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UNIVERSIDADE FEDERAL DA FRONTEIRA SUL ALAN R F PAZ JÚNIOR PASSO FUNDO 2021 ESQUIZOFRENIA É a doença “mãe” dos transtornos psicóticos. Cerca de 1% da população atualmente tem esquizofrenia. História: Conceito de Hebetude “o doente frequentemente chora sem razão (labilidade afetiva); fatos sem importância assustam-no ou tornam triste (distorção da percepção de realidade), fala coisas que não lhe dizem respeito ou não tem relação com sua vida (delírios de perseguição, de influencia), interessa-se por assuntos nos quais é normalmente ignorante, geralmente coisas que são de interesses heruditos (ex: influencia dos astros na sexualidade, se preocupa por coisas pouco práticas), as vezes vê imagens como em sonhos (alucinações) e as vezes pode se tornar um pouco agitado.” Hipócrates. Hebefrenia: esquizofrenia que começa muito precoce, muitas vezes pode confundir com o retardo mental, pois atinge um cérebro muito pouco desestruturado. As doenças que começam muito cedo e que são insidiosas passam a fazer um desarranjo de dopamina (desarranjo cerebral) e sofrem pela sua incapacidade de adaptação. Quando o diagnóstico é rápido, o prognóstico é melhor, pois a pessoa vai passar menos tempo com os problemas desse desarranjo, que são: produção de toxinas, formação de um processo inflamatório, entre outros. Catatonia: dificuldade comportamental caracterizada pela dificuldade/incapacidade de se mover normalmente Dementia praecox: 1. Evolução para uma deterioração intelectual (demência) 1. Ocorrência em jovens (precoce) 1. Clara distinção da ciclotimia ou psicose maniaca – depressiva 1. Ausência de sintomas patognomônicos 1. Existência de formas ou subtios: hebefrênica, catatônica e paranóide Os 4 “AS” , que hoje são 6: associações, afetividade, ambivalência e as funções compostas: autimos (sintomas psicóticos de fase adulta sem relação com a doença autismo), atenção e avolição (relacionada aos sintomas negativos) Conceito histórico: 1. A contestação: não há necessidde de uma evolução para demência, 25% dos casos curavam. Os sintomas podem aparecer tanto na infância quanto na idade adulta, em muitos casos há sobreposição dos quadros de esquizofrenia e T humor, se não há sintomas patognômicos, existem aqueles que são menos ou mais frequentes. Esquizo = dividido/ Frenos = alma Delírio primário – fenômeno mórbido: incorrigível, convicção extraordinária (conteúdo do delírio é completamente impossível de acontecer), impossibilidade do conteúdo. Delírio secundário – o fenômeno emocional: o conteúdo está vinculado às vivências, humor e conflitos. Ex: conflito com a minha sexualidade e por achar que alguém acha que eu teria uma sexualidade reprovável, eu projeto no outro e me torno agressivo com aquela pessoa. Sintomas de primeira ordem sintomas positivos de esquizofrenia (em sua maioria) 1. Sonorização do pensamento 1. Escutar vozes sob forma de argumento e contra-argumento 1. Escutar vozes que acompanham as próprias atividades com comentários 1. Vivências de influencia corporal 1. Roubo do pensamento 1. Inserção do pensamento 1. Irradiação do pensamento 1. Percepção delirante 1. Tudo que é sentido como feito ou influenciado por outros no campo do sentimentos, pulsões e vontade. Nancy Andreasen classifica e cria a escala pans de sintomas + e – de esquizofrenia. Sintomas negativos: 1. Alogias: vazio, falta de produção do pensamento 1. Embotamento afetivo: não modula o afeto de acordo com a situação 1. Avolição / apatia: falta de impulso 1. Anedonia / associabilidade: não interage com o ambiente 1. Distúrbio da atenção: falta de foco Sintomas positivos: 1. Delírios 1. Alucinações 1. Conduta bizarra 1. Alterações formais do pensamento (incoerência, descarrilhamento, perda da lógica, tangencialidade, pressão no discurso, etc) Quando mais insidiosa e precoce for a doença esquizofrênica, mais sequelas/ déficits vai causar ao paciente – menos riqueza de produção. É o melhor o prognóstico de pacientes que apresentam psicoses agudas com muitos sintomas positivos e produtividade, em comparação a quadros onde há predominância de sintomas negativos. Etiologia: Quanto a origem da doença, a genética não é descartada, mas existe uma forte influência dos fatores ambientais, tais como: trauma na infância, imigração, abuso crônico de canabis e estimulantes, complicações obstétricas, infecções e deficiências nutricionais maternas, nascimento em zona urbana, etc. O típico aparecimento dessa doença é observada em adulto jovens (pico 25 anos) e seu curso tende a ser crônico e debilitante. Homens = 15 – 25 anos, mulheres = 25 – 35 anos (bimodal). 3 – 10% iniciam após os 40 anos, prevalência maior no sexo masculino. Fatores ambientais precoces: 1. Complicações obstétricas 1. Infecções e deficiência nutricionais maternas 1. Nascimento em zona urbana (urbanicidade) 1. Nascer no final do inverno e inicio de primavera 1. Idade paterna avançada Fatores ambientais tardios: 1. Eventos de vida adversos: trauma na infância (abuso físico, sexual ou emocional, morte dos pais, hospitalizações, etc) 1. Imigração 1. Abuso crônico de cannabis e estimulantes Hipótese dopaminérgica da esquizofrenia: diminuição da via mesocortical, responsável pelo aparecimento de sintomas negativos, e aumento na via mesolímbica, responsável pelos sintomas positivos. Hipóteses glutamatérgica da esquizofrenia: hipofunção dos receptores NMDA nas projeções glutamatérgicas. Na via do córtex ao tronco cerebral, o glutamato normalmente inibe (através de um interneurônio GABA) a via dopaminérgica mesolímbica, no caso de hipofunção, aumento DOPA MESOLÍMBICA = sintomas +. Normalmente estimula a via dopaminérgica mesocortical, no caso de hipofunção, redução da dopa mesocortical – sintomas negativos, cognitivos e afetivos. Nas vias corticoestriadas, talamocorticais, coticotalâmica e e corticocorticais várias formas reduzem o filtro talâmico. Neuroimagem: existem algumas alterações que são percebidas em exames de imagens de pessoas com esquizofrenia. 1. Estudos longitudinais com pacientes em primeiro surto psicótico sugerem que anormalidades neuroanatômicas já estão presentes no primeiro episódio 1. Indivíduos que tiveram a transição para o transtorno refletem uma maturação anormal do cérebro, provavelmente associada a eventos ambientais (por ex. abuso de substancias e estresse) e, possivelmente ao neurodesenvolvimento Transtornos esquizofrênicos Like: que possuem características esquizofreniforme – mimetizam um quadro esquizofrênico, pode ser induzido por alguma substancia. Transtorno induzido por substâncias: Ocorre na presença de delírios e ou alucinações e existe evidencia na história, no exame físico ou nos achados laboratoriais de que os sintomas se desenvolveram durante ou logo após a intoxicação por uma substancia ou abstinência ou após exposição a um medicamento. A substancia em questão é capaz de produzir os sintomas. Pode ser decorrente do uso de cocaína, anfetamina, alucinógenos, anticolinérgicos. Transtorno psicótico devido a uma condição médica em geral: Nesse caso há evidencias da história, exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é consequência fisiopatológica direta de outra condição médica. Descompensação clinica que causa delírios com sintomas psicóticos; ou pós trauma. Exame do estado mental: em via de regra, o esquizofrênico vai estar lúcido, a não ser que ele esteja em um processo catatônico. 1. Consciência: lucida; em estupor – esturporoso; obnubilado sob efeito de drogas/ álcool; confusional 1. Atenção: hipervigio, hipotenaz; na esquizofrenia catatônica – aprosexia, hipoprossexia ou paraproxessia 1. Sensopercepção: Sensopercepção – alucinações (auditivas ou outros tipos) e ilusões 1. Orientação: desorientação delirante 1. Memória: falsificações de memória (paranoia), redução por falta de atenção 1. Inteligência: intacta 1. Afeto – embotado: rigidez afetiva 1. Pensamento – mágico, pode estar acelerado/ interceptado; fragmentado (sem fio associativo) – logorrreia, verborreia, jargonofasia 1. Conduta: coerente ou incoerente com o pensamento;pode ser agressiva, aumento de motricidade ou isolamento 1. Linguagem: jargonofasia (expressão verbal da desagregação), hiperlalia, taquilalia, estereotipias verbais, mussitação (movimento dos lábios com emissão de sons inarticulados) Obs: Em quadros orgânicos (delírios) – disprossexia: dificuldade de manter a atenção em um foco ou em uma resposta; alucinações olfatórias, cenestésicas (sensações), sinestésicas (movimentos); ilusão a partir de um objeto real. Alucinações: O que é alucinação: uma alucinação surge quando alguém vê, ouve, saboreia ou sente coisas que na verdade não existem veem vultos, ouvem vozes, percebem animais caminhando por dentro de sua pele. As alucinações mais frequentes na esquizofrenia são auditivas, e mais especificamente auditivo-verbas. As alucinações podem ser muito assustadoras, pois o doente acredita ser real. Delírios: O que são delírios: interpreto de forma diferente e crio uma realidade paralela. Os delírios são crenças falsas, de natureza bizarra ou paranoide , que não são partilhadas pelo resto da sociedade ou do meio em que individuo vive. Os delírios mais comuns na esquizofrenia têm a ver com a perseguição e os indivíduos acham que acham que existe uma conspiração para os prejudicar ou a alguém próximo. Também é frequente acreditarem que são Deus, a virgem Maria ou alguém importante, ou que foram imbuídos de uma missão neste mundo. Os delírios podem ser bizarros e os doentes acreditam que o seu pensamento é manipulado por máquinas ou extraterrestres. Os delírios têm de tal modo um papel importante na vida da pessoa, que a mesma é drasticamente afetada. Por exemplo, se as pessoas têm delírios de que alguém quer lhe envenenar, essa pessoa poderá deixar de se alimentar, ou comer apenas alimentos preparados por ela mesma, ou só comer comida embalada. Discurso desorganizado: 1. Costuma refletir a desorganização do pensamento 1. O paciente pode mudar de um tópico para outro (afrouxamento das associações), ou as respostas podem ter uma relação obliqua ou não ter relação alguma (tangencialidade), podendo raras vezes, o discurso estar tão gravemente desorganizado que é quase incompreensível (salada de palavras) Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico: 1. O comportamento pode se manifestar de várias formas, desde o comportamento “tolo e pueril” até a agitação imprevisível. Os problemas podem ser observados em qualquer forma de comportamento dirigido a um objeto, levando a dificuldades na realização de tarefas cotidianas 1. O comportamento catatônico é uma redução acentuada na reatividade ao ambiente. Varia da resistência a instruções até a falta total de respostas verbais e motoras Os sintomas da esquizofrenia são divididos em positivos e negativos Sintomas negativos: 1. Achatamento ou embotamento afetivo – redução da amplitude das emoções, pode apresentar-se por diminuição da expressividade facial 1. Avolia ou abulia – redução do desejo, da motivação, ou de persistência 1. Alogia – disfunção da comunicação, empobrecimento da fala, fala pouco, usa poucas palavras 1. Associabilidade – redução dos interesses sociais 1. Anedonia – perda da capacidade de sentir prazer Correspondência de cada sintoma com circuitos cerebrais hipoteticamente disfuncionais: 1. Sintomas positivos: mesolímbico 1. Sintomas agressivos: córtex orbitofrontal, amígdala 1. Sintomas cognitivos: córtex pré-frontal dorsolateral 1. Sintomas negativos: córtex mesolímbico/ pré-frontal; circuito de recompensa do núcleo accumbens 1. Sintomas afetivos: córtex pré-frontal, ventromedial Diagnóstico por DSM V: 1. Critério A: 2 ou mais dos seguintes sintomas presentes por 1 mês ou mais: 1. Delírios, alucinações 1. Fala desorganizada 1. Comportamento grossamente desorganizado ou catatônico 1. Sintomas negativos 1. Critério B: disfunção social/ocupacional 1. Critério C: duração de 6 meses 1. Critério D: exclusão de possibilidade de transtorno de humor e transtono esquizoafetivo – essas patologias servem de diagnóstico diferencial 1. Critério E: exclusão de condição geral do humor ou condição de humor induzida por uso de substancias 1. Cirtério F: relação com atraso no desenvolvimento global ou transtorno do espectro autista Algumas mudanças são dignas de nota: 1. Os delírios não necessariamente devem ser de caráter bizarro 1. Os sintomas schneiderianos de primeira ordem (vozes que comentam atos do paciente, sensação de que o próprio pensamento é roubado, irradiado ou conhecido por outras pessoas, sensação de rouba do pensamento, vivencias de influencia corporal e percepção delirante) não precisam estar presentes 1. Já os sintomas negativos foram redefinidos e clarificados com ênfase na diminuição da expressão emocional (em vez de afeto embotado) e avolição, tendo sido eliminada a alogia (diminuição caudal do pensamento) Curso e prognóstico: 1. O inicio pode ser abrupto ou insidioso, mas a maioria dos indivíduos manifesta um desenvolvimento lento e gradativo de uma variedade de sinais e sintomas clinicamente importantes Idade mais precoce de inicio é preditor de pior prognóstico 1. As mulheres parecem tem um funcionamento pré-morbido e social superior aos homens e em termos de evolução têm maiores taxas de remissão e menores taxas de recaída, isso pode decorrer da idade de inicio do transtorno 1. Os elementos do curso e da evolução da esquizofrenia permanecem, em grande parte sem explicação e o curso e evolução podem não ser previstos de forma confiável 1. O curso parece favorável em 20% das pessoas com esquizofrenia, e um numero pequeno de indivíduos é referido como tendo obtido recuperação completa. A maioria dos pacientes necessita de apoio formal e informal na vida cotidiana. Muitos permanecem cronicamente doentes, com exacerbações e remissões de sintomas de fase ativa, ao passo que outros têm um curso de deterioração progressiva 1. Os sintomas psicóticos tendem a diminuir e os sintomas cognitivos e negativos tornam-se proeminentes (determinando qualidade de vida) Suicídio e mortalidade: 1. Em torno de 5% dos pacientes com esquizofrenia cometem suicídio (25-50% tentam suicídio em algum momento de suas vidas) 1. Taxa de mortalidade 2,5 vezes maior que a população em geral, padronizada por sexo e idade (expectativa de vida 20 – 30 anos mais curta que a população em geral) 1. Presença de DCV prematura devido a fatores genéticos, opções de estilo de vida e tratamento com algumas drogas antipsicóticas (obesidade e diabete) Evolução: O curso da esquizofrenia é dividido em 4 fases: pré-morbida, prodrômica, primeiro episódio psicótico. Tratamento: 1. Abordagem farmacológica 1. Manejo de efeitos colaterais 1. Estratégias para prevenção de recaídas Antipsicóticos: 1. A medicação antipsicótica é o pilar fundamental do tratamento de pacientes esquizofrênicos 1. A exceção da clozapina, que é indicada para casos refratários, os antipsicóticos apresentam eficácia semelhantes desde que usados em doses equivalentes, ficando as diferenças mais significativas no perfil de efeitos colaterais => precisa de um hemograma antes de começar a medicação, e 18 hemogramas durante uso – atenção as células brancas. 1. O sucesso terapêutico de clorpromazina representa um dos mais importantes avanços na história da psicofarmacologia e da psiquiatria, também serviu de instrumento para integrar a psiquiatria a outras especialidades médicas, além de estimular pesquisas e desenvolvimento de novos AP Antipsicóticos típicos ou de primeira geração: As ações terapêuticas dos APGs devem-se, talvez, ao bloqueio D2, especificamente na via dopaminérgicas mesolímbica. Esse bloqueio reduz a hiperatividade dessa via que é considerada a responsável pelos delírios, pelas alucinações, pelas alterações de comportamento, pelas alterações nas associações do pensamento e pela agitação psicomotora, ou seja, pelos sintomas positivos da esquizofrenia. 1. Ação muscurinica, histamínica, alfa 1, D2 1. O bloqueio de receptores D também é responsável pela maioria dos efeitos colaterais indesejados: O bloqueio de D2 na via mesocortical, em que a dopaminajá pode estar deficiente na esquizofrenia, pode causar ou agravar os sintomas negatviso e cognitivos, embora exista baixa densidade de D2 no córtex. Quando um numero substancial de receptores D2 é bloqueado na via nigroestriatal, esse bloqueio pode provocar sintomas extrapiramidais. A situação é ainda pior se os receptores tornarem-se suprassensíveis, talvez na tentativa de superar o bloqueio D2, causando discinesia tardia. Os receptores de dopamina D2 na via tuberoinfundibular também são bloqueados pelos AP, o que provoca elevação da prolactina, uma condição denominada hiperprolactinemia. Antipsicóticos atípicos ou de segunda geração: Do ponto de vista farmacológico, os ASGs como classe podem ser definidos como antagonistas da serotonina-dopamina. O antagonismo 5TH2A no córtex estimula hipoteticamente a liberação de dopamina no estriado, e essa liberação de dopamina deve ser suficiente para reduzir os sintomas extrapiramidais com ações antipsicóticas comparáveis. Ou seja, isso não parece ocorrer na via dopaminérgica mesolímbica, dessa forma a ação antipsicótica parece ser mantida. A serotonina e a dopamina desempenham papéis recíprocos na regulação da secreção da prolactina. No caso do AP atípico ocorre inibição simultânea dos receptores 5THA2, de modo que a serotonina não pode estimular a liberação da prolactina. Dentro da perspectiva clinica os ASGs, têm perfil clinico de ações igualmente sobre sintomas positivos, porém com poucos sintomas extrapiramidais e menor hiperprolactinemia, com comparação com os AP típicos. Além da atividade em receptores D2 e 5THA2 os AP atípicos apresentam bloqueio dos receptores alfa1-adrenérgicos, histamínicos e muscarínicos em diferentes níveis o que confere um perfil de sedação diferente entre eles. Os AP de segunda geração podem ser divididos em PINA, DONA, aripiprazol: 1. PINA: clozapina, quetiapina, asenapina 1. DONA: risperidona, paliperidona, ziprazidona, iloperidona, e lurasidona O efeito colateral destacado dos ASGs é o aumento do risco cardiometabólico, os mecanismos exatos envolvidos ainda estão sendo elucidados. Os receptores que parecem estar associados ao aumento de peso são receptores histamina H1 e o receptor 5HT2C, particularmente quando o bloqueio ocorre ao mesmo tempo. A via metabólica começa pelo aumento de apetite e aumento de peso e evolui para obesidade, a resistência à insulina e a dislipidemia, com elevação de triglicerídeos em jejum. Por fim, a hiperinsulinemia evolui para insuficiência das células beta pancreáticas, pré-diabetes, e em seguida diabetes. Aumentando assim os riscos de morte cardiovascular Efeitos na condução cardíaca. O aripiprazol tem sua ação mediada pela combinação do agonismo parcial de dopamina D2 e 5HT1A e o antagonismo dos receptores 5-HT2A. Esse efeito estabilizador dopaminérgico o faz ser considerado por alguns como o protótipo de uma terceira geração de AP. A amisulprida também é considerada como agonista parcial de D2 quando usada em doses baixas e como antagonista de D2 quando em doses altas. São multimodais – agem em vários receptores, com um espectro de ação maior, e com menos efeitos adversos Subtipos de esquizofrenia: 60 | P á g i n a
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