FEBRES HEMORRÁGICAS

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FEBRES HEMORRÁGICAS 
1. Caracterizar as febres hemorrágicas: dengue, leptospirose, hantavirose, febre amarela, febre maculosa, 
malária, zika e chikungunya. 
 A febre hemorrágica viral é uma doença sistêmica aguda, que consiste classicamente em febre, em uma 
constelação de sinais e sintomas inicialmente inespecíficos e em propensão à hemorragia e choque. 
 As febres hemorrágicas são um conjunto de achados baseados na instabilidade vascular e diminuição da 
integridade vascular, devido a uma agressão direta ou indireta, da microvascularização que leva ao aumento da 
permeabilidade e (particularmente quando a função plaquetária está diminuída) à obstrução e hemorragia local 
(prova do laço positiva. 
 A pressão arterial é baixa e, nos casos graves, sobrevém choque. 
 Na maioria dos pacientes a hemorragia significa mais um dano vascular disseminado do que uma perda de 
volume sanguíneo potencialmente fatal. 
 A patogênese da febre hemorrágica é pouco compreendida e varia de acordo com o patógeno implicado na 
síndrome. 
DENGUE 
 A dengue é uma doença febril aguda. 
 Existem quatro sorotipos virais antigenicamente distintos, designados DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4, 
capazes de causar desde febre indiferenciada até formas clinicas graves, como a febre hemorrágica da dengue. 
AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO 
 O vírus da dengue é um arbovírus, do gênero Flavivirus e família Flaviviridae. 
 Com os quatro sorotipos, DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. 
 O vírus é transmitido por artrópodes hematófagos, em especial o Aedes aegypti. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Principal arbovirose do mundo, sendo considerada um problema de saúde pública internacional. 
 Endêmica em vários centros urbanos localizados em regiões tropicais e subtropicais, local propício para o vetor 
que é o mosquito Aedes aegypti. 
 Sua incidência tende a ser maior no verão (período quente e úmido, que favorece a proliferação do vetor). 
QUADRO CLÍNICO 
 Período de incubação, em média de 5 a 8 dias que pode evoluir de forma assintomática, como uma febre 
indiferenciada, como dengue clássica ou formas mais graves como a febre hemorrágica da dengue (FHD). 
 Dengue clássica: febre alta de início abrupto, cefaleia importante, mialgia, artralgia, dor retro-orbitária, 
manifestações gastrointestinais, anorexia, alterações do paladar, exantema maculopapular ou escarlatiniforme e 
prurido. No final do período febril, podem surgir manifestações hemorrágicas como epistaxe, petéquias, 
gengivorragias, metrorragia, entre outras. 
 Na febre hemorrágica da dengue (FHD) as manifestações iniciais podem ser as mesmas da dengue clássica, 
até que ocorra a defervescencia entre o 3° e 7º dia do início da doença, quando costuma ocorrer a instalação da 
síndrome. Observa-se surgimento de manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas, trombocitopenia 
e efusão de plasma para o terceiro espaço. 
 Na defervescência podem surgir sinais de alarme, que prenunciam evolução desfavorável da doença: 
vômitos incoercíveis, dor abdominal intensa e contínua, hepatomegalia dolorosa, desconforto 
respiratório, sonolência ou irritabilidade excessiva, hipotermia, sangramento importante de mucosas, 
diminuição da diurese e diminuição repentina da temperatura corporal. 
 A FHD pode ser classificada de acordo com sua gravidade em quatro graus: 
o Grau I: febre acompanhada de sintomas inespecíficos e sem manifestações hemorrágicas 
espontâneas, tendo como única manifestação hemorrágica a prova do laço positiva ou sangramento 
no local da punção venosa. 
o Grau II: febre acompanhada de sintomas inespecíficos e com manifestações hemorrágicas 
espontâneas (petéquias, equimoses e sangramentos gengival, digestivo, conjuntival, vaginal e 
urinário). 
o Grau III: febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com manifestações hemorrágicas 
espontâneas e sinais de insuficiência circulatória: pulso rápido e fraco, redução da pressão arterial 
(20 mmHg ou menos), pele pegajosa e fria e inquietação. 
o Grau IV: choque profundo, com pressão sanguínea e pulso não detectáveis. 
 Dengue com complicações é quando o paciente apresenta algum dos seguintes sinais e/ou sintomas: alterações 
neurológicas, disfunção cardiorrespiratória, insuficiência hepática, plquetopenia igual ou inferior a 20.000/mm3, 
hemorragia digestiva, derrames cavitários, leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3 e óbito. 
 Classificação segundo a OMS, não contempla vários casos graves e óbitos pela dengue, que às vezes não 
preenchem os critérios necessários para definição de FHD. 
 
ETIOPATOGENIA 
 Teorias para explicar a patogenia da FHD: 
 Imunoamplificação: infecção primaria por um sorotipo leva a produção de anticorpos que na presença de 
infecção secundária por outro sorotipo induzem a ligação dos anticorpos prévios ao receptor Fc das células 
apresentador de antígeno, facilitando a entrada do vírus na célula e promovendo aumento da viremia e 
consequentemente agravamento da doença. No entanto, não explica os casos de FHD na primo-infecção, 
nem os casos leves nas infecções subsequentes. 
 Imunidade mediada por células T: antígenos são apresentados às células CD4 e CD8 de memória, 
sensibilizados por infecção prévia, levando à proliferação celular e ativação de citocinas pró-inflamatórias e 
fator de necrose tumoral α (TNF- α), que atuam no endotélio vascular, levando ao extravasamento plasmático 
observado nas formas graves da doença. 
 Citocinas: a ativação de citocinas induzindo lesão endotelial tem sido demonstrada pelas altas concentrações 
de interferon, TNF-α, interleucinas 2, 6, 1, 8 e 10 em pacientes com dengue grave. 
 Hipótese de analise integral: alia outros fatores às teorias de infecção sequencial e da virulência da cepa. 
Sendo assim, a interação entre os seguintes fatores de risco poderia promover as condições ideais para o 
aparecimento da síndrome: 
o Fatores individuais: lactentes e menores de 15 anos, adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado 
nutricional, presença de enfermidades crônicas (diabetes, asma brônquica, anemia falciforme), existência 
prévia de anticorpos e intensidade da resposta imune anterior. 
o Fatores virais: virulência da cepa e sorotipo viral. 
o Fatores epidemiológicos: existência de pessoas sensíveis, vetor suficiente em elevada densidade, espaço 
de tempo entre 3 meses e 5 anos entre as infecções por sorotipos diferentes e sequência das infecções. 
 Duas alterações fisiopatológicas principais ocorrem na FHD: aumento da permeabilidade vascular, provocando 
perda de plasma para o terceiro espaço, o que resulta em hemoconcentração, hipotensão e outros sinais de 
choque, se a perda de plasma se torna crítica; e disfunção na hemostasia, envolvendo alterações vasculares, 
trombocitopenia e coagulopatia. 
DIAGNÓSTICO 
 Devem-se considerar dados epidemiológicos, manifestações clinicas e exames complementares. 
 A prova de resistência capilar positiva (prova do laço) auxilia no diagnóstico clínico da doença. 
 A confirmação laboratorial pode ser feita a partir dos seguintes testes laboratoriais: 
 Testes sorológicos para detecção de anticorpos (IgM e IgG); 
 Testes rápidos para detecção de anticorpos (IgM e IgG); 
 Relação IgM/IgG; 
 Cultura viral; 
 Detecção de antígeno NS1; 
 Imuno-histoquímica; 
 Testes moleculares. 
 Alterações laboratoriais inespecíficas: 
 Hemograma: leucopenia, pode ocorrer linfocitose com atipia linfocitária. 
 Bioquímica: aumento das transaminases (em geral aspartato aminotransferase [AST] > alanina 
aminotransferase [ALT]). 
 Na FHD frequentemente são encontradas as seguintes alterações laboratoriais: 
 Aumento do hematócrito e trombocitopenia. 
 Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina; diminuição do 
fibrinogênio e fatores VIII e XII. 
 Hipoproteinemia e albuminúria. 
TRATAMENTO 
 Essencialmente de suporte e medição sintomática com analgésico e antitérmicos. Classificar o quadro nos grupos A, B, C ou D propostos pelo Ministério da Saúde. 
 Grupo A: quando se tratar de um quadro de dengue  o tratamento poderá ser realizado no domicílio. A 
orientação é hidratação oral na quantidade de 60 mL/kg/dia para o adulto, sendo 1/3 de SRO. Regra geral: para 
cada copo de SRO, tomar dois copos de líquidos da preferência do paciente. Para crianças menores de 13 anos, 
a hidratação se baseia na regra de Holliday Segar acrescida da reposição de 3% das perdas da seguinte forma: 
●Menores de 10 kg – 130 mL/kg/dia. 
●Entre 10 e 20 kg – 100 mL/kg/dia. 
●Acima de 20 kg – 80 mL/kg/dia. 
●Para o adulto, 1/3 do volume total é SRO. 
 Grupo B: caso de dengue com algum fenômeno hemorrágico espontâneo ou provocado  Solicitar 
hemograma e aguardar resultado para avaliar hemoconcentração. Caso o Ht esteja normal, conduzir como o 
Grupo A. Orientar retornos diários até 48 horas após a febre. Caso apresente algum sinal de alerta, retornar 
imediatamente. 
 Grupo C: caso de dengue com sinais de alarme  hidratação venosa deve ser iniciada de imediato, qualquer 
que seja o nível de complexidade. Reposição volêmica com SF a 10 mL/kg na primeira hora, podendo ser 
repetida por mais duas vezes, caso não haja melhora. Se após as três reposições, não houver melhora clínica e 
laboratorial, conduzir como Grupo D. Após fase rápida (de reposição), prosseguir com hidratação venosa de 
manutenção, sendo a primeira etapa 25 mL/kg em 6 horas. A seguir, segunda etapa com SF 1/3 e soro glicosado 
2/3 na velocidade de infusão 25 mL/kg em 8 horas. Os pacientes necessitam avaliação para estabilização por 
período mínimo de 48 horas. 
 Grupo D: todo caso suspeito de dengue com presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção 
grave de órgãos  Deve-se conduzir uma expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 mL/kg 
em até 20 minutos, mesmo na ausência de exames complementares. Se não houver melhora, repetir por até três 
vezes. Fazer uma reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de Ht, em 2 horas. Esses pacientes necessitam ser 
continuamente monitorados, preferencialmente em leito de UTI até a pronta estabilização. 
 
PREVENÇÃO E CONTROLE 
 Vigilância epidemiológica 
 Combate ao vetor 
 Educação em saúde e participação comunitária 
 Vacina: não está disponível no SUS 
 
LEPTOSPIROSE 
 A leptospirose é uma doença febril aguda. 
 É uma doença infecciosa que acomete animais e que acidentalmente infecta o homem. 
 Atualmente está mais relacionada com as condições socioeconômicas da população e climáticas do que com a 
exposição ocupacional. 
 A doença tem evolução aguda no homem e crônica na maioria dos animais. 
AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO 
 Bactéria do gênero Leptospira, da família Leptorpiraceae da ordem Spirochaetales  espiroqueta Leptospira 
interrogans. 
 Os roedores são os principais hospedeiros da bactéria, dentre os animais domésticos e de criação os de maior 
importância epidemiológica são o cão, o boi e o porco. 
 São os portadores assintomáticos que disseminam a bactéria pela urina durante toda a sua vida. 
 A transmissão ocorre pelo contato direto do parasita com a pele lesada ou mucosa e as fontes de infecção são 
água doce alcalina, lixo e tecidos de animais. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Distribuição geográfica universal, sendo mais prevalente nos países em desenvolvimento. 
 No Brasil ocorre cerca de 10.000 casos por não, com uma taxa de letalidade variando entre 10 e 15%. 
 A doença é mais comum em adultos do sexo masculino, provavelmente devido à maior exposição ocupacional. 
 Crianças são pouco afetadas e apresentam curso da doença mais benigno. 
 A infecção subclínica é muito frequente, tendo sido encontrados elevados títulos de anticorpos aglutinantes em 
populações de zonas endêmicas. 
PATOGENIA 
 Os efeitos patogênicos ocorrem por meio de três mecanismos: 
 Capacidade de multiplicação no meio extracelular 
 Poder de fixação à superfície das células do hospedeiro (adesinas) 
 Liberação de endotoxinas (Lp3) com padrão semelhante às infecções graves por gram-negativo. 
 
 Leptospiras penetram pela pele lesada ou mucosa íntegra. 
 Segue-se um período de incubação médio de 7 a 14 dias, mas que pode variar de 3 a 21 dias. 
 As leptospiras penetram, invadem e multiplicam-se no tegumento do hospedeiro, o poder cinético e inflamatório 
da bactéria inicia um processo inflamatório local e sistêmico, que propicia o acesso do invasor à circulação 
sanguínea, dando início ao período septicêmico. 
 Fase septicêmica: provocada principalmente pela ação das toxinas (adesinas e endotelinas) sobre o endotélio 
capilar, resultando em uma capilarite sistêmica responsável pela maioria das manifestações clínicas dessa fase 
(febre, cefaleia, mialgia e hiperemia conjuntival). Nas formas graves com envolvimento pulmonar, pode haver 
alterações na coagulação e na fibrinólise, agravando o prognóstico. 
 Fase imune: inicia-se na segunda semana após o aparecimento dos sinais e sintomas e evolui para a localização 
dos efeitos da doença para órgãos-alvo (fígado, rins, pulmões, meninges, músculos estriados e pâncreas). 
 Fígado  há sinais de colestase, com algumas alterações morfológicas nos hepatócitos que predominam na 
região centrolobular. Os sinais inflamatórios são discretos, observando-se, entretanto, hiperplasia das células 
de Kuppfer e praticamente nenhuma necrose. A disfunção hepática predomina nitidamente na excreção biliar, 
justificando grandes elevações da bilirrubina, mas com leves aumentos das aminotransferases (AST mais 
elevada que ALT). 
 Rins  pode haver nefrite intersticial e necrose tubular, mas a disfunção renal é desproporcional aos achados 
necroinflamatórios. A isquemia renal, decorrente da hipovolemia (perda de líquido para o terceiro espaço), 
é um importante fator contribuinte para a lesão renal. O edema intersticial pode ser proeminente, justificando 
o aumento do órgão. Hemorragias petequiais podem ser visualizadas em sua superfície. A disfunção tubular 
predomina no túbulo proximal, elevando significativamente a fração excretória de sódio e de potássio. Isso 
explica por que, eventualmente, a insuficiência renal aguda da leptospirose pode não ser oligúrica e 
frequentemente não cursa com hipercalemia (o potássio sérico, inclusive, costuma estar baixo). 
 Pulmão  A lesão pulmonar é decorrente de uma capilarite difusa e distúrbios da coagulação, levando ao 
extravasamento de líquido e sangue para os alvéolos. Surgem infiltrados hemorrágicos no pulmão que podem 
se expressar clinicamente com hemoptise e/ou insuficiência respiratória. É a principal causa de óbito da 
doença. 
 Coração  é afetado com uma miocardite mononuclear, semelhante aos achados da febre reumática, pode 
levar à insuficiência cardíaca e ser eventualmente a causa de óbito na leptospirose. 
 Músculos  Finalmente, a miosite é um achado bastante frequente na leptospirose, mesmo na sua forma 
anictérica. Os músculos apresentam necrose hialina focal, miócitos vacuolados e infiltrado mononuclear. 
QUADRO CLÍNICO 
 Forma anictérica (autolimitada): a forma gripal é a apresentação clínica mais comum. O diagnóstico é mais 
frequente durante surtos epidêmicos, pois casos isolados são facilmente confundidos com febre e influenza e, 
portanto, subnotificados. 
 O início é súbito com febre alta, calafrio, cefaleia, mialgia e hiperemia conjuntival, frequentemente associado 
com sintomas digestivos como náuseas, vômitos e diarreia. 
 Pode surgir exantema maculopapular na segunda semana da doença. 
 Ao exame físico: paciente pode estar desidratado, com hiperemia conjuntival e temperatura corporal elevada, 
semiologia cardiopulmonar pobre, abdome pode haver discreta hepatomegalia, dor nas panturrilhas, 
espontânea ou durante a palpação é um achado relevante. 
 A fase imune é frequentemente assintomática. 
 Alguns pacientes com a forma anictéricapodem evoluir com meningite asséptica com agravamento da 
cefaleia e o aparecimento de vômitos “em jato” – análise do líquor apresenta hipercitose moderada com 
predomínio de linfócitos, com bioquímica normal. 
 Na forma anictérica, há comprometimento renal assintomático, embora os níveis de ureia e creatinina possam 
estar elevados e o exame de urina encontre-se bastante alterado, notadamente na análise do sedimento, 
proteinúria, leucocitúria, hematúria e cilindrúria. 
 Laboratório: Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda; Leucometria: 3.000-26.000/mm³; 
Plaquetopenia é um achado frequente na leptospirose (provavelmente por “consumo” de plaquetas em 
consequência à ativação endotelial), ocorrendo em até 50% dos casos, geralmente com valores entre 50.000-
100.000/mm³; HT pode estar elevado (hemoconcentração), normal ou levemente reduzido. O VHS 
geralmente está elevado. As enzimas musculares, como a CPK, estão elevadas em 50% dos casos. 
 Forma ictérica (grave) – Síndrome de Weil: definida pelo aparecimento de icterícia por comprometimento 
hepático, disfunção renal aguda, comprometimento pulmonar e diátese hemorrágica. 
 O início do quadro é semelhante à forma anictérica com febre elevada, cefaleia holocraniana intensa, mialgia 
generalizada, mais concentrada em membros inferiores, e hiperemia conjuntival. 
 A icterícia é um sinal proeminente e tem uma característica especial  apresenta tom alaranjado (pela 
vasculite associada, sendo denominada icterícia rubínica. A hiperbilirrubinemia tem predomínio da fração 
direta, refletindo um fenômeno de colestase intra-hepática. Aminotransferases elevam-se pouco, não 
ultrapassando 200U/L. 
 Segue-se poliúria, que caracteriza a insuficiência pré-renal por lesão endotóxica, que resulta em desidratação 
que pode atingir intensidade máxima, sobrevindo os sinais de comprometimento hemodinâmico com 
hipotensão e choque  se não houver hidratação generosa, o paciente pode desenvolver necrose tubular 
aguda oligúrica, que contribui para o edema e a hemorragia pulmonar. A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é 
comum, apresentando-se com elevação das escórias nitrogenadas, geralmente não superiores a 100 mg/dl de 
ureia e 2-8 mg/dl de creatinina  em casos mais graves as escórias alcançam valores acima de 300 mg/dl 
para ureia e 18 mg/dl para creatinina, cursando com síndrome urêmica franca e necessidade iminente de 
diálise. 
 Pode haver dor abdominal intensa. 
 A gravidade do quadro esconde muitas vezes uma miocardite aguda com sinais e sintomas de arritmias, com 
frequência corresponsáveis pelo prognostico desfavorável. 
DIAGNÓSTICO 
 Diagnóstico clínico: deve-se suspeitar de leptospirose em todo paciente com quadro febril agudo com menos 
de 15 dias com temperatura >37,8°C, com um dos seguintes sintomas maiores (cefaleia, mialgia ou 
prostração) e pelo menos um dos sinais (hiperemia, hemorragia conjuntival, piúria estéril, oligúria, icterícia, 
hemorragias ou dores à compressão das panturrilhas). 
TABELA 151.2 →Sinais e sintomas mais frequentes em pacientes com leptospirose 
SINTOMAS SINAIS 
Febre alta 
Calafrio 
Cefaleia 
Mialgia 
Prostração 
Tonturas 
Náuseas 
Vômitos 
Dor abdominal 
Dispneia 
Poliúria/oligúria 
Tosse/hemoptise 
Icterícia colúrica 
Uveíte bilateral 
Hiperemia/hemorragia/icterícia rubínica 
Desidratação 
Toxemia 
Desorientação 
Febre 
Hipotensão 
Arritmias 
Taquipneia 
Estertores crepitantes 
Hepatomegalia dolorosa 
Dor à palpação das panturrilhas 
Exantema maculopapular 
Piúria estéril 
 
 Diagnóstico laboratorial: 
 Exames complementares: urina  hematúria, proteinúria, leucocitúria, cilindros hialinos, piúria estéril 
(uroculturas para germes comuns negativas). 
TABELA 151.3 →Principais achados nos exames complementares de pacientes com as formas anictérica e ictérica 
da leptospirose 
EXAMES FORMAS ANICTÉRICAS FORMAS ICTÉRICAS 
Hemograma Normal Leucocitose/plaquetopenia 
EAS Alterado (piúria estéril) Alterado (piúria estéril) 
Proteína C-reativa Elevada Elevada 
Ureia Normal ou elevada Elevada 
Creatinina Normal ou elevada Elevada 
Bilirrubinas Normais Elevadas (BD/BI > 3) 
ALT-AST Pouco elevadas (<100) Elevadas (<300) 
TAP Normal Aumentado/diminuído 
Amilase Normal Elevada 
EAS = sumário de urina com sedimentoscopia; BD = bilirrubina direta; BI = bilirrubina indireta; ALT = alanina 
aminotransferase; AST = aspartato aminotransferase; TAP = tempo e atividade protrombínica. 
 Estudos radiológicos do tórax mostra desde infiltrados intersticiais bilaterais, mais localizados nos lobos 
inferiores, até imagens de consolidação pulmonar decorrente da hemorragia pulmonar. 
 Diagnóstico etiológico: identificação do agente etiológico por meio de culturas, pesquisa de seus antígenos 
e dosagem de anticorpos específicos. 
o PCR para identificar o DNA do parasita  RT-PCR tem custo alto. 
o Reação de microaglutinação especifica (MAT)  padrão-ouro, desvantagens incluí a ocorrência de 
reações cruzadas. 
o ELISA para pesquisa de anticorpos IgM que se trona positivo a partir do início da segunda semana 
da doença  é o método mais utilizado. 
 A FIGURA 151.4 apresenta a correlação clínico-laboratorial da leptospirose em suas duas fases: septicêmica 
e imune. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Dengue: o início do quadro pode ser idêntico ao da leptospirose, em especial nos dois primeiros dias da doença, 
com exceção da presença de dor retro-orbitária na dengue e de hiperemia conjuntival na leptospirose. A partir 
do terceiro dia, surgem na dengue as manifestações gastrintestinais e/ou o exantema maculopapular 
intensamente pruriginoso. Na leptospirose, o exantema não é pruriginoso, é de ocorrência rara e se manifesta na 
segunda semana de doença. O leucograma mostra leucopenia acentuada na dengue e em geral não se altera nessa 
forma clínica da leptospirose. O aumento do hematócrito e a plaquetopenia são típicos da dengue, mas podem 
ocorrer nas formas graves de leptospirose. Plaquetas abaixo de 100.000 representam fator de risco para 
sangramento e estão associadas a pior prognóstico na leptospirose. Um estudo recente mostra que os principais 
marcadores inflamatórios presentes na leptospirose e ausentes nas viroses não complicadas são a proteína C-
reativa e a pró-calcitonina. 
 TABELA 151.4 →Principais doenças que devem ser lembradas no diagnóstico diferencial da leptospirose, de 
acordo com a forma clínica da doença 
FORMA ANICTÉRICA FORMA ICTÉRICA 
Dengue 
Influenza 
Hepatite viral (anictérica) 
Malária (Plasmodium vivax) 
Febre tifoide 
Hantavírus (síndrome cardiopulmonar)* 
Riquetsiose (scrub thyphus)‡ 
Febre hemorrágica da dengue 
Hepatite aguda fulminante 
Febre amarela 
Sepse por bactérias gram-negativas 
Malária (Plasmodium falciparum) 
Hantavírus (síndrome hepatorrenal)† 
* Forma grave. † Rara no Brasil. ‡ Não existe no Brasil. 
TRATAMENTO 
 Consiste em uso de antimicrobiano e instituição de medidas de suporte. 
 Tratamento antimicrobiano: recomendado na primeira semana da doença, de preferência até o 5º dia, por via 
oral, durante sete dias, no entanto, a leptospirose é uma doença bacteriana aguda, autolimitada e, na maioria das 
vezes, resolve espontaneamente, sem uso de antimicrobianos. 
 TABELA 151.5 →Opções terapêuticas para o tratamento da leptospirose em adultos 
ANTIMICROBIANO 
FORMAS AMBULATORIAIS (7 
DIAS – VO) 
FORMAS HOSPITALARES (7 A 10 
DIAS – IV) 
Primeira opção Doxiciclina (100 mg a cada 12 horas) Penicilina G potássica (1,5 milhão UI a 
cada 6 horas) 
Segunda opção Amoxicilina (500 mg a cada 6 horas) Ceftriaxona (1 g/dia) 
 Medidas de suporte: incluem manutenção dos sinais vitais e da pressão venosa central mediante balanço hídrico 
rigoroso. É contraindicada a utilização de diuréticos (agravam a hipopotassemia) e a dopamina (induz arritmia). 
Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos devem ser corrigidos. Vitamina K deve ser administrada se houver 
alteraçãoimportante da atividade protrombínica. Hemodiálise está indicada em estados hipercatabólicos com 
acentuada hipercalemia; em caso de insuficiência renal aguda não oligúrica não deve ser realizada a dialise de 
imediato, deve-se apenas monitorizar os níveis de creatinina; hemofiltração pode ser utilizada nas formas graves 
com comprometimento pulmonar. Insuficiência respiratória aguda por edema e hemorragia pulmonar deve ser 
tratada com oxigênio e ventilação mecânica quando necessário. Controle das hemorragias está relacionado com 
os fatores da coagulação, com a utilização de transfusões de plasma fresco, de acordo com a monitorização das 
provas hemostáticas. 
PREVENÇÃO 
 Controle dos roedores urbanos e silvestres 
 Tratamento de animais infectados 
 Cuidado com a higiene animal 
 Armazenamento apropriado de alimentos em locais inacessíveis aos roedores 
 Cuidados com a água de consumo 
 Limpeza de reservatórios de água 
 Cuidado com os alimentos principalmente nas enchentes 
 Uso de EPIs (botas e luvas) como medidas de proteção individual para trabalhadores em risco 
 Evitar exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou outra situação de risco 
 Imunização de animais domésticos 
 Quimioprofilaxia com doxiciclina 200mg por semana ou amoxicilina para crianças e gestantes  medida 
incerta. 
 
HANTAVIROSE 
 Hantaviroses são doenças sistêmicas febris causadas por vírus. 
 É uma doença zoonótica viral transmitida ao homem por meio da inalação do agente infectante presente em 
excretas de roedores silvestres infectados. 
 Existem duas apresentações clinicas da enfermidade: a febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR) e a 
síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH), sendo a última a forma que ocorre no Brasil e 
predominantemente nas Américas. 
AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO 
 Vírus esférico e envelopado de RNA de fita simples, pertencente ao gênero Hantavirus e à família Bunyaviridae. 
 Roedores silvestres são os principais reservatórios do vírus. 
 Os roedores eliminam o vírus na urina, nas fezes e na saliva e a transmissão ocorre por inalação de aerossóis 
contendo partículas virais. 
 Outras formas de transmissão mais raras são por mordedura, ingestão de alimentos contaminados e contato com 
excretas contendo o vírus com posterior penetração em mucosas. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Aquisição de hantaviroses no Brasil está muito relacionada com a atividade rural. 
 Parece acometer principalmente jovens do sexo masculino e com média etária de 30 anos. 
 Relacionada com atividade laboral, sendo mais acometidos veterinários, agricultores, agrônomos e outras 
profissões relacionadas à atividade agropastoril. 
 Atividades que geram aerossóis como limpeza, demolição, remoção de grãos armazenados em silos e paióis 
constituem importantes fatores de risco. 
 A FHSR ocorre na Ásia e na Europa e tem evolução benigna. 
 A SCPH apresenta elevadas taxas de letalidade e ocorrência nas Américas 
 
QUADRO CLÍNICO 
 A SCPH é a forma mais grave da hantavirose e caracteriza-se por acometimento pulmonar que leva à 
insuficiência respiratória e choque cardiogênico, com letalidade que pode atingir 50% dos casos. 
 Período de incubação varia de 3 a 60 dias, com mediana de 14 dias. 
 A evolução da doença é dividida em quatro fases: 
 Fase prodrômica: quadro influenza-símile, caracterizado por sinais e sintomas inespecíficos como febre, 
calafrios, mialgia, astenia, náuseas e cefaleia. Outros sinais e sintomas menos frequentes são vômitos, dor 
abdominal, dor torácica, sudorese e vertigem. 
 Fase cardiopulmonar: após aproximadamente três dias da fase prodrômica, é caracterizada pela crescente 
infiltração de líquidos e proteínas no tecido intersticial e nos alvéolos pulmonares  surge tosse seca, que 
progride para produtiva, com expectoração muco-sanguinolenta; dispneia de caráter progressivo, podendo 
evoluir para insuficiência respiratória em menos de 24 horas; fenômenos hemorrágicos podem ocorrer; 
observa-se também estertores pulmores em decorrência do edema pulmonar, taquicardia e hipotensão 
arterial, que podem evoluir para o choque em geral associado à depressão miocárdica observada pela 
diminuição do debito cardíaco e aumento da resistência vascular sistêmica. 
 Fase diurética: nessa fase ocorre recuperação hemodinâmica e acentuada poliúria, que pode persistir na 
fase seguinte, mas com menor intensidade. 
 Fase de convalescença: pode durar por várias semanas, em especial quando os pacientes necessitam de 
assistência ventilatória mecânica; o diagnostico tardio pode propiciar a ocorrência de sequelas importantes, 
como fadiga crônica e restrição da função pulmonar que afetam a qualidade de vida. 
 O óbito pode ocorrer em pouco tempo após o início da falência respiratória e está relacionado à gravidade do 
caso. 
 Alterações laboratoriais: aumento do hematócrito (geralmente maior que 45%), leucocitose com desvio a 
esquerda, presença de linfócitos atípicos e plaquetopenia. Pode haver aumento dos níveis séricos de ureia e 
creatinina (má perfusão renal pela hipovolemia) e elevação das enzimas hepáticas com padrão hepatotóxico. A 
gasometria arterial pode revelar hipoxemia e acidose metabólica. 
DIAGNÓSTICO 
 Estabelecido comumente por meio de sorologia pela técnica de ELISA que identifica anticorpos específicos do 
tipo IgM e IgG. 
 Reação em cadeia da polimerase – transcriptase reversa (RT-PCR) que é o método diagnostico molecular útil 
para identificar o vírus e seu genótipo. 
 Exame radiológico de tórax: importante para estabelecer diagnostico e para o acompanhamento da evolução 
da doença. Nos casos mais graves, logo no início do quadro de febre e do aparecimento da dispneia ocorre o 
padrão radiológico típico de uma pneumopatia com infiltração intersticial difusa bilateral que evolui com 
confluência da infiltração e consolidação alveolar em todos os campos pulmonares; pode ocorrer 
desenvolvimento de derrame pleural; no período de convalescência o infiltrado regride, podendo persistir por 
mais tempo nas bases pulmonares. Nos casos mais leves observa-se infiltrado intersticial difuso discreto com 
mínima opacidade alveolar. 
 Exames laboratoriais: aumento do hematócrito (geralmente maior que 45%), leucocitose com desvio a 
esquerda, presença de linfócitos atípicos e plaquetopenia. Pode haver aumento dos níveis séricos de ureia e 
creatinina (má perfusão renal pela hipovolemia) e elevação das enzimas hepáticas com padrão hepatotóxico. A 
gasometria arterial pode revelar hipoxemia e acidose metabólica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Na fase prodrômica: dengue, febre amarela, malária, leptospirose, riquetsioses e influenza são os principais 
diagnósticos diferenciais. 
 Na fase cardiopulmonar: septicemias (principalmente as estafilocócicas), leptospirose, pneumonias por outros 
vírus e por Mycoplasma pneumoniae e Legionella pneumophila fazem diagnostico diferencial. 
TRATAMENTO 
 É essencialmente de suporte, devem ser tratados em unidades de terapia intensiva sendo recomendada a adoção 
de medidas de precaução contra a transmissão do agente por gotículas. 
 O tratamento deve se basear no cuidadoso monitoramento dos parâmetros cardiorespiratórios instituindo 
assistência ventilatória precocemente. 
 Pacientes que evoluem com hipotensão e choque recomenda-se a reposição volêmica cuidadosa de forma a não 
agravar o edema pulmonar e a administração de drogas vasoativas. 
 A acidose metabólica e a insuficiência renal, quando presentes, devem ser tratadas com administração de 
bicarbonato de sódio e de hemodiálise. 
 
FEBRE AMARELA 
 A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda. 
 É transmitida por vetores artrópodes, sendo o protótipo das febres hemorrágicas. 
 Possui dois ciclos epidemiológicos distintos: silvestre e urbano 
AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO 
 Arbovírus pertencente à família Flaviviridae, do gênero Flavivirus. 
 Transmitido pela picadade mosquitos dos gêneros Aedes, Haemagogus e Sabethes. 
 O Aedes aegypti é o vetor da forma urbana da doença. 
EPIDEMIOLOGIA 
 A febre amarela é uma doença sazonal, com maior incidência nos períodos de maior pluviosidade, 
correspondendo aos meses de dezembro a maio. 
 A suscetibilidade ao vírus é geral e independe de raça e sexo 
 Vacinação diminui a suscetibilidade. 
PATOGENIA 
 Após a infecção, o vírus atinge os linfonodos regionais , onde se replicam nas células linfoides. 
 Por via hematogênica e de forma sistêmica, chega aos órgãos-alvo. 
 Fígado: a lesão fundamental causada pelo vírus é a necrose hepatocelular, inicialmente nas células de Kupffer e 
depois nos hepatócitos, atingindo principalmente o meio do lóbulo hepático poupando as areias próximas ao 
espaço porta-hepático, apenas quando a lesão é mais intensa que a necrose pode ser mais difusa. 
 Baço: causa necrose das células linfoides dos centros germinativos. 
 Coração: além da necrose das células musculares cardíacas, determina pericardite, edema do interstício do 
miocárdio e, excepcionalmente, tamponamento cardíaco. 
 Demais órgãos: as lesões são voltadas para células do sistema fagocítico-mononuclear. 
 O principal mecanismo de morte celular é a apoptose e o aumento significativo na expressão de várias citocinas 
como TNF-α, TGF-β e IFN-γ estão associadas aos eventos fisiopatológicos da doença. 
 Nos rins as lesões ocorrem de forma indireta decorrente da insuficiência renal que se instala de maneira 
progressiva em maior ou menor intensidade devido a diminuição do fluxo sanguíneo que causa nos rins necrose 
tubular aguda; na fase inicial a diminuição do fluxo provoca perda da capacidade de filtração glomerular 
resultando na retenção de escorias nitrogenadas e de água e, mais tarde, os rins passam a eliminar proteínas, o 
que provoca albuminúria. 
QUADRO CLÍNICO 
 Nas formas leves: observa-se quadro febril inespecífico acompanhado de mal-estar passageiro, com ou sem 
cefaleia de pouca intensidade  o quadro evolui em algumas horas até dois dias, com rápida recuperação. 
 Nas formas moderadas: as manifestações são mais visíveis com um quadro febril um pouco mais intenso, 
cefaleia e mialgias de intensidade variável, pode ser observado discreta icterícia ou pequenas hemorragias  o 
quadro evolui por até três dias e os pacientes recuperam-se de forma satisfatória. 
 Na forma grave: o início é abrupto com febre elevada e mal-estar, cefaleia intensa, dores musculares sobretudo 
na região lombar, náuseas, vômitos, tontura e astenia; pelo menos um dos sintomas clássicos (hematêmese, 
icterícia ou oligo/anúria), hemorragias discretas quase sempre são observadas  o quadro evolui por até cinco 
dias, quanso então se inicia o período de convalescença. 
 Na forma maligna: caracteriza-se por manifestações de insuficiência hepática e renal; apresentação inicial: 
febre elevada de início abrupto, mal-estar, calafrios intensos, cefaleia holocraniana, dores musculares 
generalizada, dificuldade para respirar por causa das dores no tórax, náuseas, vômitos, anorexia, prostração, 
tontura e sede intensa decorrente da desidratação  esse quadro evolui por 3 a 5 dias; após esse período alguns 
pacientes sentem-se melhor com sensação de cura, esse é o período de remissão que dura algumas horas até dois 
dias; passado o período de remissão ocorre piora do quadro que se caracteriza por manifestações de falência 
hepatorrenal: icterícia franca, dor em hipocôndrio direito, insuficiência renal com oligúria ou anúria, escorias 
nitrogenadas se acumulam e os valores séricos de ureia e creatinina aumentam cerca de 5 a 10X, com proteinúria 
e formação de cilindros na urina, é comum ocorrer hematêmese, melena, gengivorragia, otorragia, uretrorragia 
e metrorragia, quando a icterícia é intensa pode ocorrer Kernicterus, ou seja, impregnação do sistema nervoso 
central com bilirrubina resultando em convulsões decorrentes da encefalopatia que se instala. 
 
 Em sua forma clássica, a doença manifesta-se por quadro hemorrágico grave, causando falência hepatorrenal, 
que resulta em morte em cerca de 50% dos doentes. 
DIAGNÓSTICO 
 Os métodos virológicos são mais precisos e incluem o isolamento viral e RT-PCR; exame anatomopatológico 
com imuno-histoquímica se restringe aos casos fatais em que amostras de fígado são obtidas e detecta antígenos 
virais. 
 Dos testes sorológicos o teste ELISA IgM é o mais utilizado e para isso é crucial saber o estado vacinal prévio 
para interpretar corretamente o estado da sorologia, visto que a vacina também induz a formação de anticorpos 
IgM. 
 Exames laboratoriais são importantes na avaliação clínica e no prognostico da infecção e os mais indicados são 
hemograma completo, bilirrubinas, aminotransferases, fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase, ureiam 
creatinina, plaquetas, fatores da coagulação e exame de urina tipo I. 
 Na fase inicial ocorre leucopenia com linfocitose, com valores de 3.000 a 4.000 leucócitos/cm3; quadro 
evolui com tendência de leucocitose com neutrofilia e linfopenia em função de infecção bacteriana 
secundária. 
 As plaquetas em geral se encontram com valores em torno de 50.000/cm3. 
 Bilirrubinas estão bastantes alteradas, sobretudo a fração direta, com valores acima de 5,0 mg/dL. 
 Aminotransferases sempre apresentam valores muito alterados, podendo atingir 5.000 U/cm3; ALT (TGP) 
menos alterada do que a AST (TGO). 
 Ureia pode atingir valores 4 a 5X acima do normal. 
 Creatinina sobe e valores acima de 4mg/dL são frequentes. 
 Exame de urina pode revelar proteinúria, hematúria e cilindrúria. 
 Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e tempo de coagulação podem estar aumentados na 
forma grave da doença. 
 Fatores de coagulação sintetizados no fígado (II, V, IX e X) apresenta-se diminuídos. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Todas as doenças febris infecciosas que evoluem com icterícia e hemorragias como a malária, hepatites virais, 
leptospirose íctero-hemorrágica, dengue hemorrágica, febre tifoide, septicemias. 
 Púrpura trombocitopênica idiopática, envenenamentos exógenos, acidentes por animais peçonhentos são outros 
diagnósticos diferenciais face à hemorragia que costuma acompanhar esses quadros. 
TRATAMENTO 
 Não existe tratamento especifico para a febre amarela, logo, o tratamento é sintomático: 
 Para febre utiliza-se antitérmicos convencionais 
 Para cefaleia e mialgias utiliza-se analgésicos convencionais 
 Para prevenir hemorragia gástrica utiliza-se fármacos como os bloqueadores H2 omeprazol, cimetidina e 
ranitidina. 
 Para hematêmese utiliza-se antieméticos como a metoclopramida. 
 Para insuficiência renal deve ser feito a hidratação e expansão volêmica, seguida de diuréticos como 
furosemida se não houver resposta adequada; em alguns casos pode ser necessário a indicação de diálise. 
PREVENÇÃO E CONTROLE 
 Vigilância epidemiológica 
 Vacinação contra a febre amarela 
 Controle dos vetores 
 
FEBRE MACULOSA BRASILEIRA 
 A febre maculosa brasileira é uma doença infecciosa febril aguda de gravidade variável. 
AGENTE ETIOLOGICO E TRANSMISSÃO 
 Causada pela Rickettsia rickettsii uma bactéria gram-negativa intracelular obrigatória com tropismo para células 
endoteliais. 
 É transmitida pela picada de carrapatos infectados pela bactéria e que permaneçam aderidos ao hospedeiro por 
um período de 4 a 6 horas. 
 Equídeos, roedores, capivaras, marsupiais têm importante participação no ciclo de transmissão da febre 
maculosa e há estudos recentes sobre o envolvimento desses animais como reservatórios ou amplificadores de 
Rickettsia, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados. 
EPIDEMIOLOGIA 
 No Brasil, tem sido registrada nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Espírito Santo, Bahia, 
Santa Catarina e mais recentemente, a partir de 2005, nos estados do Paraná, Rio Grande do Sul e DistritoFederal 
 De 2001 a 2008, foram registrados 601 casos da doença, com taxa de letalidade média de 24,8%. Os casos que 
evoluíram para óbito ocorreram na região Sudeste do Brasil. A hipótese para esse fato é de que a doença seja 
decorrente de mais de uma espécie de Rickettsia, com diferenças nas apresentações clínicas, na virulência e na 
letalidade. 
PATOGENIA 
 Após a infecção a partir da picada por um carrapato infectado, o período de incubação pode variar de 2 a 14 dias 
com média de 7 dias. 
 Após inoculação da Rickettsia rickettsii na pele, ocorre a disseminação pelas vias hematogênicas e linfática com 
posterior invasão de células endoteliais de pequenos e médios vãos da pele e vários outros órgãos (músculos 
esqueléticos, encéfalo, pulmões, coração, rins, baço, fígado e trato gastrointestinal). 
 No interior das células endoteliais ocorre multiplicação das riquétsias com posterior disseminação para células 
adjacentes. 
 Como resultado da infecção e do acometimento endotelial difuso, diferentes alterações vasculares na 
microcirculação, decorrentes tanto da ação de mediadores infamatórios quanto de lesão celular direta, podem 
ocorrer durante a evolução da doença: aumento da permeabilidade vascular, hipoalbuminemia, edema, derrames 
cavitários, edema pulmonar, hipovolemia, alterações hemodinâmicas, distúrbios da coagulação, hemorragias 
mucosas e cutâneas, micro-oclusões vasculares e lesões teciduais difusas (incluindo-se necrose de 
extremidades), miocardite, pneumonite, lesões glomerulares e tubulares renais, necrose teciduais. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 O início geralmente é abrupto e os sintomas são inicialmente inespecíficos e incluem: febre alta, cefaleia, mialgia 
intensa, mal-estar generalizado, náuseas e vômitos. 
 Entre o 2º e o 5º dias da doença surge o exantema máculopapular de evolução centrípeta e predomínio nos 
membros inferiores podendo acometer região palmar e plantar. Em casos graves, o exantema vai se 
transformando em petequial e posteriormente em hemorrágico constituído principalmente por equimoses ou 
sufusões. Paciente não tratado  equimoses tendem à confluência, podendo evoluir para necrose, 
principalmente em extremidades. 
 Nos casos graves, é comum a presença de: edema de membros inferiores; hepatoesplenomegalia; manifestações 
renais como oligúria e insuficiência renal aguda; manifestações gastrointestinais como náuseas, vomito, dor 
abdominal e diarreia; manifestações pulmonares como tosse, edema pulmonar, infiltrado alveolar, com 
pneumonia intersticial e derrame pleural; manifestações neurológicas graves como déficit neurológico, 
meningite e/ou meningoencefalite, com líquor claro; manifestações hemorrágicas como petéquias, sangramento 
muco-cutâneo, digestivo e pulmonar. 
 Se não tratada, a pessoa pode evoluir para um estágio de torpor e de confusão mental, com frequentes alterações 
psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer na fase mais avançada da 
doença 
 
DIAGNÓSTICO 
 Exames inespecíficos 
 Hemograma: a anemia e a plaquetopenia são achados comuns e auxiliam na suspeita diagnóstica. Os 
leucócitos podem estar normais, aumentados ou diminuídos, podendo apresentar desvio à esquerda. 
 Enzimas: creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) e 
bilirrubinas (BT) estão geralmente aumentadas. 
 Exames específicos 
 Reação de imunofluorescência indireta (RIFI): é o método sorológico mais utilizado para o esclarecimento 
diagnóstico das rickettsioses, sendo considerado padrão ouro, e o mais disponível na rotina laboratorial  
utilizada para identificar e quantificar imunoglobulinas específicas da classe IgM e da classe IgG. 
 Histopatologia/imunohistoquímica: realizada em amostras de tecidos obtidas em biópsia de lesões de pele de 
pacientes infectados, em especial os graves, ou em material de necropsia. 
 Técnicas de biologia molecular: reação em cadeia de polimerase (PCR). 
 Isolamento: a cultura com isolamento da Rickettsia é o método diagnóstico ideal. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Durante os primeiros dias da doença as manifestações clinicas também podem sugerir leptospirose, dengue, 
hepatite viral, salmonelose, encefalite, malária, pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, dentre outras devido 
ao quadro de sintomas inespecíficos. 
 Com o surgimento do exantema, os diagnósticos diferenciais são: meningococcemia, sepse por estafilococos e 
por gram-negativos, viroses exantemáticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa, rubéola, sarampo), outras 
rickettsioses do grupo do tifo, ehrlichioses, borrelioses (doença de Lyme símile), febre purpúrica brasileira, 
farmacodermia, doenças reumatológicas, como lupus, entre outras. 
TRATAMENTO 
 O fármaco de escolha é a doxiciclina, que deve ser utilizada em casos leves a moderados, de manejo ambulatorial 
 Nos casos mais severos, que requerem internação e utilização de antibioticoterapia IV, o cloranfenicol é o 
fármaco utilizado, pela inexistência da doxiciclina parenteral no país. 
 A doxiciclina é contraindicada para gestantes e crianças menores de 9 anos 
 A partir da suspeita de febre maculosa, o tratamento com antibióticos deve ser iniciado imediatamente, não se 
deve esperar a confirmação laboratorial do caso 
 Se o paciente é tratado nos primeiros 5 dias da doença, a febre geralmente regride entre 24 e 72 horas após o 
início do uso apropriado de antibióticos. 
 O tratamento deve ser mantido por 3 dias após o término da febre 
 Não é recomendada a antibioticoterapia profilática para pessoas não doentes, que tenham sido recentemente 
picadas por carrapatos, podendo apenas contribuir para atrasar o início dos primeiros sintomas, caso venham a 
desenvolver a doença 
 
 Além da introdução precoce e oportuna do antimicrobiano específico, é recomendado o monitoramento diário – 
clínico e, quando necessário, laboratorial – do paciente, de modo a identificar precocemente possíveis sinais de 
agravamento e, se indicado, a adoção de medidas de suporte apropriados, incluindo-se hospitalização. 
 
MALÁRIA 
 Malária é uma doença infecciosa aguda causada por protozoários. 
 É também conhecida como paludismo, febre palustre, impaludismo, maleita ou sezão. 
AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO 
 Causada por protozoários intracelulares obrigatórios do gênero Plasmodium. 
 A espécie mais prevalente no Brasil é o P. vivax, seguida do P. falciparum e do P. malariae. 
 A transmissão ocorre pela picada da fêmea de mosquitos do gênero Anopheles contaminada. 
 A malária pode ser transmitida também por: hemotransfusão; compartilhamento de agulhas por usuários de 
drogas intravenosas; transplante de órgão; congênita. 
EPIDEMIOLOGIA 
 É uma doença que ocorre nas áreas tropicais e subtropicais do planeta. 
 Acomete sobremaneira populações de países de menor desenvolvimento socioeconômico. 
 No Brasil, a quase totalidade dos casos de malária incide na chamada Amazônia Legal, que compreende os 
estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins 
 Em 2011, foram confirmados 293.815 casos da doença no Brasil, dos quais 99,9% foram notificados na 
Amazônia Legal 
 Tanto adultos como crianças são suscetíveis à infecção e representam as principais fontes de gametócitos para 
o mosquito vetor. 
PATOGENIA 
 Os mecanismos determinantes da agressão patológica da malária baseiam-se na interação dos seguintes 
fenômenos biológicos: 
 Multiplicação do parasita e destruição dos eritrócitos parasitados e não parasitados: A destruição dos 
eritrócitos e a consequente liberação dos parasitas e de seus metabólitos na circulação provocam resposta 
inflamatória no hospedeiro, a qual determina as principais alterações morfológicas e funcionais observadas 
no indivíduo com malária. A destruição de hemácias contribui, em algum grau, para o desenvolvimento da 
anemia. Entretanto, na maior parte dos casos,a anemia não se correlaciona com a parasitemia, indicando que 
a sua gênese seja devida a outros fatores, como: a) sequestro esplênico de eritrócitos, consequente ao 
desenvolvimento da esplenomegalia; b) participação de autoanticorpos com afinidades tanto pelo parasita 
como pelo eritrócito; c) disfunção da medula óssea estimulada por ação de citocinas (diseritropoese); e d) 
hemólise induzida por ação de anticorpos específicos, dirigidos contra antígenos do parasita que são 
adsorvidos na superfície de eritrócitos normais, não parasitados. 
 Capacidade de citoaderência dos eritrócitos parasitados, levando ao seu sequestro na rede capilar de 
órgãos vitais, interferindo com a microcirculação e metabolismo tecidual: Durante o ciclo sanguíneo, 
o P. falciparum induz uma série de modificações na superfície da célula parasitada, o que altera a sua forma 
bicôncava e permite a sua adesão à parede endotelial dos capilares. Esse fenômeno de citoaderência é 
mediado por proteínas do parasita expressas na superfície dos eritrócitos infectados, que interagem com 
diferentes proteínas do hospedeiro. Ocorre principalmente nas vênulas do novelo capilar de órgãos vitais 
(substância branca do cérebro, coração, fígado, rins e intestino). Dependendo da intensidade, pode levar à 
obstrução da microcirculação e consequente redução do fluxo de oxigênio, acarretando metabolismo 
anaeróbico e acidose láctica. 
 Potencial de induzir liberação de citocinas durante a resposta inflamatória aguda, com consequente 
redução da perfusão tecidual: Durante a esquizogonia sanguínea, ocorre grande liberação de antígenos do 
parasita, com ativação e mobilização de células imunocompetentes e produção de citocinas com ação direta 
ou indireta sobre o parasita, mas que simultaneamente podem ser nocivas ao hospedeiro. O fator de necrose 
tumoral (TNF) e a interleucina-1 são citocinas em geral detectadas no soro de pacientes durante o paroxismo 
da doença, sendo associadas a muitos dos sintomas da malária aguda, em particular a febre, o calafrio e o 
mal-estar. Acredita-se que o TNF também atue de forma direta sobre o endotélio microvascular, resultando 
em lesão endotelial. Nesse caso, pode haver extravasamento de líquido para o espaço intersticial de alvéolos 
e glomérulos, produzindo graves manifestações pulmonares e renais, respectivamente. Já foi demonstrado 
também que algumas citocinas aumentam a liberação de mediadores químicos, como o óxido nítrico, que são 
inibidores da função celular e podem estar implicadas na patogenia de algumas complicações da malária 
grave, sobretudo o coma e a anemia grave. 
 Lesão celular induzida por complexos imunes: Apesar da grande quantidade de antígenos liberados 
durante a esquizogonia sanguínea, com extensa formação de imunocomplexos e variável depleção de 
proteínas do sistema complemento, existem poucas evidências que comprovem o envolvimento de 
mecanismos imunopatológicos na determinação de quadros graves de malária. Nas infecções crônicas por P. 
malariae, é descrita a ocorrência de glomerulonefrite lentamente progressiva, porém de mau prognóstico, a 
qual se apresenta com síndrome nefrótica. A lesão glomerular é produzida pela deposição de 
imunocomplexos e componentes do complemento nos glomérulos, alterando a sua permeabilidade e 
induzindo a perda maciça de proteína. 
QUADRO CLÍNICO 
 O período de incubação da malária varia de acordo com a espécie de plasmódio, sendo de 9 a 14 dias para P. 
falciparum, 12 a 17 dias para P. vivax e 18 a 40 dias para P. malariae. 
 Fase sintomática inicial, caracterizada por mal-estar, cefaleia, cansaço e mialgia, em geral precede a clássica 
febre da malária. 
 O ataque paroxístico agudo, coincidente com a ruptura das hemácias ao final da esquizogonia sanguínea, 
costuma ser acompanhado de calafrio, sudorese, palidez e cianose labial. Essa fase “fria”, típica de descarga 
adrenérgica, dura de 15 minutos a uma hora, sendo seguida por uma fase febril (“quente”), com temperatura 
corporal podendo atingir 40oC ou mais. Cefaleia e mialgia intensas em geral acompanham essa fase, podendo 
ainda ocorrer taquicardia, taquipneia, tosse, lombalgia, náusea, vômitos, dor abdominal e até mesmo delírio  
Dentro de duas a seis horas ocorre defervescência da febre e o paciente sente-se melhor. 
 Após a fase inicial, a febre assume caráter intermitente relacionado com o tempo de ruptura de uma quantidade 
suficiente de hemácias contendo esquizontes maduros. A periodicidade dos sintomas está na dependência do 
tempo de duração dos ciclos eritrocíticos de cada espécie de plasmódio: 48 horas para P. falciparum, P. 
vivax e P. ovale e 72 horas para P. malariae  Entretanto, a constatação dessa regularidade é pouco comum 
nos dias atuais, em decorrência de tratamento precoce, sendo a febre cotidiana e irregular o padrão mais 
observado na malária. 
 Ao exame físico: o paciente apresenta-se pálido e com fígado e baço palpáveis. Com a persistência da infecção, 
o paciente torna-se anêmico e perde peso. O exame dos aparelhos cardiovascular e respiratório é normal na 
maioria dos pacientes. Entretanto, taquicardia e sopro sistólico podem estar presentes em consequência de febre, 
anemia e desidratação. Outros achados físicos, de ocorrência menos frequente, incluem icterícia, hemorragia 
conjuntival, urticária e rash cutâneo petequial. Durante a fase aguda, é comum a ocorrência de herpes simples 
labial. 
 Malária por P. Vivax – “febre terçã benigna” 
 O pródromo é igual para as três espécies de plasmódio, sendo caracterizado por sinais e sintomas 
inespecíficos, como mal-estar, fadiga, náuseas, febrícula, discreta cefaleia. 
 O período de incubação oscila entre 12-16 dias, medido pelo início do primeiro “acesso malárico”. 
 As crises febris (“acessos maláricos”) nos estágios iniciais ocorrem diariamente, uma vez que duas gerações 
de parasitas evoluem concomitantemente, amadurecendo em dias alternados. 
 Com o evoluir da infecção, uma das gerações de protozoários declina e a outra segue a sua evolução 
normalmente, determinando a periodicidade dos acessos febris a cada 48h – “febre terçã”. 
 Cada acesso febril pode ser descrito da seguinte maneira: 
o período do frio, iniciando-se abruptamente, durando 30-60 minutos, marcado por um intenso calafrio com 
tremores, náuseas, vômitos e mialgia – a sensação de frio na verdade é apenas subjetiva, pois o termômetro 
já pode acusar 38ºC; 
o período do calor, durando 4-8h, caracterizado por uma grande sensação de calor e febre que pode atingir 
41ºC – a fácies do paciente torna-se congesta, os olhos brilhantes, com possibilidade de hemorragias 
subconjuntivais, o pulso cheio, a pele seca, eventuais náuseas e vômitos; 
o período de sudorese, no qual a temperatura cai “em crise”, desvanecendo-se os sintomas agudos e 
estabelecendo-se uma sudorese copiosa, quando o doente acusa sensação de alívio, se bem que 
acompanhada de lassidão. 
 Caso a parasitemia não seja erradicada com antimaláricos, os “acessos maláricos” se repetem durante 
algumas semanas (um máximo de três meses), caracterizando o “ataque primário”. 
 Em um estudo brasileiro, os sintomas da malária vivax foram, por ordem decrescente: febre, calafrios, 
sudorese, esplenomegalia (58%), hepatomegalia (53%), palidez cutâneo-mucosa (36%), icterícia (34%), 
vômitos (30%), cefaleia (24%), diarreia (22%) e dispneia (7%). 
 Uma das únicas complicações graves e potencialmente fatais desta forma de malária é a rotura esplênica 
espontânea. 
 O laboratório revela tipicamente uma anemia normocítica normocrômica, de grau leve a moderado, com 
leucopenia e eventual desvio para esquerda. 
 A bioquímica mostra os sinais indiretos de hemólise: hiperbilirrubinemia indireta, aumento da LDH e 
redução da haptoglobina, os reticulócitos não se encontram elevados, já que eles são as principais células 
infectadas. 
 Após o término do “ataque primário”, quando as formas assexuadasdo parasito desaparecem da periferia, a 
doença passa para um estado de latência clínica (mas não parasitológica), no qual os hipnozoítas hepáticos 
se mantêm viáveis. 
 Meses adiante, a reativação desses hipnozoítas lança novos merozoítas na circulação, reiniciando o ciclo 
eritrocitário. 
 Sem tratamento, o paciente evolui com episódios de recidiva da doença ao longo dos próximos quatro anos, 
quando então se extingue, de forma natural, a atividade parasitária. 
 Malária por P. Falciparum – “febre terçã maligna” 
 O período de incubação oscila entre 8-12 dias  responsável pelas formas graves (“perniciosas”) da malária. 
 A parasitemia depende muito da imunidade prévia, natural ou adquirida. 
 Os pródromos e as crises febris são semelhantes aos da malária vivax, porém o estado confusional e as 
convulsões podem acompanhar a febre. 
 A anemia costuma ser mais grave, acompanhada ou não de reticulocitose. 
 A leucopenia e a trombocitopenia são mais frequentes. 
 A hepatoesplenomegalia é encontrada numa proporção semelhante. 
 Os episódios febris podem se repetir durante os primeiros 12 meses da infecção (geralmente dentro do 
primeiro mês). 
 Complicações – Malária grave ou “perniciosa” 
1. Malária cerebral: ocorre em 30% dos casos nas formas perniciosas  início pode ser gradual ou súbito, marcado 
por cefaleia, delirium (estado confusional), convulsões e coma. 
2. Malária renal: ocorre em 65% dos casos nas formas perniciosas, sendo comumente observada em adultos, mas 
rara em crianças. O quadro clínico é marcado por oligúria e elevação das escórias nitrogenadas (ureia e creatinina). 
3. Malária hepática: a icterícia costuma ser um sinal clínico proeminente nas formas graves de malária falciparum. 
Nestes, o acometimento hepático é evidente e uma verdadeira “hepatite malárica”, com necrose centrolobular, pode 
ser observada histologicamente, constituindo por si só a maior causa da icterícia. 
4. Malária intestinal: também chamada de “malária álgida”, caracteriza-se por extenso comprometimento do tubo 
digestivo. O quadro pode ser de diarreia profusa, às vezes sanguinolenta, acompanhada de intensa prostração e 
eventual colapso circulatório. Esta forma de malária, curiosamente, tende a apresentar um curso afebril! 
5. Malária pulmonar: é a complicação mais grave de todas, felizmente rara. O quadro é de edema pulmonar não 
cardiogênico, com formação de membrana hialina e hemorragia intra-alveolar – SDRA (injúria respiratória grave). 
6. Hipoglicemia: complicação importante e comum na malária grave, que contribui substancialmente para a 
morbimortalidade da malária cerebral. 
7. Acidose láctica: a oferta reduzida de oxigênio aos tecidos, secundária aos efeitos combinados da anemia, sequestro 
eritrocitário e hipovolemia, acarreta uma mudança do metabolismo aeróbico para o anaeróbico causando aumento 
dos níveis de ácido láctico circulante. 
8. Outras complicações: aqui podemos destacar a coagulação intravascular disseminada, e a sepse por Gram-
negativos (principalmente por Salmonella), que acaba surgindo como infecção nosocomial pulmonar ou urinária. 
 Malária por P. Malariae – “febre quartã” 
 No Brasil, as infecções causadas por esta espécie de plasmódio são relativamente raras (1% dos casos). 
 Seu período de incubação é nitidamente superior aos das outras espécies, oscilando entre 30-40 dias. 
 Quadro clínico semelhante ao da malária por P. vivax, mas os “acessos maláricos” ocorrem a cada 72h “febre 
quartã”. 
 A parasitemia é moderada, não ultrapassando 20.000/mm³ e acometendo preferencialmente as hemácias 
maduras. 
 A infecção persiste por longa data (anos), mas os hipnozoítas não foram registrados. 
 A complicação mais temível da malária malariae é a síndrome nefrótica, observada em crianças entre 4-5 
anos. 
 Malária na gestante 
 A malária é causa habitual de abortamento, morte neonatal, parto prematuro e baixo peso ao nascimento. 
 No caso do P. falciparum, a placenta funciona como um dos principais órgãos de sequestro eritrocitário, 
acarretando insuficiência uteroplacentária. 
 Há o risco, mesmo que pequeno, da transmissão congênita da malária  geralmente no momento do parto 
 Malária crônica 
 Grupo de sinais e sintomas crônicos, que resultam de vários ataques anteriores, geralmente tratados de 
maneira inadequada. 
 Consistem em fraqueza, surtos intermitentes de febre, anemia intensa, icterícia leve e volumosa 
hepatoesplenomegalia. 
 Síndrome da esplenomegalia tropical 
 Alguns autores a chamam de “Síndrome da malária hiper-reativa”. 
 A doença acomete preferencialmente o adulto jovem, geralmente da raça negra. 
 Clinicamente, os pacientes apresentam-se com volumosa hepatoesplenomegalia, anemia e sintomas gerais. 
 O hiperesplenismo é marcante, sendo revelado pela pancitopenia no hemograma. 
 Uma associação de hipoalbuminemia com hipergamaglobulinemia (tal como ocorre no calazar) é a regra. 
 O laboratório pode demonstrar indícios de hiperestimulação imune, como um fator reumatoide em título alto, 
crioaglutininas, etc. 
 Diagnóstico diferencial  síndromes mieloproliferativas, linfoproliferativas (linfomas), calazar, 
esquistossomose. 
 A suscetibilidade às infecções aumenta e muitos pacientes morrem por conta de sepse grave. 
 Os critérios diagnósticos para esta síndrome são: 
o Esplenomegalia volumosa de evolução crônica; 
o Hipergamaglobulinemia acentuada; 
o Altos títulos de anticorpos circulantes contra os plasmódios da malária; 
o Infiltração linfocitária sinusoidal hepática; 
o Hiperesplenismo acentuado; 
o Regressão do quadro clinicolaboratorial após a terapia antimalárica prolongada. 
DIAGNÓSTICO 
 O método laboratorial convencional estabelecido para o diagnóstico da malária é a visualização direta do 
parasita no sangue por meio da microscopia. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 A TABELA 148.11 resume os diagnósticos diferenciais de acordo com as principais manifestações presentes 
na malária. 
SINTOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Febre Outras doenças infecciosas febris agudas. 
Em gestantes, considerar infecções do trato urinário, útero e mama. 
Ataques febris paroxísticos 
agudos, com calafrio 
Pneumonia pneumocócica, colangite, pielonefrite aguda e hepatite viral. 
Torpor, obnubilação, 
confusão mental e coma 
Meningoencefalites virais, bacterianas e micóticas. 
Abscesso cerebral, trauma cerebral, hemorragia intracraniana, intoxicação 
exógena, hiperosmolaridade, hipoglicemia, hiponatremia, uremia e 
insuficiência hepática. 
Convulsões Encefalites, encefalopatia metabólica, acidentes cerebrovasculares, epilepsia e 
intoxicação por drogas ou álcool. 
Em gestantes, considerar eclâmpsia; em crianças, considerar convulsão febril. 
Distúrbios da coagulação e 
sangramentos 
Sepse, meningococemia, febre hemorrágica viral e rickettsioses. 
Transtornos do 
comportamento 
Psicose, intoxicação/abstinência alcoólica, intoxicação por outras drogas e 
encefalite viral. 
Icterícia Hepatite viral, febre amarela, leptospirose, sepse, hemólise, obstrução biliar e 
hepatite tóxica. 
Se gestante, colestase gravídica. 
Se recém-nascido, incompatibilidade Rh e infecções congênitas. 
Náuseas, vômitos e diarreia Diarreia do viajante, infecção gastrintestinal e doença inflamatória intestinal. 
Febre hemoglobinúrica Hemólise induzida por fármacos e reação transfusional. 
Insuficiência renal aguda Sepse, febre amarela, leptospirose, intoxicação por drogas e desidratação por 
outras causas. 
Choque (malária álgida) Choque séptico, choque hemorrágico, perfuração intestinal, desidratação e 
miocardiopatias. 
TRATAMENTO 
 TABELA 148.2 →Esquemas de tratamento da malária preconizados no Brasil pelo Ministério da Saúde 
ESPÉCIE DE 
PLASMODIUM/FÁRMACO 
DOSE OBSERVAÇÕES 
P. vivax e P. ovale 
Cloroquina 
(comprimidos de 150 mg base) 
Primaquina 
(comprimidos de 5 e 15 mg) 
25 mg base/kg de dose total 
em trêsdias, sendo 10 mg/kg 
no 1o dia, 7,5 mg/kg no 2o e 
3o dias 
Um esquema prático para 
adultos seria 600 mg da base 
no 1o dia, seguidos de 300 
mg base no 2o e 3o dias 
0,25 mg/kg/dia, durante 14 
dias 
ou 
0,50 mg/kg/dia, durante sete 
dias 
Tomar os comprimidos junto às 
refeições. 
A primaquina não deve ser usada 
em gestantes ou menores de seis 
meses de idade. 
Limitar a dose total de cloroquina 
em 1.500 mg para pessoas com 
mais de 60 kg. 
Limitar a dose total de primaquina 
a 350 mg para pessoas com mais 
de 100 kg. 
P. malariae 
Cloroquina Semelhante à descrita 
acima para P. vivax 
 
P. falciparum 
Artemeter + Lumefantrina 
(Coartem® – comprimidos contendo a 
combinação fixa dos dois 
medicamentos) 
Artemeter 3 a 4 mg/kg/dia + 
Lumefantrina 15 a 20 
mg/kg/dia, em duas tomadas 
diárias, durante três dias 
A segunda dose deve ser 
administrada 8 horas após a 
primeira dose. 
Mais bem absorvido se ingerido 
junto com alimentos gordurosos. 
Não recomendado para gestantes 
no primeiro trimestre, mulheres em 
lactação e crianças com menos de 
seis meses. 
Artesunato 
(comprimidos de 100 mg) 
+ 
Mefloquina 
(comprimidos de 250 mg) 
3 mg/kg/dia em duas 
tomadas diárias, durante três 
dias 
25 mg/kg. Administrar 75% 
da dose no primeiro dia e 
25% no segundo dia (uma 
única tomada) 
Não recomendado para gestantes 
ou para quem usou quinina nas 
últimas 24 horas. 
Alternativa ao esquema de 
primeira escolha. 
Quinina (comprimidos de 500 mg) 
+ 
30 mg/kg/dia, durante três 
dias (em três tomadas/dia) 
Esquema de segunda escolha no 
Brasil. 
Doxiciclina (comprimidos de 100 mg) 3,3 mg/kg/dia a cada 12 
horas, durante três dias 
Administrar primaquina como 
fármaco gametocitocida, em dose 
única no 6o dia, de 0,75 mg/kg. 
Quinina (monoterapia) 25 mg/kg/dia durante três 
dias 
Opção de escolha para gestantes, 
nutrizes e crianças menores de seis 
meses. 
P. falciparum + P. vivax (mista) 
Artemeter + Lumefantrina 
Primaquina 
Ver dose acima 
0,25 mg/kg/dia, durante 14 
dias ou 0,50 mg/kg/dia, 
durante sete dias 
Ver acima. 
MEDIDAS PREVENTIVAS 
 Controle do vetor 
 Quimioprofilaxia: 
 Probabilidade alta de exposição à transmissão de malária. 
 Visita a localidades com indicadores elevados de transmissão de malária. 
 Presença de transmissão de malária no perímetro urbano do local de destino. 
 Existência de resistência aos antimaláricos na região. 
 Possibilidade de acesso a serviço de saúde superior a 24 horas do início dos sintomas. 
 Viajante participante de grupo especial ou que seja portador de alguma doença crônica. 
 Duração da viagem menor que seis meses. 
 
 
 
ZIKA 
VIROLOGIA E EPIDEMIOLOGIA 
 O Zika (ZIKAV) é um vírus RNA fita-única pertencente ao gênero Flavivirus (o mesmo da dengue e da febre 
amarela). 
 Arbovirose originária do continente africano  “Zika” é o nome da floresta em Uganda onde o vírus foi 
descoberto em macacos Rhesus, em 1947. 
 Foi identificado pela primeira vez no Brasil em 2015  atualmente doença disseminada e consolidada no país 
TRANSMISSÃO 
 Principalmente pela picada dos mosquitos Aedes aegypti (regiões tropicais) e Aedes albopictus (regiões 
temperadas). 
 Existe ainda a possibilidade de transmissão vertical, sexual, transfusional e por acidente ocupacional 
 Em pacientes não gestantes e sem complicações da doença, o período de viremia costuma ser inferior a uma 
semana. 
 Nas grávidas e nos doentes que evoluem com complicações (ex.: lesões neurológicas – ver adiante), a viremia 
pode persistir por mais tempo (de duração ainda desconhecida). 
 O ZIKAV pode ser encontrado no sêmen até 62 dias após a infecção sintomática, num momento em que o 
mesmo já não está mais presente no sangue  Na fase aguda da doença, a carga viral no sêmen chega a ser até 
100.000 vezes mais alta que no sangue, mostrando a enorme infectividade deste fluido biológico... 
 O vírus também pode ser encontrado na saliva, mas não está claro se o contato direto com esta secreção é capaz 
de transmitir a doença  o mesmo é válido para o leite materno 
QUADRO CLÍNICO 
 O período de incubação após a picada do mosquito é de 2-7 dias  até 50% dos infectados desenvolvem 
sintomas. 
 A Zika se apresenta como uma doença febril aguda autolimitada, com duração entre 2-7 dias, de evolução 
branda. 
 Caracteriza-se pelo surgimento de febre baixa, fadiga, exantema maculopapular pruriginoso e hiperemia 
conjuntival. 
 Outras queixas como cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia (predominando nas pequenas articulações das 
mãos e pés) e − menos comumente − dor abdominal, diarreia, vômitos, dor de garganta, tosse e úlceras mucosas 
podem ser observadas. 
 Alguns pacientes persistem com artralgia por até um mês após o término da fase aguda. 
 Complicações neurológicas são raras, mas podem levar ao óbito... 
 Tudo indica que, após a infecção, a maioria dos indivíduos adquire imunidade duradoura contra a reinfecção. 
 Crianças saudáveis que adquirem Zika após o nascimento apresentam curso clínico semelhante ao dos adultos 
 Não existem evidências de que o curso clínico da doença seja mais agressivo nas gestantes 
 A viremia pode durar mais tempo nas gestantes  relatos evidenciando viremia persistente por até dez semanas 
 A provável explicação para isso é que em algumas pacientes o ZIKAV consegue invadir e se proliferar na 
placenta, local onde ele ficaria “protegido” do sistema imune do hospedeiro  associada à transmissão vertical 
e suas complicações 
 O maior problema relacionado ao ZIKAV é o seu neurotropismo (já demonstrado tanto in vitro quanto in vivo), 
que explica a ocorrência de lesões neurológicas graves como a microcefalia congênita e outras alterações do 
desenvolvimento em bebês nascidos de mães que tiveram Zika durante a gravidez, além de síndrome de Guillain-
Barré, mielite e meningoencefalite aguda em pacientes de qualquer idade 
 SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB). 
 Há fortes indícios de que o ZIKAV possa causar a SGB, provavelmente por um mecanismo de 
neurotoxicidade direta. 
 Na epidemia de Zika que acometeu a Polinésia Francesa entre 2013-2014 houve um aumento 
desproporcional na incidência de SGB acompanhando a circulação do vírus. 
 Um estudo caso-controle mostrou que 93% dos episódios de SGB que ocorreram naquele período 
apresentavam anticorpos IgM anti-Zika (em comparação com 17% dos controles), e que 88% tinham história 
prévia de infecção sintomática recente, com intervalo médio entre o início dos sintomas de Zika e o 
surgimento da SGB de seis dias. 
 A maioria dos pacientes não possuía autoanticorpos antiglicolipídeos (marcadores típicos da SGB 
esporádica), e o padrão eletroneuromiográfico era de neuropatia axonal motora aguda, corroborando a 
hipótese de neurotoxicidade direta do vírus. A incidência estimada foi de 2,4 casos de SGB para cada 10.000 
infecções por Zika. 
 Aqui no Brasil ainda não há dados consolidados a esse respeito, mas algumas informações preliminares 
sugerem que também houve aumento nos casos de SGB em associação à ocorrência de Zika. 
 MICROCEFALIA. 
 A partir de agosto de 2015, a Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco identificou um aumento 
totalmente fora do esperado no número de casos de microcefalia em recém-nascidos  houve um aumento 
substancial na prevalência de microcefalia ao nascer na região Nordeste como um todo! 
 Investigações subsequentes estabeleceram uma associação causal entre tal achado e o vírus da Zika. 
 O ZIKAV é capaz de cruzar a barreira placentária e invadir e destruir neurônios primitivos do SNC em 
formação, impedindo a migração e diferenciação dessas células de modo a prejudicar o crescimento e 
desenvolvimento do tecido cerebral. 
 O resultado final é um encéfalo pequeno e malformado, o que se expressa clinicamente através da 
microcefalia. 
 Define-se microcefalia como um PerímetroCefálico (PC) abaixo do esperado para a idade e sexo, ou mais 
especificamente, um PC mais de dois desvios-padrão abaixo da média para a idade e sexo 
 De agora em diante vamos nos referir apenas à microcefalia congênita (excluída a forma “primária” ou 
“familiar”), pois este é o tipo de microcefalia que pode ter a Zika como etiologia 
 A microcefalia já pode ser percebida durante o pré-natal, através dos exames ultrassonográficos de rotina. 
 A chance de tais alterações serem observadas é maior no terceiro trimestre em comparação com os trimestres 
anteriores, quer dizer: numa gestante que teve doença febril exantemática no início da gestação, a ausência 
de microcefalia e/ou alterações estruturais no SNC do feto nos primeiros meses não afasta a possibilidade de 
microcefalia, uma vez que esta pode se tornar evidente apenas semanas mais tarde (em geral após a 20ª 
semana de gestação)! 
 Vale dizer que, por si só, a presença de microcefalia fetal não classifica a gestação como de “alto risco”, 
podendo o acompanhamento pré-natal ser mantido na rede básica do SUS. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 Método de escolha é o RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction), um exame de biologia 
molecular que detecta diretamente o RNA viral  pode ser feito no soro, urina ou tecidos coletados por 
biópsia/autópsia. 
 No soro, sua positividade é mais provável nos primeiros cinco dias de doença, podendo acontecer até o 5º dia. 
 Na urina, o RT-PCR pode permanecer positivo por até 15 dias após o início dos sintomas. 
 Nas gestantes pode haver replicação viral persistente, sendo a positividade de ambos os testes mantida por maior 
período (cuja duração ainda não é totalmente conhecida, mas já se sabe que ela pode chegar a dez semanas). 
 A partir do 6º dia do início dos sintomas pode-se coletar testes sorológicos para detecção de anticorpos anti-Zika 
(IgM/IgG). Uma segunda amostra desses anticorpos deve ser coletada 15 dias após a primeira... 
 É importante ter em mente que o IgM anti-Zika pode ter reação cruzada com o IgM anti-dengue, ou seja, um 
resultado positivo para Zika neste teste, na realidade, pode ser dengue... 
 Sempre que houver esta dúvida diagnóstica (geralmente em função do quadro clínico, que fala muito mais a 
favor de dengue do que de Zika) pode-se recorrer a um teste adicional chamado PRNT (Plaque-Reduction 
Neutralization Test). 
 Como vimos anteriormente, se uma gestante apresentar feto com microcefalia e/ou alterações estruturais do 
SNC sugestivas de infecção congênita (conforme evidenciado nos exames ultrassonográficos do pré-natal), está 
indicada a realização de RT-PCR no soro e na urina concomitantemente, podendo-se fazer também o RT-PCR 
no líquido amniótico (caso a paciente seja submetida a uma amniocentese). 
 O Ministério da Saúde recomenda que toda gestante que apresente exantema com cinco dias de duração, 
afastadas outras causas (infecciosas e não infecciosas), colete soro e urina, imediatamente, para realização de 
RT-PCR para Zika. 
 Todo caso suspeito ou confirmado de Zika (em qualquer paciente) deve ser notificado às autoridades sanitárias. 
Em se tratando de gestantes ou óbitos possivelmente relacionados à infecção, a notificação deve ocorrer em até 
24h. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Principais diagnósticos diferenciais  Dengue, Chikungunya, Parvovirose, Rubéola, Sarampo, Malária, 
Leptospirose e Streptococcus do grupo A 
 É importante ter em mente que dengue, Chikungunya e Zika são transmitidas pelo mesmo vetor e atualmente 
são endêmicas em nosso meio, ou seja, a coinfecção pelos três vírus é possível. 
 O maior risco deve ser atribuído à dengue, que dentre as três é a virose com maior potencial de 
morbimortalidade! 
TRATAMENTO E PREVENÇÃO 
 Não há tratamento antiviral específico, tampouco vacina. 
 Orienta-se uma abordagem sintomática lançando mão de antitérmicos/analgésicos/antipruriginosos, como 
paracetamol ou dipirona e antihistamínicos. 
 Os AINE devem ser evitados, pela possibilidade de infecção simultânea pelo vírus da dengue 
 As medidas que visam prevenir a picada do mosquito − tanto individuais quanto coletivas − são idênticas às já 
citadas para dengue e Chikungunya (lembrando que o foco principal é a eliminação dos criadouros do mosquito 
em água parada). 
 No caso específico da Zika, existem ainda recomendações internacionais para prevenção da transmissão sexual 
fora das áreas endêmicas: 
 homens que apresentaram infecção sintomática devem se abster de realizar sexo desprotegido (vaginal, oral 
e/ou anal) por pelo menos seis meses. Se a parceira for uma mulher grávida, o sexo desprotegido (sem 
camisinha) deve ser evitado durante toda a gestação; 
 homens que não residem em áreas endêmicas, mas viajaram para essas regiões, mesmo sem ter apresentado 
sintomas da doença devem se abster de realizar sexo desprotegido por pelo menos oito semanas. 
 Internacionalmente, também está sendo recomendado que gestantes ou mulheres que planejam engravidar 
evitem viajar para localidades com altitude < 2.000 metros em países onde existe transmissão autóctone do 
ZIKAV. 
 
CHIKUNGUNYA 
 O Chikungunya (CHIKV) é um arbovírus de RNA fita única pertencente ao gênero Alphavirus, da família 
Togaviridae. 
 Em nosso meio, seus principais vetores são: Ae. aegypti e Ae. albopictus 
 No continente africano, outras espécies de Aedes e outros tipos de mosquito também podem estar envolvidos 
em sua transmissão, como espécies dos gêneros Culex, Mansonia e Anopheles, por exemplo. 
 Em seu ciclo natural o homem é o hospedeiro definitivo, enquanto os primatas não humanos e outros vertebrados 
como roedores, pássaros e pequenos mamíferos representam hospedeiros intermediários. 
 No meio urbano, o vetor transmite a doença de pessoa a pessoa, sem precisar do hospedeiro intermediário. 
EPIDEMIOLOGIA 
 A partir de 2013 o CHIKV se estabeleceu nas Américas, e agora faz parte do rol de “doenças tropicais” que 
ameaçam a população brasileira  Já foi descrita a transmissão autóctone da doença em todos os Estados da 
Federação. 
 A febre de Chikungunya é uma doença de notificação compulsória. 
 A circulação do CHIKV depende da existência do mosquito transmissor. 
 Como os Aedes estão presentes quase que no mundo inteiro (regiões tropicais, subtropicais e temperadas), 
sempre houve o potencial de disseminação global da doença a partir de seu foco de origem, o oeste africano. 
 Acredita-se que isso só veio a acontecer de forma consistente nos últimos anos devido a dois fatores principais: 
 aumento do turismo nas áreas endêmicas, o que fez com que o vírus fosse “exportado” para novos territórios; 
 surgimento de uma mutação (A226V) que aumentou sua capacidade de replicação nas glândulas salivares do 
A. albopictus, facilitando o surgimento de uma cadeia de transmissão fora da África. 
QUADRO CLÍNICO 
 O período de incubação varia de 1 a 12 dias (média de 3 a 7 dias). 
 A fase aguda é marcada pelo início abrupto de febre alta (> 38,5ºC), que dura no máximo dez dias (média de 
sete dias). 
 Por volta do 2º ao 5º dia sobrevém um quadro de intensa poliartralgia, que predomina em mãos, punhos e 
tornozelos. 
 O acometimento tende a ser simétrico e distal, e em 30-50% das vezes o esqueleto axial também é envolvido. 
 O exame físico costuma revelar edema periarticular (30-95% dos casos), sendo os derrames sinoviais volumosos 
menos frequentes (cerca de 15% apenas)  A dor articular associada à Chikungunya pode ser intensa e 
incapacitante! 
 Queixas gastrointestinais e linfadenopatia (principalmente cervical) são outras manifestações que podem ser 
encontradas. 
 Um rash eritematoso maculopapular aparece em 40-75% dos pacientes, iniciando-se por volta do 3º dia e 
durando entre três a sete dias  Pode haver prurido e formação de bolhas (principalmente em crianças). 
 Após o término da fase aguda febril é comum a persistência