Esquizofrenia: Definições, Prevalência e Quadro Clínico

Prévia do material em texto

ESQUIZOFRENIA
PROBLEMA 7
“Ainda que tenha um aspecto 
atraente e sedutor, disseminado 
pela arte e pela literatura, quando 
surge perto demais, a loucura 
exibe sua face misteriosa, que 
foge ao controle e, por isso 
mesmo, talvez pareça tão 
assustadora”. 
(Gláucia Leal) 
3
OBJETIVOS
◈ Definir o que é delírio, ilusão, alucinação, psicose, 
delirium e surto psicótico.
◈ Discutir o polinômio da esquizofrenia.
◈ Discutir emergencial e critérios de internação com 
esquizofrenia.
◈ Descrever como deve ser feita a formação de vínculo 
entre médico paciente nesses casos.
◈ Discutir antipsicóticos.
DELÍRIO x DELIRIUM x ALUCINAÇÃO x PSICOSE x SURTO 
PSICÓTICO
◈ Delírio: juízo patologicamente falso da realidade, que deve se apresentar como uma 
convicção ou crença inabalável, incompreensível para o indivíduo normal e com conteúdo 
fantasioso e inexplicável.
◈ Delirium: é uma alteração cognitiva definida por início agudo, curso flutuante, distúrbios 
da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e 
comportamento. (LÔBO, 2010)
◈ Alucinação: percepção real de um objeto inexistente, são percepções sem um estímulo 
externo, que podem se manifestar através de qualquer um dos cinco sentidos
◈ Psicose: patologias, independentes da sua etiologia, que associam perda da realidade e 
a criação de uma pseudo-realidade, dentro da qual observa-se um processo deteriorativo 
do “eu” (MIJOLLA, 2005)
◈ Surto psicótico: é um episódio súbito de desorganização da representação da realidade, 
desencadeado diante de uma vivência não significável a partir de recursos 
representativos possuídos pelo indivíduo, desenvolvidos em um momento crítico da 
neurogênese.
ESQUIZOFRENIA
◈ PREVALÊNCIA
○ 1% da população mundial
○ Prevalência igual em homens e mulheres (KAPLAN)
○ Prevalência maior em homens (USP)
○ Homens apresentam mais a EIP e mulheres a EIT
◈ FISIOPATOLOGIA
○ Estresse-diátese
○ Hiperatividade dopaminérgica: liberação excessiva de DA e/ou excesso 
de receptores e/ou hipersensibilidade dos receptores
■ Versão I: aumento da atividade dopaminérgica nas regiões 
límbicas
■ Versão II: diminuição de receptores D1 no córtex frontal, causando 
sintomas negativos (sintomas presentes desde o início da doença)
■ Versão III: aumento da atividade dopaminérgica, alterando a 
percepção dos estímulos, com mudança de esquemas cognitivos 
pré-existentes e surgimento de sintomas psicóticos
OBS: há aumento de receptores D2 pré-sinápticos estriatais e de receptores D4 no cortex entorrinal
○ Disfunção glutamatérgica: antagonistas glutamatérgicos provacam 
diminuição da atividade de receptores NMDA, com isso há aumento de 
receptores D2 (sintomas psicóticos) e diminuição da atividade dos 
receptores D1 (sintomas negativos), perpetuando a queda da atividade 
dos receptores NMDA (acentua sintomas negativos e causa sintomas 
cognitivos) 
◈ FISIOPATOLOGIA
○ Aumento da atividade do sistema serotoninérgico: sintomas 
positivos e negativos
○ Diminuição da atividade do sistema noradrenérgico: anedonia
○ Alterações em neuropeptídeos: alteração dos disparos 
neuronais
○ Aumento de receptores nicotínicos e muscarínicos
○ Neuroanatomia: 
■ Atrofia cortical
■ Dilatação ventricular
■ Perda progressiva de substância cinzenta
■ Simetria reduzida
■ Menor fluxo sanguíneo no córtex pré-frontal esquerdo e 
medial (diminuição da atividade dopaminérgica e sintomas 
negativos) 
■ Aumento do fluxo sanguíneo na área de Broca 
(desorganização) e nas áreas límbicas (sintomas positivos)
◈ QUADRO CLÍNICO (EIP): 
○ Início precoce, primeiro pico aos 25 anos, predominando em homens, e 
segundo pico a partir dos 45 anos, predominando em mulheres 
(estrogênio tem papel protetor)
○ Período pré-mórbido: 
■ Atraso no DNPM
■ História de personalidade esquizoide ou esquizotípica: paciente 
quieto, passivo, introvertido, com poucos amigos, sem interesses 
românticos ou em atividades de equipe
○ Período prodrômico: sintomas inespecíficos ou negativos 
■ Alterações no afeto: desconfiança, depressão, ansiedade, tensão 
e irritabilidade
■ Alterações na cognição: ideias bizarras, dificuldade de 
concentração e distração
■ Alterações na sensopercepção: alterações sensoriais, aumento de 
percepções usuais e aumento da sensibilidade perceptiva
■ Queixas somáticas: distúrbios do sono e do apetite, perda de 
energia e motivação, entre outros..
■ Mudança no comportamento: isolamento social, queda no 
rendimento e comportamento peculiar
◈ QUADRO CLÍNICO (EIP): 
○ Em 30 – 40% dos pacientes, o período prodrômico culmina no primeiro 
episódio psicótico
■ Estados mentais de risco para progressão para o surto psicótico: 
sintomas positivos breves, intermitentes e limitados, sintomas 
positivos atenuados e risco genético e deterioração recente
○ Surto psicótico: 
■ Dimensão psicótica: delírios e alucinações que refletem ideias, 
crenças e interpretações de estímulos do paciente (persecutórias, 
grandiosas, religiosas ou somáticas)
■ Desorganização do pensamento e da conduta: frouxidão de 
associações, incoerência, fuga de ideias, abstração e afeto 
inapropriado
■ Disfunção cognitiva: desatenção, comprometimento da memória 
de trabalho e episódica e comprometimento da função executiva
■ Dimensão deficitária ou negativa: embotamento afetivo-volitivo
■ Impulsividade, violência, pensamentos suicidas e homicidas
■ Insight pobre
OBS: durante o período de psicose não tratada ocorrem disfunções neurobiológicas importantes, possivelmente relacionadas a alteração da plasticidade 
sináptica, acarretando alterações neurofuncionais e neuroanatômicas no sistema nervoso central, que correspondem à deterioração clínica comumente 
observada nesse período
◈ QUADRO CLÍNICO (EIP): 
○ Após o primeiro episódio inicia-se a fase progressiva do transtorno
■ Geralmente o paciente está em tratamento, mas ainda pode 
apresentar delírios, alucinações, embotamento afetivo-volitivo e 
alterações no afeto, na cognição e no comportamento
○ Finalmente ele evolui para a fase crônica ou de estabilidade, ainda 
sujeito a recaídas e, usualmente, com disfunção sócio-ocupacional
○ Outras comorbidades: achados neurológicos como disdiadococinesia, 
estereognosia, reflexos primitivos e destreza diminuída, movimento 
sacádico, apraxia, obesidade, DM, doenças cardiovasculares, HIV, 
DPOC a artrite reumatoide
○ Na EIT os sintomas são muito parecidos, contudo, há menor gravidade 
de sintomas como o embotamento afetivo-volitivo e de transtornos de 
pensamento, mas as alucinações visuais, táteis, e olfatórias, bem como 
os delírios, ambos persecutórios, são mais comuns
Sintoma
s 
negativo
s: 
detectad
os desd
e o 
início
Sintomas positivos: ocorrem 
durante o surto
15
HALES, R.E,2012.
SUBTIPOS de significância clínica
PARANOIDE Primeiro episódio ocorre em idade mais avançada; preocupação com um ou 
mais delírios ou alucinações auditivas frequentes, delírios de perseguição ou 
grandeza, menor regressão das faculdades mentais; indivíduos tensos, 
desconfiados, cautelosos, que podem se tornar hostis e agressivos
DESORGANIZADO Início precoce, ocorrendo antes dos 25 anos de idade; regressão acentuada 
para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado e ausência de 
sintomas que satisfaçam o critério para o tipo catatônico; transtorno de 
pensamento pronunciado; indivíduos ativos, mas de uma forma não produtiva
CATATÔNICO Raro; distúrbio acentuado da função motora, que pode envolver estupor, 
negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras, e também podem 
ocorrer estereotipias e maneirismos
INDIFERENCIADO Não podem ser enquadrados em um subtipo específico
RESIDUAL Evidências contínuas do transtorno na ausência de um conjunto completo de 
sintomas ativos ou de sintomas suficientes para satisfazer o diagnóstico de 
outro tipo de esquizofrenia; embotamento emocional, retraimento social, 
comportamento excêntrico, pensamento ilógico e frouxidão leve das 
associações são comuns nesse tipo
◈ PROGNÓSTICO: 
○ Ao longo do período de 5– 10 anos após a 
primeira hospitalização 
apenas 10 – 20% têm 
desfecho positivo
○ 50% desses pacientes 
têm hospitalizações 
repetidas, piora dos 
sintomas, transtornos do 
humor e tentativa de 
suicídio
○ Cerca de 30% dos 
pacientes continua a 
apresentar sintomas 
moderados mesmo com 
o tratamento
18
◈ DIAGNÓSTICO (DSM-V): 
○ Dois ou mais dos itens a seguir, sendo que pelo menos um deles deve ser 1, 2 ou 
3.
1. Delírios
2. Alucinações
3. Discurso desorganizado
4. Comportamento grosseiramento desorganizado ou catatônico
5. Sintomas negativos (expressão emocional diminuida ou avolia)
○ Nível de funcionamento interpessoal, acadêmico, profissional e/ou de 
autocuidado abaixo do nível alcançado antes do início do quadro 
○ Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. 
Esse período deve incluir pelo menos um mês de sintomas (ou menos se tratados 
com sucesso) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais
○ Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com 
características psicóticas são descartados 
○ A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma ou a outra 
condição médica
○ Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da 
comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é 
realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais 
sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um 
mês (ou menos, se tratados com sucesso).
◈ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
○ Na infância: transtorno afetivo bipolar (TAB) e transtorno invasivo do 
desenvolvimento (TID)
■ TAB: presença de delírio persecutório e alucinações, mas há 
ressonância afetiva, a criança busca contato com outras pessoas 
e mantém o afeto preservado, porém têm mais oscilações de 
humor e, geralmente, volta para o padrão anterior de 
funcionamento acadêmico e social
■ TID: a criança avita contato visual, apresenta problemas de 
linguagem e comunicação, tem tendência ao isolamento e muitas 
vezes apresenta movimentos estereotipados como balanceio do 
tronco, flapping e andar na ponta dos pés
○ No adulto: outros transtornos psicóticos e outros transtornos delirantes, 
como transtorno psicótico breve, trantornos esquizofreniforme, 
transtorno esquizoafetivo, transtorno catatônico devido a uma condição 
médica geral ou transtorno psicótico induzido por substâncias, ainda 
pode-se realizar o diagnóstico diferencial com simulação e transtornos 
factícios, transtornos do humor (depressão psicótica), transtornos da 
personalidade (esquizoide, esquizotípica e borderline)
◈ TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: 
○ Psicoterapia (TCC)
○ Treino de habilidades sociais
○ Psicoeducação
○ Terapia ocupacional 
○ Eletroconvulsoterapia (ECT)
◈ TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
○ 70% dos pacientes alcançam algum grau de remissão
○ Prioriza-se os antipsicóticos atípicos/ 2a geração, que são 
antagonistas de serotonina e dopamine
○ As fases do tratamento são:
■ Tratamento da psicose aguda: controle dos sintomas 
psicóticos mais graves (4 – 8 semanas)
■ Tratamento de manutenção: prevenção de recaída e 
melhora do nível de funcionamento (pelo menos 5 anos)
■ Tratamento dos efeitos colaterais
◈ TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
○ Monoterapia por 4 – 6 semanas com um antipsicótico atípico/ 2a geração
■ Se houver resposta continuar com esse medicamento para o tratamento de 
manutenção 
○ Segunda tentativa de monoterapia por mais 4 – 6 semanas com um antipsicótico 
atípico/ 2a geração
■ Se houver resposta continuar com esse medicamento para o tratamento de 
manutenção 
■ Se não houver resposta às duas tentativas o paciente é considerado 
refratário
○ Administrar clozapina, que pode alcançar até a dose máxima de 900mg/dia
■ Se houver resposta continuar com esse medicamento para o tratamento de 
manutenção 
■ Se não houver resposta realizar a potencialização da clozapina com 
eletroconvulsoterapia
■ Realizar hemograma e análise do perfil lipídico antes de iniciar o 
tratamento, pois pode ocorrer agranulocitose
○ A resposta só pode ser analisada após 4 – 8 semanas e é feita por meio de 
escalas de avaliação psicopatológicas
OBS: em todas as fases considerer risco de suicídio, catatonia ou síndrome 
neuroléptica maligna, agitação/violência, falta de adesão, depressão ou sintomas de 
humor, abuso de subtâncias, fase prodrômica ou primeiro episódio e efeitos 
colaterais induzidos
CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
◈ A hospitalização é indicada para fins de diagnóstico; estabilização da 
medicação; segurança do paciente devido a ideação suicida ou homicida; 
e comportamento flagrantemente desorganizado ou inadequado, incluindo 
a incapacidade de cuidar das necessidades básicas, como alimentação, 
vestuário e abrigo
◈ Hospitalizações curtas de 4 a 6 semanas são tão eficazes quanto as 
longas
26
Vias dopaminérgicas
a) Via nigroestriatal: Subst. Negra ao 
Stiatum> Controle motor
b) Via mesolímbica: Área tegumentar para 
o Nacc.> vígilia., memória, 
processamento de estímulos, atividade 
locomotora, comportamento 
motivacional.
c) Via mesocortical: Área tegumentar para 
córtex frontal> cognição, comunicação, 
atividade social, aprendizado e 
memória.
d) Via tuberoinfundibular: do hipotálamo 
para a hipófise > controle da secreção 
de prolactina.
27
ANTIPSICÓTICOS
◈ Antipsicóticóticos típicos/ 1a geração: bloqueio de receptores 
dopaminérgicos D2 nas quatro vias dopaminérgicas (mesocortical, 
mesolímbica, tubero-infundibular e nigrostriatal), sendo que a eficácia 
está relacionada a ação na via mesolímbica; melhoram sintomas 
positivos, os sintomas negativos têm menos chance de melhora 
significative e podem parecer se agravar, porque esses fármacos 
produzem constrição da expressão facial e acinesia, efeitos colaterais 
que imitam os sintomas negativos.
○ Os ARDs também bloqueiam os receptores noradrenérgicos, 
colinérgicos e histaminérgicos, sendo que fármacos diferentes 
apresentam efeitos diferentes sobre esses sistemas de receptores
○ Efeitos colaterais mais comuns: sonolência, ganho de peso, 
hipotensão postural, xerostomia, retenção urinária, constipação, 
visão borrada, ginecomastia, amenorreia, distonia.. 
ANTIPSICÓTICOS
◈ Antipsicóticos atípicos/ 2a geração: antagonismo de receptores 
dopaminérgicos D2, Principalmente na via mesolímbica, e 
serotoninérgicos 5HT2A, melhorando sintomas positivos e negativos
○ Efeitos colaterais: os mesmos, mas menos efeitos 
extrapiramidais
○ Antes de utilizá-los os seguintes fatores devem ser 
considerados: 
1. História pessoal e familiar de obesidade, diabetes, 
dislipidemia, hipertensão e doença cardiovascular;
2. Peso e altura (de forma que o índice de massa corporal possa 
ser calculado);
3. Circunferência da cintura (na altura do umbigo);
4. Pressão arterial;
5. Nível de glicose plasmática em jejum;
6. Perfil de lipídeos em jejum.
31
32
Médico e paciente
◈ Fase Aguda
○ O paciente se apresentará no momento da crise;
○ Primeira consulta;
○ Atender antes o paciente e depois o familiar;
○ Trabalhar o vínculo;
○ Não importa como ele se apresenta;
○ É a primeira oportunidade;
○ Consulta longa;
○ A internação deve ser a mais curta possível;
◈ Fase de estabilização
○ Manter o Tto;
○ Usar todos os recursos;
○ Mostrar a importância da medicação;
○ Confrontar o delírio;
○ Aceitação da doença;
33
34
FI
M