SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Consiste de anamnese, exame físico geral e ginecológico (genital e mamário). 
Quando realizar a primeira consulta ginecológica? Consideramos que o ideal seria no 
início da puberdade. Eventualmente, também consultamos meninas pré-puberes 
devido a algumas alterações. 
1. ANAMNESE GINECOLÓGICA 
Como em qualquer área, tem as etapas de identificação, queixa principal, HPMA, antecedentes 
gineco-obstétricos, antecedentes pessoais e familiares. O diferencial em relação à clinica médica 
geral é ênfase nos antecedentes ginecológicos e obstétricos. 
Importante perguntar sobre parceiros sexuais e aspectos específicos dessa relação sexual. 
Queixa principal ou HPMA: detalhar queixa, tempo de aparecimento, fatores de melhora ou 
piora, intensidade, relação com ciclo menstrual, sintomas pré-menstruais (TPM), DST’s/HIV, 
tratamentos realizados ou medicações. 
Síndrome pré-menstrual (SPM) é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem 
na segunda metade do ciclo menstrual (14d – 28d) e desaparecem com a ocorrência da 
menstruação. Os principais são: cefaleia, mastalgia, peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, 
nervosismo e insônia. 
Questionar sempre sobre irregularidades menstruais, dor e leucorréias. Essas são as principais 
queixas ginecológicas. 
Antecedentes Gineco-Obstétricos: inicialmente questionar o desenvolvimento puberal, 
qual a idade da pubarca, telarca e menarca. Em média, a menarca ocorre ~12 anos de idade, mas a 
faixa normal é de 8 a 16 anos. 
Devemos perguntar sobre o ciclo menstrual: DUM (data da última menstruação), duração, 
intervalo, quantidade do fluxo (quantidade de pacotes de absorventes por menstruação, por ex), 
idade da menopausa (após 12 meses sem menstruar). 
Menstruação é o sangramento cíclico que ocorre cada 21 a 35 dias, durando de 2 a 8 dias, com 
perda sanguínea de 50 a 200 ml. A média de dias de fluxo menstrual é de 4 dias e a duração do 
ciclo, 28 dias. A menopausa ocorre entre 40-55 anos, com média de 52 anos. 
Costumamos registrar na ordem: menarca; dias de sangramento/duração do ciclo; idade de 
menopausa. 
 12 4 d / 28 52 anos 
Características do ciclo menstrual: 
Principalmente em queixas de irregularidade do ciclo menstrual devemos detalhar o máximo 
possível as informações sobre o ciclo. A paciente queixa-se de ciclo “desregulado”, mas muitas vezes 
é normal. 
Menstruação aumentada: 10/28 (aumento do número de dias de sangramento), ou 4/15 
(número normal de dias sangrando, mas duas vezes no mês), ou 10/15-20 (as duas coisas, menstrua 
por mais tempo e duas vezes no mês). 
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Normalmente o aumento do sangramento está relacionado com doenças ou condições que alteram 
a anatomia do útero, como miomatose uterina, pólipos endometriais. São patologias que preciso da 
ajuda de exames de imagem, como US. 
Menstruação diminuída: 1/28; ou 4/60 (menstrua em quantidade normal de dias, mas a cada 
2 meses); ou 4/90-120 (apenas 3 ou 4 vezes por ano). 
Quando a paciente menstrua em intervalos superiores a 90 dias podemos dizer que ela tem 
amenorréia. No caso, seria amenorréia secundária. 
Alterações menstruais que diminuem a frequência do ciclo estão relacionadas mais em alterações 
hormonais no eixo hipotálamo-hipófise-ovários. Preciso de dosagens hormonais para investigação. 
Polimenorreia, quando a menstruação ocorre com intervalos menores que 21 dias; 
Oligomenorreia, quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias; 
Amenorreia, que é a falta de menstruação por um período; de tempo maior do que três ciclos 
prévios; 
Hipermenorreia, quando a menstruação dura mais de 8 dias; 
Hipomenorreia, quando ela dura menos de 2 dias; 
Menorragia, quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual. Às vezes, 
confunde-se com hipermenorreia; 
Metrorragia, quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual; 
Dismenorreia, que é um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação. 
 
Devemos perguntas o nº de gestações, partos e via de parto. Geralmente registados como G (nº 
de gestações) P (nº de partos) A (nº de abortos) C (nº de cesáreas). 
 G4 P3 A1 C1 
Devemos perguntar sobre o uso de métodos anticoncepcionais (MAC). Sempre deve conter essa 
informação no prontuário ginecológico. Anotar o tipo, se utiliza corretamente. 
Questionar sobre antecedentes sexuais: coitarca, nº de parceiros, frequência de atividade sexual, 
dispareunia, libido, orgasmo, disfunções sexuais. 
A localização habitual da dor é a região pélvica. Às vezes, a dor é abdominopélvica ou lombossacra. 
Pode ser espontânea ou provocada pelo coito, por deambulação, por ortostatismo ou por palpação. 
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Pode ser contínua, paroxística ou relacionada com o ciclo menstrual. Na avaliação clínica da dor, 
deve-se lembrar de causas psíquicas, resultantes de somatização no aparelho genital. 
Antecedentes pessoais e outros aparelhos: questionar sobretudo sobre queixas mamárias 
(mastalgia, nódulos, secreções) e urinárias (dor ao urinar, incontinência). Perguntar dos outros 
sistemas também. 
Perguntar sobre doenças, medicamentos, cirurgias anteriores, cirurgias ginecológicas, hábitos da 
vida. 
Antecedentes familiares: doenças, fatores de risco, neoplasias (ca de mama, ovário, 
intestino), osteoporose. 
2. EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO 
Iniciamos pelo exame físico geral, como na clínica medica (principalmente exame cuidadoso do 
abdômen). Depois iniciamos o exame das mamas e exame ginecológico. 
Orientamos a paciente a retirar toda a roupa e vestir uma camisola com a abertura na frente. 
2.1. EXAME FÍSICO DAS MAMAS 
Dividimos em inspeção estática, inspeção dinâmica e palpação. 
→ Inspeção estática: exame das mamas com 
a paciente sentada e braços pendentes na lateral do 
corpo. Apenas observamos o tamanho, volume, 
simetria, contorno, retrações ou abaulamento da pele, 
pigmentação da aréola, alterações do mamilo, 
alterações na pele (“pele em casca de laranja”). 
O examinador deve relatar a presença de cicatrizes 
cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas 
congênitas e tatuagens. 
Em púberes devemos classificar o Estadiamento de 
Tanner nesse momento. 
Assimetria: pode ser genética ou mesmo na 
amamentação preferencial de uma mama. 
Polimastia: mamas muito volumosas, difícil 
exame de nódulos. Na foto, a paciente tem 
uma mama acessória na região da axila, o 
que é incômodo para a paciente. 
Mamilo invertido: bastante dificuldade na 
amamentação. Pode ser decorrente de uma 
neoplasia quando surge após idade adulta. 
Mastite: sinais flogísticos ao redor do mamilo 
indicando infecção/inflamação da mama. 
→Inspeção dinâmica: paciente 
sentada com movimentação dos braços 
acima da cabeça e contração do músculo 
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peitoral (com as mãos na cintura). Essas manobras realçam possíveis retrações e abaulamentos. 
 
→ Palpação: deve começar pelo 
exame dos linfonodos das cadeias 
axilares, supra e infraclaviculares. A 
paciente deve estar sentada, com os mm 
peitorais bem relaxados. A mão do 
examinador deve estar em forma de concha, 
devendo penetrar bem fundo na axila. 
Na palpação da mama propriamente dita, 
devemos avaliar os 4 quadrantes da 
mama. 
A maioria dos canceres de mama 
aparecem no quadrante superior externo 
(ao lado da axila), então devemos 
investigar muito bem ele. Nessa região tem 
maior concentração de tecido glandular da 
mama. 
A paciente deve estar deitada, com as 
mãos abaixo da cabeça. Fazemos um 
movimento circular e centrípeto, 
palpando todos os quadrantes no sentido 
horário. Palpamos com as polpas digitais 
ou mãos espalmadas. Palpar também 
região próxima à axila e aréolas. 
Depois fazemos a expressão dos 
mamilos,como se fosse uma ordenha. 
Usando as duas mãos, espremer acima do mamilo para observar a saída de secreções. Elas podem 
ser fisiológicas (amamentação) ou patológicas (leitosa, aquosa, sanguinolenta, purulenta). Devemos 
observar o número de ductos por onde saem as secreções. 
Caso haja secreção, complementamos com exame de citologia na secreção para procurar possíveis 
células neoplásicas. 
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https://www.youtube.com/watch?v=AT19FfOq4aw 
OBS.: existem pacientes que merecem 
um exame mais minucioso: gestantes, 
puérperas em lactação, portadoras de 
implantes protéticos e aquelas com 
história pregressa de câncer mamário. 
Nas mulheres submetidas à 
mastectomia, deve-se examinar 
minuciosamente a cicatriz cirúrgica e 
toda a parede torácica (plastrão). 
2.2. EXAME GINECOLÓGICO 
Com a paciente ainda em decúbito dorsal, pedimos para ela 
escorregar na maca ginecológica até as nádegas ficarem uns 
5-10cm fora da maca. Os pés devem estar apoiados numa 
perneira (ou os joelhos), com as pernas abertas. Devemos 
sempre cobrir a paciente com um lençol. 
A paciente deve estar relaxada e segura nesse momento, 
devemos assegurar isso. 
Só realizamos o exame ginecológico completo (com introdução 
do espéculo e toque) apenas em pacientes que já realizaram 
atividade sexual. 
Consiste na inspeção dos genitais externos, exame dos genitais internos, especular (canal vaginal e 
colo uterino), toque (útero e anexos). 
1- Inspeção dos genitais externos 
Com a paciente posicionada adequadamente, devemos utilizar luvas descartáveis não estéreis. 
Confirmar se todo o material necessário está na mesa auxiliar para não precisar deixar a sala. 
Observar a pilificação, se está adequada para idade e sexo. Classificar o tanner. Em pacientes com 
hirsutismo, a pilificação tem caráter mais masculina, como losango na linha média. 
https://www.youtube.com/watch?v=AT19FfOq4aw
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Avaliar a vulva, observando alterações de coloração da pele, 
eritemas, discromias, pápulas, úlceras, atrofias. 
Separamos os pequenos lábios se for preciso e avaliamos o 
meato uretral também. Pedimos para a paciente tossir para 
observar se há perda de urina (queixas de incontinência). 
Em pacientes que já iniciaram a vida sexual, veremos a 
membrana himenal rompida e com carúnculas himenais 
(restos). Isso é normal. Ao lado temos dois orifícios que não são 
visíveis normalmente, são as glândulas de Bartholin. Em caso 
de obstruções nesses orifícios podemos ver pequenos cistos 
nessa região. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin; e palpar o períneo, para avaliação da integridade 
perineal. 
Em pacientes mais idosas há menos pregas na vulva e a coloração fica rosa pálido. Isso é causado 
pela atrofia vaginal. Em alguns casos pode haver prolapso uterino, que é a queda do útero para fora 
do intróito vaginal pela perda do trofismo da musculatura do assoalho pélvico com a idade. 
 
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2- Inspeção dos genitais internos 
Avaliamos os genitais internos por meio do espéculo e toque vaginal. 
Existem espéculos de aço inox e descartáveis. Preferimos os descartáveis (se houver), pois a 
temperatura do aço inox pode deixar a paciente desconfortável. 
 
Os espéculos possuem 3 numerações (1-P, 2-M e 3-G). O que muda é o comprimento e a largura 
das abas do espéculo. Usualmente, utilizamos tamanho médio. Em pacientes nulíparas usamos 
tamanho pequeno e para grandes multíparas usamos tamanho grande. 
O espéculo é introduzido fechado. Apoia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo a 45º 
(para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado 
na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às 
paredes anterior e posterior; posição que ocupará no exame. 
A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é 
aberto. Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo, para 
que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino. 
 
 
 
 
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Abrimos o suficiente para ter boa exposição do colo uterino. Abrir o mínimo necessário para ver o 
colo. 
https://www.youtube.com/watch?v=Lke4vMDZ-ng 
 
 
Colo uterino normal: o orifício pode estar mais aberto (como na ovulação, com saída de muco 
cervical translúcido), puntiforme (mulheres que nunca tiveram parto vaginal), em fenda (após parto 
vaginal). 
Observar a vagina, como está o trofismo vaginal, as pregas, a coloração (rósea), se há secreção 
(há uma quantidade fisiológica pequena). Descrever aspectos da secreção. 
Medir o Ph da vagina por meio de uma fita segurada pela pinça cheron e encostamos na parede 
vaginal. O normal é entre 3,8 a 4,5 (ph ácido pelos bacilos de Doderlein). Alterações no Ph também 
podem indicar presença de agentes patológicos. 
Fazemos o teste das aminas (ou do cheiro/Whiff). Com a pinça cheron pegamos um algodão e 
limpamos as secreções. Coloco 1 a 2 gotas de KOH 10% no algodão. Alguns patógenos que podem 
colocar a flora vaginal liberam cheiros 
característicos nesse teste (ex. vaginose 
bacteriana tem cheiro de peixe). 
 
https://www.youtube.com/watch?v=Lke4vMDZ-ng
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• COLETA DE PAPANICOLAU 
A paciente não pode estar menstruada, não ter usado creme vaginal nas ultimas 48h e não ter 
relações sexuais nas ultimas 24h. 
O exame de Papanicolau é importante para prevenir o ca de colo uterino. É o 3º câncer mais 
frequente nas mulheres. O exame promove uma detecção precoce de lesões pré-neoplásicas e 
câncer de colo uterino inicial. 
O exame é feito dos 25 aos 64 anos se tiver atividade sexual. Anualmente, mas se tiver 2 exames 
consecutivos normais podemos espaçar os internos para colher a cada 3 anos (as alterações são 
lentas). 
O colo uterino em o epitélio externo que é escamoso e o 
interno, que é glandular. A zona de transformação separa 
um epitélio do outro, sendo um local onde há maior 
incidência do ca de colo uterino. Então, devemos colher 
as células dessa região da junção escamocolunar 
(JEC). 
 
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Para coletar é preciso do espéculo, espátula de ayres (coleta do material ectocervical, 360º), 
escovinha (coleta do material de dentro do canal cervical (360º), lâmina histológica. Fixo o material 
com polietilenoglicol e encaminhamos para o exame citológico. 
A coleta será efetuada em duas lâminas. A primeira 
utilizará a espátula de Ayre com sua extremidade 
fenestrada, que será adaptada ao orifício cervical externo, 
fazendo uma rotação de 360º, possibilitando o raspado 
sobre a JEC na maior parte das vezes, principalmente na 
paciente pré menopáusica. A seguir, será utilizada uma 
escova endocervical, que será introduzida nos primeiros 2 
cm do canal, rotando várias vezes no canal cervical; esta 
coleta é imprescindível na mulher pós-menopáusica que 
tem a JEC interiorizada no canal endocervical. Nas duas 
modalidades de coleta, o material deverá ser colocado 
sobre a lâmina de forma tênue e continuada em toda sua 
extensão, sendo imediatamente fixado com “fixador 
citológico” (polietilenoglicol). 
Outro teste realizado na rotina ginecológica (sempre após o Papanicolau) é o teste de Schiller. 
Permite a identificação de áreas suspeitas de alteração neoplásicas do colo uterino. Utilizamos 
solução de lugol que contém iodo. As células normais do colo uterino contem glicogênio que 
quando entram em contato com o lugol elas ficam marrom. 
Em zonas com alteração na quantidade de glicogênio ou atróficas não coram em marrom, então 
chamamos Teste de Schiller Positivo. 
 
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Teste de Schiller Negativo: normal, todas as células se coram fortemente, nenhuma área 
sem corar. 
Teste de Schiller Positivo: áreas com células alteradas que não se coram pelo iodo (não 
ficam marrom escuro). São chamadas iodo-negativas. 
As células normais do epitélio endocervical não se coram pelo lugol, então é normal ali dentro. 
Contudo, na ultima foto tem uma exposição do epitélio glandular no colo uterino e por isso não corou 
(essa exposição não é normal). 
Descrevemos o teste no prontuário, muitas vezes com desenhos esquemáticos. 
RESULTADOS DO EXAME DE PAPANICOLAU 
Podemos ter 4 tipos de resultados: normal (esperado), lesões de baixo grau, lesões de alto grau, 
câncer. 
 
EXAME DE TOQUE VAGINAL 
Examinamos o colo do útero, o útero e anexos. É examinado com luvas não estéreis. Introduzimos 
o dedo indicador e o dedo médio na vagina. Passar lubrificante. 
O examinador deve apoiar o pé ipsilateral à mão que realiza o exame em um no segundo degrau da 
escadinha, e o braço deve ficar apoiado sobre o joelho para não transferir seu peso para a vagina. 
O polegar, o 4º e 5º dedos da mão examinadora farão o afastamento dos grandes e pequenos lábios 
da vulva, dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos entrem na vagina sem carregar 
contaminação (em algumas situações, por questão de conforto da paciente utiliza-se só o indicador), 
os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser mobilizado 
láterolateralmente, ântero-posteriormente e superiormente, buscando avaliar a mobilidade do útero 
e, principalmente, se estas manobras provocam dor. 
O examinador procede ao exame de toque dos fundos de saco posterior e anterior, deslizando 
também nas porções mais superiores e laterais da vagina. Ali, busca por nódulos, retrações, 
espessamentos ou tumorações. A seguir passa-se ao toque bimanual, no qual a utiliza-se a palpação 
associada da pelve. 
Colo uterino: avaliar a consistência cartilaginosa do colo (em não gestantes; quando gestantes ele 
fica amolecido), orifício externo fechado, volume e posição. 
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Útero: é preciso realizar toque bimanual. Com a mão esquerda palpo o abdômen para sentir o 
tamanho uterino (~8-10cm longitudinalmente). Avaliar formato e consistência também. 
Anexos: também com palpação bimanual avaliamos os ovários e trompas, analisando o tamanho, 
consistência e presença de dor.