Exame Físico Cardiovascular

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EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR
- Importante ser feito em conjunto com a história clínica minuciosa;
- Segue a ordem: inspeção palpação ausculta.
Inspeção Geral
- Pele perfusão periférica, eritemas;
- Temperatura endocardite, reumatismo;
- Fáscies hipertireoidismo;
- Unhas hemorragias, vidro de relógio;
- Cabeça e pescoço insuficiência aórtica e aneurisma de aorta (flexão e extensão da cabeça), insuficiência cardíaca (estase jugular);
- Tórax pericardite (retração do processo xifóide e da 12ª costela), tórax em barril, tórax cifoescoliótico, pectus excavatum.
Inspeção das Veias Jugulares
- Pulso venoso onda de volume que reflete a dinâmica do retorno às câmaras cardíacas direitas (AD);
- A pressão venosa central pode ser percebida na região cervical, na região da veia jugular interna; 
- O nível da pulsação varia com a respiração cai na inspiração e aumenta na expiração;
- Também aumenta com a compressão abdominal;
- Varia com a mudança de postura, sendo mais alto na posição horizontal;
- Ondas do pulso jugular:
- A onda a reflete a contração atrial pré-sistólica e ocorre imediatamente após a onda P no ECG, precedendo a primeira bulha (B1);
	- Não ocorre em pacientes com fibrilação atrial;
	- É destacada na redução da complacência ventricular direita;
	- Onda a em canhão dissociação AV, onde a contração atrial ocorre contra uma tricúspide fechada.
- Descenso x define a queda na P atrial após a onda a, onde o assoalho atrial é projetado para baixo;
- A onda c segue o descenso x, sendo seguida por um descenso x’;
- Onda v representa a diástole atrial (enchimento) e ocorre na sístole ventricular, sendo sua altura determinada pela complacência do AD e pelo volume do RV (anterógrado e retrógrado).
	- Em pacientes com insuficiência tricúspide, a onda v é acentuada e o descenso y é rápido.
	
- Descenso y: segue o pico da onda v, resultando da queda de pressão do AD após a abertura da tricúspide.
	- Pode ser atenuado com obstrução do influxo ao VD, como na estenose tricúspide ou tamponamento cardíaco.
	- Pode ser proeminente quando o enchimento diastólico ocorre rapidamente, como na pericardite constritiva.
	
- Resumo:
	- Ondas a proeminentes aumento da resistência à contração atrial (HVD), dissociação AV ou estenose tricúspide.
	- Ausência de ondas a FA.
	- Ondas v gigantes regurgitação tricúspide.
	- Descensos x/y gigantes pericardite constritiva.
	- Descenso y atenuado tamponamento cardíaco; estenose tricúspide.
Pulso Venoso
- Melhor caracterizado na inspeção.
- Observar se há turgência jugular na posição semi-sentada ou sentada, o que traduz a hipertensão venosa.
	- Em indivíduos normais, essa coluna só é visível em torno de 30~45 graus.
	
- Sinal de Kussmaul turgência das jugulares durante a inspiração.
	- Encontrado em cardiopatias restritivas, pericardite constritiva e situações de sobrecarga volumétrica do VD (IVD).
	- Lembrar que a coluna deve diminuir na inspiração normalmente, por queda da pressão intratorácica.
- Refluxo Hepatojugular aumento da PVJ ao se realizar compressão abdominal.
	- Encontrado na IVD, insuf. Tricúspide e no tamponamento cardíaco.
	- Reflete uma sobrecarga volumétrica limítrofe nas câmaras direitas.
	- Técnica compressão na região umbilical ou no hipocôndrio direito por 15 a 30s, sendo observado após 01 min.
Pulso Arterial
- Onda de ascensão rápida e cúpula arredondada que reflete o período de ejeção rápida e com uma incisura na fase ascendente. Após o vértice inicia-se uma fase descendente (ejeção ventricular lenta), interrompido por uma incisura dicrótica, que corresponde ao fechamento da valva aórtica. Segue-se uma discreta elevação (onda dicrótica) e progressivo declíneo durante a sístole.
- Nas regiões periféricas, o ascenso torna-se mais ingrime e a incisura dicrótica menos aguda e mais tardia.
- Avaliação do pulso arterial:
	- Frequência, ritmo, simetria, amplitude.
	- Palpar radial, braquial, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso.
	- Palpar os dois 2 MMSS e MMII e comparar.
	- Pulsos cheios nos MMSS e fracos nos MMII sugerem coarctação da aorta (CoA).
	- Pulso braquial direito cheio e esquerdo fraco sugerem CoA próxima à origem da subclávia, estenose de a. subclávia esquerda ou estenose aórtica supravalvar.
	- Pulso braquial esquerdo mais forte sugere origem aberrante da subclávia direita, distal a uma CoA ou estenose da subclávia.
	- Pulsos amplos e rápidos são encontrados em lesões em que há fuga de sangue da aorta, como a persistência de canal arterial ou insuficiência aórtica.
	- Em crianças prematuras, pulsos amplos e rápidos são achados normais pela pobreza de tecido subcutâneo.
- Tipos de pulso arterial:
	- Normal.
	- Martelo d’água rápida ascensão e descenso devido ao aumento da pressão diferencial, ex: insuf. Aórtica.
	- Filiforme pequena amplitude.
	- Alternante alterna intensidade maior ou menor com mesma frequência, mais perceptível no pulso radial. Sinal precoce de disfunção ventricular sistólica.
	- Parvus e tardus pulso de amplitude diminuída e ascenso lento estenose aórtica.
	- Bisferiens presença de dois picos sistólicos, presente em situações em que grande volume sistólico é ejetado na aorta (insuf. aórtica).
	- Arrítmico pulso irregular e de amplitude variável (fibrilação atrial).
	- Paradoxal exagero na diminuição da PAS durante a inspiração (+ de 10mmHg), encontrado na pericardite constritiva, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, DPOC severo.
	
Inspeção Precordial
- Podem ser observadas deformidades que representam doença cardíaca.
- Crianças com cardiopatias congênitas que cursem com aumento do VD há abaulamento da região paraesternal esquerda.
- Em alguns aneurismas de aorta, há abaulamentos na região antero-superior do tórax, acima da 3ª costela.
- Presença de pulsação visível na região paraesternal direita indica aneurisma de aorta ascendente.
 - Visualizar o ictus cordis.
PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO
- Técnica usar a eminência hipotenar e tenar da mão, localizando o ictus, frêmitos e irradiações/bulhas palpáveis. Colocar a mão em direção à base do coração, ao longo do 5º EIC e em direção à linha axilar anterior.
- Ictus cordis corresponde ao choque do ápice do VE na parede torácica e depende da configuração torácica. Se não palpar, não quer dizer anormalidade.
- Características do ictus:
	- Localização 4º ou 5º EICE LHC.
	- Extensão 2cm ou 1 EIC.
	- Amplitude variável.
	- Duração terço inicial da sístole.
	- Mobilidade 1cm.
- Ictus cordis do VD ocorre durante a hipertrofia/dilatação desse, sentido na palpação da BEE.
- Hipertrofia x dilatação do ictus
	
	
Frêmitos
- Sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam os sopros (sopros palpáveis).
- Técnica sentidos na área precordial e supraesternal com a palma da mão.
- Investigar 3 características:
	- Localização áreas de ausculta.
	- Situação no ciclo cardíaco sistólico, diastólico e sisto-diastólico. 
	- Intensidade.
Pressão Arterial
- Obtida no contexto clínico, com importante papel no exame físico.
- Aferida direta ou indiretamente.
	- Direta cateter em artéria periférica.
	- Indireta esfigmomanômetro.
- Na técnica indireta, desinsuflar o manguito (que oclui totalmente uma artéria), ruídos de Korotkoff são perceptíveis com o estotoscópio.
- Fases de Korotkoff:
	- I aparecimento do 1º som, onde se seguem batidas progressivamente mais fortes, bem distintas e de alta frequência. Correlaciona-se com o nível da PAS.
	- II som de zumbido e sopro, com baixa frequência e que determinam o hiato auscultatório.
	- III sons nítidos e intensos.
	- IV abafamento dos sons.
	- V desaparecimento total dos sons. Correlaciona-se com o nível da PAD.
- Técnica:
	- Explicar o procedimento ao paciente.
	- Certificar-se que a bexiga não está cheia, não praticou exercícios, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30min antes da medida.
	- Deixar o paciente descansar por 5 a 10min.
	- Localizar a a. braquial por palpação.
	- Colocar o manguito firme cerca de 2 a 3cm acima da fossaantecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a braquial. 
	- A largura da bolsa e a circunferência do braço devem ter relação de 0,4 (40% da circunferência), envolvendo 80% do braço. Bolsa estreita deixa PA falsamente elevada, e larga deixa PA falsamente baixa.
	- Manter o braço do pct à altura do coração.
	- Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio.
	- Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, estimando o nível da PAS. Desinflar e aguardar 15 a 30s para insuflar novamente.
	- Colocar o esteto nos ouvidos.
	- Posicionar o diafragma do esteto sobre a braquial, na fossa antecubital evitando a compressão excessiva.
	- Solicitar que o pct não fale.
	- Inflar de 10 em 10mmHg, até 20mmHg acima do nível estimado pelo método palpatório.
	- Proceder a deflação de 2 a 4mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente.
	- Determinar a PAS no momento do 1º som de Korotkoff.
	- Determinar a PAD no momento do 5º som de Korotkoff. 
	- Continuar auscultando por 20 a 30mmHg para confirmar o desaparecimento.
- Classificação da pressão arterial:
	
- Obesos e caquéticos podem ter PA falsamente elevada e baixa, respectivamente.
- Medida da PA nos MMII:
	- Coxa em decúbito ventral, usando o manguito no terço inferior da coxa e auscultar a a. poplítea. A PAS pode ser 20~30mmHg mais elevada. 
	- Perna manguito no terço inferior, com parte distal a nível dos maléolos. Valores similares aos da coxa.
- Posição do paciente:
	- A recomendada é a sentada, mas deve ser realizada a ortostática em todos os pacientes na primeira consulta e sempre em idosos, diabéticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva para avaliar a hipotensão postural.
	- A posição deitada fornece valores maiores que a sentada.
	- Na primeira consulta, avaliar a simetria da PA.
- Particularidades na medida da PA:
	- Idosos:
		- Maior frequência do hiato auscultatório.
		- Maior frequência de pseudo-hipertensão (manobra de Osler radial ainda palpável após insuflação do manguito).
		- Maior frequência de efeito do avental branco, hipotensão ortostática e pós-prandial.
	- Gestantes:
		- Obter PA no braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso, não podendo diferir da sentada.
	- Obesos:
		- Usar manguitos largos e longos, para não haver superestimação da PA.
		- Se não houver manguito disponível para o braço, realizar a aferência no antebraço.
Percussão Cardíaca
- De pouco uso por ser imprecisa e de valor incerto, já que a interposição do pulmão dificulta determinar a borda cardíaca.
- Mais útil em cardiomegalias.
- Sinal de Lewis presença de macicez no 2º e 3º espaços intercostais que desaparece com o paciente em posição ortostática (grandes derrames pericárdicos).
Ausculta Cardíaca
- Aspectos técnicos:
	- Ambiente apropriado.
	- Posição do pct e examinador.
	- Uso correto do estetoscópio.
	- Sistematização da ausculta.
	- Manobras auxiliares.
	- Focos ou áreas de ausculta.
- Sons no ciclo cardíaco:
	- B1 fechamento da valva mitral no início da sístole ventricular, quando a pressão de VE fica acima da do AE. Seguido pelo fechamento da tricúspide e aumento da pressão ventricular. A valva aórtica então se abre silenciosamente, exceto se houver anormalidade.
	- B2 queda da pressão ventricular provoca o fechamento da aórtica. 
	- B3 presente em jovens ou pessoas em estado de alto fluxo. Caracterizada pela fase de enchimento rápido do ventrículo esquerdo no início da diástole. Confere o chamado galope ventricular.
	- B4 ao fim da diástole, caso o ventrículo esteja enrijecido, a contração atrial faz com que o sangue se choque contra a parede complacente do VE. Confere o chamado galope atrial.
- Focos ou áreas de ausculta cardíaca:
	- Focos apicais:
		- Mitral 4º ou 5º EIC na linha hemiclavicular (ictus cordis).
		- Tricúspide 4º EIC junto ao esterno.
	- Focos da base:
		- Pulmonar 2º EIC junto ao esterno.
		- Aórtico 2º EID junto ao esterno.
		- Aórtico acessório 3º EIE junto ao esterno.
	
Primeira Bulha Cardíaca – B1
- Fechamento das valvas mitral e tricúspide.
- Coincide com o pulso arterial, sendo seu local de maior intensidade o foco mitral no 4º EIC. Representado pelo TUM.
- Intensidade pode ser normofonética, hipofonética ou hiperfonética.
- Técnica usar o diafragma do esteto aplicado de forma suave sobre o tórax.
- É facilmente identificável em baixa FC, pois define o início da sístole (mais curta que a diástole).
- Em FCs elevadas a diástole é encurtada, causando dificuldade de diferenciar B1 e B2.
- Para a melhor diferenciação, palpar o pulso carotídeo ou o impulso apical a B1 precede o pulso e a B2 sucede.
- Desdobramento fisiológico da B1 é raro, podendo ser auscultado no ápice mitral dirigindo-se à borda esternal, podendo ser distinguidos dois componentes.
- Desdobramento patológico da B1:
	- Bloqueio de Ramo Direito (BRD) atraso da sístole do VD separa os componentes M1 e T1.
	- Comunicação Interatrial (CIA) diminuição do componente mitral e acentuação do componente tricúspide.
	- Anomalia de Ebstein.
	- B1 seguida de som de ejeção (B4)
	- Som de ejeção (click) audível no BEEA é sugestivo de estenose pulmonar.
	- O click de ejeção na valva aórtica bicúspide é melhor audível no BEEB ou no apéx mitral.
- Fatores que influenciam a intensidade da B1:
	- Qualquer condição que aumenta a força de contração ventricular, encurte o intervalo PR ou torne o coração mais próximo da parede torácica.
	- Contratilidade ventricular preditor independente da intensidade da B1
		- Hiperfonese da B1 anemia, tireotoxicose, fístula AV, febre, gravidez, exercício, estados de ansiedade, após uso de adrenalina.
		- Hipofonese da B1 IAM, mixedema, choque.
- Intervalo PR reflete o tempo de condução AV e o tempo entre as contrações atrial e ventricular.
	- Quanto mais curto o PR, mais hiperfonética a B1, pois as cúspides da mitral estão totalmente abertas.
	- Quanto mais longo o PR, mais hipofonética a B1, já que as cúspides da mitral se encontram quase fechadas.
- Alterações patológicas cardiovasculares:
	- Hiperfonese estenose mitral inicial; intervalos PR curtos.
	- Hipofonese estenose mitral tardia; intervalos PR longos.
Segunda Bulha Cardíaca – B2
- Fechamento da valva aórtica (A2) e da pulmonar (P2).
- Melhor auscultada no foco aórtico, tendo timbre agudo e soa de maneira seca.
- P2 é mais suave, podendo ser auscultado apenas na área pulmonar, enquanto o A2 é mais intenso e transmitido para todo o precórdio e para o pescoço, sendo o único presente no apex.
- Representado pelo TA.
- Desdobramento fisiológico da B2:
	- A inspiração intensifica os eventos do coração direito e atrasa os da esquerda devido aos seguintes mecanismos: diminuição da P intrapleural, aumento do RV para o coração direito, prolongamento da sístole do VD, atraso do fechamento da valva pulmonar, atraso no RV para o AE, encurtamento da sístole do VE, fechamento precoce da valva aórtica.
	- Auscultado nas crianças, adultos jovens e alguns idosos, devido aos sons pulmonares atenuados.
	- 2º e 3º EIC.
- Desdobramento fixo na B2:
	- Quando o desdobramento é auscultado tanto na inspiração como na expiração.
	- Resultado do atraso no fechamento da valva pulmonar ou da antecipação do fechamento aórtico.
- Desdobramento devido a atraso do componente pulmonar do tipo fixo.
	- Ocorre por alterações no coração direito: sobrecarga de volume (CIA), atraso da ativação do VD (BRD), obstrução da via de saída (estenose pulmonar).
- Desdobramento devido ao fechamento aórtico precoce resultado do encurtamento do tempo de ejeção ventricular esquerdo.
	- Insuf. mitral (severa).
	- CIA.
- Desdobramento paradoxal:
	- Também chamado reverso ou invertido.
	- Quando as valvas semilunares têm sua sequência temporal de fechamento invertida (P2 A2).
	- Resulta em desdobramento expiratório, com som de fusão na inspiração. 
	- Auscultado apenas na expiração.
	- Causa mais frequente é o atraso do fechamento aórtico.
	- Causas elétricas:- Mais comuns, podendo ser ocasionadas por BRE, extra-sístoles, estimulação do VD por marcapasso e Sd. de WPW.
		- BRE causa elétrica mais frequente, ocorrendo em 30% dos casos, devido ao atraso da ativação ventricular esquerda.
		- WPW via acessória entre o AD e o VD favorece estimulação precoce do VD, causando fechamento precoce da valva pulmonar.
	- Causas mecânicas:
		- Menos comuns, causadas por obstrução na saída do VE (estenose valvar aórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, HAS com cardiopatia) e prolongamento da fase de ejeção do VE.
- Fatores que influenciam a intensidade da B2:
	- Extracardíacos enfisema pulmonar, derrame pericárdico, tórax em barril provocam hipofonese; anemia, tireotoxicose, exercício, febre, ansiedade provocam hiperfonese.
	- Cardiovasculares PA, movimento valvar, espessura da parede torácica, dilatação da AP ou da aorta, proximidade da valva à parede torácica e elasticidade.
- Causa mais comum de hiperfonese de A2 é a HAS e decorre da dilatação da aorta que confere uma qualidade ressonante a A2. 
- Espessamento intenso da valva a torna calcificada e incapaz de vibrar, o que pode gerar hipofonese de A2, como na estenose aórtica degenerativa. 
- Estenose aórtica reumática deixa a valva espessada de forma leve, o que acaba causando hiperfonese pois aumenta a capacidade de vibrar.
Terceira Bulha Cardíaca – B3
- Ruído protodiastólico, originado da parede ventricular vibrando na fase de enchimento rápido. Também chamado galope ventricular.
- Melhor audível no foco mitral com a capânula do esteto, com o paciente em DLE.
- Auscultado nas disfunções sistólicas do VE.
- Causas dilatações (miocardiopatia dilatada, insuf. valvar), estados hipercinéticos.
- B3 fisiológica encontrada em crianças e atletas jovens bem condicionados, persistindo até os 40 anos. Ocorre devido a diâmetro torácico reduzido.
- B3 patológica (ritmo de galope) gera um ritmo tríplice. É considerado anormal após os 40 anos, refletindo a presença de uma disfunção ventricular.
Quarta Bulha Cardíaca – B4
- Ruído telediastólico, originado da contração atrial ou da distensão da parede ventricular. Também chamada de galope atrial.
- Auscultado nas disfunções diastólicas do VE.
- Audível no foco mitral com a campânula do esteto, com o pct em DLE.
- Causas hipertrofias (miocardiopatia hipertrófica, HAS), doença valvar (EAo, estenose pulmoanr), DAC.
- B4 normal rara de se encontrar.
- B4 patológica resulta do movimento súbito das parede ventriculares rígidas em resposta à força das valvas AV após a contração atrial. Aparece na parte inicial da diástole.
- Desaparece na fibrilação atrial.
Sons Diastólicos
- Sons diastólicos estalidos de abertura (mitral e tricúspide), atrito pericárdico e os plops tumorais.
- Sons protodiastólicos são os estalidos de abertura das estenoses mitral e tricúspide. B3 existe na ICC, o knock pericárdico na pericardite constritiva e há também sons produzidos na prótese mitral.
- Sons proto/mesodiastólicos são principalmente os plops de tubor de mixoma atrial, onde este se choca com a parede do coração ou sofre prolapso/protusão pro interior do ventrículo.
- Sons telediastólicos são principalmente os causados por marcapasso ou cateteres através da valva tricúspide.
Estalidos
- Ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre B3 e B4.
- Tipos:
	- Estalido de abertura mitral som característico da estenose mitral. Ocorre pela cicatrização das cúspides após quadro infeccioso reumático (febre reumática).
		- Melhor audível no foco mitral com a campânula, com pct em DLE.
		- Associado à hiperfonese de B1 (reforço pré-sistólico).
		
Atrito Pericárdico
- Ruído provocado pelo roçar dos folhetos pericárdicos quando perdem sua característica de lisos.
- Causa mais comum é a pericardite.
- Descrito como som rangente, semelhante ao roçar de uma lixa. É um som habitualmente contínuo, melhor auscultado com o diafragma do esteto no 3º ou 4º EICE, na inspiração.
Estalidos de Ejeção
- Ocorrem imediatamente após B1, após abertura das semilunares. Som de alta frequência causados por alterações dessas valvas e por dilatações da raiz da aorta ou do tronco da AP.
- Estalidos de ejeção aórticos:
	- Soam como cliques de alto tom, no início da sístole, após B1.
	- A causa mais comum é a estenose aórtica bicúspide.
	- Melhor auscultado com o diafragma do esteto na ponta do coração e BEEB.
	- Não é afetado pela respiração.
- Sons de ejeção pulmonar:
	- Estenose valvar pulmonar som causado pela interrupção abrupta do movimento rápido para cima e abaulmaneto da pulmonar estenótica, seguido pela ejeção de sangue.
	- Dilatação proximal da AP som de ejeção pulmonar sem valva pulmonar estenosada. Geralmente antecede um sopro. 
	- Melhor auscultado com o diafragma do esteto na área pulmonar. Tem pouca ou nenhuma irradiação, diminuindo a intensidade com a inspiração.
Cliques Sistólicos
- Definição sons mesosistólicos, sendo indicadores de prolapso da valva mitral e raramente da tricúspide.
- Prolapso da valva mitral clique causado pela distensão súbita da cúspide prolapsada para dentro do AE na sístole ventricular.
	- Melhor auscultado com o diafragma na área mitral, com o pct em DLE. 
Sopros
- Conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, resultante do fluxo turbulento de sangue.
- Conceitos:
	- Fluxo laminar em camadas individuais de sangue, com velocidades distintas. Não há movimento radial ou circunferencial.
	- Fluxo turbilhonar irregular, nas direções axial, radial e circunferencial. Também há formação de vórtices.
- Mecanismos:
	- Fluxo de sangue por uma obstrução parcial.
	- Fluxo por uma irregularidade valvar ou intravascular.
	- Aumento do fluxo de sangue em estruturas normais.
	- Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada.
	- Fluxo regurgigante através de uma valva incompetente.
	- Diminuição da viscosidade sanguínea.
- Avaliar as seguintes características:
	- Posição no ciclo cardíaco.
		- Sistólico entre B1 e B2.
		- Diastólico entre B2 e B1
		- Subdivididos em proto, meso, tele e holo.
		
	- Graduação da intensidade e duração.
		- I audível com muito esforço.
		- II suave, mas facilmente detectável.
		- III proeminente, sem frêmitos.
		- IV intensos, com frêmito.
		- V muito intensos, esteto próximo à pele.
		- VI sem necessidade de esteto.
		- Podem também ser descritos como em crescendo, decrescendo e em crescendo/decrescendo (em diamante).
		
	- Ponto de intensidade máxima.
	- Direção da irradiação.
	- Ponto em que é mais bem auscultado.
	- Intensidade, tonalidade e qualidade.
	- Efeito da respiração.
	- Análise da B2.
	- Se é acompanhada de frêmito.
	- Mudanças associadas nos sons cardíacos.
- Estenose aórtica:
	- Configuração em diamante, após B1, com pico sistólico, rude, áspero e terminando antes de B2.
	- Irradiação para a direita, para a BEEI e pescoço.
- Regurgitação aórtica:
	- Audível com o diafragma, pct inclinado e em expiração forçada.
	- Começa junto com A2, refletindo a gravidade da regurgitação.
	- Normalmente aspirativo e decrescendo.
- Sopros inocentes:
	- Não indicam patologia cardiovascular.
	- Diferenciar pela histórica clínica, ausculta e exame cardiovascular, além de um ecocardiograma.
	- Características:
		- Breve (proto ou mesossistólico), exceto pelo zumbido venoso.
		- Intensidade grau III ou menor.
		- Tom médio ou baixo.
		- Possivelmente um componente musical.
		- Desdobramento fisiológico normal de B2.
		- Encontrados em crianças e início da adolescência.
	- Coincide com a sístole ventricular e o aumento de velocidade de ejeção, tendo contorno em diamante. São melhores auscultados na posição supina.
	- A exclusão de anormalidade inclui:
		- PA e pulsos normais.
		- Nenhuma elevação da PVC.
		- PVJ normal.
		- Ausência de abaulamento precordial.
		- Ausência de impulso no DLE.
		- Sem impulso paraesternal.
		- Desdobramento fisiológico da B2.
		- Ausência de sons valvares.
		- Ausência não relacionados à ejeção.
		- Ausência de galope atrial.
		- Ausência de frêmito.
		- Ausênciade congestão pulmonar ou sistêmica.
	- Em crianças normais, os sopros inocentes ocorrem nos seguintes locais:
		- Conexão das veias jugular, subclávia e inominada com a VCS zumbido venoso nos espaços supraclaviculares.
		- Conexão do VD com o TP sopro do fluxo pulmonar na BEE, 2º e 3º EIC.
		- Conexão do TP com seus ramos direito e esquerdo estenose pulmonar periférica do RN na borda esternal superior.
		- Conexão do arco aórtico com os vasos braquiocefálicos sopro arterial supraclavicular na fossa supraclavicular.
	- Classificação:
		- Sopro de Still sopro musical de baixa frequência, protossistólico. Resulta de turbulência do estreitamento fisiológico da VSVE ou de vibrações de falsos tendões ventriculares. Melhor auscultado com a campânula na região média e inferior do precórdio, no supino.
		- Sopro de Ejeção Pulmonar Fisiológico (funcional) protossistólico, em diamante, de grau II. Ocasionado pelo fluxo turbulento na origem das APs direita e esquerda. Auscultado com o diafragma ao longo da BEE no 2º e 3º EIC, em supino.
		- Sopro arterial supraclavicular sopro em diamante, breve, após B1. Auscultado em qualquer idade, mas especialmente em jovens. Resulta da turbulência nas artérias do arco aórtico. Auscultado com a campânula na fossa supraclavicular, sobre o ECOM em supino.
		- Zumbido venoso sopro cervical extracardíaco, suave, contínuo e provocado pelo fluxo turbulento das duas correntes na VCS. Usar a campânula no espaço supraclavicular direito.
		- Estenose pulmonar periférica do RN mesossistólico, usar a campânula no 2º EIC na BEE e transmitido para áreas infraclaviculares, auscultado em recém nascidos, que têm um TP dilatado.
Técnica para a Ausculta Cardíaca
- Começa-se pela área aórtica, admitindo que a B2 é mais intensa que a B1 e que ambos os sons são audíveis. 
- O diafragma é aplicado sobre a BED no 2º EIC (área aórtica) e define-se sistóle e diástole pela B1 e B2 (mais intenso). Estabelece-se também se há sons adicionais. Avaliar a intensidade de B1.
- Procurar o sopro da estenose aórtica e o sopro diastólico precoce da regurgitação (insuficiência), além dos sopros da valva aórtica e da estenose do ramo direito da AP. Procurar o clique da ejeção aórtica.
- Mover o esteto pela BEE até o 2º e 3º EIC (área pulmonar), ouvindo os componentes da B2 (A2 e P2). Avaliar o desdobramento da B2 e avaliar lesões cardíacas.
	- CIA desdobramento amplo e fixo da B2 com sopro sistólico.
	- BRD ou BRE alteram o desdobramento da B2.
- Identificar o clique da ejeção pulmonar, do sopro sistólico da estenose pulmonar, o sopro da PCA e o sopro da regurgitação da valva pulmonar.
- Mover o diafragma ao longo da BEE, no 4º e 5º EIC. Identificar B2 e B1, além do clique de ejeção aórtica ou o estalido de abertura da estenose mitral ou tricúspide. Procurar os sopros da estenose e regurgitação aórticas, regurgitação pulmonar e CIV. 
	- Se houver enfisema pulmonar, os dois componentes da B2 serão mais bem audíveis nesta área.
- Usar a campânula do esteto na mesma área, aplicando pressão para auscultar os sons do VD, B4 e B3.
- Aplicar o diafragma na área xifoesternal para auscultar os componentes de B1 e B2, o estalido de abertura da estenose tricúspide ou mitral e o sopro de regurgitação tricúspide. Usar então a campânula para auscultar o galope ventricular direito e os ruflares diastólicos.
- Identificar o ictus cordis, aplicando o diafragma na área. Observar os cliques de ejeção aórtica. Auscultar o clique de ejeção pulmonar no 2º EIC na BEE e procurar o estalido de abertura da valva mitral, o sopro sistólico da regurgitação mitral e o sopro de alta frequência da regurgitação aórtica. 
- Com a campânula, na mesma área, auscultar os sons e os sopros de baixa frequência como B3, B4 e o ruflar diastólico. 
- Sentar e inclinar o paciente para frente, colocando o diafragma na BEE (3º e 4º EIC), fazer a manobra de Vasalva e observar os sopros de regurgitação aórtica ou pulmonar. Avaliar ambas as bordas do esterno e identificar o ruflar diastólico da estenose tricúspide.
- Respiração:
	- Fazer respiração silenciosa em posição supina.
	- Fazer respirações lentas e profundas, sem prender.
	- Fazer expiração forçada e parada da respiração em expiração completa (Vasalva).
- Sumário:
	- B1 e B2 são audíveis?
	- São normais?
	- Classificar intensidade e desdobramentos.
	- Existem mais de 2 bulhas? Classificar.
	- Há sopros? Classificar. 
	- Sons:
		- Sistólico inicial ejeção aórtica ou pulmonar, clique mitral ou som de prótese aórtica.
		- Sistólico médio a tardio clique mitral, atrito pericárdico.
		- Diastólico inicial estalido de abertura.
		- Mesodiastólico resultado de uma B3 ou soma de B3 e B4.
		- Telediastólico B4.