Sexualidade feminina_ avaliando a satisfação e abordando os problemas Jennifer Potter _ MedicinaNET

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30/04/2021 Sexualidade feminina: avaliando a satisfação e abordando os problemas – Jennifer Potter | MedicinaNET
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Sexualidade feminina avaliando aSexualidade feminina avaliando a
satisfação e abordando os problemas –satisfação e abordando os problemas –
Jennifer PotterJennifer Potter
Última revisão: 21/05/2014
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Jennifer Potter, MD
Associate Professor of Medicine, Department of Medicine, Harvard Medical School,
Director, Women's Health Center, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA
 
Ar�go original: Po�er J. Female sexuality: assessing sa�sfac�on and addressing
problems. ACP Medicine. 2009;1-23.
[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL
PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual
Proper�es Inc. All Rights Reserved.]
Tradução: Soraya Imon de Oliveira.
Revisão técnica: Dr. José Paulo Ladeira.
 
Até recentemente, pouca atenção era des�nada ao estudo da função e disfunção sexual
feminina. Numerosos fatores contribuíram para esta negligência. A tendenciosidade em
relação ao gênero con�nua forte.1 As proscrições culturais, como aquelas relacionadas ao
intercurso antes do casamento, tendem a ser bem mais rígidas para as mulheres. O prazer
sexual das mulheres frequentemente é menos valorizado (exemplo disto é a afirma�va
comum “as necessidades do meu marido são prioridade”) ou sequer é considerado (o que
é demonstrado de forma mais extremada pela circuncisão feminina, em que as estruturas
vulvares sensíveis são cirurgicamente removidas).2 A avaliação das dificuldades sexuais em
mulheres enfa�zava as origens psicológicas, enquanto os fatores biológicos eram
rela�vamente ignorados.
A inves�gação cien�fica da sexualidade feminina foi dificultada por numerosos desafios
metodológicos. Chegar a uma definição precisa de disfunção sexual feminina, por exemplo,
foi uma tarefa di�cil porque as dificuldades sexuais relatadas pelas mulheres não são
discretas e tendem a ocorrer juntas. Os critérios diagnós�cos específicos, como a duração
dos sintomas e o grau de sofrimento, con�nuam sendo discu�dos. É mais di�cil avaliar a
resposta sexual de forma obje�va nas mulheres do que nos homens, e, até recentemente,
havia poucos modelos de experimentação animal confiáveis.
Por todos estes mo�vos, o suporte financeiro para realização de pesquisas sobre a
sexualidade feminina era aquém do ideal. Mesmo assim, o conhecimento sobre a
sexualidade feminina expandiu-se rapidamente ao longo da úl�ma década. Apesar da
necessidade de se realizarem estudos adicionais que abordem amplamente as
controvérsias e questões remanescentes, os dados hoje disponíveis são suficientes para
orientar uma avaliação racional das mulheres com problemas sexuais.
Assim como nos homens, os problemas sexuais femininos comprometem a qualidade de
vida, funcionamento geral e adaptação a doenças. Os níveis de sofrimento associados à
disfunção sexual variam de uma leve insa�sfação, frustração ou sensação de inadequação
sexual a uma perda mais difusa da autoes�ma que pode ter efeitos profundos sobre os
relacionamentos ín�mos, bem como sobre o funcionamento em outros campos.3 As
queixas sexuais podem ser indícios importantes da existência de uma doença subjacente,
como a depressão. Os efeitos colaterais de medicações são comuns e podem resultar em
falta de aderência, caso não sejam devidamente abordados. Por tais mo�vos, é impera�vo
que os clínicos se tornem adeptos da abordagem dos problemas sexuais de seus pacientes.
Contudo, muitos profissionais carecem de treinamento formal nesta área e, por isso, não
sabem quais são as perguntas certas a se fazer nem como agir diante da iden�ficação de
um problema sexual. Este capítulo fornece uma abordagem prá�ca para avaliação e
tratamento da disfunção sexual em mulheres.
 
Epidemiologia
No Pfizer Global Study of Sexual A�tudes and Behaviors, um levantamento de mais de
27.500 indivíduos em 29 países, 63% das mulheres (e 83% dos homens) na faixa etária de
40 a 80 anos descreveram o sexo como sendo extremamente, muito ou moderadamente
importante.4 É razoável admi�r que homens e mulheres mais jovens consideram o sexo
igualmente ou até mais importante.
Amplos estudos populacionais conduzidos em diversos países inves�garam a prevalência
das dificuldades sexuais em mulheres e homens. Em todos esses estudos, um percentual
maior de mulheres par�cipantes relatou ter dificuldades sexuais, em comparação ao
percentual de homens entrevistados: 43% vs. 31% nos Estados Unidos;5 54% vs. 35% no
Reino Unido;6 30% vs. 27% na Suécia;7 e 71% vs. 46% na Austrália.8 A ampla variação
destes números pode refle�r a existência de diferenças quanto às questões específicas
Epidemiologia
Função sexual feminina
Modelo biopsicossocial de função sexual feminina
Modelos de resposta sexual humana
Estrutura e erogenicidade dos genitais femininos
Bioquímica e metabolismo dos esteroides sexuais
Neurobiologia da resposta sexual feminina
Neurobiologia do desejo (libido)
Neurobiologia da excitação
Neurobiologia do orgasmo
Comportamento sexual
Classificação dos distúrbios sexuais
Diagnóstico
História sexual e relacional
A história em casos de mulheres com
problemas de desejo sexual
A história em casos de mulheres com
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perguntadas, aos intervalos de tempo estudados, à demografia das populações estudadas
e à inclusão ou exclusão de indivíduos sem parceiros. A a�vidade sexual não implica na
necessidade de intercurso nem na existência de um parceiro. Os estudos populacionais
futuros devem considerar tanto os comportamentos não coitaiscomo as mulheres sem
parceiros. Nem todos os indivíduos que relatam ter dificuldades sexuais apresentam
sofrimento pessoal relacionado ao sexo. Em um amplo levantamento transversal de 31.581
mulheres na faixa etária de 18 a 102 anos (média = 49 anos) que viviam nos Estados
Unidos, observou-se prevalência geral de 44,2% de dificuldades sexuais, enquanto a
prevalência do sofrimento pessoal associado a um problema sexual foi de apenas 22,8%.9
Contudo, este cenário é significa�vo e merece inves�gação adicional das pacientes que
desejam intervenção.
Alguns estudos (mas não todos) sobre função sexual relatam a existência de uma
associação entre a idade avançada e um desejo menor. Entretanto, quando é considerada
a relação existente entre o interesse diminuído e o sofrimento associado às dificuldades
sexuais, o fator idade em grande parte desaparece.10 Embora a menopausa possa estar
associada a diminuição da lubrificação, ressecamento vaginal e desconforto durante a
penetração sexual, a dor durante o intercurso parece ser significa�vamente mais comum
em mulheres jovens do que em mulheres de idade avançada.5 Em um amplo levantamento
telefônico randomizado conduzido na Austrália, que incluiu 8.282 mulheres e 8.510
homens na faixa etária de 16 a 59 anos, o problema mais comum citado pelos
entrevistados foi a falta de interesse sexual.8 As mulheres e homens sen�am-se igualmente
ansiosos em relação ao próprio desempenho. As mulheres tenderam mais do que os
homens a não conseguir a�ngir o orgasmo, a considerar o sexo não prazeroso, a
apresentar dor �sica durante o intercurso e a se preocupar durante o sexo com a falta de
atra�vidade do próprio corpo. Alguns estudos inves�garam o efeito de fatores como a
etnia e a orientação sexual sobre os índices de sa�sfação sexual e dificuldades sexuais em
mulheres.
 
Função sexual feminina
A função sexual feminina é sem dúvida muito mais do que uma simples resposta biológica
a um es�mulo. Quando uma mulher tem dificuldade sexual, sua causa quase sempre
consiste de múl�plos fatores. Uma e�ologia mul�fatorial é a regra. De modo similar, a
correção do problema não costuma ser rápida. Isso pode explicar por que as medicações
como o sildenafil e outros inibidores de fosfodiesterase [PDE5], que restauram
rapidamente a função sexual de muitos homens impotentes, não são par�cularmente
úteis para a maioria da mulheres.11,12 Para compreender totalmente as nuances de cada
caso, é essencial iden�ficar e abordar todos os fatores que contribuem para a falta de
sa�sfação da paciente com sua vida sexual. Estes fatores podem ser prontamente
enumerados, se o clínico examinar caso a caso, de 2 formas: 1º, da perspec�va de um
modelo biopsicossocial de função sexual; 2º, inves�gando quais domínios funcionais (ou
seja, desejo, excitação, orgasmo, sa�sfação, ausência de dor) foram afetados.
 
Modelo biopsicossocial de função sexual feminina
A função sexual feminina envolve a integração bem-sucedida de fatores decisivos dos
campos psicológico, interpessoal e biológico [Figura 1]. Exemplificando, é comum as
mulheres que crescem em sociedades nas quais discu�r sexo é tabu ignorarem a anatomia
genital, as necessidades sexuais e as técnicas. As jovens cujas famílias nutrem fortes
expecta�vas em relação à orientação sexual e virgindade podem sen�r ansiedade,
confusão ou vergonha, caso desenvolvam um sen�do próprio discordante dos valores de
suas famílias. Enfim, os papéis do gênero moldam a dinâmica do poder nos
relacionamentos e provavelmente afetam o grau de tolerância de diferentes sociedades à
violência e coerção sexual. Um padrão de inibição sexual e evitação com frequência se
segue a traumas sexuais. As mulheres des�tuídas de autoridade �picamente consideram
di�cil transmi�r suas necessidades sexuais aos parceiros ou defender relações sexuais mais
seguras.
 
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Figura 1. O modelo biopsicossocial postula que a sobreposição de fatores fisiológicos,
psicossociais e relacionais-interpessoais influencia a sexualidade.
 
Além da cultura e dos antecedentes contextuais, os estudos mostram uma considerável
variação no que se refere ao modo como as mulheres avaliam a importância do sexo, as
prá�cas sexuais específicas das quais escolhem par�cipar, a frequência de a�vidade sexual
que julgam ideal e a intensidade e duração da es�mulação necessárias para a�ngirem a
excitação e o orgasmo.13 Aquilo que seria uma vida sexual sa�sfatória para uma mulher
poderia parecer desgraçadamente inadequada para outra. De forma ní�da, a própria
paciente é a única pessoa que pode decidir se tem um problema sexual. O diagnós�co de
disfunção sexual jamais deve ser estabelecido, a menos que o problema seja persistente e
cause sofrimento, e exceto se a paciente ar�cular vontade de se submeter a uma avaliação
adicional.14
 
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Modelos de resposta sexual humana
Os modelos tradicionais de resposta sexual masculina e feminina foram inicialmente
descritos por Masters e Johnson, na década de 1960, e “adornados” por Helen Kaplan
[Figura 2].15,16 Nesses 3 modelos lineares, os eventos prosseguem em etapas ordenadas. O
desejo é necessariamente a 1ª etapa, e o orgasmo é a meta explícita, embora nem sempre
seja alcançada. Uma importante diferença entre os sexos está no fato de o orgasmo
masculino ser seguido de um período refratário mais longo, enquanto múl�plos orgasmos
sequenciais podem ser mais prontamente alcançados nas mulheres.
 
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Figura 2. Os modelos tradicionais de resposta sexual humana são lineares.15,16 Nos
homens (a), o orgasmo é seguido de um curto período refratário, após o qual uma nova
es�mulação (linha azul) pode novamente produzir excitação e levar a um 2º orgasmo. As
mulheres (b) podem ter apenas um único orgasmo (linha azul), múl�plos orgasmos
(linha preta) ou a�ngirem um platô sem orgasmo (linha cinza).
 
Basson desenvolveu um novo modelo de resposta sexual, em uma tenta�va de transmi�r
mais habilmente a complexidade da função sexual feminina.17 Este modelo é circular e
contém múl�plas alças de retroalimentação, por meio das quais o desejo sexual e a
excitação podem ser intensificados ou inibidos [Figura 3]. O desejo espontâneo não é
necessariamente um fator a ser incluído no ciclo. Apenas o sen�mento de proximidade
emocional e o engajamento em toques ín�mos pode levar à excitação. Este modelo mais
realista reconhece o fato de que a resposta subje�va (proximidade emocional com o
parceiro durante a a�vidade sexual) pode ser tão importante para algumas mulheres
quanto a resposta �sica (a�ngir o orgasmo).
 
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Figura 3. A resposta sexual feminina é mais acuradamente descrita por um modelo
circular, contendo múl�plas alças de retroalimentação.130 Em vários pontos do ciclo, a
resposta sexual pode ser inibida ou es�mulada por influências cogni�vas (p. ex.,
pensamentos nega�vos podem interromper a resposta; o ero�smo ou a fantasia podem
intensificar a resposta). A sa�sfação sexual pode ocorrer com ou sem orgasmo. As
recompensas não sexuais podem incluir in�midade emocional, sensação de bem-estar
ou evitação de consequências nega�vas de não par�cipar do sexo.
 
Estrutura e erogenicidade dos genitais femininos
As estruturas genitais externas erógenas das mulheres incluem o clitóris, lábios maior e
menor do pudendo, introito vaginal e ânus. Dentre estas estruturas, o clitóris densamente
inervado e com alta sensibilidade é de extrema importância: a excitação ocorre mais
prontamente, e os orgasmos são mais intensos quando o clitóris é es�mulado.18 De fato,
um enfoque excessivo sobre o intercurso sem a es�mulação clitoridiana cons�tui a
principal causa de anorgasmia em mulheres.
As estruturas genitais internas envolvidas na resposta sexual feminina incluem a vagina, o
cérvice e o útero.Dentre estas, a es�mulação da parte anterior da vagina parece ser mais
prazerosa. A literatura popular descreve um conhecido “ponto G”, ou ponto de Grafenberg,
que consiste em uma área supostamente bastante erógena localizada ao longo do terço
inferior da parede vaginal anterior.19 Embora poucos estudos forneçam evidências
obje�vas que sustentem a existência do ponto G, a es�mulação desta área parece resultar
em uma área de inchaço de tamanho similar ao de um feijão, além de estar associada a
altos níveis de excitação e orgasmos poderosos. De modo semelhante, postulou-se a
ocorrência de uma ejaculação feminina devido à constatação de que há liberação de
líquido durante o orgasmo, em algumas mulheres. Os dados disponíveis, porém, não
esclarecem se este líquido é apenas urina ou se pode representar um ejaculado
verdadeiro, como uma emissão de secreções a par�r das glândulas parauretrais femininas
(análogas à próstata masculina).19
Apesar de sua proximidade com os principais gânglios paracervicais ou pélvicos, a cérvice
em si é uma estrutura rela�vamente insensível.20 Existem numerosos mo�vos teóricos
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pelos quais a remoção do útero talvez possa interferir na resposta sexual, entre os quais:
alterações anatômicas (encurtamento da abóboda vaginal e formação de cicatriz no
manguito vaginal), dano cirúrgico em nervos pélvicos e vasos sanguíneos, alterações
hormonais secundárias,21 além da possibilidade de a contração uterina em si contribuir
substancialmente para o prazer orgás�co. Embora os estudos sobre função sexual pós-
histerectomia estejam repletos de problemas metodológicos, a preponderância das
evidências sugere que os efeitos detrimentais de uma histerectomia total ou supracervical
são raros e a função sexual pré-operatória cons�tui o fator predi�vo mais importante da
sa�sfação sexual pós-operatória.22
 
Bioquímica e metabolismo dos esteroides sexuais
Os esteroides sexuais e seus receptores exercem papel essencial na maturação,
manutenção e função dos tecidos envolvidos na resposta sexual feminina. Os efeitos
moduladores do estrógeno e andrógeno ajudam a explicar as alterações da função sexual
que estão associadas às alterações dos níveis destes hormônios, sejam os hormônios
endógenos (como as alterações que ocorrem na puberdade, a cada ciclo menstrual,
durante a gestação e pós-parto, durante a lactação e após o desmame, e com a
menopausa cirúrgica ou natural) ou exógenos (isto é, fornecidos como an�concepcionais,
fármacos para indução de fer�lidade ou para fins de reposição hormonal). Outros
hormônios, entre os quais a progesterona, oxitocina e prolac�na, provavelmente também
exercem efeitos significa�vos.
A síntese de estrógeno e de andrógeno ocorre nos ovários, nas suprarrenais e nos tecidos
periféricos. O estradiol predomina antes da menopausa. Após a menopausa, há produção
extragonadal de estrógeno via aroma�zação dos andrógenos ovarianos e suprarrenais,
com predominância da estrona. Os ovários produzem androstenediona, testosterona e
uma pequena quan�dade de desidroepiandrosterona (DHEA). As suprarrenais produzem
androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS). Ambos, DHEA e DHEAS,
são conver�dos no cérebro, ossos e tecido adiposo em adrostenediona ou testosterona,
que, então, podem ser conver�das pela 5-redutase em di-idrotestosterona (DHT) ou
aroma�zadas à estrona ou estradiol. Apenas a testosterona livre e a DHT se ligam a
receptores e, portanto, são biologicamente a�vas.
Antes da menopausa, 25% da testosterona feminina é produzida nos ovários, 25% nas
suprarrenais, e os 50% restantes são produzidos nos tecidos periféricos. Os níveis
circulantes de andrógenos a�ngem o pico na 3ª década da vida e, então, diminuem
lentamente com o avanço da idade, em decorrência da diminuição síntese suprarrenal.23 A
testosterona e a androstenediona também sofrem alterações diurnas e associadas ao ciclo
menstrual, a�ngindo níveis mais altos de manhã (antes das 10 horas) e durante o terço
médio do ciclo menstrual.23 As células estromais do ovário con�nuam a sinte�zar
precursores de andrógenos e testosterona após a menopausa natural. A quan�dade de
testosterona biodisponível pode, na verdade, aumentar discretamente ao longo dos
primeiros anos de transição para menopausa, devido à concentração sérica de estrógeno
mais baixa e, portanto, aos níveis mais baixos de globulina ligadora de hormônio sexual
(SHBG).24 A menopausa cirúrgica representa uma situação dras�camente diferente: uma
salpingo-ooforectomia bilateral pode levar a um declínio súbito de 50% nos níveis
circulantes de androstenediona e testosterona, com um efeito mais pronunciado em
mulheres jovens.25 A função ovariana comprome�da em decorrência de insuficiência
ovariana prematura, quimioterapia, radioterapia pélvica ou administração de agonistas do
hormônio liberador de gonadotrofina também está associada a níveis circulantes baixos de
andrógeno, do mesmo modo como na insuficiência suprarrenal ou adrenalectomia, no
tratamento com glicocor�coide (que suprime a secreção hipofisária de hormônio
adrenocor�cotrópico) e na administração de estrógeno exógeno (que aumenta os níveis de
SHBG e suprime a secreção hipofisária de hormônio luteinizante).26
 
Neurobiologia da resposta sexual feminina
Os estudos sobre anatomia, fisiologia e fisiopatologia da função e disfunção sexual
feminina são limitados. Uma parte significa�va daquilo que hoje está comprovado ou foi
deduzido é extrapolado a par�r de estudos realizados em animais, principalmente
roedores, e extraído por analogia a par�r de estudos realizados em homens.20
A função sexual feminina normal envolve um circuito muscular, vascular e neural intacto;
interações complexas entre múl�plos sistemas de neurotransmissores; e influências
moduladoras essenciais oriundas do sistema endócrino. Numerosos neurotransmissores,
substâncias bioa�vas e esteroides sexuais parecem estar envolvidos. Estes incluem (e
provavelmente não se limitam a): dopamina, noradrenalina, serotonina, ace�lcolina, óxido
nítrico, pep�deo intes�nal vasoa�vo (VIP), prostaglandina E1 (PGE1), estrógeno,
testosterona, progesterona, oxitocina e prolac�na. Evidências emergentes sugerem que o
hormônio es�mulador de alfamelanocor�na (alfa-MSH) também pode exercer papel
importante.27 Algumas destas substâncias atuam ao nível central, junto ao cérebro e à
medula espinal, enquanto outras possuem sí�os de ação específicos (p. ex., artérias,
nervos periféricos e músculos pubococcígeos) [Figura 4]. Alguns neurotransmissores
atuam em locais centrais e periféricos; contudo, a natureza destes efeitos (isto é,
excitatória vs. inibitória) nem sempre é a mesma em ambas as localizações. A a�vidade
central da noradrenalina, por exemplo, parece produzir efeitos es�mulatórios sobre a
resposta sexual feminina, enquanto os efeitos periféricos tendem a ser amplamente
inibitórios. Isso tem implicações significa�vas no planejamento das terapias farmacológicas
para problemas sexuais femininos. Como as respostas periféricas (p. ex., vasocongestão) e
os comportamentos observáveis (p. ex., lordose, como medida de procep�vidade e
recep�vidade em ratos fêmeas) são mais facilmente mensuráveis do que os eventos
centrais, as pesquisas realizadas até hoje enfocaram sobretudo os mecanismos periféricos,
em vez de os mecanismos centrais. A neurofisiologia de cada fase do ciclo de resposta
sexual feminino – desejo, excitação e orgasmo – pode ser considerada à parte.
 
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Figura 4. A neurobiologia da resposta sexual feminina inclui eventoscentrais e
periféricos.28 Embora estes eventos possam ser visualizados como ocorrendo
sequencialmente, na realidade, os componentes fisiológico e bioquímico da excitação
podem ocorrer ao mesmo tempo e, até certo ponto, de modo independente. A
intensificação ou inibição do desejo sexual, da excitação e do orgasmo dependem da
a�vidade coordenada de numerosas substâncias bioa�vas, bem como a presença ou
ausência de influências ambientais decisivas. (a) Os eventos centrais são decisivos para a
emergência do desejo sexual e da excitação subje�va (excitação, desejo), além de
exercerem papel importante no orgasmo. Níveis aumentados de serotonina podem
resultar na inibição desta resposta, por meio da redução dos níveis cerebrais de
dopamina e noradrenalina. (b) Os eventos periféricos incluem a sensação genital,
vasocongestão e contração muscular. Em resposta à es�mulação, a liberação de
mediadores vasculares (p. ex., óxido nítrico, prostaglandina E1 [PGE1] e pep�deo
intes�nal vasoa�vo [VIP]) promove dilatação dos vasos e vasocongestão tecidual. A
vasocongestão e as contrações musculares pélvicas são todas mediadas pela liberação de
ace�lcolina pelas fibras colinérgicas. A crescente retroalimentação ao longo das vias
aferentes em direção à medula espinal culmina em um arco reflexo espinal que produz
as contrações musculares pélvicas. A transmissão destes impulsos cefálicos para os
centros cerebrais do prazer produz a sensação de orgasmo.
Alfa-MSH = hormônio es�mulador de alfamelanocor�na.
 
Neurobiologia do desejo (libido)
O desejo pode ser definido como um estado mental criado por quaisquer es�mulos
externos que induzam urgência em par�cipar de uma a�vidade sexual.20 As manifestações
de desejo aumentado incluem pensamentos ou fantasias sexuais, além da mo�vação para
iniciar ou disposição para ser recep�vo à a�vidade sexual. É ú�l considerar 3 aspectos não
mutualmente exclusivos do desejo sexual: impulso, mo�vação e crenças ou valores.
O impulso sexual tem raízes biológicas e parece ser mediado pela ação excitatória da
dopamina e pelos efeitos moduladores dos esteroides sexuais junto ao sistema
mesolímbico do cérebro.28 Os processos cor�cais de ordem superior tendem a exercer
influências excitatórias e inibitórias sobre os centros cor�cais inferiores. A dopamina
intensifica o impulso sexual e o desejo de con�nuar a a�vidade sexual, depois de a
es�mulação sexual ter sido iniciada. Estes efeitos são inibidos pela serotonina. O estrógeno
parece exercer um efeito permissivo discreto, enquanto a testosterona e a progesterona
parecem influenciar o início da a�vidade sexual e a recep�vidade à abordagem do
parceiro, respec�vamente.28 As concentrações séricas de prolac�na aumentam após o
orgasmo, tanto nos homens como nas mulheres, sendo que a hiperprolac�nemia crônica
está associada a uma libido diminuída em ambos os sexos.29 Estas observações sugerem
que a prolac�na pode ser um fator regulador que sinaliza para os centros do sistema
nervoso central (SNC) envolvidos no início ou controle do comportamento sexual. Embora
as vias sexuais em mulheres ainda necessitem de elucidações adicionais, foi constatado
que os agonistas de alfa-MSH es�mulam sele�vamente os comportamentos de solicitação
em fêmeas de ratos, bem como intensificam o desejo e es�mulam a ereção em homens
com disfunção eré�l psicogênica.27
A mo�vação sexual é alimentada pela antecipação de um risco ou recompensa associados
ao início ou à par�cipação em uma a�vidade sexual. Os incen�vos são diversos e podem
incluir: sen�mento de proximidade em relação ao parceiro; proporcionar ou sen�r prazer
sexual; alívio de tensão; engravidar; ou trocar favores sexuais por presentes tangíveis ou
intangíveis. Ao contrário, a expecta�va (com base em experiências nega�vas passadas) de
dor ou lesão resultante da a�vidade sexual atua como um dos principais fatores de
deses�mulação.
As crenças ou valores incluem a personalidade de cada um e os fatores culturais que
exercem influências excitatórias ou inibitórias sobre o desejo de engajamento em uma
a�vidade sexual. A mo�vação e as crenças ou valores provavelmente afetam a libido via
influências excitatórias e inibitórias cor�cais sobre estruturas cor�cais inferiores. Estudos
adicionais são necessários para elucidar as vias específicas envolvidas.
Os conhecimentos sobre neurofisiologia básica da libido ajudam a predizer os efeitos de
várias substâncias exógenas. Como esperado, a libido parece ser aumentada pelos
intensificadores de dopamina, como as anfetaminas e os inibidores de recaptação de
noradrenalina-dopamina (NDRI) (p. ex., bupropiona). Ao contrário, as substâncias que
diminuem a a�vidade da dopamina diminuem a libido: são exemplos os bloqueadores do
receptor de dopamina D2 e os inibidores sele�vos de receptação de serotonina (ISRS). A
hiperprolac�nemia (causada pelos macroadenomas hipofisários, lactação ou uso dos
conhecidos agentes an�psicó�cos �picos), a intoxicação com agentes depressores do SNC
(p. ex., álcool) e o uso de an�andrógenos também diminuem a libido.
Felizmente, a libido diminuída não precisa ser relegada a uma mulher com vida sexual
insa�sfatória. Muitas mulheres cujo nível de desejo espontâneo está diminuído ou ausente
preservam a capacidade de excitação e até de orgasmo, mediante uma forte mo�vação
cogni�va ao engajamento na a�vidade sexual e com auxílio de técnicas de es�mulação
sexual habilidosas.
 
Neurobiologia da excitação
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A excitação sexual inclui tanto a excitação subje�va (ou seja, consciência de, conforto com,
e apreciação da es�mulação erógena) como os sinais obje�vamente mensuráveis (não
genitais e genitais) da excitação fisiológica.28 É importante dis�nguir entre excitação
subje�va e excitação obje�va, pois estudos mostram que as mulheres com frequência
apresentam excitação fisiológica mensurável na ausência de sensação subje�va de
excitação ou prazer.14 De fato, a sensação de excitação sexual feminina parece ser
altamente dependente do processamento cogni�vo do significado e do conteúdo do
es�mulo,30 em vez de estar puramente relacionada a eventos neuromusculares e
vasoconges�vos periféricos.
A excitação subje�va é um evento central que parece ser mediado por efeitos excitatórios
da dopamina e da noradrenalina. A oxitocina, cujos níveis estão elevados ao longo da fase
folicular do ciclo menstrual, também pode exercer papel es�mulatório.31,32 Os efeitos da
dopamina e da noradrenalina são inibidos pela serotonina. A prolac�na também exerce
efeito nega�vo sobre a excitação subje�va.
A excitação sexual genital parece ser mediada por reflexos espinais.32 Um destes reflexos
espinais é o reflexo bulbocavernoso, em que a es�mulação com toque leve das fibras
sensoriais do pudendo a�va os neurônios motores do pudendo, resultando na contração
da musculatura estriada perineal. A a�vação deste reflexo contribui para o
desenvolvimento da plataforma orgásmica e fortalece a con�nência urinária durante a
excitação. O reflexo bulbocavernoso pode ser avaliado durante o exame �sico para
checagem das funções sensorial e motora do nervo pudendo. Outro reflexo espinal
envolve a es�mulação do nervo autonômico cavernoso clitoridiano e vaginal, com
consequente ingurgitamento clitoridiano, labial e vaginal.20 Os ramos eferente e aferente
destes reflexos espinais foram rela�vamente bem definidos nos homens. Nas mulheres, é
provável que existam vias similares. O débito parassimpá�co facilitador eferente surge
junto ao núcleo parassimpá�co sacral e é conduzido para a vagina e o clitóris pelo nervo
pélvico. O débito simpá�co inibitório eferente surge na comissura cinza dorsal e na coluna
celular intermediolateral, ao nível da coluna toracolombar, e viaja até os genitais via nervo
hipogástrico e cadeia simpá�ca paravertebral. A a�vidade dos núcleos espinais écontrolada por projeções descendentes oriundas de múl�plos sí�os supraespinais, e por
aferentes sensoriais oriundos dos genitais, com comunicação via nervos do pudendo,
hipogástrico, pélvico e vago. As projeções serotoninérgicas que partem do cérebro e
chegam à medula espinal parecem inibir a indução da excitação genital por meio de
es�mulação aferente periférica. Há também projeções noradrenérgicas, porém sua
importância funcional é pouco compreendida.32
No estado basal, a musculatura lisa vaginal e do corpo do clitóris mantêm o tônus contrá�l
sob mediação noradrenérgica.20 Durante a es�mulação sexual, a liberação neurogênica e
endotelial de óxido nítrico, produzido pela ação da óxido nítrico sintase sobre a L-arginina,
deflagra uma elevação na concentração de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) nas
células pós-juncionais, causando influxo de cálcio para a musculatura lisa vascular no
clitóris e na vagina, vasodilatação e ingurgitamento tecidual.20 O resultado é a extrusão da
glande e o aumento da sensibilidade. O epitélio vaginal reabsorve con�nuamente o sódio
a par�r do transudato plasmá�co capilar submucoso. Durante a es�mulação sexual, a
liberação de óxido nítrico e VIP induz aumento do fluxo de entrada capilar. A reabsorção de
sódio é subjugada, e 3 a 5 mL de transudato vaginal são produzidos, intensificando a
lubrificação durante a a�vidade sexual.20 Além do óxido nítrico e do VIP, outras substâncias
vasoa�vas (incluindo a PGE2) também foram encontradas no clitóris e na vagina. Todas
essas substâncias merecem inves�gação adicional.33 As fibras colinérgicas inervam a
musculatura lisa vascular na vagina e podem ajudar a mediar o ingurgitamento vaginal que
ocorre durante a excitação. Entretanto, o principal papel da ace�lcolina na periferia é
aumentar a contra�lidade da musculatura estriada pélvica.34 O estrógeno exerce papel
decisivo na manutenção da integridade do tecido vaginal e produz efeitos regulatórios
locais sobre a transmissão nervosa (aumentando, assim, a sensibilidade genital) e sobre os
mediadores da vasocongestão (aumentando, assim, o fluxo sanguíneo e a lubrificação
vaginais).35 Evidências preliminares sugerem que os andrógenos também podem afetar a
sensibilidade genital, hemodinâmica genital e produção de mucina (um componente
minoritário da lubrificação sexual).35 Ao nível periférico, a serotonina atua via receptores
de 5-hidroxitriptamina-2A (5-HT2A), para diminuir a sensibilidade genital e inibir a óxido
nítrico sintase.36 As substâncias exógenas que aumentam a excitação genital incluem os
estrógenos, inibidores de PDE5, agonistas de PGE1 e alfabloqueadores. Os inibidores de
PDE5 potencializam os efeitos da via do óxido nítrico ao bloquearem a degradação do
cGMP.37 As substâncias que diminuem a excitação genital incluem an�estrógenos, ISRS e
medicações an�colinérgicas.
 
Neurobiologia do orgasmo
A excitação e o orgasmo podem ser vistos em um con�nuum. A excitação é necessária ao
desenvolvimento da plataforma orgás�ca. Não pode haver orgasmo sem excitação. A
experiência do orgasmo abrange eventos centrais (a experiência do prazer) e eventos
periféricos (contração da musculatura pélvica mensurável). O controle central do orgasmo
é pouco conhecido, mas foi postulado que a noradrenalina possui efeitos es�mulatórios
(via receptores alfa1-adrenérgicos e alfa2-adrenérgicos), enquanto a serotonina e a
prolac�na têm efeitos inibitórios (como aquele que exercem sobre a produção da
excitação subje�va).
Os eventos genitais que ocorrem durante o orgasmo são provavelmente resultantes de um
reflexo espinal, como ocorre com a resposta ejaculatória nos homens. Quando os impulsos
aferentes que vêm dos genitais e seguem para os centros espinais a�ngem o limiar,
impulsos eferentes são gerados e resultam em contrações estereo�padas (�picamente 5 a
12 contrações) da musculatura da vagina, útero e assoalho pélvico, a intervalos de 0,8
segundo. Mensagens simultâneas são enviadas para os centros cor�cais do prazer. A
ace�lcolina é o mediador primário da contração da musculatura do assoalho pélvico. A
oxitocina também pode exercer papel ao nível periférico, uma vez que os níveis
plasmá�cos de oxitocina aumentam substancialmente durante o orgasmo e estão
correlacionados à intensidade das contrações orgás�cas. A serotonina produz efeito
inibitório sobre o orgasmo na periferia, via es�mulação dos receptores de 5-HT2A. O papel
defini�vo do estrógeno ou da testosterona no orgasmo ainda não foi estabelecido.
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A neurobiologia do orgasmo ajuda a explicar os efeitos diferenciais produzidos por vários
agentes an�depressivos [Tabela 1]. O orgasmo é inibido por substâncias que diminuem os
níveis centrais de noradrenalina ou aumentam os níveis de serotonina (p. ex., ISRS). As
medicações an�colinérgicas também exercem efeitos nega�vos. Entretanto, os
an�depressivos que intensificam os efeitos centrais da noradrenalina e da dopamina,
incluindo os NDRI, como a bupropiona, e também os compostos bloqueadores dos
receptores de 5-HT2A, parecem ser menos propensos a afetar a função sexual de maneira
adversa. Os an�depressivos que bloqueiam os receptores de 5-HT2A incluem a mirtazapina,
a trazodona e a nefazodona. A mirtazipina é um an�depressivo noradrenérgico e
serotoninérgico específico, com propriedades antagonistas de receptores de 5-HT3, 5-
HT2C2C, 5-HT2A e alfa2-antagonista pós-sináp�co. A trazodona e a nefazodona são
antagonistas/inibidores de recaptação da serotonina, cuja ação potencializa o bloqueio dos
receptores 5-HT2A, combinada a uma inibição menos potente da recaptação de 5-HT.
Alguns agentes produzem efeitos diferentes associados a doses diferentes. O venlafaxina,
por exemplo, inibe a função sexual ao ser administrada em doses baixas, como resultado
da inibição de 5-HT; produz menos efeito sobre uma dada função sexual, quando
administrado em doses moderadas a altas, que inibem a recaptação de noradrenalina; e
produz seu menor efeito sobre a função sexual quando usada nas doses mais altas, que
inibem a recaptação da dopamina.
 
Tabela 1. Medicações com efeitos colaterais sexuais
Classe
farmacológica
Desejo Excitação Orgasmo Ressecam
vaginal
Anfetaminas mais ? ? —
Antiandrógenos
Cimetidina
Espironolactona
 
menos
menos
 
?
?
 
—
 
—
Anticolinérgicos — menos menos mais
Anticonvulsivos menos ? ? —
Antidepressivos
ISRS
Tricíclicos
 
menos
menos
 
menos
menos
 
menos
menos
 
mais
mais
Antiestrógenos ? menos menos mais
Anti-histaminas — menos — mais
Anti-hipertensivos
Alfabloqueadores
Betabloqueadores
 
menos
menos
 
mais
menos
 
?
 
—
Bupropiona mais — mais —
Anticoncepcionais
orais (depende da
androgenicidade)
mais/menos — — —
Sedativos (dose-
dependente)
Benzodiazepínicos
Álcool
 
mais/menos
mais/menos
 
menos
menos
 
menos
menos
 
—
Estatinas menos — — —
Antipsicóticos
típicos
menos — — —
ISRS: inibidores sele�vos da recaptação de serotonina.
 
Comportamento sexual
A adolescência e a fase de adulto jovem são períodos de intensa exploração da iden�dade
e orientação sexuais, bem como de experimentação do comportamento sexual. Segundo o
2003 Na�onal Youth Behavior Risk Survey, 45% das mulheres jovens já haviam �do uma
experiência de intercurso peniano-vaginal ao final do colegial, e 4% �veram intercurso
antes dos 13 anos de idade.38 A prevalência de outros comportamentos sexuais, como
masturbação mútua, sexo oral e sexo anal, também é alta. Dentre as mulheres jovens
sexualmente a�vas, 14% �veram 4 ou mais parceiros sexuais ao redor dos 19 anos de
idade.
A saúde sexual não é uma inclinação, durante este período de autodescoberta. Vergonha,
depressão e índices aumentados de uso de substâncias são comuns em certos grupos de
adolescentes, par�cularmente entre as jovens de minorias sexuais (isto é, lésbicas,
bissexuais ou transexuais),cujo senso próprio pode conflitar fortemente com as
expecta�vas da sociedade e da família. A maioria das mulheres jovens sexualmente a�vas
não se engaja de forma consistente na prá�ca de sexo seguro. Apenas 63% das jovens
sexualmente a�vas relatam o uso de preserva�vos, enquanto apenas 17% relatam terem
tomado pílula an�concepcional para controle de natalidade em seu úl�mo intercurso
sexual.38 Além disso, 25% dos adolescentes relatam que estavam sob efeito de bebida
alcoólica ou drogas no momento do 1º intercurso.38 Embora seja di�cil determinar a
incidência de pros�tuição, até 2% das mulheres relatam uma história de engajamento em
sexo oral, anal ou vaginal em troca de dinheiro ou drogas.39 Além disso, as jovens são mais
frequentemente alvos de estupro, seja por parte de um conhecido ou de um estranho.
Não surpreende, portanto, que os índices de gestação não planejada e infecções
sexualmente transmissíveis (IST) con�nuem altos. O índice de gestação entre jovens na
faixa etária de 15 a 19 anos é de 84 casos em 1.000.40 Anualmente, nos Estados Unidos, 1
em cada 4 adolescentes contrai IST.41 E ao longo de suas vidas, 50% da população acaba
contraindo uma IST.42 É importante abordar estes aspectos, pois a baixa autoes�ma, o uso
de substâncias e a depressão exercem efeitos profundos sobre a sa�sfação sexual e a
condição de saúde geral, do mesmo modo como uma gestação não planejada, aborto,
desenvolvimento de IST e trauma sexual. Os enganos e preocupações devem ser
abordados, caso contrário as pacientes podem relutar em usar an�concepcionais e
métodos de sexo seguro. Alguns exemplos de crenças comuns e enganos incluem as
seguintes afirma�vas: “Se alguém com quem estou saindo �ver IST, eu certamente saberei
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disso”; e “Se eu pedir para meu parceiro usar preserva�vo, ele ficará desconfiado ou
preocupado em relação à minha história sexual”.
Os enganos come�dos por parte do clínico podem interferir na avaliação do risco sexual.
Exemplificando, é desaconselhável par�r do princípio de que uma paciente em par�cular
não é sexualmente a�va (p. ex., por ser jovem demais, ter idade muito avançada ou estar
muito doente); que a paciente é exclusivamente heterossexual ou pra�ca apenas
intercurso peniano-vaginal; ou que uma pessoa (ou seu parceiro) comprome�da com um
relacionamento seja consistentemente monogâmica. A a�vidade sexual entre indivíduos
do mesmo sexo é bastante comum: no 2002 Na�onal Survey of Family Growth (NSFG), 7%
dos homens e 11% das mulheres na faixa etária de 25 a 44 anos relataram ter �do
a�vidade sexual com indivíduos do mesmo sexo em algum momento de suas vidas.43 A
a�vidade sexual nem sempre está correlacionada com a orientação sexual: no Minnesota
Adolescent Health Survey, adolescentes que se autoiden�ficavam como sendo bissexuais
ou lésbicas, na faixa etária de 12 a 19 anos, foram tão propensas quanto as jovens
heterossexuais da mesma faixa etária a terem intercurso peniano-vaginal e relataram
prevalência 2 vezes maior de gestação.44 Homens e mulheres engajam-se com frequência
em a�vidades sexuais diferentes do intercurso peniano-vaginal: no NSFG, 90% dos homens
e 88% das mulheres par�cipantes relataram uma história de sexo oral com o sexo oposto,
enquanto 40% dos homens e 35% das mulheres relataram uma história de sexo anal com o
sexo oposto.43 A a�vidade sexual é comum fora do contexto dos relacionamentos com
compromisso. Exemplificando, 21% dos homens e 13% das mulheres relataram ter feito
sexo com outra pessoa, que não o cônjuge, durante o casamento.39 Os clínicos que
desejam prestar aconselhamento per�nente para fins de diminuição dos riscos devem
considerar todos esses fatos e lembrar que o comportamento sexual é fluído. É crucial
perguntar a todos os pacientes sobre seus comportamentos sexuais, bem como repe�r as
perguntas com o passar do tempo, pois o comportamento pode mudar.
Muitos homens e mulheres permanecem sexualmente a�vos desde o extremo início da
juventude até o extremo da idade avançada, por isso ambos os sexos são beneficiados
pelas avaliações de risco repe�das e por aconselhamentos para diminuição dos riscos ao
longo de toda a vida. Na verdade, pode ser especialmente importante discu�r a saúde
sexual com os indivíduos de idade avançada que, em decorrência da perda de um parceiro
de longa data, podem regressar ao mundo dos encontros após terem vivenciado muitos
anos de relacionamento monogâmico. Muitos desses indivíduos têm pouco conhecimento
acerca dos métodos de seguro e experiência mínima ou nula de discussões francas sobre
segurança sexual com seus prospec�vos parceiros. Como resultado das restrições sociais,
as mulheres com frequência se sentem par�cularmente desconfortáveis em iniciar este
�po de diálogo.
O prazer sexual tende a ser intensificado durante a juventude até a metade da fase adulta,
como resultado da experiência, maior confiança e, em muitos casos, maior in�midade no
contexto de relacionamentos com compromisso. Entretanto, nestas fase da vida, as
mulheres podem desenvolver preocupações sexuais relacionadas a gestação, lactação,
cuidados maternos, infer�lidade e perda da gestação.45 Durante a gestação, a função
sexual é afetada pelas reações emocionais da mulher (e de seu parceiro) em relação à
própria gestação, bem como à imagem corporal ou ao conforto �sico, além de alterações
hormonais. As mulheres que se sentem es�muladas em relação à gestação, que vivem em
proximidade com o parceiro e que estão felizes por poderem dispensar os métodos
an�concepcionais frequentemente vivenciam um contentamento maior. Contudo, as
mulheres que sentem ansiedade ou apresentam náusea e fadiga durante o 1º trimestre
podem tornar-se mais inibidas. O desejo e a responsividade tendem a aumentar durante o
2º trimestre, embora o ganho de peso, os aspectos relacionados à imagem do corpo ou o
afastamento do parceiro sexual possam exercer efeitos prejudiciais. Algumas mulheres
percebem que o desejo e a facilidade para a�ngir o orgasmo aumentam no úl�mo
trimestre, enquanto outras evitam o sexo por sen�rem desconforto �sico ou se
preocuparem com a possibilidade de machucar o feto ou provocar parto prematuro. Na
ausência de complicações gestacionais, as mulheres e seus parceiros devem ser
tranquilizados com a garan�a de que a a�vidade sexual pode ser pra�cada com segurança
ao longo de toda a gestação. Posições cria�vas podem ser sugeridas para maximização do
conforto.
Após o nascimento do bebê, muitos casais passam por mudanças em sua vida sexual. Uma
combinação de fatores – incluindo o desconforto inicial perineal ou pélvico, o sono
interrompido e a exaustão, a ansiedade com o fato de se tornarem pais, a
hiperprolac�nemia associada à amamentação, os sen�mentos de falta de atra�vidade, o
medo de engravidar novamente ou a depressão pós-parto – pode exercer efeitos
inibitórios. A curto prazo, um período de a�vidade sexual reduzida durante o pós-parto é
benéfico, porque permite a cura do trauma�smo produzido pelo parto e o ajuste à
maternidade. Passados alguns meses, a maioria dos casais estabelece um novo equilíbrio
sexual. Se a in�midade sexual eventualmente não é restaurada e o casal sofre com sua
perda, é apropriado buscar uma avaliação.
A infer�lidade e a perda da gestação também podem exercer efeitos profundos sobre a
vida sexual de um casal, por meio de uma combinação de influências hormonais e
sen�mentos intensos (p. ex., raiva, luto, culpa) em relação à situação. O fornecimento de
suporte emocional, encaminhamento para aconselhamento e intervenção
psicofarmacológica, conforme a necessidade, são essenciais.
A função sexual con�nua sendo um ingrediente decisivo de uma vida sa�sfatória para
mulheres de idade avançada. No Modern Maturity Sexuality Study, que envolveu 1.384
pessoas e foi conduzido pela American Associa�on of Re�redPersons (AARP), uma relação
sexual sa�sfatória foi descrita como sendo importante para a qualidade de vida por 66%
das mulheres par�cipantes na faixa etária de 45 a 59 anos; 48% das mulheres na faixa
etária de 60 a 74 anos; e 44% das mulheres com idade acima de 75 anos.46 Em uma
amostra de probabilidade nacional de 3.005 adultos norte-americanos (1.550 mulheres e
1.455 homens) na faixa etária de 57 a 85 anos, 65% dos adultos com 65 a 74 anos de idade
e 54% dos indivíduos com 75 a 85 anos es�veram engajados com um parceiro na prá�ca
de a�vidade sexual com uma frequência mínima de 2 vezes/mês, ao longo do ano
anterior.47 No caso das mulheres heterossexuais, uma parte da diminuição da a�vidade
sexual ocorrida com o avanço da idade está relacionada à disponibilidade de um parceiro
do sexo masculino. No estudo realizado pela AARP, apenas 21% das mulheres com idade
igual ou superior a 75 anos �nham um parceiro atual, em comparação aos 78% das
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mulheres na faixa etária de 45 a 59 anos e aos 53% das mulheres na faixa etária de 60 a 74
anos.46
Com o avanço da idade, o desejo sexual normalmente declina de modo gradual. Ao
contrário da crença popular, a menopausa em si não está necessariamente associada a
uma queda abrupta da libido. No Harris Interac�ve Study, que fez o levantamento de 580
mulheres menopausadas, 45% das par�cipantes relataram uma diminuição do desejo
sexual após a menopausa, enquanto 37% relataram que não houve mudança, e 10% até
perceberam um aumento.46 Contudo, a menopausa resulta em alterações ní�das na
excitação: o fluxo sanguíneo nos genitais, a lubrificação vaginal e a sensibilidade genital
diminuem. A capacidade orgás�ca das mulheres é preservada durante o envelhecimento,
embora a es�mulação clitoridiana �picamente precise ser mais direta, intensa e
prolongada. A tensão muscular diminuída no assoalho pélvico e a diminuição das
contrações uterinas durante o clímax podem diminuir a intensidade do orgasmo. Apesar
destas alterações, a sa�sfação tende a ser preservada. No Associa�on of Reproduc�ve
Health Professionals Sexual Ac�vity Survey, que envolveu 1.000 par�cipantes residentes
nos Estados Unidos, 52% das mulheres na faixa etária de 50 a 59 anos, 42% das mulheres
na faixa etária de 60 a 69 anos e 49% das mulheres com 70 anos de idade ou mais estavam
tão ou mais sa�sfeitas com sua atual vida sexual do que estavam quando eram mais
jovens.46 Parece haver uma diferença entre plenitude genital e plenitude sexual. A primeira
representa a responsividade biológica; a segunda reflete os efeitos posi�vos da in�midade
que se desenvolve em muitos relacionamentos duradouros, o conhecimento sobre o corpo
de alguém que advém com a experiência, e a maior habilidade de pedir e aceitar prazer
que frequentemente acompanha a maturidade.
De modo significa�vo, algumas mulheres sofrem uma angus�ante diminuição da sa�sfação
sexual associada ao envelhecimento, menopausa ou ambos. Os fatores hormonais
cons�tuem o único aspecto relacionado a este declínio. Outros fatores contribuidores
incluem a imagem corporal precária e a baixa autoes�ma; expecta�vas ilusórias;
dificuldades de relacionamento; estresse e aspectos relacionados ao es�lo de vida;
aparecimento de uma doença aguda ou crônica; uso de medicações que produzem efeitos
colaterais; ter um parceiro com disfunção sexual; ou, muitas vezes, a ausência de um
parceiro. Os sen�mentos nega�vos em relação ao envelhecimento, incluindo a não
aceitação das mudanças �sicas, levam algumas mulheres a se preocuparem com a
possibilidade de seus parceiros deixarem de achá-las atraentes. Algumas mulheres de
idade mais avançada podem sen�r que o sexo é apenas para jovens – e que elas nunca
mais devem querer fazer sexo. Outras mulheres podem esperar que o sexo ocorra do
mesmo modo como quando �nham 20 ou 30 anos de idade e, consequentemente, podem
ter dificuldade para aceitar e se adaptar às mudanças associadas ao envelhecimento.
Embora os relacionamentos duradouros costumem resultar em aumento da confiança,
respeito e sa�sfação sexual, alguns casais percebem que, com o passar do tempo, o sexo
se torna previsível e até entediante.
Os eventos que rompem o equilíbrio alcançado em um relacionamento longo, como o
interesse masculino aumentado pelo intercurso após o início de um curso de inibidor de
PGE5, pode ser desafiador para uma parceira que esteja feliz com seu status quo. As
modificações do es�lo de vida que ocorrem a par�r da metade da vida podem arruinar
padrões estabelecidos ao longo de décadas na vida de um casal. Alguns exemplos incluem
a par�da dos filhos, aposentadoria, problemas financeiros, envelhecimento dos pais e
preocupação com a própria saúde ou com o estado de saúde do(a) companheiro(a).
Felizmente, a sa�sfação sexual pode ser man�da e até aumentar nos casais de idade mais
avançada, no que se refere à comunicação, disponibilidade de tempo para in�midades e
uso de uma ampla gama de técnicas sexuais.
Na doença aguda, uma queda da função sexual pode ser adapta�va e, assim, permi�r que
a mulher concentre as energias em sua cura e sobrevivência. A doença crônica e as
incapacitações muitas vezes estão associadas à ocorrência de alterações na função sexual.
Entretanto, a a�vidade sexual con�nua sendo altamente importante para muitas mulheres
afetadas. Um período de ajuste pode ser necessário para permi�r que elas e seus
parceiros se adaptem a um corpo mudado, que responde de modo diferente.
Posteriormente, uma vida sexual sa�sfatória em numerosos aspectos pode ser
conquistada por meio de adaptações, como o estabelecimento de um momento certo para
a a�vidade sexual, quando os níveis de energia es�verem altos, usando posições cria�vas
para maximizar o conforto, bem como aprendendo formas cria�vas de promover
es�mulação prazerosa.
 
Classificação dos distúrbios sexuais
A classificação dos distúrbios sexuais femininos é importante para guiar a pesquisa,
legi�mar a discussão clínica deste tópico e facilitar o desenvolvimento de códigos
diagnós�cos, de modo a promover uma maior tendência ao pagamento dos clínicos pelo
tratamento destes distúrbios. Entretanto, como a função sexual feminina não é linear, mas
mul�facetada e sujeita à interpretação individual, a tarefa de delinear uma classificação
dos problemas sexuais femininos que seja confiável mostrou-se di�cil. Atualmente,
existem 2 esquemas de classificação de uso clínico comum: os esquemas encontrados no
Diagnos�c and Sta�s�cal Manual, Fourth Edi�on, Text Revision (DSM-IV-TR),48 da American
Psychiatric Associa�on, e o Interna�onal Sta�s�cal Classifica�on of Disease and Related
Health Problems, 10th Revision (CID-10).49 Ambos foram cri�cados por serem baseados no
ciclo de resposta sexual dos homens e enfocarem excessivamente o intercurso peniano-
vaginal; por ignorarem o fato de as alterações ocorridas na função sexual poderem ser
adapta�vas ou norma�vas em certas conjunturas da vida de uma mulher; por enfa�zarem
os aspectos médicos do problema, subes�mando os fatores psicológicos e relacionais; por
classificarem os problemas de maneira limitada, enquanto as e�ologias mul�fatoriais na
verdade cons�tuem a regra; e por ignorarem a enorme variação individualmente existente
entre as mulheres.14
A American Founda�on for Urologic Disease (AFUD) convocou um grupo mul�disciplinar
de especialistas para revisar e emendar as definições de problemas sexuais femininos, em
1998. As recomendações iniciais foram publicadas em 2000,50 e as definições con�nuam
sendo discu�das e atualizadas. De um modo geral, a classificação estabelecida pela AFUD
contém mais descritores diagnós�cos apropriados para mulheres, pois observa o contexto
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e a existência de sofrimento, é menos enfocada nos sintomas �sicos e no intercurso, e faz
a dis�nção entre eventos subje�vos e obje�vos. A classificação da AFUD agrupa os
problemas sexuais femininos nas seguintes categorias principais: distúrbio de interesse e
desejo sexual; distúrbio de aversão sexual; distúrbios de excitação sexual; distúrbios
orgás�cos; e distúrbios de dor sexual [Tabela 2].14 Contudo, os códigos DSM-IV e CID-10,
embora menos apropriados, con�nuam sendo necessários para fins de cobrança por
serviços clínicos de pacientes, nos Estados Unidos.
 
Tabela 2. Classificação das disfunções sexuais femininas14
Distúrbios do desejo
Distúrbios do interesse sexual e do desejo
Ausência ou diminuição dos sen�mentos de interesse ou desejo sexual; ausência
de pensamentos ou fantasias sexuais; e falta de desejo responsivo. As mo�vações
(razões/incen�vos definidos) para tentar alcançar a excitação sexual são escassas
ou nulas. A falta de interesse é considerada como estando além de uma
depreciação norma�va que ocorre com o ciclo de vida e a duração do
relacionamento
Distúrbio da aversão sexual
Ansiedade extrema, desgosto ou ambos diante da antecipação de par�cipar (ou
tentar par�cipar) de qualquer �po de a�vidade sexual
Distúrbios de excitação
Distúrbio de excitação sexual subje�vo
Ausência ou diminuição dos sen�mentos de excitação sexual (excitação e prazer
sexuais) diante de qualquer �po de es�mulação sexual, embora a lubrificação
vaginal ou outros sinais de resposta �sica con�nuem ocorrendo
Distúrbio de excitação sexual genital
Excitação sexual genital ausente ou comprome�da; o autorrelato pode incluir um
inchaço vulvar ou lubrificação vaginal mínimos diante de qualquer �po de
es�mulação sexual, bem como sensações sexuais diminuídas diante do
acariciamento dos genitais; a excitação sexual subje�va con�nua a ocorrer em
resposta aos es�mulos sexuais não genitais
Distúrbio de excitação sexual subje�vo e genital combinado
Sensações nulas ou acentuadamente diminuídas de excitação sexual (excitação e
prazer sexuais) diante de qualquer �po de es�mulação sexual, bem como queixas
de excitação sexual genital ausente ou comprome�da (inchaço vulvar, lubrificação
reduzida)
Distúrbio de excitação sexual persistente
Excitação genital espontânea, intrusiva e indesejada (p. ex., formigamento,
latejamento, pulsos) na ausência de interesse e desejo sexuais; qualquer
consciência de excitação subje�va é �picamente (e não invariavelmente)
desagradável; a excitação não é aliviada por um ou mais orgasmos, e as sensações
de excitação persistem por horas ou dias
Distúrbio orgás�co
Autorrelato de excitação sexual intensa, contudo sem orgasmo, com sensações
orgás�cas acentuadamente diminuídas ou retardo drás�co do orgasmo diante de
qualquer �po de es�mulação
Distúrbios de dor sexual
Dispareunia
Dor persistente ou recorrente diante de uma tenta�va/efe�vação de penetração
vaginal e/ou intercurso peniano-vaginal
Vaginismo
Dificuldades persistentes para permi�r a penetração vaginal por um pênis, dedo
ou objeto qualquer, apesar do desejo expresso pela mulher de fazer isto. Ocorre
contração involuntária e variável da musculatura pélvica, evitação (fóbica) e
antecipação/medo/experiência dolorosa. A hipótese de haver anormalidades
estruturais ou outro �po de anormalidade �sica deve ser excluída ou abordada
Distúrbio de dor sexual não coital
Dor genital recorrente ou persistente, induzida pela es�mulação sexual não coital
 
Diagnóstico
História sexual e relacional
Uma avaliação sexual geral pode ser realizada com rela�va rapidez. As perguntas iniciais
devem ser abertas, não crí�cas e considerar a disposição para discu�r as questões sexuais
[Tabela 3]. As perguntas para seguimento devem abordar a�vidades sexuais específicas e o
risco de gestação não intencional, bem como IST e abuso sexual [Tabela 3].
 
Tabela 3. Perguntas úteis para a obtenção da história sexual
Perguntas iniciais
Atualmente, você está envolvida em algum relacionamento sexual? E você já esteve
envolvida em algum relacionamento?
Quanto anos você �nha quando fez sexo pela 1ª vez?
Quantos parceiros você teve no mês passado? E nos úl�mos 6 meses? Quantos
parceiros você teve em toda a sua vida?
Os seus parceiros são homens, mulheres ou ambos?
Como vão as coisas em seu(s) relacionamento(s) atual(is)?
Qual é o seu grau de sa�sfação com o aspecto sexual do(s) seu(s) relacionamento(s)?
Há algo sobre sua a�vidade sexual (ou sobre a a�vidade sexual de seu[s] parceiro[s])
que você gostaria de mudar?
Perguntas de seguimento
Com que frequência você faz sexo?
Em quais �pos de a�vidade sexual você costuma se engajar (p. ex., mãos-genitais, boca-
genitais, pênis-vagina, pênis-ânus, uso de acessórios)?
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Você acredita que alguma de suas a�vidades sexuais o coloca em situação de risco?
Você adota alguma medida preven�va para diminuir o risco a que se expõe?
Você se sente confortável ao discu�r sexo seguro com seu(s) parceiro(s)?
Você já foi coagida ou forçada a fazer sexo, contra a sua vontade?
Atualmente, você está envolvida em um relacionamento em que se sente �sica, sexual
ou emocionalmente ameaçada?
 
Quando uma mulher ar�cula preocupações relacionadas à sua vida sexual, é apropriado
fazer perguntas adicionais. Algumas perguntas úteis são:
 
1. Você notou alguma alteração no seu interesse pelo sexo?
2. Você tem problemas para ficar excitada ou suficientemente lubrificada?
3. Você consegue a�ngir o orgasmo?
4. Você sente dor ou desconforto durante o sexo?
 
A iden�ficação de um problema exige que sejam feitas perguntas adicionais sobre a
gravidade (geral vs. situacional) e cronicidade (primária vs. secundária) deste problema,
bem como sobre o contexto em que ele se desenvolveu (p. ex., relacionado a uma doença
psiquiátrica ou médica, uso de substância, problemas de relacionamento, estresses da vida
diária ou uso de medicação) e a extensão em que este problema causa sofrimento à
paciente. Quando a mulher tem um parceiro, devem ser feitas perguntas específicas sobre
a comunicação, a habilidade técnica e o repertório sexual. Ambos os integrantes do
relacionamento devem ser incluídos na avaliação, sempre que possível.
 
A história em casos de mulheres com problemas de desejo sexual
Quando o desejo diminuído é primário e generalizado, o problema muitas vezes remonta a
uma expecta�va altamente nega�va em relação ao sexo ou à ocorrência de um evento
sexual traumá�co no passado. Quando o desejo diminuído é adquirido ou situacional,
tende mais a ser causado por problemas de relacionamento, estresse, saúde �sica
precária, alterações hormonais e substâncias exógenas. As perguntas a serem feitas às
mulheres com baixo nível de desejo sexual incluem:
 
1. Quando você percebeu que houve uma alteração em seu nível de desejo?
2. O que você pensa ter sido o responsável por esta mudança?
3. Você já sen�u vontade de fazer sexo? Se afirma�vo, o que a mo�va?
4. Você pensa espontaneamente em sexo ou tem fantasias sexuais?
5. As descrições eró�cas dos livros ou cenas de sexo dos filmes a deixam
“acesa”?
6. Como você se sente em relação ao seu corpo?
7. Com que frequência você se masturba?
8. Você se sente atraída por seu(s) parceiro(s)?
9. Você acha outros homens ou mulheres atraentes?
 
Quando a diminuição do desejo parece advir da baixa autoes�ma, questões interpessoais
ou proibições culturais, é apropriado fazer perguntas adicionais. Algumas destas perguntas
podem ser as seguintes:
 
1. Quais são as suas crenças e valores em relação ao sexo, de uma forma geral?
2. (Para mulheres heterossexuais.) Você foi criada com base em crenças sólidas
sobre o sexo pré-matrimonial e a virgindade?
3. Você foi criada com base em crenças fortemente nega�vas sobre
determinadas a�vidadessexuais específicas, como sexo, automasturbação e
masturbação de um parceiro, sexo com penetração vaginal e sexo anal?
4. (Para mulheres não exclusivamente heterossexuais ou que possam estar
ques�onando a própria orientação sexual.) Você foi criada com base em
crenças sólidas sobre atração entre pessoas do mesmo sexo e relacionamentos
homossexuais?
5. Você se sente confortável com sua iden�dade sexual e orientação sexual?
6. Existe algum acontecimento que a tenha feito se sen�r culpada ou má,
relacionado ao sexo?
 
Também devem ser feitas perguntas sobre os estresses da vida, bem como sobre
condições médicas, medicações e outras substâncias que comprovadamente estejam
associadas à diminuição da libido. Também deve ser averiguada a existência de uma
história de condições médicas (p. ex., tromboembolia, doença hepá�ca a�va, cânceres
hormônio-responsivos, transtornos alimentares e convulsões) que possa contraindicar
potenciais opções terapêu�cas (p. ex., estrógeno, testosterona e bupropiona).
O distúrbio de aversão sexual geralmente está associado a um baixo nível de desejo sexual,
que às vezes é acompanhado de vaginismo ou dispareunia. É comum haver uma história
de trauma sexual, e as pacientes com este �po de história muitas vezes nutrem
sen�mentos extensivamente nega�vos e não expressos em relação aos seus
relacionamentos. Por este mo�vo, as perguntas devem enfocar aspectos psicológicos e
relacionais; averiguar a possível existência de uma história de abuso; e excluir a hipótese
de haver condições de saúde mental concomitantes, incluindo os transtornos de ansiedade
e obsessivos-compulsivos. Os procedimentos médicos intrusivos realizados ainda nos anos
de juventude, em par�cular aqueles envolvendo instrumentação perineal, também podem
resultar em respostas de estresse pós-traumá�co. Alguns exemplos deste �po de
procedimento incluem a realização de um cistouretrograma de esvaziamento em um
contexto de infecção do trato urinário infan�l recorrente ou a realização de himenectomia
em uma menina que não consiga colocar seu 1º absorvente interno (tampão de algodão).
Pode ser ú�l descobrir se a aversão que uma mulher manifesta é generalizada ou
específica. A aversão generalizada refere-se a todos os parceiros ou a qualquer �po de
a�vidade sexual, enquanto a aversão específica se refere apenas a alguns parceiros ou à
antecipação ou tenta�va de consumação de um determinado ato sexual em par�cular.
 
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A história em casos de mulheres com problemas de excitação sexual
Ausência ou comprome�mento da excitação sexual. A e�ologia da excitação sexual
diminuída inclui uma diminuição da a�vidade excitatória central ou um aumento da
a�vidade inibitória central, além de condições médicas que comprometam o fluxo
sanguíneo genital e a inervação pélvica. O diabetes melito está associado à diminuição da
vasocongestão genital e da excitação em mulheres.51 A hipótese de aterosclerose causada
por outros fatores de risco também deve ser considerada. A esclerose múl�pla, entre
outras condições neurológicas, pode estar associada ao comprome�mento neurogênico.52
O trauma�smo obstétrico (incluindo a episiotomia, o parto traumá�co e a cesariana) está
associado à disfunção sexual, embora neste caso o sexo doloroso geralmente seja mais
comum do que a excitação diminuída. Um baixo nível de excitação e dor também podem
ocorrer em mulheres que passaram por cirurgia pélvica (p. ex., histerectomia, com ou sem
ooforectomia, e procedimentos para correção de incon�nência urinária ou prolapso de
órgão pélvico) e em mulheres com trauma�smo pélvico con�nuo.53 A incidência e
gravidade dos problemas sexuais subsequentes a uma histerectomia dependem da função
sexual pré-operatória e da condição psicossocial, do grau de alívio alcançado para os
sintomas que levaram à realização da cirurgia, e da extensão do procedimento cirúrgico.54
A técnica cirúrgica é provavelmente um fator-chave (ou seja, se os vasos sanguíneos e
nervos são poupados). A experiência clínica sugere que as mulheres subme�das a
evisceração pélvica para tratamento de malignidade, seja ginecológica ou não,
frequentemente desenvolvem problemas de excitação. Contrariando a opinião popular,
parece que há pouca vantagem sexual em realizar uma histerectomia supracervical, em vez
da histerectomia total.55 A compressão perineal persistente (p. ex., em consequência de
andar de bicicleta por longos períodos) pode causar lesão em mulheres.
As perguntas a serem feitas para mulheres com diminuição do nível de excitação incluem:
 
1. Você se sente excitada ao ter pensamentos sexuais, com fantasias, ao ler uma
passagem sexy em um livro ou ver uma cena sexy em um filme?
2. Você se sente excitada quando partes do seu corpo são tocadas (por você
mesma ou por seu parceiro)?
3. Quais partes do seu corpo você mais gosta que sejam tocadas?
4. Quais �pos de es�mulação (mão-genital, boca-genital, genital-genital,
acessório-genital) você considera mais prazerosos?
5. Você se sente confortável ao conversar com seu parceiro sobre sua
preferências?
6. Você tem lubrificação suficiente para fazer sexo de maneira confortável? Você
já tentou usar lubrificantes? Caso afirma�vo, você os considera efe�vos?
7. Houve alguma mudança em seu nível de excitação? Caso afirma�vo, quando
esta mudança ocorreu e por que você acredita que de fato houve mudança?
 
A obtenção da história também deve incluir perguntas sobre a condição de menopausa,
doenças médicas, medicações, lesão obstétrica, cirurgia pélvica e trauma�smo pélvico.
Distúrbio de excitação sexual persistente. A e�ologia deste �po de distúrbio é
desconhecida, pois a en�dade raramente é observada e foi pouco estudada. Relatos pouco
confiáveis descreveram pacientes com anormalidades vasculares (dilatação aneurismá�ca
de vasos sanguíneos genitais, varizes pélvicas) e neurológicas (parestesias clitoridianas
persistentes resultantes de trauma�smo produzido ao andar de bicicleta por longos
períodos). Portanto, é provavelmente ú�l fazer perguntas sobre o aparecimento e a
duração da condição, bem como sobre a existência de condições médicas, lesões ou
cirurgias que possam ter deflagrado uma resposta neuropá�ca.
 
A história em casos de mulheres com problemas de orgasmo
A e�ologia dos problemas orgás�cos varia, dependendo de a falta de orgasmo ser vitalícia
e generalizada ou situacional e intermitente. Um distúrbio orgás�co primário (vitalício,
generalizado) raramente tem causa �sica. Este �po de distúrbio costuma resultar de uma
criação com uma perspec�va altamente nega�va do sexo, experiências sexuais abusivas ou
desagradáveis, e uso de técnica sexual inefe�va pela paciente durante a automasturbação
ou por seu parceiro durante o sexo. Uma das causas mais comuns de falha em a�ngir o
orgasmo está em ignorar a necessidade de es�mulação clitoridiana e enfocar
demasiadamente o intercurso peniano-vaginal como técnica ideal.
Um distúrbio orgás�co secundário (situacional ou intermitente) pode ser causado por
qualquer influência inibitória que refreie temporariamente a excitação sexual. Suas causas
comuns incluem aspectos psicológicos, problemas de relacionamento, um parceiro sexual
sem habilidade, estresse, doença e medicações. É importante abordar a questão das
expecta�vas em relação ao orgasmo, pois as mulheres às vezes expressam sa�sfação com
um encontro sexual que não inclui orgasmo. Contudo, é bastante comum o parceiro de
uma mulher se sen�r inadequado quando ela não a�nge o orgasmo. Um distúrbio
orgás�co secundário pode ser permanente, se uma doença ou lesão grave comprometer
significa�vamente o circuito neural essencial à ocorrência de excitação e orgasmo normais.
As perguntas des�nadas a mulheres com distúrbio orgás�co primário devem enfocar
crenças e valores, experiências sexuaisprévias, e conhecimento sobre anatomia e função
sexuais femininas, bem como técnicas. As mulheres com distúrbio orgás�co secundário
devem ser interrogadas sobre aspectos auto e inter-relacionais, habilidade do parceiro,
problemas �sicos que interferem na excitação sexual e medicações que interferem na
excitação e no orgasmo. Além disso, todas as mulheres que apresentam problemas sexuais
devem ser ques�onadas sobre a ocorrência de incon�nência urinária.
As queixas sexuais são comuns entre mulheres com incon�nência urinária e prolapso de
órgão pélvico.56,57 A prevalência da incon�nência urinária que ocorre durante a a�vidade
sexual (ou seja, incon�nência sexual) varia de 2% em amostras da população
aleatoriamente selecionadas a até 56% entre mulheres de amostras clínicas.58 É
compreensível que a incon�nência sexual possa estar associada à evitação de a�vidade
sexual e à insa�sfação sexual. Pesquisas que empreguem definições e medidas
padronizadas são necessárias para se determinar a frequência dos problemas sexuais
nesse contexto. Dados limitados sugerem que a incon�nência por estresse está mais
frequentemente associada ao vazamento de urina no momento da penetração vaginal,
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enquanto as mulheres que apresentam incon�nência por urgência tendem mais a
apresentar vazamentos durante o orgasmo.59
 
A história em casos de mulheres com distúrbios de dor sexual
As definições tradicionais de distúrbios de dor sexual (isto é, dispareunia, vaginismo)
enfocam a dor vaginal causada pela inserção do pênis – ou seja, a dor produzida durante o
intercurso peniano-vaginal. “Dispareunia” é um termo geral que não especifica a e�ologia,
ao passo que “vaginismo” se refere à dor que ocorre durante a inserção, causada pelo
espasmo involuntário dos músculos perineais e levantadores. Após serem revistas, estas
descrições foram ampliadas para incluir a dor vaginal que ocorre durante a inserção de
outros objetos. Uma nova categoria – a de distúrbio da dor sexual não coital – foi então
adicionada [Tabela 2]. Esta perspec�va expandida é adequada porque abrange a existência
de a�vidades sexuais não coitais e reconhece que a es�mulação sexual das estruturas
genitais externas também deflagra uma resposta dolorosa, e não apenas uma resposta
prazerosa.
As principais causas da dor sexual não coital são vulvodinia e a ves�bulite. A Interna�onal
Society for the Study of Vulvovaginal Disease definiu a vulvodinia como sendo um
desconforto vulvar, mais frequentemente descrito como uma dor ardente, que ocorre na
ausência de achados visíveis relevantes ou de um distúrbio neurológico clinicamente
dis�nguível específico.60 A vulvodinia também é caracterizada pelo caráter generalizado ou
localizado da dor e pela ocorrência com ou sem provocação dessa dor, ou, ainda, por
ambos os aspectos. O termo “ves�bulite” é empregado para descrever a vulvodinia
localizada em uma região determinada do ves�bulo. A ves�bulite pode envolver a dor
sexual associada ao toque leve em torno da região ves�bular, bem como a dor que ocorre
durante a tenta�va de penetração.
É importante notar que diferentes distúrbios de dor podem coexis�r, e, às vezes, um pode
deflagrar outro. Uma infecção crônica por leveduras, por exemplo, pode desencadear uma
ves�bulite que, por sua vez, pode resultar na evitação da a�vidade penetra�va em
decorrência da dor antecipada, com vaginismo secundário.
A história deve incluir uma avaliação do aparecimento, caráter, intensidade (graduada
segundo uma escala de 1 a 10), localização e duração da dor. Indícios da e�ologia também
podem ser ob�dos com perguntas sobre os aparentes fatores deflagradores da dor
(incluindo o momento da ocorrência da dor ao longo do ciclo menstrual), bem como sobre
os fatores que aliviam a dor (p. ex., mudanças de posição, lubrificantes, analgésicos e
agentes moduladores da dor). O clínico deve perguntar se a dor está invariavelmente
presente (ou seja, durante todas as relações sexuais e com todos os parceiros) ou se é
intermitente. Uma dor primária e vitalícia, que se manifesta de forma integral e
generalizada durante o intercurso peniano-vaginal, geralmente resulta de anormalidades
congênitas, aspectos psicossociais, vulvodinia ou ves�bulite. Contudo, a dor secundária e
situacional tende mais a ter uma causa �sica adquirida. É importante fazer perguntas sobre
uma possível história de trauma sexual, que comumente está associada à dor durante a
a�vidade sexual, sobretudo ao vaginismo. A avaliação sempre deve inves�gar o impacto
que o problema exerce sobre a paciente e sobre o relacionamento com seu parceiro, bem
como a disposição do casal de par�cipar de um aconselhamento, conforme a adequação.
A localização da dor (isto é, superficial, presente durante a penetração, ou localizada nas
profundezas da pelve) é o melhor indício de sua e�ologia.61 A dor superficial está associada
ao toque leve na região localizada ao redor do clitóris, lábios e ves�bulo. Esta dor tende a
ser causada por anormalidades anatômicas, derma�te, dermatose, infecção e vulvodinia
ou ves�bulite. A dor à penetração ocorre com a entrada de um objeto (dedo, acessório,
pênis e, em mulheres em pré-menopausa, absorventes internos [tampões de algodão]) na
vagina e geralmente é resultante de uma anormalidade estrutural (p. ex., cicatriz de
episiotomia, anel himenal, estenose vaginal, septação ou duplicação vaginal), vaginite (p.
ex., vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase, ou quimicamente induzida), atrofia
vaginal ou vaginismo. Outras causas de dor vaginal incluem uma lubrificação inadequada
associada à excitação inibida decorrente de fatores psicológicos ou relacionais, falta de
estrógeno, medicações (p. ex., an�-histamínicos ou an�colinérgicos) e doenças causadoras
de ressecamento (p. ex., síndrome de Sjögren); problemas no trato urinário (p. ex., uretrite
e cis�te inters�cial); e encurtamento vaginal (congênito ou pós-cirúrgico). A dor associada
à introdução ou penetração profunda é, às vezes, observada em mulheres com útero
retrover�do. As mudanças de posição �picamente são úteis. Outras causas de dor
profunda incluem as adesões pélvicas, infecções (p. ex., enteropa�a inflamatória crônica),
endometriose, processos pélvicos benignos (p. ex., cisto ovariano, ampliação do útero por
adenomiose ou fibroides, cis�te inters�cial, doença do intes�no irritável e enteropa�a
inflamatória), doença de órgão pélvico, malignidade na pelve (p. ex., cervical, ovariana,
endometrial, trato urinário ou trato gastrintes�nal), e história de cirurgia pélvica para
tratamento de condições benignas ou malignas.
A cronologia temporal também é informa�va. A dor pélvica que ocorre durante o orgasmo,
por exemplo, pode estar relacionada a contrações uterinas, enquanto a dor subsequente à
a�vidade sexual pode ser decorrente de congestão pélvica. O prurido vulvovaginal,
inchaço e eritema após o intercurso podem ser causados pela hipersensibilidade
plasmá�ca seminal. Este diagnós�co pode ser estabelecido pela ausência de sintomas com
o uso de preserva�vo e por um resultado posi�vo em um teste cutâneo realizado com
amostra de pool de líquido seminal.61
 
Questionários sexuais
Fazer os casais responderem um ques�onário por escrito pode, em alguns casos, ajudar a
definir questões decisivas. Vários instrumentos de autorrelato sobre disfunção sexual
feminina foram desenvolvidos.62 Entre estes, estão o ques�onário de 25 itens Deroga�s
Interview for Sexual Func�oning (DISF/DISF-SR),63 o ques�onário de 22 itens Brief Index of
Sexual Func�oning for Women (BSFI-W),64 e o ques�onário de 19 itens Female Sexual
Func�on Index (FSFI).65 O FSFI, que é o mais comumente usado dentre estes ques�onários,
é disponibilizado gratuitamente na Internet (h�p://www.FSFIques�onnaire.com). Cada um
destes ques�onários está bem padronizado; é rela�vamente