PROPEDÊUTICA GINECOLÓGICA

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PROPEDÊUTICA GINECOLÓGICA
Dr. Giuliano Tosello
8º termo - 2021.2
ETAPAS DA PROPEDÊUTICA GINECOLÓGICA
1) Anamnese
2) Exame físico das mamas
3) Exame físico do abdome
4) Exame pélvico
5) Palpação bimanual - é mais realizada para examinar pacientes em trabalho de parto
6) Exame retovaginal
INDICAÇÕES PARA O EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO
● Presença de qualquer sintoma vulvar ou vaginal
● Suspeita de gravidez ou pré-natal
● Exposição à DST
● Rastreamento de CA de colo uterino
● Orientações sobre puberdade e anticoncepção, etc.
ANAMNESE
Etapas da Anamnese:
● Identificação: nome, idade, etnia, profissão, estado civil, procedência, etc.
○ A idade é um dado importante, considerando que existem doenças que são mais
características de determinadas faixas etárias.
● Queixa e duração: principal motivo que levou a paciente a buscar o atendimento
○ Podem existir queixas específicas, porém é bastante comum que as mulheres
busquem o ginecologista para realização de exames anuais, como o preventivo e a
mamografia.
● HPMA: descrever aquilo que a paciente te conta com relação ao que consta na queixa e
duração, seja a consulta por uma queixa específica ou por rotina.
● Antecedentes Pessoais: doenças sistêmicas, uso de medicamentos, cirurgias prévias,
internações prévias, etc.
● Antecedentes Familiares: história de doenças sistêmicas na família, como por exemplo
HAS, DM, cânceres, eventos tromboembólicos, doenças cardiovasculares, etc.
○ É importante pesquisar história de câncer na família, sempre questionando a idade
do diagnóstico e o órgão acometido.
○ Quanto mais precoce o diagnóstico de câncer em um familiar, mais provável de que
haja uma mutação genética e, consequentemente, há uma maior predisposição de
que essa paciente desenvolva câncer também
● Antecedentes Menstruais: características relacionadas à menstruação
○ Data da primeira menstruação e data da última menstruação
○ Características do ciclo: regularidade, tempo de duração, intensidade do fluxo, se
há dismenorreia (cólica)
○ As duas principais causas de cólicas menstruais são a endometriose e a
adenomiose.
● Antecedentes Sexuais: quando foi a primeira relação, se há um parceiro fixo, como são as
relações (se há dor, sangramento…), se faz uso de preservativo ou outros métodos
contraceptivos, etc.
○ Se a paciente não teve relação previamente à consulta, não vamos colher o
papanicolaou
○ É importante nessa etapa orientar com relação às DSTs caso a paciente não tenha
parceiro fixo e quanto aos métodos anticoncepcionais caso não haja interesse de
ter filhos nesse momento
● Antecedentes Obstétricos:
○ Determinar a paridade → GPA
○ Se gestações anteriores: questionar quanto ao pré-natal e parto → cesárea,
natural, prematuridade, à termo, se houveram doenças relacionadas à gestação
(hipertensão, diabetes, etc)…
■ Parto a termo é aquele que ocorre a partir das 37 semanas
● Leucorréias/Corrimento: se houver queixa, devemos questionar sobre as características do
corrimento (início, coloração…) e se há sintomas associados (prurido, hiperemia, ardor…)
○ Uma grande de causa de prurido vaginal é a candidíase
● Sintomas Mamários: dor, prurido, nodulações, descarga papilar, etc, e se houver queixas,
questionar sobre características relacionadas às mesmas (lateralidade, duração,
intensidade, etc)
● Sintomas Urinários: disúria, polaciúria, hematúria, incontinência urinária, etc
○ Diante da suspeita de infecção urinária, podemos tratar sem solicitar urocultura
● Sintomas Intestinais: como são os hábitos intestinais, frequência de evacuação, se há
diarréia, hemorróidas e etc.
○ É muito comum que as mulheres sofram de constipação, é importante orientar com
relação aos hábitos alimentares, aumentar a ingestão de fibras e etc.
Características do Ciclo Menstrual:
● Ciclo Eumenorreico: é o considerado normal
○ A menstruação normal tem duração entre 3 e 5 dias e o ciclo entre 28 e 30 dias
○ Para avaliar o fluxo, a gente vai questionar com relação a quantidade de
absorventes que ela usa por dia durante a menstruação
■ Em termos de volume, é considerado normal entre 100 e 150 mL
● Alterações Menstruais: podem ser de duração, quantidade e intervalo
○ Duração:
■ Se < 2 dias → hipomenorreia
■ Se > 5 dias → hipermenorreia
○ Quantidade:
■ Pouca → oligomenorreia
■ Muita → menorragia (coágulos)
○ Intervalo:
■ A cada 20 a 25 dias → Proiomenorreia
■ A cada 15 dias (2x/mês) → Polimenorréia
■ A cada 35 a 40 dias → Opsomenorréia
■ A cada 2-3 meses → Espaniomenorreia
Termos Técnicos e Queixas:
● Amenorréia: ausência de menstruação
○ Amenorréia Primária: a paciente nunca menstruou
○ Amenorréia Secundária: a paciente menstrua e de repente para
■ A principal causa é a gravidez
● Metrorragia: perda sanguínea prolongada atípica (geralmente fora do período menstrual)
● Dismenorreia: cólica menstrual
● Dispareunia: dor durante o ato sexual
○ Causas: moléstia inflamatória (bactérias que colonizam a vagina e migram para o
útero e trompas) e endometriose
● Sinusorragia: sangramento durante relação sexual
● Menarca: primeira menstruação
● Menopausa: última menstruação (estar na menopausa = 12 meses sem menstruar)
● Menacme: período fértil da mulher (entre a menarca e a menopausa)
● Climatério: período de transição do período reprodutivo para o não reprodutivo
● Paridade:
○ Nulípara: nenhuma gestação anterior
○ Primigesta: uma única gestação
EXAME FÍSICO DAS MAMAS
Inspeção: paciente sentada e examinador à sua frente, preferencialmente na altura das mamas.
● Estática e dinâmica, sempre buscando assimetrias, abaulamentos, retrações, alterações
de pele e alterações de mamilo.
● Atenção para Doença de Paget: é caracterizada por prurido, sangramento e formação de
crostas no mamilo, e em casos mais avançados por destruição completa do mamilo e da
aréola. É um tipo de câncer em que não há formação de nódulos palpáveis, sendo
diagnosticada somente pela inspeção.
● O Carcinoma Inflamatório é outro tipo de câncer que vai alterar somente o aspecto da
mama, não sendo detectado pela palpação. Cursa com edema e hiperemia, sendo que a
mama adquire um aspecto de casca de laranja, com proeminência dos folículos pilosos.
Palpação: paciente em decúbito dorsal e os braços elevados atrás da cabeça, o examinados se
posiciona no lado direita dela.
● É importante palpar os 4 quadrantes da mama, não tem uma técnica exata, mas dá-se
preferência para fazê-la das bordas da mama em direção ao mamilo.
● Palpar também o mamilo (faz uma compressão), o prolongamento mamária axilar e as
cadeias linfonodais (supraclavicular e axilar)
● Encontrando um nódulo, este deve ser descrito quanto à localização, formato, tamanho,
delimitamento, consistência, mobilidade e sensibilidade.
Expressão Papilar: pinçamento mamilar em duas direções utilizando os dedos polegar e
indicador, preferencialmente somente quando houver queixa de descarga papilar.
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Os 04 quadrantes devem ser examinados, mas dá-se mais destaque para o abdômen inferior,
onde estão localizados os ovários e a bexiga. O exame deve seguir a propedêutica normal, com
inspeção, palpação, percussão e ausculta, sempre buscando irregularidades (presença de
massas, distensões, endurecimentos, etc).
EXAME DA PELVE
A paciente deve ser colocada em posição ginecológica, com os pés ou panturrilhas apoiados
sobre o estribo, os glúteos na beirada da mesa e bem relaxados, de forma a tentar diminuir o
desconforto durante o exame. É importante tomar o cuidado de cobrir as pernas da paciente com
um campo, mas sempre abaixá-lo para se comunicar com ela e observar suas expressões.
Inspeção da Genitália:
● É importante avaliar todas as estruturas: monte de vênus, grandes e pequenos lábios,
clitoris, região perineal e região anal.
● Observar distribuição de pelos, características de pele, contornos, presença de lesões,
hiperemia, etc.
● Hiperemia de vulva → dermatite: é comum em pacientes com incontinência urinária, que
precisam fazer uso de fraldas, porque a uremia da urina causa uma irritação da pele,
determinando a dermatite.
● Presençade lesões na região de transição do epitélio vaginal é sugestivo de doenças
sexualmente transmissíveis (úlceras indolores, verrugas, inflamações…)
Papanicolaou:
● Também chamado de preventivo ou citopatológico, é o exame de colo uterino para
detecção precoce de câncer.
● O câncer de colo uterino é causado pelo vírus HPV, o qual é transmitido através de
relações sexuais.
○ As indicações para a realização do exame variam de acordo com as diretrizes de
cada país, mas por tratar-se de uma doença que está vinculada a um vírus de
transmissão sexual, o ideal seria iniciar o rastreamento a partir do início da vida
sexual.
● Vale ressaltar que após uma histerectomia total, não há necessidade de realização do
papanicolaou, considerando que tal cirurgia consiste na remoção tanto de corpo quanto de
colo uterino.
○ Existe uma segunda modalidade de histerectomia, que é a subtotal, na qual a
retirada é apenas do corpo uterino, nestes casos, existe sim a necessidade de
manutenção do rastreamento, pois o colo permanece e o surgimento do câncer
independe da presença do corpo.
● Pacientes de baixo risco (viúvas que não mantenham relação sexual ou mulheres com
somente 01 parceiro fixo) podem parar de fazer o papanicolaou aos 70 anos.
○ Evidentemente, se a mulher fica viúva ou se divorcia, e começa um novo
relacionamento, o exame se torna necessário novamente.
● Com relação à técnica para coleta:
○ A lavagem das mãos e o uso de luvas são necessários (item importante no OSCE)
○ Materiais: luvas, foco de luz, espéculo vaginal, lâmina, grafite, espátula de Ayre,
escovinha e fixador
■ Na presença de leucorréia, utilizamos alguns outros materiais para
avaliação do conteúdo e identificação do agente: fita de pH, solução de
KOH (teste das aminas) e microscópico para avaliação a fresco.
■ Diante da suspeita de DST: swab e tubete (kit de culturete) - coleta secreção
do fundo vaginal e orifício externo do colo uterino e envia para o laboratório
para isolar o agente e diagnosticar.
○ É importante lembrar de orientar a paciente até o vestuário para colocar o avental,
solicitar que esvazie a bexiga, sempre pedir licença e avisar sobre o que está
fazendo e tomar todos os cuidados para reduzir o desconforto para a paciente
(cobrir as pernas com um campo para diminuir a exposição, permitir um
acompanhante se for da vontade dela, posicionar corretamente o bumbum no limite
da mesa, etc.)
○ Antes de iniciar o papanicolaou, é importante fazer a inspeção e a palpação da
glândula de Bartholin. Para palpar faz-se uma pinça com o indicador e o polegar.
○ Feita a inspeção e palpação, pode-se inserir o espéculo totalmente fechado,
usando a mão não dominante para promover a abertura dos grandes lábios.
○ Com espéculo inserido, ele deve ser aberto até a total visualização do colo uterino,
onde será realizada a coleta:
■ Ectocérvice: corresponde aos
lábios anterior e posterior do
colo uterino. A coleta é
realizada utilizando a
extremidade menor da espátula
de Ayre em um giro de 360º,
sendo que a extremidade maior
fica apoiada no orifício externo.
O epitélio normal da região é o
escamoso.
■ Endocérvice: corresponde ao orifício externo do colo uterino. A coleta é
realizada utilizando a escovinha, que deve ser inserida no orifício. O epitélio
normal da região é o glandular.
■ A região de maior importância é a zona de transição epitelial - chamamos
de JEC (junção escamo-colunar) -, pois é onde ocorre a transformação das
células normais em uma infecção por HPV, o que vai dar origem ao câncer.
○ O conteúdo coletado deve ser transferido para uma lâmina previamente
identificada.
○ Havendo queixa de corrimento/leucorréia, seguimos com a coleta da secreção e
análise para determinação da causa (vaginose, tricomoníase e candidíase)
■ Fita de pH: o pH normal da vagina é ácido, a depender da doença vai
ocorrer uma alcalinização.
■ Testes das Aminas: é feito com o KOH, que quando em contato com a
secreção se liberar um odor fétido semelhante a peixe podre é sugestivo de
vaginose bacteriana.
■ Análise microscópica a fresco:
○ Coletado o papanicolau, faz-se uma pequena tração no espéculo para que as pás
liberem o colo uterino, só então podemos fechar totalmente e removê-lo.
○ Para finalizar essa etapa, é importante orientar a paciente com relação à
possibilidade de um pequeno sangramento devido ao exame.
Palpação Bimanual: é mais realizada nos centros obstétricos com a finalidade de detectar se a
paciente gestante está em trabalho de parto, se o colo uterino está apresentando dilatação e etc.
Em pacientes não grávidas pode ser utilizada para determinação do
tamanho do útero e palpação dos anexos.
● Os 2º e 3º dedos da mão dominante devem ser introduzidos na
vagina da paciente e a mão não dominante deve ser posicionada no
abdômen.
● Com os dedos da mão dominante, o examinador vai empurrar o
útero e anexos com o objetivo de palpá-los com a mão não
dominante na parede do abdome.
● É possível determinar os contornos e avaliar a presença de massas
e tumorações.
Exame Retovaginal: para esta etapa insere-se um dedo na vagina e outro
no ânus da paciente, com o objetivo de avaliar o septo retovaginal, a
superfície uterina posterior, as estruturas anexiais, os ligamentos
uterossacros e o fundo de saco posterior.