo.
A função exata dos anticorpos anti-TSH estimulantes na doença de graves
não está esclarecida. Porém, na oftalmopatia que a acompanha vemos que há em
cerca de 40% dos casos, na membrana das células locais, antígenos que são
semelhantes ao receptor de TSH, produzindo um ataque autoimune ao tecido
retro-ocular e periocular.
A doença autoimune da tireoide pode alternar de fase dependendo de qual
anticorpo( estimulante ou bloqueador) está sendo produzido, gerando o
hipertireoidismo ou hipotireoidismo, respectivamente. O TRAb é presente quando
não se trata a doença de Graves, diminuindo com o tratamento e no pós, pode
ocorrer aumento dos bloqueadores, levando ao hipotireoidismo.
A incidência aumenta conforme a dieta muda, ou seja, indivíduos com dieta
rica em iodo têm mais tendência.
2.1.1 Patologia
Há aumento simétrico da tireoide, com hipertrofia e hiperplasia de suas
células foliculares. A cápsula permanece intacta, suas gramas aumentam e seu
tecido linfóide também.
Na oftalmopatia, os tecidos da órbita estão edemaciados, com
mucopolissacarídeos hidrofílicos, fibrose e infiltração linfocitária. A musculatura
extraocular também tem quase as mesmas características.
Além disso, é presente a degeneração da fibra muscular esquelética, a
hipertrofia cardíaca e necrose hepática focal com infiltrado linfocitário( a qual pode
ser induzida). Como manifestação dermatológica ocorre o mixedema pré-tibial, que
também é causado pela deposição de mucopolissacarídeos e infiltração de
linfócitos.
2.2 Fatores de Risco
● Suscetibilidade Genética: certos subtipos de HLA, com o gene CTLA-4 e com
a tirosino fosfatase dos linfócitos, podem ter associação;
● Infecção: é incerta, mas ocorreria um mecanismo em que anticorpos contra
um patógeno reagiriam contra a tireoide.
● Estresse: a doença de Graves aparece quando se torna evidente episódios
de estresse agudo, que induzem a imunodepressão, na qual há uma
compensação imunológica desencadeadora.
● Gênero: sugere a participação dos esteróides sexuais no processo, porém
quando ela ocorre em homens vem nas idades tardias, com gravidade
aumentada.
● Gravidez: a doença de Graves reduz a fertilidade e sua associação é
incomum.
● Iodo e medicamentos: o iodo e medicações que o tenham podem precipitar a
doença nos indivíduos suscetíveis. O iodo lesa as células tireoideanas,
liberando antígenos que estimulam a produção de plasmocitária.
● Radiação: não existe evidência de que é um fator de risco para a patologia.
2. Manifestações Clínicas
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2.1 Tireotoxicose
As manifestações ocorrem pelo aumento do metabolismo pela ação de
hormônios produzidos em excesso. É um quadro sintomatológico diverso, com uma
história de insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora, incapacidade de
concentração, estresse, bipolaridade, agressividade, sudorese intensa, intolerância
a altas temperaturas, hiperdefecação e amenorréia em mulheres.
A perda ponderal é o fator mais comum, em que há polifagia, que pode levar
à engorda. O exame físico se apresenta com pele quente úmida, tremor fino e
sustentado e queda de cabelos.
Os achados oftalmológicos são retração palpebral, olhar fixo, brilhante, piscar
frequente.
Em idosos não encontramos as características adrenérgicas e sim,
alterações cardiovasculares como uma insuficiência cardíaca alterada, astenia,
fraqueza muscular intensa e depressão grave. Para diagnóstico, um paciente que
tenha uma fibrilação atrial de início recente sem aumento atrial no ecocardiograma,
precisará da dosagem do TSH e do T4L.
2.2 Doença de Graves
O bócio é difuso e simétrico, presente em 97% dos casos. Há sopro e frêmito
sobre a glândula devido à mudança de conformação( aumento) da vascularização
local, característico da doença.
A oftalmopatia infiltrativa corre em 20-40% dos casos, podendo ser antes,
durante ou após o desenvolvimento do hipertireoidismo e tendo o curso clínico
independente do mesmo. É uma exoftalmia e proptose bilateral, olhar fixo, retração
palpebral que expõe a esclera, edema periorbitário e hiperemia conjuntival. Ela pode
ser dividida em dois tipos. O primeiro afeta mulheres jovens, levando a proptose
simétrica de vários graus, com diminuição pequena da mobilidade ocular e aumento
da gordura orbitária. O segundo tipo, causa uma miopatia restritiva, com diplopia e
proptose assimétrica, revelando alargamento dos músculos sem alteração da
gordura orbitária.
A perda visual decorre de ulceração e infecção da córnea devido ao
fechamento incompleto das pálpebras ou isquemia do nervo óptico, devido à
redução do fluxo sanguíneo com aumento da pressão intraocular.
ESCALA DE GRAVIDADE DA OFTALMOPATIA DE GRAVES
Grau 0 Sem sinais e sintomas
Grau 1 Somentes sinais( retração palpebral,
olhar fixo, lid lag( atraso do movimento
da pálpebra superior), proptose
Grau 2 Edema periorbitário
Grau 3 Proptose ou exoftalmia > 22mm
Grau 4 Envolvimento dos músculos
extraoculares( diplopia)
Grau 5 Lesão da córnea
Grau 6 Diminuição da acuidade visual( lesão
no nervo óptico
Os exames de imagem ajudam no diagnóstico de oftalmopatia, como a
ultrassonografia, a TC e a ressonância magnética.
A dermopatia, conhecida como mixedema pré-tibial, ocorre em 5% dos
casos, normalmente associada a oftalmopatia moderada a grave e baqueteamento
digital. Ela é um espessamento de pele pelo acúmulo de glicosaminoglicanos, em
forma de placas, com aspecto de casca de laranja.
A acropatia é o baqueteamento digital, que ocorre em 1% dos casos, vindo
junto com a dermopatia associada e quando não vem em conjunto devem haver
pesquisa de outras doenças.
3. Alterações laboratoriais e Diagnóstico
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3.1 Função tireoidiana
Na forma clássica há um TSH suprimido, com elevação do T3, do T4, T4 livre
e T3 livre. No início podemos ver um TSH suprimido com os outros hormônios
normais, definindo o hipertireoidismo subclínico.
O diagnóstico precisa do TSH suprimido com o T4 livre aumentado. Caso o
T4 não esteja alterado, pedidos o T3 total ou o T3 livre, que aumentam em todos os
hipertireoidismo. Quando há apenas a elevação do T3, temos a T3 Toxicose.
Quando acompanham doenças sistêmicas( hepatopatias crônicas ou
infecções crônicas), o hipertireoidismo pode ser de difícil diagnóstico. Pois, nessas
ocasiões vemos uma diminuição da conversão periférica de T4 em T3. Assim,
quando nos depararmos com isso é mais condizente iniciar a pesquisa de TRAb,
para o diagnóstico.
3.2 Alterações bioquímicas
Alguns achados comuns são hipercalciúria e hipercalcemia e
hiperbilirrubinemia( casos graves), aumento das transaminases que demonstram o
comprometimento hepático.
Anemia normocrômica normocítica, que ocorrecom o aumento da massa das
células vermelhas e do volume plasmático. Sempre devemos iniciar o hepatograma
em pacientes que vão tratar o hipertireoidismo, porque as drogas antitireoidianas
são hepatotóxicas
3.3 Anticorpos Antitireoidianos
O anticorpo anti-TPO( tireoperoxidase) está elevado em 80% dos casos. É
apenas uma marcador de doença da tireoide autoimune e tem mais relação com a
tireoidite de Hashimoto. O antirreceptor do TSH( TRAb), é da doença de Graves,
porém sua pesquisa não é necessária para o diagnóstico.
3.4 Captação de Iodo Radioativo
É um método que usa na captação de iodo radioativo e outros isótopos, em
que numa situação de hiperfunção a tireóide vai captá-lo de forma excessiva. Sua
aplicação está na diferenciação da doença de graves da tireotoxicose das tireoidites
subagudas. Na doença de Graves vemos uma captação elevada e difusa, selando o
diagnóstico.
3.5 Nódulo Tireoidiano
Os nódulos encontrados eventualmente não estão associados a desordem.
Quando o nódulo é frio e não capta iodo, devemos fazer aspiração para diagnóstico
de malignidade, com acurácia elevada. As neoplasias que correm com doença de
Graves parecem ter comportamento mais agressivo, para metástases, justificando a
punção. Quando o nódulo é quente, ou seja capta iodo, não é indicada a punção
pela improbabilidade de malignidade.
3.6 Diagnóstico Diferencial
- Quanto a tireoide: dificilmente o bócio difuso pode ser associado a outras
patologias em que a tireotoxicose esteja presente. A tireoidite subaguda, em
sua variante indolor, apresenta assimetria glandular, dor e sinais sistêmicos
de inflamação para diagnósticos. A doença de Graves na fase inativa deve
ter seu bócio diferenciado da tireoidite de Hashimoto, a qual possui altos
títulos de anticorpos. Caso não temos tireotoxicose é difícil diferenciar o bócio
difuso de Graves do bócio simples atóxico.
- Quanto à oftalmopatia: quando ocorre com tireotoxicose, é bilateral, não
necessita de diagnóstico diferencial. A presença de oftalmoplegia como única
manifestação da doença de Graves precisa de diagnósticos como diabetes
mellitus e patologias que afetem o tronco cerebral e os nervos cranianos. Os
métodos de imagem, podem demonstrar o aumento dos músculos
extrínsecos de órbita além do TRAb presente e TSH suprimido, sugerindo o
diagnóstico de doença de Graves.
4. Tratamento
Existem três estratégias terapêuticas: drogas antitireoidianas até a remissão,
radioablação com iodo radioativo e tireoidectomia subtotal.
4.1 Tratamento medicamentoso
Corre com várias classes de medicamentos.
4.1.1 Betabloqueadores
Propranolol e atenolol são betabloqueadores úteis nas fases iniciais com o
uso de drogas antitireoidianas devido ao efeito sobre as manifestações adrenérgicas
da tireotoxicose. O propanolol inibe também a conversão periférica de T4 em T3. As
doses são de 20-40mg a cada 8h, de propranolol e 50-200mg/dia de atenolol.
4.1.2 Antitireoidianos
As tionamidas são representadas pelo propiltiouracil(PTU), o metimazol e o
carbimazol. O metimazol possui duas vantagens sobre o PTU, porque pode ser
utilizado em dose única e é mais barato.
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Propilitouracil( PTU): inibe a peroxidase tireoidiana, impedindo a oxidação e
organificação do iodo. Inibe nas altas doses a conversão periférica de T4 em T3.
Gera efeito imunossupressor reduzindo os anticorpos, efeito que ocorre na tireóide,
reduzindo a expressão de antígenos e a liberação de mediadores inflamatórios
pelas células foliculares. Reduz a produção de radicais livres.
- Dose de ataque( 4-8 semanas): 300-600 mg/dia/ em 3x.
- Manutenção: 100-400 mg/dia/em 2x.
Metimazol: mecanismos semelhantes ao PTU, mas não inibe a conversão periférica.
Mas, ainda assim é a primeira escolha de tratamento.
- Dose de ataque (4-8 semanas): 40 mg/dia, em 1-2 tomadas.
- Manutenção: 5-20 mg/dia, em 1 tomada.
ATENÇÃO: relatos de insuficiência hepática com o uso de PTU, levaram a não
recomendação da droga.
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5. Crise Tireotóxica
A tempestade tireoidiana é a exacerbação do estado do paciente que coloca
sua vida em risco, uma descompensação fatal.
Normalmente, era encontrada em pacientes hipertireoideos que não foram
preparados corretamente para a cirurgia. Hoje a crise clínica é uma emergência
endócrina.
Ela é mais encontrada nos pacientes com doença de Graves.
Os fatores precipitantes são infecções, cirurgias, terapia com iodo radioativo,
suspensão de drogas antitireoidianas, uso de amiodarona, ingestão de hormônios
tireoidianos, insuficiência cardíaca, toxemia da gravidez etc.
5.1 Patogênese
Os níveis de hormônios não são tão aumentados quando comparados a uma
tireotoxicose não complicada. As manifestações graves possuem duas explicações:
● Aumento das catecolaminas e seus receptores: os níveis de catecolamina e a
sensibilidade dos receptores adrenérgicos estão aumentados na crise, devido
ao estresse. O efeito hormonal se pronuncia muito. Existem certas condições
relacionadas como o trauma, em que o nível hormonal aumenta muito e vira
a causa.
● Aumento súbito dos níveis de T4 livre: a velocidade que esse hormônio livre
aumenta tem relação com a gravidade do quadro clínico. Ele pode aumentar
pela diminuição aguda da proteína de transporte hormonal( pós- operatório),
formação de inibidores da ligação hormonal à proteína de transporte e
liberação excessiva de hormônio pela glândula, saturação de sítios nas
proteínas de transporte e maior fração livre disponível.
5.2 Manifestações Clínicas
As manifestações clínicas são as mesmas da tireotoxicose, com dados
exacerbados levando à disfunção cardíaca e cerebral.
ESCALA DA GRAVIDADE - SEGUNDO HERMAN
Estágio I Taquicardia superior a 150 bpm,
arritmia cardíaca, hipertermia,
diarreia, tremor intenso,
desidratação e agitação;
Estágio II Estágio I mais distúrbios de
consciência( estupor, sonolência,
psicose, desorientação no tempo e
espaco)
Estágio III Coma
5.3 Tratamento
Abordagem de cuidados intensivos, enquanto se aguarda dosagem
hormonal. O reconhecimento e o tratamento da condição precipitante como uma
infecção é essencial. A inibição da desiodase tipo 1 é fundamental para bloquear a
conversão periférica de T4 em T3.
Os objetivos são diminuir os níveis por meio de: diminuição da síntese(
tionamidas e lítio), diminuição da liberação de hormônios( iodo e lítio), diminuição da
conversão periférica do T4( PTU, contraste iodado, propranolol e corticoide),
redução da atividade simpática e a estabilização do paciente. Os medicamentos
utilizados são a PTU, o propranolol e a Dexametasona que inibe a desiodase do tipo
1.
REFERÊNCIAS
HARRISON – Medicina Interna, Mc Graw Hill, 19ª ed., 2016. Greenspan’s Basic e
Clinical Endocrinology – 10ª edition.
Williams - Tratado de Endocrinologia Clínica – 11ª edição Endocrinologia Clínica 6ª
edição , 2016 Vilar, Lucio.
MEDUCURSO. Apostila de Endócrino 2021 - Volume 1 - Doenças da Tireoide.