ulcera gástrica

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Úlcera Gástrica
FISIOPATOLOGIA: Úlcera péptica é uma lesão (que ultrapassa a camada muscular) no revestimento do estômago, podendo acometer também o duodeno e o final do esôfago, sendo este último mais raro, sendo que independentemente do local, costuma ocorrer em áreas de mucosa inflamada. Seu diâmetro deve ser superior a 0,5cm - se for menor é chamado de erosão. As úlceras pépticas surgem em outros locais, também, foram da região gastroduodenal como: no epitélio de Barrett, no reto, em áreas de mucosa gástrica heterotópica e em pacientes com hérnias de hiato (que podem desenvolver úlcera de Cameron, causa de perda oculta de sangue e anemia ferropriva). A mucosa gástrica possui mecanismos de defesa:
· Muco, que é um revestimento e funciona como barreira e é produzido pelas células foveolares;
· Bicarbonato, que neutraliza a acidez e se localiza entre a mucosa e camada de muco;
· Camada hidrofóbica, que também serve como barreira e repele o contato da secreção gástrica com a mucosa;
· Óxido Nítrico e prostaglandinas;
· Fluxo sanguíneo, que revitaliza o epitélio. 
 Como contraponto, existem substâncias que agridem a mucosa, ao diminuir a produção de bicarbonato e muco, tais como: sais biliares, AAS, álcool, nicotina. Logo, apesar de não ser uma regra, a úlcera pode formar-se por excesso de ácido clorídrico na secreção gástrica. Em se tratando do uso de AINEs, por exemplo, ocorre desproteção da mucosa ao ocorrer a inibição da formação das prostaglandinas. Esta, é a causa mais comum de úlcera péptica.
Existem três possíveis mecanismos responsáveis pela lesão ocasionada pelo H. pylori: 
1. O H. pylori produz toxinas que lesam a mucosa: como urease, que converte ureia em bicarbonato e amônia; por ser uma potente produtora de uréase tal processo auxilia, inclusive, no diagnóstico; 
2. Resposta imune na mucosa: inflamação local e atração de fatores quimiotáticos; 
3. A quantidade de gastrina aumenta e gera aumento da secreção gástrica. 
 Essas lesões são geradas por um desequilíbrio entre os mecanismos de defesa da mucosa gástrica e forças lesivas, particularmente a secreção ácida e a pepsina. Entretanto, hiperacidez não é um requisito, já que apenas uma minoria dos pacientes com úlcera gástrica apresenta essa característica (embora quando presente é um fator fortemente ulcerogênico). Preferencialmente, as úlceras ocorrem quando as defesas da mucosa colapsam, quando o fluxo sanguíneo da mucosa se reduz, quando o esvaziamento gástrico é retardado ou a restituição epitelial está debilitada. 
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS: Aproximadamente 75% das úlceras gástricas e 90% das úlceras duodenais são causadas pelo H. pylori - que é um organismo gram negativo que reside no epitélio gástrico, especificamente na camada mucosa, que propicia proteção contra antibióticos e ácidos. Porém, boa parte dos pacientes infectados com tal bactéria não chega a apresentar alguma queixa específica ou a desenvolver doença ulcerosa.
 Outros fatores como anti-inflamatórios não esteroidais, ou AINEs (impedem a produção de prostaglandinas), cigarro (compromete o fluxo sanguíneo e cicatrização) e estresse psicológico também contribuem para a formação de úlceras.
SINAIS E SINTOMAS: Em muitos casos os pacientes são assintomáticos, porém na maioria dos casos é possível apresentar os sinais e sintomas, além de poder evoluir para complicações como perfuração, hemorragia e obstrução. 
· Dor abdominal: No caso da duodenal a dor é bem localizada mesoepigástrio, leve, apresenta melhora após alimentação ou uso de antiácido e piora durante estresse emocional. Já na gástrica, o que desencadeia os sintomas é a alimentação e é comum sentir náusea e perder peso. Pelo fato de ser tolerável, muitos pacientes procuram atendimento médico após a doença evoluir ou complicar (dor nas costas é sinal de que houve penetração no pâncreas);
· Perfuração: complicação mais comum na gástrica e mais rara na duodenal. A úlcera penetra profundamente e pode causar peritonite química. Paciente relata febre, taquicardia e desidratação. Ao exame de abdome apresenta-se rígido e doloroso. Vale ressaltar que esta complicação é uma emergência e a presença de ar livre no diafragma na radiografia auxilia o diagnóstico. 
· Hemorragia: Uma característica da anatomia vascular do duodeno é a abundância do suprimento sanguíneo. Caso ocorra hemorragia, ela é maciça, mas pode se apresentar também como hematêmese ou melena. Como a maior parte das úlceras não são tão profundas a ponto de levarem a acometimentos mais graves boa parte deles são leves e se apresentam como melena. 
· Obstrução mecânica: O que pode levar a esse quadro é a inflamação. A sintomatologia é anorexia, sensação de saciedade, náusea, vômitos e menor velocidade para esvaziar o conteúdo gástrico.
DIAGNÓSTICO: Para diferenciar úlcera gástrica e duodenal, a anamnese e exame físico não são muito eficazes, por isso é necessária a realização de exames complementares como a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) a qual é o padrão-ouro ou o exame de radiografia contratada com bário que é a segunda escolha pelo custo menor, porém acurácia mais baixa. A endoscopia é o exame mais confiável, mas deve ser realizada apenas em pacientes com sintomas persistentes ou recorrentes. Nele é importante procurar sinais de malignidade como tamanho aumentado, massas associadas, nódulos e protrusão para dentro do lúmen. 
 É possível realizar biópsia (pelo menos sete quando for necessário excluir malignidade) e conter sangramento no trato gastrointestinal (TGI). Ao biopsiar, deve-se fazer a retirada da lesão na transição entre a úlcera e a mucosa normal. No que diz respeito à radiografia baritada, este analisa a profundidade da lesão, a localização e o tamanho de forma eficaz.